Skip to main content
Kompendium Internistische Onkologie
Info
Verfasst von:
Andreas Dittberner und Orlando Guntinas-Lichius
Publiziert am: 20.07.2022

Endoskopische Diagnostik bei Tumoren des HNO-Traktes

Die starre und flexible Endoskopie sind Standarduntersuchungsverfahren bei primären Tumoren des HNO-Trakts, bei der Panendoskopie zum Tumorstaging, zur Zweittumorsuche und in der Tumornachsorge. Digitales Prozessieren der Bildinformation ermöglicht eine sehr hohe Bildauflösung. 3D-Endoskopie führt zu einer neuartigen räumlichen Darstellung des HNO-Trakts. Weltweiter Standard der Endoskopie ist die Betrachtung mit Weißlicht. Fluoreszenz-basierte Marker und neue optisch-biophotonische Verfahren befinden sich in der klinischen Erprobung mit dem Ziel einer besseren Tumorfrüherkennung und spezifischeren Tumorranderkennung. Dysphagie ist ein häufiges Problem bei Patienten mit HNO-Tumoren. Zur Abklärung und Therapieplanung ist die fiberoptische endoskopische Schluckuntersuchung wichtig. Die transorale Roboter-assistierte Chirurgie erfolgt unter 3D-Endoskopieführung. Zukünftig ist zu erwarten, dass die telemedizinische Endoskopie Eingang bei der Diagnostik von HNO-Tumoren finden wird.

Einführung

Neben der Mikroskopie gehört die Endoskopie zur den Standarduntersuchungsverfahren in der HNO-Heilkunde. Die Schleimhäute des oberen Aerodigestivtrakts liegen regelhaft im Dunkeln und sind teilweise schlecht zugängig. Erst die Entwicklung der Endoskopie hat die gründliche Untersuchung dieser Schleimhäute und die optische Beurteilung von Tumoren möglich gemacht. Zu den Tumoren des HNO-Traktes (Kopf-Hals-Tumoren) im engeren Sinne der TNM-Klassifikation gehören die Tumoren der Mundhöhle, des Nasopharynx, des Oropharynx, des Hypopharynx, des Larynx, der Nasenhaupthöhle, der Nasennebenhöhlen und der Speicheldrüsen. Die Endoskopie dieser Regionen wird routinemäßig zur Diagnostik in diesen Organsystemen eingesetzt und gehört zur Standarddiagnostik bei Tumoren des HNO-Trakts. Eine Ausnahme stellt lediglich die Speichelgangendoskopie dar, die bislang keine Rolle bei der Abklärung von bösartigen Speicheldrüsentumoren spielt.

Technische Aspekte

Die Endoskopie umfasst eine indirekte Betrachtung der Schleimhaut über einen Spiegel und die direkte Betrachtung über ein Rohr mit dem Auge und mit einer starren Optik (starre Endoskopie) oder über eine Fiberoptik (flexible Endoskopie). Alle genannten Verfahren erfolgen unter Nutzung einer Lichtquelle. Starre Optiken verwenden abhängig vom zu untersuchenden Organ einen großen oder kleinen Durchmesser, verschiedene Blickrichtungen und Nutzlängen. Zur Vergrößerung des Bildes kann die Betrachtung über ein Rohr mit der Mikroskopie kombiniert werden, wie die beispielsweise zur Beurteilung des Larynx in Narkose häufig verwendete Mikrolaryngoskopie.
In das Rohr kann ebenso eine starre oder flexible Optik vorgeschoben werden. Das endoskopische oder mikroskopische Bild kann dann vom Untersucher direkt betrachtet oder über eine Kamera aufgezeichnet werden (Videoendoskopie, Videomikroskopie). Durch die Kombination eines Videoendoskops mit einem elektronischen Bildaufnehmer (z. B. „charged-coupled device [CCD] chip“) entsteht ein elektronisches Bild mit höherer Auflösung und zusätzlicher Vergrößerungsmöglichkeit oder aber auch die Möglichkeit des digitalen Prozessierens der Bildinformation (elektronische oder digitale Endoskopie; High-Resolution-Endoskopie).
Als moderne Leuchtmittel werden heute vor allem Kaltlichtquellen mit hoher Helligkeit (LED, Halogen oder Xenon) verwendet. Die Bildauflösungen in der Videoendoskopie und Videomikroskopie wurden entsprechend dem Stand der Technik mehr und mehr gesteigert (SD, HD, Full-HD, Ultra-HD, 4K, 5K). Ebenfalls hat durch die gleichzeitige Aufnahme mit 2 Endoskopen mit anderem Blickwinkel auch die dreidimensionale Bilddarstellung den Einzug in die Endoskopie der HNO-Heilkunde gehalten (3D-Endoskopie).

