Ernährung bei besonderen Folgeerscheinungen der Tumorerkrankung

Die Folgen der Pankreasresektion unterscheiden sich je nach Lage des Tumors und Ausmaß der Operation (siehe Tab. 1).

Die Folgen einer Resektion des Pankreas können sein:Der pankreoprive Diabetes mellitus äußert sich, aufgrund des Verlusts an Pankreasparenchym, in einem kompletten Fehlen von Insulin. Die periphere Insulinsensitivität der PatientInnen ist, im Vergleich zum Diabetes mellitus (DM) Typ 2, unverändert (Petzel und Hoffman 2017).

Besonders die exokrine Pankreasinsuffizienz, gekennzeichnet durch eine Steatorrhoe, steht in Zusammenhang mit einer Mangelernährung und einer daraus folgenden erhöhten Morbidität. Diese wiederum führt zu einer Abnahme der Lebensqualität sowie einer erhöhten Mortalität. Daher ist die Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz ein wichtiger Schritt die Malabsorption und damit den Ernährungsstatus zu verbessern (Chaudhary et al. 2020).

Im Allgemeinen gibt es keine spezifischen Ernährungsempfehlungen bei Pankreaskarzinomen und nach einer Pankreasresektion. Einige Punkte sollten jedoch beachtet werden.

Der Kostaufbau sollte möglichst früh nach der Operation mit Fruchtjoghurt, Suppe und/oder oraler Trinknahrung begonnen werden. Dabei sollte die individuelle Toleranz der PatientInnen und die Art der Operation beachtet werden (Weimann et al. 2013). Außerdem sollte auf eine ausreichende Nährstoff- und Energiezufuhr geachtet werden, um einem weiteren Gewichtsverlust entgegenzuwirken. Hier liegen die Zufuhrempfehlungen für Energie bei 25–30 kcal/kg Körpergewicht pro Tag und für Eiweiß bei 1,2–1,5 g/kg Körpergewicht pro Tag (Arends et al. 2015; Muscaritoli et al. 2021). Zur Steigerung der oralen Nahrungsaufnahme und zur Gewichtsstabilisierung sollten die PatientInnen generell und insbesondere vor großen abdominalchirurgischen Eingriffen orale Trinknahrung erhalten (Weimann et al. 2013; Arends et al. 2015; Pezzilli et al. 2020). Ist die orale Nahrungsaufnahme jedoch nicht ausreichend möglich, sollte mit einer partiellen oder totalen enteralen Ernährung (PEE; TEE) begonnen werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2021a). Ist auch dies nicht mehr (bedarfsdeckend) möglich, sollte die parenterale Ernährung (supportiv) verabreicht werden (Arends et al. 2015). Wenn möglich sollte hierbei immer eine minimale enterale Ernährung, zur Nährstoffversorgung der Epithelzellen der Zotten und zur Vorbeugung einer Zottenatrophie, verabreicht werden. Außerdem sollte bei schwer mangelernährten PatientInnen an das Risiko eines Refeeding-Syndroms gedacht werden. Beim Refeeding-Syndrom handelt es sich um eine schwere metabolische Komplikation mit einer schwerwiegenden Verschiebung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts. Diese tritt innerhalb von 2–4 Tagen nach Beginn einer oralen, enteralen oder parenteralen Ernährungstherapie bei schwer mangelernährten PatientInnen auf. Nach Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr kommt es zu einer Hypophosphatämie, Hypokalzämie, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie sowie einem Thiaminmangel, welche potenziell letal sein können (Valentini et al. 2013; Zauner et al. 2020). Zur Prophylaxe und Therapie des Refeeding-Symdroms sind folgende Punkte zu beachten (Zauner et al. 2020):

Bei PatientInnen mit einer Pankreasresektion wird eine individuelle, qualitätsgesicherte Ernährungstherapie empfohlen, um den krankheits- und therapiebedingten Folgen entgegenzuwirken. Ziel dabei ist die Gewichtsstabilisierung sowie die Verbesserung der Prognose und der Lebensqualität (Reudelsterz et al. 2019). Wichtig ist dabei vor allem die langfristige, weiterführende und auch ambulante Betreuung der PatientInnen durch eine Ernährungsfachkraft (Overbeck 2012). Die Ernährungstherapie sollte von einem multidisziplinären Team, bestehend aus qualifizierten Ernährungsfachkräften und ÄrztInnen, durchgeführt werden (Pezzilli et al. 2020). Außerdem sollten in regelmäßigen Abständen die fettlöslichen Vitamine (A, D, E, K), Vitamin B12 sowie Eisen und Calcium kontrolliert werden, um einen möglichen Mangel rechtzeitig erkennen und beheben zu können (Petzel und Hoffman 2017).

