Kompendium Internistische Onkologie

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Publiziert am: 28.12.2024

Endoskopische Radiofrequenzablation

Verfasst von: Martin Götz und Werner Dolak

Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine Technik, die durch hochfrequenten Wechselstrom in einem eng umschriebenen Gebiet Hitze erzeugt. Diese kann zu einer kontrollierten Verkochung von Tumorgewebe eingesetzt werden. Im Ösophagus kann die RFA bei frühen Barrett-assoziierten Neoplasien meist in Kombination mit einer endoskopischen Resektion, durch Studien gut belegt, in kurativer Intention eingesetzt werden. Bei frühen plattenepithelialen Neoplasien ist die Datenlage deutlich dünner, aber ermutigend. Bei Neoplasien des Gallengangs ist die Intention palliativ, Zielsetzung ist die längerfristige Sicherung des Galleabflusses und die Tumorreduktion. Die EUS-gezielte RFA ist derzeit noch nicht ausreichend untersucht, hat aber ebenso ein großes Potenzial in der Therapie hepatopankreatikobiliärer Neoplasien.

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Einführung
Physikalische Grundlagen, Technik
Radiofrequenzablation im Ösophagus
Radiofrequenzablation hepatobiliärer Neoplasien
Zusammenfassung

Einführung

Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine thermische Ablationstherapie, die in unterschiedlichen Bereichen der Medizin zur Anwendung kommt: zur Behandlung von kardialen Rhythmusstörungen, in der Schmerztherapie, als Therapieoption bei Varikositas und zur lokalen Tumorbehandlung. In der Gastroenterologie ist die RFA bei Barrett-Ösophagus und damit assoziierten Krebsvorstufen etabliert. Für die Therapie der malignen biliären Obstruktion stehen inzwischen auch zunehmend Daten zur Verfügung. Seltener und mit weniger Studien belegt wird die RFA auch zur oberflächlichen Verschorfung (z. B. gastral beim GAVE-Syndrom oder rektal bei der postradiogenen Proktitis) im Sinne einer Blutstillung oder Blutungsprophylaxe verwendet.

Physikalische Grundlagen, Technik

Bei der RFA werden Ionen im Bereich der Ablationselektrode durch hochfrequenten elektrischen Wechselstrom in Schwingung gebracht. Dadurch entsteht Hitze, die zur lokalen Gewebezerstörung führt. Je nach Art und Anzahl verwendeter Applikationselektroden lassen sich unterschiedliche Gewebegrößen behandeln. Bei der perkutanen Therapie von Lebertumoren werden meist tannenbaumartig auffächernde Nadelelektroden verwendet, mit denen der Tumor gespickt wird, um die gesamte Tumormasse erfassen zu können. Zur Behandlung von epithelialen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt werden hingegen flächige Elektroden eingesetzt. Abhängig vom jeweiligen Hochfrequenzgenerator besteht bei den meisten RFA-Anwendungen ein Feedbackmechanismus, der entweder auf der Impedanz des Gewebes oder auf der Temperatur am Applikationsort basiert und damit den Energieoutput reguliert.

Radiofrequenzablation im Ösophagus

Barrett-assoziierte Neoplasien

Beim Barrett-Ösophagus können neben nicht-neoplastischer Schleimhaut auch niedriggradige (LGD) und hochgradige Dysplasien (HGD) und sogar (Früh-)Karzinome vorliegen, die endoskopisch schwierig detektierbar sein können. Daher wird zur Verringerung der Rate an metachronen Läsionen empfohlen, makroskopisch sichtbare neoplastische Läsionen endoskopisch zu resezieren, sofern möglich, und in einem Folgeschritt die verbliebene Restschleimhaut zu abladieren (Porschen et al. 2015; Koop et al. 2014). Hierzu stehen mehrere Methoden zur Verfügung (s. unten), von denen die RFA das am besten etablierte Verfahren ist.

Dabei kann zum einen mit einer 3 cm langen Spule zirkulär abladiert werden: Durch Insufflation eines Ballons wickelt sich die Spule schneckenförmig vom Katheter ab und wird an die Schleimhaut des Ösophagus druckkontrolliert angepresst, sodass nach Kontakt die Schleimhaut oberflächlich abladiert werden kann (Abb. 1). Alternativ können für kleinere Restareale Kontaktelektroden durch den Arbeitskanal (Abb. 1) oder auf das Endoskop aufgesteckt manuell angepresst werden.