Diagnostische Endoskopie bei Tumoren im HNO-Trakt

Die diagnostische Endoskopie bei Tumoren im HNO-Trakt umfasst die Endoskopie des eigentlichen HNO-Trakts und wird zur Zweittumorsuche häufig erweitert zu:
  • Mundraumendoskopie
  • Nasopharyngoskopie
  • Oropharyngoskopie
  • Hypopharyngoskopie
  • Laryngoskopie
  • Rhinoskopie
  • Tracheoskopie
  • Ösophagoskopie
Der Mundraum und auch der Oropharynx werden in der Regel zunächst mit Auge und Stirnlampe inspiziert. Die Wangenschleimhaut wird in besonderen Fällen zusätzlich mikroskopiert. Die Nase wird anterograd über die Nasenlöcher und/oder retrograd über den Nasenrachen und der Nasenrachen anterograd über die Nase oder retrograd über den Mund endoskopiert. Der Hypopharynx und der Larynx werden über den Mund endoskopiert. Dabei kann auch beschränkt die obere Trachea eingesehen werden. Einzig die Nasenebenhöhlen können nicht bei einem in diesem Bereich nicht voroperierten Patienten betrachtet werden. Bei der Nasenendoskopie werden aber zumindest die Zugänge zu den Nasennebenhöhlen beurteilt. Mit einer flexiblen Endoskopie über die Nase kann der Nasenrachen, Teile des Oropharynx, der Hypopharynx, der Larynx, der Ösophagus bis zum Magen in einem Untersuchungsgang und/oder auch das Bronchialsystem beurteilt werden. Dies wird manchmal als transnasale Endoskopie bezeichnet, wenn es hierbei primär um die Untersuchung des Magens über die Nase anstatt über die orale Route geht (Parker et al. 2016). Die starre Tracheobronchoskopie oder die starre Ösophagoskopie gelingt nur in Allgemeinnarkose. Die flexible Endoskopie und die starre Endoskopie sind hierbei keine konkurrierenden Verfahren, sondern ergänzen sich (Schmidt et al. 1998). Dies gilt auch für die starre und flexible Bronchoskopie und Ösophagoskopie.

