Identifikation und Prävention von Mangelernährung bei TumorpatientInnen

Gemäß der 2019 veröffentlichen Global Burden of Disease Study sind ernährungsassoziierte Erkrankungen eine der führenden Todesursachen (Devries 2019; Global Burden of Disease Study 2019). Im Gegensatz zur weitverbreiteten Annahme ist eine Mangelernährung nicht auf untergewichtige Personen beschränkt. Diese tritt ebenfalls bei übergewichtigen und adipösen PatientInnen auf (Wells et al. 2020). Das konnte in einem systematischen Review bestätigt werden. In diesem unterschied sich die Prävalenz der Sarkopenie bei PatientInnen mit Normal- und Übergewicht nur geringfügig (29,7–65 % bzw. 16,2–67 % der PatientInnen) (Ozola Zalite et al. 2015; Muscaritoli et al. 2010). Unter onkologischen PatientInnen ist eine Mangelernährung im Rahmen der Tumorkachexie oder Sarkopenie eine häufige Komplikation, die mit Einschränkungen in der Behandlung, dem Überleben und der Lebensqualität einhergeht (Castillo-Martínez et al. 2018). Das bestätigte eine europäisch-kanadische Studie an KrebspatientInnen (n = 8160) mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen. In dieser erlitten 73 % aller Teilnehmenden eine unbeabsichtigte Gewichtsabnahme. Es ergab sich eine signifikante Korrelation zwischen dem Body-Mass-Index (BMI) und Gewichtsverlust mit der Gesamtüberlebenszeit. Die niedrigste Mortalität zeigte sich ab einem stabilen BMI von ≥25 kg/m² (Martin et al. 2015).

Um eine angemessene Ernährungsversorgung zu gewährleisten, können internationale Expertenleitlinien und die Leitlinien der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) dienen (Arends et al. 2017a, b; Cederholm et al. 2019). Sie werden bei der Diagnostik und ernährungsmedizinischen Behandlung von Mangelernährung als Empfehlungen eingesetzt. Für die korrekte Anwendung müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden. Dabei ist es wichtig, die anthropometrischen Gegebenheiten zu beachten, um beispielsweise eine Gewichtsveränderung aufgrund von Wassereinlagerungen auszuschließen. Außerdem sollten die nachfolgenden Begriffe bekannt sein, die die unterschiedliche Ausprägung der Mangelernährung beschreiben, um zugehörige Interventionen einzuleiten.

Krankheitsassoziierte Mangelernährung beschreibt einen signifikanten Gewichtsverlust, der in einem definierten Zeitraum oder ausgehend von dem stabilen Ausgangsgewicht, das der/die PatientIn vor der Erkrankung hatte, gemessen wird (Abb. 1). Dabei kann die Ätiologie unterschiedlicher Herkunft sein. Neben den üblichen ernährungsrelevanten Symptomen (z. B. Anorexie, Übelkeit/Erbrechen, Durchfall, vorzeitige Sättigung) sind auch ein veränderter Verdauungsprozess und eine Vielfalt an metabolischen und psychosozialen Faktoren von Bedeutung (Erickson et al. 2017; Cederholm et al. 2015).

Kachexie beschreibt einen unbeabsichtigten Gewichtverlust aufgrund einer katabolen Stoffwechsellage, die mit Entzündungen einhergeht. Infolgedessen kommt es zur Störung der Nahrungsaufnahme und einer progredienten krankheitsassoziierten Mangelernährung. Ein kachektischer Zustand umfasst die Kombination aus klinischen Merkmalen einer Inflammation (z. B. Erhöhung des CRP-Werts), eines Proteinkatabolismus (Verringerung des Albumin- oder Präalbumin-Werts) und/oder einer reduzierten Fett- und Muskelmasse (gemessen anhand einer validierten Methode). Es gibt vielfältige ätiologische Faktoren, die ebenfalls zur Appetitlosigkeit und verminderten Nahrungszufuhr führen können.

Sarkopenie beschreibt einen progressiven Verlust der Muskelmasse, -kraft und -funktion (Muscaritoli et al. 2010; Cederholm et al. 2015, 2019). Dabei ist zu betonen, dass sie sich wie die Kachexie nicht ausschließlich auf untergewichtige PatientInnen beschränkt. Die absolute Skelettmuskelmasse korreliert mit der Größe, sodass der „skeletal mass index“ (SMI) häufig als Parameter für die Sarkopenie genutzt wird. Er berechnet sich aus Skelettmuskelmasse/Größe² (Baumgartner et al. 1998). Es wurde herausgefunden, dass die Abnahme des SMI mit dem Tumoransprechen (Derksen et al. 2019), der dosislimitierenden Toxizität (DLT) während der systemischen Tumortherapie (Gurney 2002) und häufigeren unerwünschten Ereignissen des Grades 3 und 4 korreliert (Kroenke et al. 2018; Barret et al. 2014; Chemama et al. 2016; Prado et al. 2007, 2009).