Nach der Gastrektomie kann innerhalb von 24 h mit der enteralen Substratzufuhr begonnen werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2019b). Dabei wird die Überwachung des Ernährungsstatus sowie ernährungsmedizinische Verlaufskontrollen gegebenenfalls mit einer Wiederholung der Ernährungsberatung empfohlen (Son et al. 2017; Leitlinienprogramm Onkologie 2019b). Besteht das Risiko, dass die PatientInnen mehr als sieben Tage post-operativ nicht oral ernährt werden können oder die Energiezufuhr an mehr als zehn Tagen bei weniger als 60–75 % des benötigten Bedarfs liegt, wird eine künstliche Ernährung ohne Verzögerung empfohlen (Bischoff et al. 2013). Diese kann auch im ambulanten Bereich frühzeitig initiiert werden, wenn ein Risiko für eine Mangelernährung oder Appetitverlust vorliegt (Bischoff et al. 2013). Für die Aufrechterhaltung bzw. Verbesserung der Nahrungsaufnahme ist immer die orale und/oder enterale Ernährung vorzuziehen. Falls dies nicht ausreichend oder möglich ist, soll parenteral, unter der Beachtung möglicher Komplikationen, ernährt werden (Weimann et al. 2013; Rosania et al. 2016; Son et al. 2017; Leitlinienprogramm Onkologie 2019b; Xin et al. 2019; Kubota et al. 2020; Muscaritoli et al. 2021). Allgemeine und symptomspezifische Ernährungsempfehlungen für PatientInnen nach Gastrektomie sind in (Tab. 2, 3) zu finden.

Der Ernährungsstatus sollte bei allen TumorpatientInnen bei jeder stationären Aufnahme und bei ambulanten Terminen, beispielsweise mit dem Nutritional Risk Screening (NRS 2002), beurteilt werden (Weimann et al. 2013; Leitlinienprogramm Onkologie 2019b). Hierbei sollte auch die orale Nahrungsaufnahme dokumentiert sowie das Gewicht und der BMI regelmäßig erhoben werden (Weimann et al. 2013). Bei der sog. „perioperativen Chemotherapie“, bei der vier Chemotherapiezyklen prä- und vier postoperativ gegeben werden, sollte in allen Phasen der Behandlung besonders auf eine Mangelernährung geachtet werden. Daher sollten PatientInnen bereits präoperativ eine Ernährungstherapie erhalten und auch postoperativ sollten ernährungsmedizinische Verlaufskontrollen mit einer Wiederholung der Ernährungsberatung erfolgen (Leitlinienprogramm Onkologie 2019b). Dabei wird die regelmäßige Überwachung der PatientInnen durch ein multidisziplinäres Ernährungsteam empfohlen (Leitlinienprogramm Onkologie 2019b; Xin et al. 2019; Kubota et al. 2020).

Die Folgen sind abhängig von dem Ausmaß der OP und der Lage des Stomas. Bedingt durch die kürzere (nutzbare) Darmlänge und aufgrund der onkologischen Erkrankung, kann es bei StomapatientInnen zu einer Gewichtsabnahme kommen, die in einer Mangelernährung resultieren kann (Moraes et al. 2019). Die Mangelernährung wiederrum hat einen negativen Einfluss auf das Therapieansprechen, die Lebensqualität und die Prognose (Castillo-Martinez et al. 2018).

Bei PatientInnen mit einem Dünndarmstoma kann es, aufgrund der reduzierten Absorption und fehlenden Eindickung des Stuhls im Dickdarm, zu hohen Flüssigkeit- und Elektrolytverlusten kommen, auf die besonders geachtet werden muss (Moraes et al. 2019). Außerdem kann ein sog. High-output Stoma auftreten, bei dem die Stomafördermenge > 2000 ml pro Tag beträgt und der oder die PatientIn den Flüssigkeits- und Elektrolytverlust nicht kompensieren kann. Die Folgen sind eine Dehydrierung und ein akutes Nierenversagen (Jehle 2019).