Panendoskopie im Rahmen des Tumorstagings

Unter der Panendoskopie versteht man die Endoskopie der gesamten endoskopisch zugängigen Schleimhäute des oberen Aerodigestivtrakts in Allgemeinnarkose (Abb. 1). Die Allgemeinnarkose ist notwendig, um die starre Tracheobronchoskopie und die starre Ösophagoskopie vornehmen zu können. Zudem erlaubt das Setting, sämtliche Schleimhäute zu entfalten und in Ruhe alle Abschnitte sorgfältig zu betrachten. Über eine transnasale flexible Endoskopie kann theoretisch auch eine Panendoskopie vorgenommen werden; hierbei wird auf den Anteil der starren Endoskopie verzichtet, wodurch eine Untersuchung ohne Allgemeinnarkose möglich ist (Postma et al. 2002). Ob dieses Vorgehen an die Genauigkeit zur Tumorerkennung wie bei der Standard-Panendoskopie heranreicht, ist bisher ungeklärt. Dadurch kann dieses Vorgehen nicht als etabliertes Verfahren angesehen werden.
Die Panendoskopie hat bis zu 5 Funktionen:
  • Suche nach synchronen Zweittumoren
  • Bestimmung der Ausdehnung des Primärtumors
  • Einschätzung der Operabilität eines Tumors
  • Suche des Primarius bei diagnostizierter Halslymphknoten-Metastasierung eines unbekannten bzw. in der klinischen Untersuchung nicht auffindbaren Primärtumors („carcinoma of unknown primary“, CUP-Syndrom)
  • Entdeckung von lokalen Tumorrezidiven in der Nachsorge
Die klassischen, Noxen-assoziierten (Rauchen, Alkohol) Tumoren des HNO-Trakts haben aufgrund der Theorie der Feldkanzerogenisierung ein jährliches Risiko von 3–4 %, einen Zweittumor zu entwickeln. Der Zweittumor tritt zumeist im oberen Aerodigestivtrakt auf. Primäres Ziel der Panendoskopie im Rahmen des Staging des Indextumors ist daher, synchrone Zweittumoren im HNO-Trakt, dem Ösophagus und der Lunge zu entdecken.
Aufgrund einer verbesserten radiologischen Bildgebung hat die Bedeutung der Panendoskopie zum Auffinden von synchronen Zweittumoren abgenommen. Insbesondere mit dem PET-CT lassen sich auch synchrone Zweitumoren gut entdecken (Haerle et al. 2010). Dies würde jedoch eine routinemäßige PET-CT-Untersuchung im Rahmen des Tumorstaging voraussetzen, was jedoch in Deutschland durch die Kostenträger nicht zugestanden wird. Zudem sind die anderen Funktionen der Panendoskopie, für die es kein alternatives Verfahren gibt, nicht zu vernachlässigen.
Epidemiologisch lässt sich eine derzeit postulierte Auffassung hinzufügen, dass Patienten mit einem HPV-(Humanes Papillomvirus-)assoziierten HNO-Tumor, die weder rauchen oder trinken (also im Wesentlichen einen HPV-assoziierten Oropharynxtumor haben), ein geringeres Risiko für einen Zweittumor haben sollen. Erste retrospektive Untersuchungen lassen eine Abnahme des Risikos für synchrone und metachrone Zweittumoren bei Patienten mit einem solchen Oropharynxtumor vermuten (Jain et al. 2013). Prospektive Studien aber fehlen, und die Assoziation der Abnahme des Risikos mit einer HPV-Assoziation des Tumors ist bislang nicht belegt. Daher ist es zu früh, um über eine Stratifizierung der Notwendigkeit der Panendoskopie in Abhängigkeit einer HPV-Assoziation nachzudenken.
S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Kopf-Hals-Tumoren gibt es für das Mundhöhlenkarzinom (AMWF Nr. 007-100OL; gerade in Überarbeitung) und das Larynxkarzinom (AWMF-Nr. 017/076OL). Laut S3-Leitlinie zum Mundhöhlenkarzinom sollte eine Endoskopie zum Ausschluss von synchronen Zweittumoren erfolgen. Laut S3-Leitlinie zum Larynxkarzinom gehört die Panendoskopie zur Standarddiagnostik und umfasst eine Ösophagoskopie, Tracheobronchoskopie, Pharyngoskopie, Mikrolaryngoskopie und eine Inspektion der Mundhöhle. In den von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Kopf-Hals-Tumor-Zentren ist die Durchführung einer Panendoskopie durch einen HNO-Arzt im Rahmen des Staging ein Qualitätskriterium.
Bis zu 15 % der Patienten haben eine zweite hochgradige Dysplasie oder Neoplasie im Ösophagus. Das Risiko ist am größten bei Patienten mit Hypopharynxkarzinom und schwerem Alkoholabusus (Wang et al. 2017). Die Notwendigkeit der Ösophagoskopie ist bei HPV-assoziierten Tumoren (was voraussetzt, dass der HPV-Status vorab bekannt ist) diskutabel, hier fehlen aber klinische Untersuchungen (Clayburgh und Brickman 2017). Das Risiko für einen Zweitumor in der Lunge liegt bei bis zu 20 % und korreliert mit der Schwere des Tabakrauchens.
Bei Tumoren im Stadium III–IV erhöht die Kombination aus Panendoskopie und 18F-FDG-PET-CT die Detektion von synchronen Zweittumoren (Haerle et al. 2010). Eine virtuelle 3-D Panendoskopie anhand von 18F-FDG-PET-CT ist technisch möglich, findet aber bislang keinen klinischen Einsatz bei der Vorbereitung zur Panendoskopie (Buchbender et al. 2012).
Die Panendoskopie erlaubt eine bessere Einschätzung des T-Stadiums als die alleinige Bildgebung, und sie hilft bei der Einschätzung der Operabilität des Tumors (Di Martino et al. 2000).
Die Einführung des PET, insbesondere als 18F-FDG-PET-CT hat die Rate an Primärtumoren, die nur durch die Panendoskopie entdeckt werden, gesenkt. Bei Patienten mit zervikalem CUP-Syndrom beinhaltet die Panendoskopie zusätzlich systematische Probenentnahmen (oder Exzisionen) aus dem Nasenrachen und dem Zungengrund sowie eine Tonsillektomie, wenn die Gaumenmandeln noch vorhanden sind. So können sehr kleine Primärtumoren entdeckt werden, die sich der bildgebenden Diagnostik entziehen (Mackenzie et al. 2016).

