Epidurale spinale Metastasen und leptomeningeale Karzinose solider Tumoren

Das Ziel der Behandlung von leptomeningealen Metastasen ist einerseits die Lebenserwartung als auch die Lebensqualität zu verbessern und besonders neurologische Symptome zu kontrollieren. Die Studienlage zur Behandlung von leptomeningealen Metastasen ist sehr spärlich.

Bei Patienten mit schlechter Prognose (schlechter Performance Status, multiple, endgültige neurologische Defizite und aktive, extensive Systemerkrankung) bestehen nur in seltenen Fällen Therapieoptionen, die das Überleben des Patienten verbessern (Chamberlain et al. 2004). In diesen Fällen sollten Palliativmaßnahmen bevorzugt werden: gute Schmerzkontrolle mit Analgetika und/oder Steroiden. Letztere helfen zwar selten, neurologische Ausfälle zu kontrollieren, können aber Kopf- und Radikulärschmerzen oft besser lindern als konventionelle Analgetika.

Ein Hydrozephalus bedingt durch Liquorobstruktion kann ein Grund für unkontrollierbare Kopfschmerzen, Enzephalopathie und Harninkontinenz sein. Ein ventrikuloperitonealer Shunt kann oft helfen, diese Symptome zu lindern, hat aber den Nachteil, das er oft verstopft.

Bei Patienten mit einer besseren Prognose (Karnofsky Performance Status ≥60, geringe neurologische Defizite, minimale Systemerkrankung) oder bei Vorhandensein von Systemtherapieoptionen sollte eine Tumorkontrolle versucht werden.

Die Rolle der Bestrahlung bei leptomeningealen Metastasen wurde nie in einer randomisierten Studie untersucht. Typischerweise werden bei der WBRT die Schädelbasis, interpedunkuläre Zysternen und die zwei ersten zervikalen Vertebrae mit einbezogen. Es muss jedoch betont werden, dass in retrospektiven Studien keine Korrelation zwischen WBRT und Gesamtüberleben gezeigt werden konnte (Morris et al. 2012; Abouharb et al. 2014; Park et al. 2012; Kuiper et al. 2015). Wegen hohem Risiko für Myelotoxizität wird von einer zerebrospinalen Bestrahlung abgeraten. Eine fokale Bestrahlung kann jedoch lokale, symptomatische Tumormassen kontrollieren und eine Obstruktion des Liquorflusses, die mit reduzierter Lebenserwartung verbunden ist, aufheben (Glantz et al. 1995).

Systemtherapeutisch werden Substanzen bevorzugt, die intrathekal verabreicht werden können, oder solche, die die Blut-Liquor-Schranke überwinden. Obwohl zumindest eine Fraktion von Chemotherapeutika in das Hirn und den Liquor gehen, bleibt unklar, wie viel effektiv in den Leptomeningen ankommt (Pardridge 2016).

Die Wirksamkeit einer intrathekalen Therapie ist durch folgende Probleme limitiert:Eine Systemtherapie, die therapeutische Liquorspiegel erreicht, ist möglich mit hoch dosiertem Methotrexat oder Cytarabin. Der große Vorteil einer systemischen Therapie ist die Umgehung einer Liquorpassagestörung. Es gibt keine randomisierte Studie, die beide Applikationsformen (systemisch versus intrathekal) bezüglich Wirksamkeit vergleicht.

Kontrollen einer leptomeningealen Metastasierung mit Hormontherapie bei Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinomen, aber auch Berichte zur Wirksamkeit von Tyrosinkinaseinhibitoren bei leptomeningealem Befall durch nichtkleinzellige Bronchuskarzinome sind beschrieben. In den letzten Jahren wurden eine Reihe neuer zielgerichteter Substanzen, welche die Blut-Hirn-Schranke besser passieren, entwickelt, z. B. Osimertib für EGFR-mutierte nichtkleinzellige Lungenkarzinome (Tan et al. 2017), Ceritinib, Alectinib, Lorlatinib oder Brigatinib für ALK-rearrangierte und MET-mutierte Lungentumoren (Toyokawa et al. 2015). Bei HER2-positiven Hirnmetastasen zeigte Lapatinib nur geringe Responseraten, wenn das Medikament alleine benutzt wurde. In Kombination mit Capecitabin scheint es jedoch wirksamer zu sein, besonders wenn keine vorgängige Bestrahlung durchgeführt wurde (Zagouri et al. 2013).

Es muss insgesamt erwähnt werden, dass nur wenig Daten hinsichtlich Systemtherapien bei leptomeningealen Metastasen zur Verfügung stehen (Toyokawa et al. 2015; Dudani et al. 2016).

Bei Patienten mit schlechtem Karnofsky Performance Status (<60), multiplen fixierten neurologischen Defiziten und unkontrollierter Systemerkrankung stehen palliative Strategien im Vordergrund mit fokaler Radiotherapie, Steroiden und Analgetika zur Schmerzbehandlung.