Kompendium Internistische Onkologie

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Publiziert am: 02.08.2023

Nephroblastom

Verfasst von: Norbert Graf und Rhoikos Furtwängler

Durch auf einander aufbauende, internationale Therapieoptimierungsstudien konnte aus einem meist zum Tod führenden Tumor eine ganz überwiegend heilbare Erkrankung werden. In Nordamerika wird von der National Wilms Tumor Study Group (jetzt Children’s Oncology Group, COG) eine Strategie des primär operativen Herangehens verfolgt, während die Société International d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) in- und außerhalb Europas eine Strategie der neodajuvanten Chemotherapie verfolgt. Das Gesamtüberleben über alle Entitäten beträgt in beiden Studiengruppen über 92 %. Auch im Rezidiv werden mehr als die Hälfte der Patienten geheilt. Dies konnte nicht zu Letzt Dank der regen Teilnahme der Patienten und ihrer Eltern an den prospektiven Studien von zuletzt über 98 % in Deutschland erreicht werden (Jahresbericht 2016, Deutsches Kinderkrebsregister, www.kinderkrebsregister.de). Heute liegt das besondere Augenmerk der Behandlung neben der Verbesserung des Überlebens hochmaligner Nierentumoren auf der Verringerung der Spätfolgen und der weiteren Individualisierung entsprechend eines patientenspezifischen Risikoprofils.

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Ätiologie
Klinische Präsentation
Klassifikation und Staging
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Therapie
Ausblick

Im Deutschsprachigen Raum werden jährlich ca. 100 bis 120 Nierentumor im Kindesalter neu diagnostiziert. 85 % sind Nephroblastome. Patienten im Alter von 6 Monaten bis 16 Jahren werden primär bildgebend ohne Biopsie diagnostiziert und erhalten eine präoperative Therapie. Jüngere und ältere Patienten werden hingegen primär tumornephrektomiert, da bei ihnen der Anteil an anderen Tumoren höher ist (Vgl. Abb. 1).

Ätiologie

Wilms-Tumoren entstehen in den meisten Fällen sporadisch, zeigen aber eine leichte Mädchenwendigkeit. Eine Assoziation zu Umwelteinflüssen konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Bei wenigen Patienten besteht eine Keimbahnmutation, die für ein Nephroblastom prädisponiert. Zu den prädisponierenden Syndromen gehören Mutationen im Bereich von WT1 (11p13) mit vor allem dem WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, urogenitale Fehlbildungen und Retardierung) und dem Denys-Drash-Syndrom. Ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Nephroblastomen gehen Mutationen in WT2 (11p15) einher, vor allem in Form des Beckwith-Wiedemann-Syndrom. Für die familiären Formen des Nephroblastoms, die nur bei 1–2 % aller Patienten vorkommen, sind in den meisten Fällen Mutationen in FWT1 (17q21) und FWT2 (19q13), verantwortlich (Royer-Pokora 2013). Sie werden autosomal-dominant mit variabler Penetranz vererbt.

Patienten mit einer Prädisposition benötigen zur Vorsorge klinische und sonografische Routinekontrollen in ¼-jährlichen Abständen zumindest bis zu ihrem 7. Lebensjahr. Wegen des höheren Risikos eines metachronen Nephroblastoms der kontralateralen Niere werden sie entsprechend den Empfehlungen für bilaterale Tumore behandelt.

Klinische Präsentation

75 % der Patienten haben bei Diagnose eine lokalisierte Erkrankung (Stadium I–III, Vgl. Tab. 1). Knapp 20 % haben bei Diagnose bereits Fernmetastasen (Stadium IV), die in der Regel die Lunge (> 90 %) und/oder die Leber (~9 %) betreffen. Nur in Einzelfällen, und dann in Kombination mit Lungenmetastasen, treten auch extra-abdominelle Lymphknoten-, Knochen- oder ZNS-Metastasen auf. Bei etwa 5 % der Patienten treten Nephroblastome in beiden Nieren auf (Stadium V).

Tab. 1

Vereinfachte Stadieneinteilung kindlicher Nierentumoren innerhalb der SIOP^a

I	Auf die Niere beschränkter Tumor, der komplett reseziert wurde
II	Vitales Tumorgewebe wächst außerhalb des Nierenparenchyms, die Kapsel überschreitend. Es wurde aber komplett reseziert, die Absetzungsränder sind tumorfrei
III	Tumorgewebe am Resektionsrand Tumorzellaussaat (d. h. Tumorruptur und jede offene Biopsie) Lymphknotenmetastase (vital und regressiv)
IV^b	(Fern-)Metastasen (inkl. extraabdomineller Lymphknotenmetastasen)
V^b	Bilaterale Nierentumoren

^aVereinfacht nach Vujanić et al. (2002)

^bDie Stadien IV und V sind Globalstadien. Die lokalen Stadien I–III müssen auch für Patienten mit Globalstadium IV oder V bestimmt werden und haben Einfluss auf die Therapie