Wirksamkeit

In einer randomisierten multizentrischen Studie bei LGD und HGD im Barrett-Ösophagus war die RFA mit einer signifikant höheren Rate an Eradikation der intestinalen Metaplasie (77 % vs. 2 %, RFA vs. Placebo), der LGD (91 % vs. 23 %) und der HGD (81 % vs. 19 %) verbunden, ebenso mit einem geringeren Auftreten von Adenokarzinomen (1,2 % vs. 9,3 %) nach zwölf Monaten (Shaheen et al. 2009). Diese Ergebnisse wurden in einer prospektiven, randomisierten, nach Zwischenmonitoring vorzeitig beendeten Studie bei bestätigter LGD bestätigt: Durch die RFA wurde das Risiko einer Progression zur HGD oder zum Adenokarzinom um 25 Prozentpunkte (1,5 % vs. 26,5 %) reduziert, Adenokarzinome traten signifikant seltener auf (1,5 % vs. 8,8 %) (Phoa et al. 2014). Wichtig hierbei ist die Bestätigung der LGD durch Referenzpathologen, da ein großer Anteil der initialen LGD-Diagnosen im Expertenpanel zurückgestuft werden konnte, die Bestätigung der LGD-Diagnose jedoch mit einem deutlich erhöhten Progressionsrisiko vergesellschaftet ist (Duits et al. 2015, 2017). Dies war ähnlich auch retrospektiv bei 170 Patienten mit bestätigter LGD erhebbar (Small et al. 2015).

In einer weiteren Multicenterstudie konnten bei 132 Patienten (Resektion bei 119 Patienten, median drei RFA-Sitzungen) die intestinale Metaplasie bei 93 %, die Neoplasie bei 98 % bei einer mittleren Nachsorge von 27 Monaten eradiziert werden (Phoa et al. 2016). 27 Monate (Median) nach der ersten Kontrolle nach Beendigung der Behandlung war die Rezidivrate für intestinale Metaplasie bei 8 %, für Neoplasie bei 4 % (Phoa et al. 2016).

Die Langzeitwirksamkeit wurde in mehreren Serien retrospektiv untersucht (Tab. 1).

Tab. 1

Wirksamkeit der Radiofrequenzablation (RFA)

Autoren	Patienten (davon nachverfolgt)	Anteil EMR vor RFA	Nachverfolgung	Komplette Remission IM	Komplette Remission Neoplasie	Rezidivrate	Komplikationen
Gupta et al. 2013	592 (448)	55 %		54 % nach 24 Monaten Mittlere Zeit bis KR: 22 Monate		33 % (22 % aller Rezidive neoplastisch)	6,5 %
Haidry et al. 2013	335	49 %	12 Monate	62 %	81 %	Invasives Karzinom 3 %	9 % (Stenosen)
Haidry et al. 2015	515 (nur HGD und Ca)	77 % (Ca), 47 % (HGD)	12 Monate	76 % (HGD) 75 % (Ca)	88 %(HGD) 87 % (Ca)	HGD 1,8 % Ca 3,8 %
Phoa et al. 2013	54	72 %	60 Monate	90 %	90 %

Ca, Karzinom; EMR, endoskopische Mukosaresektion; HGD, hochgradige Dysplasie; IM, intramukosal; KR, komplette Remission

In einer Metaanalyse von 2746 Patienten mit LGD, bei denen die RFA mit der Überwachung verglichen worden war, war die Progression zur HGD oder dem Adenokarzinom signifikant niedriger (1,7 % vs. 12,6 %) (Qumseya et al. 2017). Hieraus errechnete sich eine relativ niedrige NNT („number needed to treat“) von 9,2 Patienten mit LGD zur Verhinderung eines Progresses.

Den oben aufgeführten guten Ergebnissen trägt die DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) in ihrer Leitlinie Rechnung (Porschen et al. 2015; Koop et al. 2014) und empfiehlt folgendes Procedere:

Thermische Ablation der nicht-neoplastischen Barrett-Mukosa nach Resektion von Neoplasien im Barrett-Ösophagus zur Senkung der Rate metachroner Läsionen

Bei nicht sichtbaren, bestätigten LGD: Verlaufskontrollen nach sechs Monaten, dann jährlich; alternativ RFA des Barrett-Segments

Bei nicht sichtbaren bestätigten HGD: ablatives Verfahren/RFA

Die primäre RFA von sichtbaren Läsionen wird nicht empfohlen, da mit der endoskopischen Resektion ein besseres Staging und Grading ermöglicht wird.

Nebenwirkungen

Die RFA im Ösophagus ist meist gut verträglich, und Nebenwirkungen sind in der Regel nicht schwerwiegend bzw. können endoskopisch gut behandelt werden. In einer Metaanalyse, die 37 Studien und 9200 Patienten umfasste, traten Nebenwirkungen der RFA bei 8,8 % auf (Qumseya et al. 2016):

5,6 % der Patienten entwickelten Stenosen (die meist gut zu dilatieren sind; Phoa et al. 2014)
Blutungen traten bei 1 % auf
Perforationen wurden bei 0,6 % berichtet

Bei gleichzeitiger endoskopischer Mukosaresektion (EMR) war das Risiko für Nebenwirkungen 4,4-fach höher als ohne EMR.