Endoskopie und Panendoskopie in der Nachsorge

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren entwickeln 50–60 % der Patienten binnen 2 Jahren ein lokoregionäres Rezidiv. 20–30 % dieser Patienten entwickeln Fernmetastasen. Das Risiko für Zweittumoren liegt bei 2–4 % pro Jahr, was sich auf ein Lebenszeitrisiko von 10–20 % summiert (für HPV-assoziierte Tumoren wahrscheinlich geringer, siehe oben). Daher ist die Endoskopie des HNO-Trakts zum Entdecken eines Lokalrezidivs oder eines metachronen Zweittumors Standard bei den Nachsorgeuntersuchungen von Patienten, die wegen eines Kopf-Hals-Tumors behandelt wurden (Nekhlyudov et al. 2017). Die Bedeutung der Panendoskopie in Allgemeinnarkose in der Nachsorge zur Detektion von metachronen Zweitumoren ist dahingegen umstritten; selbst die Bedeutung der Bildgebung in der Nachsorge ist nicht geklärt (Stoeckli et al. 2001; Munscher et al. 2015). Die Panendoskopie hat in selektiven Fällen aber eine Bedeutung zur Einschätzung der Tumorremission nach Radiochemotherapie, wenn die Bildgebung keine klare Aussage zulässt.

Bedeutung neuer optischer und biophotonischer Verfahren

Weltweiter Standard der Endoskopie ist weiterhin ausschließlich die Betrachtung mit Weißlicht.
Um die Tumorfrüherkennung zu verbessern und die Tumorausdehnung besser beurteilen zu können, werden neue optische Verfahren verwendet. Tab. 1 gibt eine Übersicht über die wichtigsten Verfahren und den Stand der Anwendung.
Tab. 1
Neue optische und biophotonische endoskopische Diagnostik bei HNO-Tumoren. (Modifiziert nach Green et al. 2014; Krafft et al. 2018)
Verfahren
Stellenwert
Weißlicht
Weltweiter Standard der Endoskopie
Ja
Autofluoreszenz
Vor allem im Mundraum und Larynx verwendet; geringe Sensitivität und Spezifität; in Deutschland zugelassene Systeme vorhanden
Ja
Zielgerichtete Fluoreszenz
Als spezifische Fluoreszenz mit Cetuximab-IRDye800C und Panitumumab-IRDye800CW unlängst in Phase-I-Studien getestet; diverse Substanzen in der präklinischen Testung (Wu et al. 2018)
Ja
Konfokale Laserendomikroskopie
Als Screeningmethode nicht geeignet; zelluläre Auflösung; das unspezifische Kontrastmittel Fluoreszein als „off-label use“ verwendet; bislang Anwendung nur bei wenigen Patienten; in Deutschland zugelassene Systeme vorhanden
Ja
Nahinfrarotendoskopie
Das unspezifische Kontrastmittel Indocyaningrün als „off-label use“ verwendet; bislang Anwendung nur bei wenigen Patienten; in Deutschland zugelassene Systeme vorhanden
Ja
Hochauflösende Mikroendoskopie (HRME)
Als Screeningmethode nicht geeignet; subzelluläre Auflösung; bislang In-vivo-Anwendung nur bei wenigen Patienten; kann mit Autofluoreszenz kombiniert werden; kein kommerzielles System erhältlich
Ja
Narrow band imaging (NBI)
NBI stellt Gefäße bzw. Neoangiogenese bei Tumoren dar; es existieren mehrere subjektive Klassifikationsschemata; falsch negative Ergebnisse, wenn die Gefäße schlecht sichtbar sind (Keratose, Epithelverdickung, Radiatio); in Deutschland zugelassene Systeme vorhanden
Ja
Optische Kohärenztomografie (OCT)
Als Screeningmethode nur bedingt geeignet, da nur wenige Millimeter gleichzeitig betrachtet werden können; bislang nur wenige Ansätze zur automatischen Auswertung; in Deutschland zugelassene Systeme vorhanden
Ja
Hyperspektrales Imaging
Bislang Anwendung nur ex vivo und bei wenigen Patienten mit oralen Tumoren; Applikator zu groß für Untersuchungen anderer HNO-Regionen
Ja
Photoakustische Tomografie
Bislang Anwendung nur ex vivo und bei wenigen Patienten an der Lippe und in der Mundhöhle
Ja
Nichtlineares Imaging
Bislang Anwendung nur ex vivo und bei wenigen Patienten
Nein
Raman-Spektroskopie
Als Screeningmethode nicht geeignet; bislang In-vivo-Anwendung nur bei wenigen Patienten; kein kommerzielles System erhältlich
Ja
Fluorescence lifetime imaging
Bislang In-vivo-Anwendung nur bei wenigen Patienten; kein kommerzielles System erhältlich; kann mit nicht linearem Imaging kombiniert werden
Ja
Elastic scattering spectroscopy (ESS)
Bislang Anwendung nur ex vivo und bei wenigen Patienten mit oralen Tumoren; Applikator zu groß für Untersuchungen anderer HNO-Regionen
 