In der klinischen Praxis empfiehlt die EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) für die Sarkopenie ein Screening mit dem SARC-F-Fragebogen („simple five-item questionnaire“) durchzuführen. Dieser enthält 5 Fragen bezüglich der Einschränkungen in der Kraft, Gehfähigkeit, Aufstehen von einem Stuhl, Treppengehen und Erfahrungen mit Stürzen (Cruz-Jentoft et al. 2019).

Abb. 1 illustriert wie diese Fachbegriffe zusammenhängen und zeigt eine Auswahl an möglichen Folgen der Mangelernährung.

Immer mehr aktuelle Studien zeigen, dass eine Mangelernährung das progressionsfreie und das Gesamtüberleben negativ beeinflussen kann. Das untersuchte eine randomisierte, kontrollierte, multizentrische Studie bei PatientInnen (n = 506) mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen. Dabei war ein sich verschlechternder Ernährungsstatus ein unabhängiger prognostischer Faktor für das Gesamtüberleben (Bargetzi et al. 2021).

Ähnliches zeigte eine retrospektive Analyse bei PatientInnen (n = 300) unter systemischer Therapie mit einem metastasierten Kolorektalkarzinom. Eine frühzeitige Gewichtsabnahme von ≥5 % war ein unabhängiger, negativ prognostischer Faktor für das Gesamtüberleben. Dieser Effekt blieb weiterhin bestehen, wenn die PatientInnen nach 3 Monaten wieder an Gewicht zunahmen. Diese Arbeit belegte ebenfalls eine signifikante Assoziation zwischen einer frühzeitigen Gewichtsabnahme und dem Alter (Liu et al. 2021).

Mehrere Studien bestätigen die negative Auswirkung der frühzeitigen Gewichtsabnahme bei PatientInnen mit einem Pankreaskarzinom. Die Studienergebnisse belegen die Folgen der Gewichtsabnahme, die unabhängig vom Ausgangsgewicht sind. Außer der Steigerung von unerwünschten Ereignissen belegen diese Arbeiten, dass Mangelernährung ein unabhängiger prognostischer Faktor für das Gesamtüberleben ist.

Außerdem kann eine Mangelernährung sich auf den Arzneimittelabbau auswirken. In einer retrospektiven Analyse von PatientInnen (n = 1144) mit einem Melanom oder nichtkleinzelligem Lungenkarzinom („non-small cell lung cancer“, NSCLC) konnte ein Zusammenhang zwischen einer Kachexie und einem hyperkatabolischen Abbau von Pembrolizumab festgestellt werden. Infolgedessen wurde das Gesamtüberleben signifikant reduziert (Turner et al. 2018).

Weitere Ergebnisse berichten einen linearen Effekt vom Muskelfaserabbau bei PatientInnen mit Pankreaskarzinom, die FOLFOX erhielten (Ali et al. 2016). In diesem Zusammenhang konnten Mazzuca et al. eine Korrelation zwischen dem Muskelabbau und der Toxizität der adjuvanten Therapie bei PatientInnen mit Mammakarzinom zeigen (Mazzuca et al. 2018).

Weiterhin kann eine Mangelernährung sozioökonomische Auswirkungen haben. Die Daten zeigen, dass onkologische und damit sehr häufig mangelernährte PatientInnen im Vergleich zu nicht mangelernährten PatientInnen einen signifikant längeren Krankenhausaufenthalt benötigen (Curtis et al. 2017; Rabito et al. 2017; Kang et al. 2018).

In einer prospektiven Studie wurden innerhalb der ersten 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme ein Ernährungsscreening bei PatientInnen (n = 409) durchgeführt. Dabei war der Krankenhausaufenthalt bei mangelernährten PatientInnen um 5,5 Tage länger als bei gut ernährten (Leiva Badosa et al. 2017). In einer weiteren Studie konnten diese Ergebnisse bestätigt werden. Die Krankenhausdauer war bei PatientInnen (n = 197) mit einem Risiko für oder beim Vorliegen einer Mangelernährung signifikant höher (12,1 bzw. 13,5 Tage vs. 6,97 Tage) (Moriana et al. 2014).