PatientInnen mit einem Dickdarmstoma haben meist weniger Probleme. Hier kann es jedoch zu einer erhöhten Geruchsentwicklung und Windabgängen kommen, die die Lebensqualität beinträchtigen.

Zusätzlich können bei allen Stomaarten Hautirritationen, -reizungen oder -entzündungen auftreten (Bertz und Zürcher 2014).

Im Fokus der Ernährungstherapie bei StomapatientInnen steht eine Stabilisierung der Stuhlbeschaffenheit und -frequenz sowie der Umgang mit individuellen Unverträglichkeiten (Erickson et al. 2017). Hierbei kann das Führen eines Ernährungstagebuchs hilfreich sein. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, langsam zu essen, gut zu kauen und regelmäßige Mahlzeiten einzuhalten (Hauner 2016).

Um das Komplikationsrisiko nach einer Stomaanlage zu reduzieren, sollen laut der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ Patientinnen bereits präoperativ Informationen von ÄrztInnen und StomatherapeutInnen erhalten. Auch der Austausch mit Betroffenen aus einer Selbsthilfegruppe wird empfohlen. Des Weiteren sollte den PatientInnen nach einer Stomaanlage psychoonkologische Betreuung angeboten werden. Bei dieser soll die psychische Belastung ermittelt und ggf. behandelt werden, um die Lebensqualität der PatientInnen zu erhalten oder zu verbessern (Leitlinienprogramm Onkologie 2019a).

Das Ausmaß des Kurzdarmsyndroms ist abhängig vom genauen Resektionsort, der Resektionslänge des Dünndarms sowie von der Fähigkeit des Restdarms, sich entsprechend anzupassen und den resezierten Teil zu kompensieren (Massironi et al. 2020).

Initial sollten folgende Fragen geklärt werden:Proximale Dünndarmresektionen werden meist besser toleriert, da das Ileum fast alle Funktionen kompensieren kann. Die Ausnahmen sind jedoch Calcium, Magnesium und Eisen: Hier findet die Resorption nur im proximalen Dünndarm statt. Bei diesen drei Stoffen sollte auf eine ausreichende Versorgung geachtet werden. Die Resorption der Folsäure, der Vitamin B Komplexe und der Spurenelemente findet im gesamten Dünndarm statt. Hier ist ein möglicher Mangel abhängig vom Ausmaß der Resektion (Bertz und Zürcher 2014).

Das wichtigste Ziel der Ernährungstherapie ist das Vermeiden einer Mangelernährung und das Ausgleichen von Nährstoffdefiziten (Bertz und Zürcher 2014). Dafür sind die zu klärenden Fragen (siehe Abschnitt „Folgen“) unbedingt zu beachten. Grundsätzlich sollte bei allen SBS-PatientInnen bei jeder Vorstellung das Körpergewicht und in regelmäßigen Abständen alle Spurenelemente und Vitamine (über Blutuntersuchungen und/oder 24-h-Urin) kontrolliert werden (Lamprecht et al. 2014). Sollten sich hier Mangelzustände zeigen, sollten diese durch Supplementation ausgeglichen werden (Wittenburg 2015). Vor allem im Falle einer Resektion des terminalen Ileums ist eine i. m. Supplementation von Vitamin B12 lebenslänglich notwendig (Pape et al. 2013).

Das SBS ist eine sehr komplexe Folgeerkrankung, bei der eine individuelle Ernährungstherapie durch eine erfahrene Fachkraft notwendig ist (Cuerda et al. 2021). Diese Ernährungstherapie sollte außerdem durch die Zusammenarbeit eines multidisziplinären Teams aus GastroenterologInnen und Ernährungsfachkräften erfolgen (Massironi et al. 2020).

Die Gewichtszunahme bei KrebspatientInnen ist ein prognostischer Faktor und ist mit einem negativen Outcome assoziiert (Playdon et al. 2015; von Grundherr und Reudelsterz 2021).

Zum einen macht sich die Gewichtszunahme in einer Änderung der Körperzusammensetzung bemerkbar: Es kommt zu einer Zunahme der Fettmasse bei gleichzeitiger Abnahme der fettfreien Masse (hauptsächlich Muskelmasse). Hierbei spricht man von der sogenannten sarkopenischen Adipositas, die mit einer Einschränkung der Mobilität und Muskelkraft einhergeht (Demark-Wahnefried et al. 2012). Gerade mit Blick auf das Risiko der sarkopenen Adipositas ist die Erhöhung der körperlichen Aktivität von KrebspatientInnen ein essenzieller Bestandteil der Therapie.