Es gibt bereits eine Reihe von sehr unterschiedlichen optischen, CE-zertifizierten Techniken, die in der klinischen Routine angewendet werden können. Jedoch hat sich bisher keines dieser Verfahren als fester Bestandteil der endoskopischen Untersuchung etabliert. Das hat vielfältige Gründe. Viele Verfahren erreichen bei alleiniger Anwendung keine ausreichende Spezifität oder Sensitivität zur besseren Darstellung der Tumoren als mit Weißlicht. Zudem fehlt es jeweils an automatisierten Auswertealgorithmen, da die Interpretation der vielfältigen, jeweils spezifischen Bildinformationen schwierig sein kann oder weil sich die Anwendung bislang schlecht in den klinischen Untersuchungsablauf integrieren lässt. Die Verfahren mit hoher Auflösung haben eine geringere Eindringtiefe, was die Untersuchung vor allem größerer Tumoren limitiert. Verfahren mit hoher Auflösung erlauben zumeist nur die Betrachtung eines Areals im Millimeter- oder Submillimeterbereich. Sie eignen sich somit nicht zum Screening größerer Flächen, wie es für eine effektive Untersuchung der Schleimhäute im HNO-Trakt notwendig ist. Es ist zu erwarten, dass bei Kombination mehrerer Verfahren, unter Zuhilfenahme von automatischen Auswertealgorithmen und nach zunehmender Validierung in klinischen Studien, einige dieser Techniken häufiger zur Endoskopie von Tumoren des HNO-Traktes eingesetzt werden (Betz et al. 2016; Krafft et al. 2018).
Hinzuzufügen ist, dass für die angeführten Fluoreszenz-basierten Verfahren ein Fluoreszenzkontrastmittel intravenös injiziert oder lokal appliziert werden muss. Es gibt hierfür aber keine für die Anwendung bei Kopf-Hals-Tumoren zugelassenen Farbstoffe. Die aktuell verwendeten zugelassenen Farbstoffe werden daher „off-label“ verwendet.

Endoskopische Schluckdiagnostik bei HNO-Tumorpatienten

Die fiberoptische endoskopische Schluckuntersuchung („fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing“, FEES) ist eine Standarduntersuchung zur direkten oder videobasierten Beurteilung von Schluckstörungen bei Patienten mit Tumoren des HNO-Trakts bzw. als Folge der Behandlung des Tumors (Langmore 2017). Sowohl die chirurgische Therapie als auch eine Radio(chemo)therapie kann zu einer bleibenden Dysphagie führen. Über nasale flexible Endoskopie wird der gesamte Schluckakt vom Abschluss des Nasenrachens bis zum Abschlucken in den Ösophagus bei einem festen, weichen und flüssigen Bolus beobachtet. Zur Klassifikation der Schwere von Penetration, Aspiration und Speiseresiduen werden validierte Scores verwendet. Die FEES ist sowohl geeignet, das Risiko von Komplikationen aufgrund einer Dysphagie bei einem Kopf-Hals-Tumor-Patienten vorherzusagen als auch direkt Einfluss auf Therapieentscheidungen zur Behandlung der Dysphagie zu nehmen (Deutschmann et al. 2013).