Prädiktoren des schlechten Ansprechens

Nicht bei allen Patienten führt die RFA zu einer kompletten Remission der intestinalen Metaplasie oder Neoplasie. Prädiktoren des schlechten Ansprechens (<50 % Regression nach zirkulärer RFA) waren in Studien (van Vilsteren et al. 2013):

Schlechtes initiales Ansprechen aufgrund einer EMR-Narbe, die mit Barrett-Epithel überkleidet ist
Fortgesetzte Refluxösophagitis
Kleines Ösophaguslumen

Höheres Alter und ein ausgedehnteres Barrett-Segment waren mit mehr Sitzungen bis zur kompletten intramukosalen Eradikation vergesellschaftet (Gupta et al. 2013).

Alternativen

Die Kombination aus Anhebung der Schleimhaut durch Unterspritzung mit Argon-Plasma-Koagulation (Hybrid-APC) (Manner et al. 2016) ist ebenso Gegenstand aktueller Studien wie die Kryoablation (Canto et al. 2018). Hier bleiben Langzeitergebnisse und der direkte Vergleich mit der RFA abzuwarten.

Plattenepitheliale Neoplasien

Die Daten zur RFA bei Neoplasien des Plattenepithels sind deutlich weniger: In einer prospektiven Serie von 13 Patienten mit HGD oder Frühkarzinom im Plattenepithel wurden in Analogie zur Barrett-Neoplasie zunächst erhabene Läsionen endoskopisch reseziert (n = 9), danach bei allen Patienten radiofrequenzabladiert. Alle Patienten kamen in eine komplette Remission bei sechs milden, endoskopisch therapierbaren Komplikationen (Blutungen, Stenosen). Die Daten wurden mit ähnlichem Profil in einer Hochrisikokohorte reproduziert (Bergman et al. 2011; van Vilsteren et al. 2011). In einer größeren Serie bei 96 Patienten konnte durch die RFA eine komplette Remission bei 84 % nach zwölf Monaten erreicht werden, zwei Patienten zeigten einen endoskopisch therapierbaren Progress, 21 % zeigten eine Striktur nach zirkumferentieller RFA (He et al. 2015).

Radiofrequenzablation hepatobiliärer Neoplasien

Die maligne biliäre Obstruktion stellt eine weitere Anwendung der RFA dar. Die Endoskopie hat hier vor allem einen palliativen Stellenwert. Die Wiederherstellung der biliären Drainage ist, unabhängig von der zugrunde liegenden Tumorentität, wesentlich für das Outcome, um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen wie Cholangitis und Cholangiosepsis abzuwenden (de Groen et al. 1999).

Die Überbrückung maligner Engstellen mittels Endoprothesen ist nach wie vor Goldstandard im Management der malignen biliären Obstruktion (Dumonceau et al. 2012). Durch die RFA im Gallengang steht neben der photodynamischen Therapie nun eine weitere Behandlungsoption zur Verfügung, die sich nicht nur als passive Überbrückung der Tumorstenose, sondern vielmehr als aktive Tumorbehandlung versteht.

Die für die endobiliäre Anwendung entwickelte und in Studien meist untersuchte RFA-Sonde (Habib^TM EndoHBP) hat einen Durchmesser von 8 French und lässt sich über einen 0,035 Inch dicken Führungsdraht durch den Arbeitskanal eines Standardduodenoskops im Rahmen einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP; Abb. 2), aber auch perkutan, anwenden. Es handelt sich um eine bipolare Sonde: Die beiden Elektroden sind in einem Abstand von 8 mm am distalen Ende des Katheters angebracht und lassen sich unter Durchleuchtung gut identifizieren. Die Sonde kann mit einem herkömmlichen Hochfrequenzgenerator betrieben werden. Die empfohlene Energieabgabe nach Platzierung der Elektroden über die tumoröse Engstelle beträgt 10 W für 90 s. Dadurch entsteht eine spindelförmige Hitzezone mit einem Durchmesser von etwa 8 mm (Itoi et al. 2012). Bei längerstreckigen Engstellen können mehrere Energieabgaben an unterschiedlichen Lokalisationen erfolgen. Nach der Anwendung wird in der Regel eine Endoprothese über die Engstelle platziert.

