Kontrollierte Feinnadelpunktion in der Tumordiagnostik

Die Feinnadelbiopsie ist definiert als Biopsie mit einer Nadel mit einem Durchmesser von 1 mm oder weniger (22–27 Gauge). Durch den kleinen Nadeldurchmesser und die variable Nadellänge erlaubt sie eine risikoarme Aspiration auch von tiefer gelegenen Strukturen zur zytologischen und histologischen Untersuchung von Gewebeproben aus Organen und Tumoren. Zur sicheren und erfolgreichen Biopsie bedarf es eines Ziel- und Überwachungsmodus. Eine enge Abstimmung und Zusammenarbeit des Punkteurs mit dem Zytopathologen ist für den Erfolg essenziell.

Eine Kontrolle der Feinnadelbiopsie kann durch Palpation bei oberflächlich gelegenen Läsionen oder sonst durch Verwendung bildgebender Verfahren wie Sonografie, Endosonografie (EUS), Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erreicht werden.

Es existieren zahlreiche historische Daten zur Wertigkeit der Feinnadelpunktion (Gebel et al. 1986; Caselitz et al. 2003; Buscarini et al. 1990; Caturelli et al. 1996). Die Sensitivität der Feinnadelpunktion bezüglich der Diagnose „Malignität“ schwankt je nach Punktionsort, Vorerkrankung des Organs und Kombination von Zytologie und Histologie zwischen 65–98 % (z. B. Leber 90 %, Pankreas 54–89 %, Lymphknoten 77–98 %, Niere 73 %, Pleura und Peritoneum 65 %) bei einer Spezifität von 99–100 %. Neuere Arbeiten zeigen vergleichbare Daten (Mueller et al. 2012; Islam et al. 2013; Kaçar Özkara und Ozöver Tuneli 2013; Soudah et al. 2015). Die Ergebnisse der Feinnadelbiopsie von Brust-, Lungen- und muskuloskelettalen Tumoren liegen in ähnlichen Größenordnungen wie bei anderen Organen. Für die Nachsorge und Vorsorge von Brusttumoren sollten keine bioptischen Maßnahmen durchgeführt werden, die zu einer Narbenbildung und damit Einschränkungen der zur Überwachung eingesetzten bildgebenden diagnostischen Methode führt. Falsch-positive Zytologien wurden nur sehr vereinzelt berichtet und betrafen überwiegend das Pankreas. Durch Kombination mit der Feinnadelhistologie lassen sich bis zu 97 % der malignen Tumoren sichern (Caselitz et al. 2003). Die Sensitivität und der positive Vorhersagewert bezüglich der Histogenese der malignen Tumoren erreichen 92 % bei einer Spezifität und negativem Vorhersagewert von 99 % in einem spezialisierten zytologischen Labor. Die Feinnadelhistologie erbringt vergleichbare Ergebnisse, die jedoch nicht ganz deckungsgleich mit der Zytologie sind. Benigne Tumoren werden eindeutig besser histologisch diagnostiziert. Hochdifferenzierte Lebertumoren und maligne Lymphome werden tendenziell leichter von der Histologie erkannt.

In prospektiven Studien konnte für die endosonografisch gesteuerte Feinnadelaspiration (EUS-FNA) eine exzellente diagnostische Ausbeute bei hohem Sicherheitsprofil gezeigt werden (Polkowski 2012; Gan 2007). In einer Metaanalyse erreichte die EUS-FNA von mediastinalen Lymphknoten zum korrekten Staging (N2/N3) beim Bronchialkarzinom eine Sensitivität von 83 % und eine Spezifität von 97 % (Micames et al. 2007). Ähnliche Ergebnisse lieferte eine Metaanalyse zur diagnostischen Wertigkeit der EUS-FNA bei Pankreasraumforderungen. Für die korrekte ätiologische Zuordnung lag die Sensitivität bei 87 % und die Spezifität bei 96 % (Puli et al. 2013).

Bei etwa 7 % der Zytologien maligner Tumoren ist aufgrund der morphologischen Kriterien allein eine Diagnose der Histogenese nicht möglich. Speziell in diesen Fällen haben sich immunologische Zusatzfärbungen als wertvolle Bereicherung erwiesen.

Besteht eine chronische Pankreatitis, reduziert sich die Sensitivität auch der EUS-FNP zur Klärung eines malignen Pankreastumors von 89 % auf 54 % (Fritscher-Ravens et al. 2002). Dies ist ein Hinweis darauf, dass auch gleichzeitig bestehende Organerkrankungen einen Einfluss auf das zu erwartende Ergebnis haben.