Endoskopie bei der Roboter-assistierten Chirurgie von Kopf-Hals-Tumoren

Die transorale Roboter-assistierte Chirurgie („transoral robotic surgery“, TORS) erfolgt bislang ausschließlich endoskopisch. Abgängig vom verwendeten Roboter wird entweder ein Roboterarm zur Führung eines 3-D-HD-Endoskops mit Kamera verwendet, oder der Chirurg platziert ein flexibles Endoskopsystem (Mattheis et al. 2015).

Telemedizinische Endoskopie

Die Bildinterpretation bei Verdacht auf einen Kopf-Hals-Tumor setzt einen onkologisch erfahrenen HNO-Arzt voraus. Durch die hohe Bildqualität der heutigen flexiblen Videoendoskopie wäre eine telemedizinische Beratung (entweder über ein digitales Telekommunikationsnetzwerk oder über das Internet mit einem Smartphone-Adapter für das Endoskop) durch einen erfahrenen Kopf-Hals-Tumor-Chirurgen in vielen Fällen prinzipiell bereits heute möglich (Dorrian et al. 2009; Quimby et al. 2018). Mit der Umsetzung des E-Health-Gesetzes in Deutschland ist zu erwarten, dass die telemedizinische Endoskopie auch Eingang bei der Diagnostik von Kopf-Hals-Tumoren finden wird.
Literatur
Betz CS, Kraft M, Arens C, Schuster M, Pfeffer C, Ruhm A, Stepp H, Englhard A, Volgger V (2016) Optical diagnostic methods for early tumour diagnosis in the upper aerodigestive tract: Quo vadis? HNO 64(1):41–48. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00106-015-0104-8CrossRefPubMed
Buchbender C, Treffert J, Lehnerdt G, Mattheis S, Geiger B, Bockisch A, Forsting M, Antoch G, Heusner TA (2012) Virtual 3-D (1)(8)F-FDG PET/CT panendoscopy for assessment of the upper airways of head and neck cancer patients: a feasibility study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 39(9):1435–1440. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00259-012-2152-6CrossRefPubMed
Clayburgh DR, Brickman D (2017) Is esophagoscopy necessary during panendoscopy? Laryngoscope 127(1):2–3. https://​doi.​org/​10.​1002/​lary.​25532CrossRefPubMed
Deutschmann MW, McDonough A, Dort JC, Dort E, Nakoneshny S, Matthews TW (2013) Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): predictor of swallowing-related complications in the head and neck cancer population. Head Neck 35(7):974–979. https://​doi.​org/​10.​1002/​hed.​23066CrossRefPubMed
Di Martino E, Nowak B, Hassan HA, Hausmann R, Adam G, Buell U, Westhofen M (2000) Diagnosis and staging of head and neck cancer: a comparison of modern imaging modalities (positron emission tomography, computed tomography, color-coded duplex sonography) with panendoscopic and histopathologic findings. Arch Otolaryngol 126(12):1457–1461CrossRef
Dorrian C, Ferguson J, Ah-See K, Barr C, Lalla K, van der Pol M, McKenzie L, Wootton R (2009) Head and neck cancer assessment by flexible endoscopy and telemedicine. J Telemed Telecare 15(3):118–121. https://​doi.​org/​10.​1258/​jtt.​2009.​003004CrossRefPubMed
Green B, Cobb AR, Brennan PA, Hopper C (2014) Optical diagnostic techniques for use in lesions of the head and neck: review of the latest developments. Br J Oral Maxillofac Surg 52(8):675–680. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​bjoms.​2014.​06.​010CrossRefPubMed
Haerle SK, Strobel K, Hany TF, Sidler D, Stoeckli SJ (2010) (18)F-FDG-PET/CT versus panendoscopy for the detection of synchronous second primary tumors in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck 32(3):319–325. https://​doi.​org/​10.​1002/​hed.​21184CrossRefPubMed
Jain KS, Sikora AG, Baxi SS, Morris LG (2013) Synchronous cancers in patients with head and neck cancer: risks in the era of human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer. Cancer 119(10):1832–1837. https://​doi.​org/​10.​1002/​cncr.​27988CrossRefPubMed