Wirksamkeit

Seit der initialen Studie an 22 Patienten (Steel et al. 2011) wurde eine Reihe weiterer, meist retrospektiver Anwendungsbeobachtungen publiziert, sowohl über die Anwendung mittels ERCP als auch interventionell-radiologisch (u. a. Mizandari et al. 2013; Alis et al. 2013; Figueroa-Barojas et al. 2013; Dolak et al. 2014; Sharaiha et al. 2015; Laquière et al. 2016). In diesen Studien wurden teils überraschend lange Überlebensdauern der Patienten berichtet, die mittels RFA behandelt wurden. Dieses Ergebnis wurde auch in einer randomisiert kontrollierten Studie beobachtet, die ein Gesamtüberleben von 13,2 vs. 8,3 Monaten für Patienten mit nicht-resektablem extrahepatischen Cholangiokarzinom (ausgenommen Bismuth-III- und -IV-Stadien) fand, die mit RFA plus Stent-Implantation vs. alleiniger Stent-Implantation behandelt wurden. Auch die mittlere Stentdurchgängigkeit war in der RFA-Gruppe mit 6,8 vs. 3,4 Monaten signifikant länger (Yang et al. 2018).

Prospektive Vergleichsstudien zur photodynamischen Therapie als alternative lokale Tumorbehandlung im Gallengang liegen derzeit noch nicht vor. Retrospektive Analysen, die beide Methoden gegenübergestellt haben, berichteten über eine vergleichbare Wirksamkeit bei allerdings deutlich einfacherer Anwendbarkeit der RFA gegenüber der photodynamischen Therapie (Strand et al. 2014; Schmidt et al. 2016).

Nebenwirkungen

In einer kürzlich publizierten Metaanalyse fanden sich als häufigste Nebenwirkungen Cholangitiden bei 6,2 % sowie eine Hämobilie bei 3,76 % der Patienten (Sofi et al. 2018). Als außergewöhnliche Nebenwirkungen sind zwei Arterienembolisationen dokumentiert, die als direkte Folge der RFA-Anwendung angesehen werden müssen und hiernach zur Empfehlung geführt haben, die RFA nicht zu weit intrahepatisch anzuwenden, um den thermischen Schaden an Gefäßen entlang der kleinen Gallenwege zu minimieren (Topazian et al. 2013; Dolak et al. 2014).

Weitere Anwendungen

Neben der Therapie von intraduktalen biliären Neoplasien wurde auch die Rekanalisation tumorös okkludierter biliärer Metallstents in mehreren Fallberichten und -serien berichtet (Mukund et al. 2013; Pai et al. 2014; Lui und Li 2013; Duan et al. 2015; Kadayifci et al. 2016). Weitere Anwendungen umfassten die Behandlung von (teils intraduktal wachsenden) Papillenadenom(rezidiv)en (Camus et al. 2018) sowie die intraduktale Verwendung im Pankreas bei Pankreaskarzinomen (Mizandari et al. 2018).

Für Läsionen des Pankreas wurde auch eine dünnere RFA-Sonde entwickelt, die endosonografisch (EUS) gezielt mittels Feinnadel in Pankreasläsionen angewendet werden kann. Bisher wurden zu dieser Anwendung vor allem tierexperimentelle Studien und lediglich Fallberichte und kleine Pilotserien an Menschen (Indikation: zystische Neoplasien, neuroendokrine Tumoren, Pankreaskarzinom) publiziert, was eine seriöse Aussage über die Effektivität der Methode derzeit noch unmöglich macht (Sethi et al. 2014; Pai et al. 2015).

Zusammenfassung

Die RFA ist eine Technik, die durch hochfrequenten Wechselstrom in einem eng umschriebenen Gebiet Hitze erzeugt. Diese kann zu einer kontrollierten Verkochung von Tumorgewebe eingesetzt werden. Im Ösophagus kann die RFA bei frühen Barrett-assoziierten Neoplasien meist in Kombination mit einer endoskopischen Resektion, durch Studien gut belegt, in kurativer Intention eingesetzt werden. Bei frühen plattenepithelialen Neoplasien ist die Datenlage deutlich dünner, aber ermutigend. Bei Neoplasien des Gallengangs ist die Intention palliativ, Zielsetzung ist die längerfristige Sicherung des Galleabflusses und die Tumorreduktion. Die EUS-gezielte RFA ist derzeit noch nicht ausreichend untersucht, hat aber ebenso ein großes Potenzial in der Therapie hepatopankreatikobiliärer Neoplasien.

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Einführung

Physikalische Grundlagen, Technik

Radiofrequenzablation im Ösophagus

Barrett-assoziierte Neoplasien

Wirksamkeit

Nebenwirkungen

Prädiktoren des schlechten Ansprechens

Alternativen

Plattenepitheliale Neoplasien

Radiofrequenzablation hepatobiliärer Neoplasien

Wirksamkeit

Nebenwirkungen

Weitere Anwendungen

Zusammenfassung