Zum anderen konnte in einem systematischen Review aus 2015 gezeigt werden, dass Patientinnen mit einer Gewichtszunahme nach einer Brustkrebsdiagnose ein höheres Gesamtmortalitätsrisiko aufwiesen als Patientinnen ohne Gewichtszunahme. Bei einer Gewichtszunahme von mehr als 10 % des Körpergewichts waren diese Effekte sogar noch deutlicher sichtbar (Playdon et al. 2015). Diese Ergebnisse zeigen die Notwendigkeit des Gewichtsmanagement bei KrebspatientInnen.

Im Fokus der Behandlung stehen die Anpassung der Kalorienzufuhr sowie die Erhöhung der körperlichen Aktivität (von Grundherr und Reudelsterz 2021). Dabei sollte beachtet werden, dass während der akuten antitumoralen Therapie eine Gewichtsstabilisierung das Ziel der Ernährungstherapie ist (Erickson et al. 2017).

Die Ernährung sollte reich an Obst und Gemüse, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten und arm an gesättigten Fetten sein. Die Alkoholzufuhr sollte streng limitiert werden. Zusätzliche sollten zuckerhaltige Getränke reduziert, im besten Fall vermieden, werden.

Außerdem ist es für die PatientInnen unabdingbar energiedichte, d. h. kalorienreiche, Lebensmittel möglichst zu vermeiden und die körperliche Aktivität individuell, so weit möglich, zu erhöhen. Hierbei sollte besonders darauf geachtet werden, die Muskelmasse zu erhalten bzw. zu erhöhen und die Fettmasse zu reduzieren. Die generelle Einnahme von Vitamin- oder Spurenelementsupplementen in Form von Einzel- oder Kombinationspräparaten wird nicht empfohlen (Hauner et al. 2011; Arends et al. 2015; Arends et al. 2017). Gründe dafür sind die nicht eindeutige Studienlage und die möglichen Interaktionen mit der antitumoralen Therapie (Hauner et al. 2011). Liegt jedoch ein spezifischer Mangel vor, sollte entsprechend supplementiert werden.

Die PatientInnen sollten durch eine individuelle Ernährungsberatung darin unterstützt werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2021b). Dabei soll ein moderater Gewichtsverlust angestrebt werden, um das Gewicht langfristig zu halten.

Die Empfehlungen sind in Tab. 5 in Kurzform zusammengefasst.

Mit der Möglichkeit das Mortalitätsrisiko zu senken, sollte eine Therapie zum Gewichtsmanagement für alle PatientInnen, nicht nur für Übergewichtige und Adipöse, in Betracht gezogen werden (Playdon et al. 2015).

Während der akuten Therapie (z. B. Radio-/Chemotherapie) sollte in erster Linie eine Gewichtsstabilisierung angestrebt werden um eine Mangelernährung zu vermeiden. Eine Gewichtsabnahme in den Normalbereich sollte erst nach Abschluss der dieser Therapiephase in Betracht gezogen werden (Erickson et al. 2017). In beiden Fällen sollten die PatientInnen eine regelmäßige, individuelle Ernährungsberatung erhalten und dadurch beim Gewichtsmanagement unterstützt werden (Erickson et al. 2017, Leitlinienprogramm Onkologie 2021b).

Dieser Abschnitt beschäftigt sich mit der Ernährung von PatientInnen mit einer Gewichtszunahme während bzw. direkt nach der Therapie. Für Empfehlungen bei Survivors und in der Rezidivprävention siehe Kapitel „Ernährung für Survivors/Ernährung in der Rezidivprävention“

Die Prävalenz der Malnutrition nach einer autologen Stammzelltransplantation (SZT) liegt bei ca. 35 % der PatientInnen (Atkins et al. 2019). Bei einer allogenen SZT tritt sie bei bis zu 60 % der PatientInnen auf (Morello et al. 2020). Dazu tragen insbesondere die Nebenwirkungen der intensiven Radio-/Chemotherapie bei. Diese sind u. a. Übelkeit, Erbrechen, Mukositis und Diarrhoe, die zur symptomatisch-bedingten Mangelernährung führen können (Arends et al. 2017).