Die Feinnadelbiopsie ist eine risikoarme, aber nicht risikofreie Methode. Das interventionsbedingte Blutungsrisiko hängt vom zu punktierenden Organ und von patientenbezogenen Risikofaktoren ab. Während oberflächlich gelegene Organe, wie die Schilddrüse, ein geringes Blutungsrisiko aufweisen, steigt das Risiko für intraabdominelle Organe wie der Leber, Niere und Milz an (Fritscher-Ravens et al. 2002; Patel et al. 2012). Patientenbezogene Risikofaktoren beinhalten neben der Gerinnungssituation und antithrombotischer Therapien die Morbidität, das Alter (>75 Jahre) und kürzlich stattgehabte Traumata oder Operationen.

In einer bundesweiten, prospektiven, multizentrischen Studie der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurde das Blutungsrisiko nach 7525 intraabdominellen Punktionen mit unterschiedlichen Nadeldurchmessern untersucht (87,9 % >1 mm, 12,1 % <1 mm). Das Blutungsrisiko lag für Punktionen an der Leber bei 0,39 % (Strobel et al. 2015). Als Risikofaktoren wurden eine INR >1,5 und die additive Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika zu Acetylsalicylaten identifiziert. In einer anderen retrospektiven Arbeit an 2229 Leberbiopsaten konnte ein signifikanter Zusammenhang des Blutungsrisikos mit der Nadelgröße festgestellt werden (Strobel et al. 2015; Mueller et al. 2012).

Zu den allgemeinen Komplikationen zählen in Abhängigkeit des punktierten Organs neben Blutungen an der Leber oder Milz auch die Sepsis und die Pankreatitis. Stichkanalmetastasen werden in der Literatur aus retrospektiven Analysen mit 0,003–0,009 % angegeben (Robertson und Baxter 2011; Smith 1991).

In prospektiven Studien werden Stichkanalmetastasen bei genauer Nachbeobachtung in bis zu 2,66 % der Fälle zwischen 4 und 24 Monaten nach Biopsie beobachtet (Silva et al. 2008). Da das Risiko der Tumorzellverschleppung von der Nadelgröße abhängt, sollten Nadeln deutlich unter 1 mm Durchmesser verwendet werden. Vergleichbare Daten zur Stichkanalmetastasierung am Pankreas existieren auch für die EUS-FNA (Yoon et al. 2014).

Das Blutungsrisiko lässt sich durch konsequenten Einsatz der Farbdopplersonografie zur Vermeidung aberrierender und pathologischer Gefäße deutlich senken.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Feinnadelbiopsie eine sichere und risikoarme morphologische Diagnose eines malignen Tumors erlaubt. Über die Dignität hinaus kann sehr zuverlässig die Histogenese und häufig auch der Primärtumor angegeben werden (Abb. 1 und 2). Der geringe Aufwand und das geringe Risiko erlauben die morphologische Sicherung jedes Tumors vor einer Therapie, sofern er technisch erreichbar ist. Die morphologische Sicherung ist schon deshalb erforderlich, da zunehmend Zweit- und Dritttumoren, Malignitätswechsel des Primärtumors oder atypische Organmetastasen gesichert werden. Darüber hinaus müssen wegen der möglichen Konsequenzen Fehlbewertungen durch bildgebende Methoden ausgeschlossen werden. Sowohl die Feinnadelzytologie wie auch die -histologie erfordern spezielle Ausbildung und große Erfahrung. Dies muss bei der Interpretation von Befunden jeweils bedacht werden. Die Entscheidung für die Feinnadelhistologie oder -zytologie als primäre Methode der morphologischen Sicherung muss daher auch von den örtlichen Möglichkeiten abhängig gemacht werden.

Von den bildgebenden Verfahren, die zur kontrollierten Feinnadelbiopsie verwendet werden, steht die Sonografie aus Kostengründen, wegen des geringen Aufwands und der Schnelligkeit an erster Stelle. Im Gegensatz zur computertomografisch gesteuerten Punktion wird der Eingriff kontinuierlich überwacht und ist die Stichrichtung nicht an eine starre Bildebene geknüpft; die Strahlenbelastung und die Applikation von Kontrastmitteln entfallen bei erheblich geringerem Zeitaufwand. Da die computertomografisch gesteuerte Feinnadelpunktion bei nahezu gleichen Resultaten neun- bis zehnmal teurer als eine Ultraschall-gezielte Feinnadelpunktion ist, sollte die computertomografisch gesteuerte Punktion nur bei sonografisch nicht darstellbaren Tumoren eingesetzt werden (Kliewer et al. 1999); (Wutke et al. 2001). Im Vergleich zur CT ist die MRT wegen des speziellen Materials und des Zeitaufwands etwa zweieinhalbmal teurer als die CT-gezielte Biopsie (Alanen et al. 2004). Die Verwendung dieser Verfahren bedarf daher einer individuellen Indikationsstellung.