Ein systematisches Review mit 1168 PatientInnen kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die mittels Ernährungsscreening (Tab. 1) erfasste Mangelernährung unabhängig mit einer längeren Krankenhausdauer assoziiert ist (Lew et al. 2017).

Eine multizentrische Studie, dessen onkologische PatientInnen (n = 3061) eine bestehende oder ein Risiko für eine Mangelernährung aufwiesen, untermauert die vorherigen Ergebnisse zusätzlich. Diese PatientInnen hatten einen signifikant längeren Krankenhausaufenthalt (p < 0,001) (D’Almeida et al. 2020).

Die zunehmende Evidenz betont die Wichtigkeit eines angemessenen Ernährungsstatus und die Notwendigkeit für ein flächendeckendes und qualifiziertes Beratungsangebot für alle KrebspatientInnen und ihre Angehörigen. Obwohl es mittlerweile eine multiprofessionelle Betreuung von KrebspatientInnen in zertifizierten Zentren gibt, werden die gegebenen Ressourcen in Deutschland nicht genutzt. Weniger als ein Drittel der PatientInnen erhalten rechtzeitig eine Ernährungsintervention während des Krankenhausaufenthalts (Erickson et al. 2021).

Dafür benötigt es ausgebildetes Fachpersonal, das die Ernährungsunterstützung gewährleisten kann. Hierfür ist ein multidisziplinäres Team aus ÄrztInnen, Pflegepersonal und qualifizierten ErnährungstherapeutInnen notwendig. Die ErnährungstherapeutInnen sollten durch eine jahrelange staatliche Ausbildung und Spezialisierungen die Anforderungen an die Ernährung der onkologischen PatientInnen kennen. In der Ausbildung von DiätassistentInnen ist das Thema Onkologie und Ernährung gesetzlich verankert. Daher eignen sie sich besonders in der PatientInnenversorgung. Im Vergleich dazu wurde in einer deutschen Umfrage mit 179 ÄrztInnen bestätigt, dass die ernährungsbezogene Ausbildung im Studium unzureichend ist, um eine adäquate Ernährungsversorgung allein durch ärztliches Personal zu gewährleisten. Für ein Fallbeispiel wurde die Energieaufnahme von 25 % und die Flüssigkeitsaufnahme von 47 % der teilnehmenden ÄrztInnen sogar unterschätzt (Wirth et al. 2014).

Ein systematisches Review aus dem Jahr 2019 bestätigt die unzureichende Lehre von ernährungsmedizinischen Inhalten im Medizinstudium (Crowley et al. 2019). Infolgedessen kann es zur unzulänglichen Versorgung und letztlich zur Mangelernährung kommen. Das bestätigen Behandlungsdaten, die die Schließung der Versorgungslücke fordern, um eine patientenzentrierte Versorgung zu gewährleisten (Maschke et al. 2017; Muscaritoli et al. 2017).

Um der Mangelernährung entgegenzuwirken, ist es wichtig, ein routinemäßiges Ernährungsscreening in den klinischen Alltag zu integrieren. Dieses ist eine einfache und schnelle Methode, die PatientInnen zu identifizieren, bei denen eine Mangelernährung bereits vorliegt oder zu erwarten ist und die von einer Ernährungsintervention profitieren könnten.

Die Bedeutung des Ernährungsscreenings wird in nationalen und internationalen Leitlinien deutlich (Arends et al. 2015, 2017b; Cederholm et al. 2015; Muscaritoli et al. 2019; de Las Peñas et al. 2019). Eine zentrale Aussage ist, dass das Ernährungsscreening mit der Krebsdiagnose beginnen und in regelmäßigen Abständen während der gesamten Behandlungsdauer wiederholt werden sollte. Außerdem wird in den ESPEN-Leitlinien konkretisiert, dass ≥80 % der KrebspatientInnen auf eine Mangelernährung gescreent werden sollten. Das Screening sollte von einem oder einer KrankenpflegerIn, DiätassistentIn oder einem anderen medizinischen Personal durchgeführt werden, das Mitglied des interdisziplinären Teams ist.

In der Praxis kann das Ernährungsscreening mit einem der verschiedenen validierten Ernährungsscreening-Tools durchgeführt werden. Tab. 1 gibt einen Überblick über die Screening-Instrumente, die in den nationalen und internationalen Leitlinien für KrebspatientInnen empfohlen werden.

Falls das Screening positiv ausfällt, sollte ein ausführliches Ernährungsassessment und eine geeignete Ernährungsintervention eingeleitet werden. Dabei sollen die individuellen Symptome sowie Verträglichkeiten und Unverträglichkeiten der PatienInnen im Fokus der Ernährungsberatung und -intervention stehen.