RisikopatientInnen sollten bereits bei stationärer Aufnahme auf eine Malnutrition gescreent und im Aufenthaltsverlauf überwacht werden (Baumgartner und Schuetz 2019). Dies gilt auch während der intensiven Chemotherapie und nach der Stammzellzelltransplantation, bei der auf eine ausreichende, ausgewogene Nährstoffaufnahme geachtet werden sollte (Arends et al. 2017; Deutsche Krebshilfe 2018). Falls die Nährstoffaufnahme nicht gewährleistet werden kann, ist eine künstliche Ernährung zu empfehlen. Diese ist indiziert, wenn die Kalorienaufnahme weniger als 60–70 % des Energiebedarfs in drei aufeinanderfolgenden Tagen beträgt (Zama et al. 2021). Diese kann enteral und/oder parenteral erfolgen (Arends et al. 2017).

Im Rahmen der Ernährungstherapie ist die Schulung der PatientInnen von Bedeutung. Dabei sollte es um die Basishygienemaßnahmen beim Einkauf, der Lagerung und der Zubereitung von Lebensmitteln gehen, um das Infektionsrisiko mit Pathogenen zu minimieren (Robert Koch-Institut 2021a). Dafür sollte beispielsweise frisches Obst und Gemüse ausreichend gewaschen, Rohmilchprodukte und rohes Fleisch sowie Fisch und draus gewonnene Produkte gemieden werden. Ein weiteres Augenmerk gilt der Küchenhygiene (U.S Food And Drug Administration 2020). Das Robert Koch-Institut publizierte 2021 orientierende Hinweise zur Vermeidung Nahrungsmittel-assoziierter Erkrankungen und stellt ausgewählte Regeln der Basishygiene im Umgang mit Nahrungsmitteln vor (Robert Koch-Institut 2021a). Diese Maßnahmen in der Lebensmittel und Küchenhygiene sind notwendig und ausreichend, weshalb eine „keimarme“ Ernährung nicht empfohlen ist (Robert Koch-Institut 2021a; Schmidt et al. 2022). Die entsprechenden Ernährungsempfehlungen sind in (Tab. 6) zusammengefasst.

PatientInnen sollten bei der stationären Aufnahme ein Mangelernährungsscreening durchlaufen. Während des Aufenthalts zur SZT sollte wöchentlich die ausreichende Energie- und Nährstoffaufnahme sowie die ausreichende körperliche Aktivität überwacht werden (Arends et al. 2017). Dafür kann das NRS 2002 herangezogen werden (Baumgartner und Schuetz 2019). Droht ein Risiko für oder besteht bereits ein Defizit, sollte dieses mit oraler Nahrungsergänzung, enteraler und/oder parenteraler Ernährung vermieden oder verringert werden (Arends et al. 2017). Um der Fehlernährung entgegenwirken zu können, benötigt es ein multidisziplinäres Team, das ebenfalls die körperliche Aktivität sowie einen optimalen Ernährungsstatus der PatientInnen fördert (Fuji et al. 2015).

Eine spezielle Ernährungstherapie zur Behandlung der Fatigue gibt es nicht. Jedoch kann es aufgrund der Symptome wie Schwäche, Antriebslosigkeit oder Konzentrationsschwäche zu einer verringerten Nahrungsaufnahme kommen. Diese Symptome können wiederum zu einer Mangel- oder Fehlernährung führen, die selbst eine mögliche Ursache der Fatigue ist. Daher empfiehlt das NCCN ein Ernährungsassessment um beispielweise Gewichtsveränderungen, eine unzureichende Kalorienzufuhr, Veränderungen des Vitaminstatus, Elektrolytungleichgewichte oder eine Anämie zu erkennen und diese mit einer individuellen Ernährungsberatung und -therapie entsprechend zu behandeln (Berger et al. 2015).

Zur Behandlung und Prävention der Cancer-related Fatigue wird onkologischen PatientInnen unter und nach der Therapie körperliche und sportliche Aktivität empfohlen (Leitlinienprogramm Onkologie 2021c).

Das American College of Sports Medicine (ACSM) empfiehlt in den „Exercise Guidelines for Cancer Survivors“ ein mindestens 12-wöchiges Trainingsprogramm mit zwei bis drei Trainingseinheiten (je nach Intensität) pro Woche. Dabei können aerobes Training und/oder Widerstandsübungen mit einer Dauer von mindestens 30 min je Trainingseinheit empfohlen werden (Campbell et al. 2019).