Endoskopische Therapie gastroenterologischer Tumoren

Die Therapie des Barrett-Ösophagus soll in Zentren mit entsprechender Expertise durchgeführt werden, sobald Dysplasien oder endoskopisch erkennbare morphologische Veränderungen vorliegen. Expertise ist definiert unter anderem durch mehr als 10 endoskopische Therapien bei hochgradigen Dysplasien oder Frühkarzinomen pro Jahr bei neu vorgestellten Patienten. Abhängig vom Grad der Dysplasie kann eine endoskopische Abtragung (z. B. endoskopische Mukosadissektion), Radiofrequenzablation (RFA) oder eine chirurgische Versorgung erfolgen (Weusten et al. 2017).

In der palliativen Therapie des Ösophaguskarzinoms kann bei Dysphagie durch lumenwirksame Stenosierung als auch bei ösophagobronchialen (-trachealen) Fisteln ein Metallstent (vollständig oder teilweise ummantelt) eingelegt werden. Für die Auswahl des Metallstents kann keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden. Daher sollte die Metallstentversorgung in Expertenzentren erfolgen.

Die Einlage eines Stents bei gleichzeitiger Radio(chemo)therapie oder die Einlage eines Stents zur Überbrückung der Zeit bis zu einer Operation werden aufgrund der möglichen Komplikationen nicht empfohlen. Ebenso wird eine therapeutische Bougierung bei Dysphagie nicht empfohlen, da kein langfristiger Effekt zu erzielen und das Risiko von Komplikationen hoch ist. Die Anlage einer perkutanen Gastrostomie (PEG) zur Ernährung sollte nur bei Einzelfällen nach interdisziplinärer Fallbesprechung erfolgen. Als Einzelfallentscheidung ist die Einlage eines Ösophagusstents bei simultaner Radio(chemo)therapie möglich (Denzer et al. 2015; Spaander et al. 2016).

Bei der Therapie von Tumoren des pankreatikobiliären Systems haben die Verfahren der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) und der perkutanen transhepatischen Cholangiodrainage (PTCD) ihren gesicherten Stellenwert. Bei Tumorentitäten wie dem Pankreaskarzinom kann eine Stenteinlage vor einer geplanten Resektion erfolgen, wenn diese nicht zeitnah (innerhalb von 2 Wochen) möglich ist. Hier sind vollständig ummantelte Metallstents den Plastikstents hinsichtlich der Komplikationsrate bei der nachfolgenden Operation überlegen.

Bei irresektablen malignen Gallengangstenosen (isoliert im Ductus hepaticus communis) sollte bei einer Lebenserwartung von mehr als vier Monaten ein Metallstent eingelegt werden. Liegen cholangiozelluläre Karzinome mit Einbeziehung des Hilus vor, sollte nach Durchführung einer adäquaten Bildgebung interdisziplinär mit einem erfahrenen Leberchirurgen die Resektabilität diskutiert werden. Liegt eine palliative Situation vor, erfolgt bei malignen Prozessen unter Einbeziehung des Hilus die palliative Versorgung meist durch Plastikstents. Diese sollten die durch die Stenosen betroffenen Gallenwege entlasten, wobei eine gleichzeitige Drainage von mehr als drei Lebersegmenten technisch schwierig ist, wenn keine Kommunikation zwischen diesen besteht. Gelingt die Sondierung der Gallenwege nicht mittels ERCP, kann über eine PTCD eine Drainage gelegt werden (Dumonceau et al. 2012).

Neuere Verfahren, bei denen endosonografisch z. B. ein Gallengang im linken Leberlappen punktiert und über diesen Zugangsweg drainiert wird, werden momentan nur in Einzelfällen angewendet. Als Einzelfallentscheidung können ebenfalls „lumen apposing metal stents“ zur transgastralen oder transduodenalen Drainage des Gallengangsystems oder als endoskopisch angelegte Gastroenterostomie bei Duodenalstenosen eingesetzt werden. Größere Fallserien liegen noch nicht vor, sodass diese Methoden nur von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt werden sollten.

Bei malignen Gallengangstenosen durch Tumoren der Gallenwege kann in der palliativen Situation neben der photodynamischen Therapie die Radiofrequenzablation (RFA) eingesetzt werden. Bei der photodynamischen Therapie müssen die Patienten über mehrere Tage Sonnenlicht meiden, sodass die RFA für den Patienten komfortabler ist.

Beide Verfahren sind erfolgreich und reduzieren bei diesen Patienten Komplikationen, wie z. B. die Cholangitis. Bei der RFA werden selten schwerwiegende Komplikationen, wie z. B. ein Leberteilinfarkt, beobachtet.

Die En-bloc-Resektion ist der Abtragung in Piecemeal-Technik überlegen. Für die En-bloc-Resektion ist die ESD in erfahrenen Zentren bei größeren Polypen (>20 mm) ein geeignetes Verfahren, wenn eine Abtragung mit der Schlinge nicht möglich ist. Eine EMR kann bei kleineren Polypen (<20 mm) angewendet werden (Ferlitsch et al. 2017). Bei Vorliegen eines „Non-lifting“-Zeichens kann eine Vollwandresektion durchgeführt werden. Hierbei ist die Größe des zu resezierenden Areals aufgrund der technischen Voraussetzungen des Systems („full thickness resection device“) limitierend.

Eine Stenose im Kolon bei Kolonkarzinom wird fast ausschließlich in der hochpalliativen Situation mit einem Metallstent versorgt. Die Therapieentscheidung muss eine eventuell geplante Chemotherapie mit in Betracht ziehen (z. B. beim geplanten Einsatz von antiangiogenetischen Substanzen; hier erhöhtes Perforationsrisiko).

Die Stents sollten einen Durchmesser von mehr als 24 mm haben und die Stenose auf beiden Seiten um mehr als 2 cm überbrücken. Ummantelte und nicht ummantelte Stents sind ebenbürtig. Wird ein Stent zur Überbrückung des Zeitraumes bis zur Operation (z. B. Anus praeter, Bypassoperation) eingelegt, sollte die Operation 5–10 Tage nach der Stenteinlage erfolgen. Prinzipiell sollte die Anlage von Metallstents im Kolon nur in erfahrenen Zentren erfolgen (van Hooft et al. 2014).