Krafft C, von Eggeling F, Guntinas-Lichius O, Hartmann A, Waldner MJ, Neurath MF, Popp J (2018) Perspectives, potentials and trends of ex vivo and in vivo optical molecular pathology. J Biophotonics 11(1). https://​doi.​org/​10.​1002/​jbio.​201700236
Langmore SE (2017) History of fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing for evaluation and management of pharyngeal dysphagia: changes over the years. Dysphagia 32(1):27–38. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00455-016-9775-xCrossRefPubMed
Mackenzie K, Watson M, Jankowska P, Bhide S, Simo R (2016) Investigation and management of the unknown primary with metastatic neck disease: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol 130(S2):S170–S175. https://​doi.​org/​10.​1017/​S002221511600059​1CrossRefPubMedPubMedCentral
Mattheis S, Kansy B, Hasskamp P, Holtmann L, Lang S (2015) Advances in transoral robotic surgery. HNO 63(11):752–757. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00106-015-0073-y
Munscher A, Sehner S, Taleh J, Tribius S, Mockelmann N, Bottcher A, Gulati A, Dalchow C, Clauditz T, Knecht R (2015) Role of panendoscopy in identifying and managing risk of head and neck squamous cell carcinoma in routine follow-up: a retrospective clinical evaluation. Eur Arch Otorhinolaryngol 272(7):1769–1775. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00405-014-3125-0CrossRefPubMed
Nekhlyudov L, Lacchetti C, Davis NB, Garvey TQ, Goldstein DP, Nunnink JC, Ninfea JIR, Salner AL, Salz T, Siu LL (2017) Head and neck cancer survivorship care guideline: American society of clinical oncology clinical practice guideline endorsement of the American Cancer Society guideline. J Clin Oncol 35(14):1606–1621. https://​doi.​org/​10.​1200/​JCO.​2016.​71.​8478CrossRefPubMed
Parker C, Alexandridis E, Plevris J, O'Hara J, Panter S (2016) Transnasal endoscopy: no gagging no panic! Frontline Gastroenterol 7(4):246–256. https://​doi.​org/​10.​1136/​flgastro-2015-100589CrossRefPubMed
Postma GN, Bach KK, Belafsky PC, Koufman JA (2002) The role of transnasal esophagoscopy in head and neck oncology. Laryngoscope 112(12):2242–2243. https://​doi.​org/​10.​1097/​00005537-200212000-00020CrossRefPubMed
Quimby AE, Kohlert S, Caulley L, Bromwich M (2018) Smartphone adapters for flexible Nasolaryngoscopy: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg 47(1):30. https://​doi.​org/​10.​1186/​s40463-018-0279-6CrossRefPubMedPubMedCentral
Schmidt H, Hormann K, Stasche N, Steiner W (1998) Tracheobronchoscopy and esophagoscopy in otorhinolaryngology. An assessment of current status. HNO 46(7):643–650CrossRef
Stoeckli SJ, Zimmermann R, Schmid S (2001) Role of routine panendoscopy in cancer of the upper aerodigestive tract. Otolaryngology 124(2):208–212. https://​doi.​org/​10.​1067/​mhn.​2001.​112311CrossRef
Wang YK, Chuang YS, Wu TS, Lee KW, Wu CW, Wang HC, Kuo CT, Lee CH, Kuo WR, Chen CH, Wu DC, Wu IC (2017) Endoscopic screening for synchronous esophageal neoplasia among patients with incident head and neck cancer: prevalence, risk factors, and outcomes. Int J Cancer 141(10):1987–1996. https://​doi.​org/​10.​1002/​ijc.​30911CrossRefPubMed
Wu C, Gleysteen J, Teraphongphom NT, Li Y, Rosenthal E (2018) In-vivo optical imaging in head and neck oncology: basic principles, clinical applications and future directions. Int J Oral Sci 10(2):10. https://​doi.​org/​10.​1038/​s41368-018-0011-4CrossRefPubMedPubMedCentral