Nephroblastome haben ein sehr schnelles Wachstum und können sich innerhalb von 2 Wochen in ihrem Volumen verdoppeln. Sie infiltrieren jedoch selten umgebende Organe, sondern wachsen in der Regel verdrängend unter Ausbildung einer typischen Pseudokapsel. Die ansonsten asymptomatische Schwellung des Oberbauchs ist daher der häufigste Vorstellungsgrund (Graf et al. 2000). In Deutschland werden etwa 10 % der Nephroblastome bei den Regelvorsorgeuntersuchungen („gelbes U-Heft“) diagnostiziert. Ein weiteres klinisch erfassbares Symptom ist die arterielle Hypertonie, die bei rund 50 % der Patienten auftritt und reversibel ist. Bauchschmerzen und Hämaturie sind seltene Symptome. Sie treten vor allem bei Patienten mit einem Alter > 10 Jahre auf und sind eher typisch für das Nierenzellkarzinom. Treten sie bei Patienten mit einem Alter von < 1 Jahr auf, muss an einen malignen Rhabdoidtumor der Niere (MRTK) gedacht werden. Hieran sollte auch primär gedacht werden, wenn bei einem Kind von weniger als 2 Jahren bereits Metastasen vorliegen. Klarzellensarkome der Niere zeigen bildgebende und auch von ihrem Auftretensmaximum eine ähnliche Verteilung wie Nephroblastome, bedürfen aber auch der chemotherapeutischen Behandlung.

Klassifikation und Staging

Die Behandlung des Nephroblastoms richtet sich nach dem Stadium der lokalen und systemischen Ausbreitung des Tumors (Tab. 1) und der Malignität des histologischen Subtyps (Tab. 2) (Vujanić et al. 2002). Beide sind die etabliertesten prognostischen Marker (Abb. 2a und 2b). Die präoperative Therapie führt einerseits zu einem Downstaging und andererseits geht sie durch das Ausmaß der Nekrose und des überlebenden Gewebes in die Subtypklassifikation ein. Als molekularer Marker wird in der Zukunft voraussichtlich sowohl für primär operierte als auch neoadjuvant behandelte Patienten der Zugewinn von 1q eine Rolle spielen (Chagtai et al. 2016). Der Verlust der Heterozygotie (LOH) 1p und 16q spielt hingegen nur in der postoperativen Risikozuordnung bei 5 % der primär operierten Tumoren (in Nordamerika) eine Rolle.

Tab. 2

Histologische Einteilung der Nierentumoren entsprechend der revidierten „SIOP Working Classification“

Therapiegruppe	Nach primärer Operation	Nach präoperativer Chemotherapie
Niedrige Malignität	Mesoblastisches Nephrom (MN) ^B Zystisch partiell differenziertes Nephroblastom (CPDN)	Mesoblastisches Nephrom (MN) ^B Zystisch partiell differenziertes Nephroblastom (CPDN) Komplett nekrotisches Nephroblastom ^A
Intermediäre Malignität (Standardrisiko)	Stromareiches Nephroblastom Epithelreiches Nephroblastom Blastemreiches Nephroblastom Mischtyp Nephroblastom mit fokaler Anaplasie	Stromareiches Nephroblastom Epithelreiches Nephroblastom Mischtyp ^C Nephroblastom mit fokaler Anaplasie ^C Regressives Nephroblastom ^{A C}
Hohe Malignität	Nephroblastom mit diffuser Anaplasie Klarzellensarkom der Niere (CCSK) B Rhabdoidtumor der Niere (MRTK) B	Blastemreiches Nephroblastom A Nephroblastom mit diffuser Anaplasie Klarzellensarkom der Niere (CCSK) B Rhabdoidtumor der Niere (MRTK) B
Andere maligne Tumoren	Nierenzellkarzinom Anaplastisches Sarkom der Niere (DICER 1) Transitionalzellkarzinom Neuroepitheliale Tumoren (renales Neuroblastom, PNET, Karzinoid) Sarkome Lymphome Metastasen anderer Genese
Benigne Tumoren oder Läsionen	Xanthogranulomatöse Pyelonephritis, Nierenabszess Zystisches Nephrom Angiomyolipom Metanephrisches Adenom
Nephrogene Reste	Intralobäre nephrogene Reste Perilobäre nephrogene Reste

PNET primitiver neuroektodermer Tumor

^ABei Patienten mit präoperativer Chemotherapie fließt das Ansprechen des Tumors, gemessen am Anteil der Nekrosen, in die Diagnose ein. Patienten mit einem blastemreichen Nephroblastom nach präoperativer Chemotherapie werden der Gruppe der hochmalignen Tumore zugeordnet

^BDie dargestellten Entitäten sind keine Nephroblastome im eigentlichen Sinn. MN und CCSK werden entsprechend den Empfehlungen des Protokolls behandelt. Der maligne Rhabdoidtumor der Niere wird aktuell entsprechend der Empfehlungen des EuRhab-Registers behandelt

^CDiese Tumoren werden ebenfalls entsprechend des Hochrisikoprotokolls behandelt, wenn ihr präoperatives Tumorvolumen > 500 ml beträgt

Jeder Nierentumor muss unabhängig von seiner systemischen Ausbreitung (Stadium IV und V) postoperativ einem lokalen Stadium (Stadium I–III) zugeordnet werden. Dies erfolgt anhand der lokalen Ausdehnung in Bezug zur Niere und dem Resektionsrand sowie des Befalls lokoregionärer Lymphknoten.

Auch für Stadium-IV- und -V-Tumoren muss ein lokales Stadium bestimmt werden, da es für die Wahl der postoperativen Therapie relevant ist. Für Patienten mit bilateralen Tumoren ist das höchste lokale Stadium im Vergleich beider Seiten für die Wahl der postoperativen Therapie ausschlaggebend.

Die Einteilung in die histologischen Subtypen (Tab. 2) erfolgt bei Nephroblastomen nach präoperativer Therapie anhand ihrer histologischen Komponenten: Nekrose, Blastem, Epithel und Stroma. Davon unabhängig wird auf Zeichen der Anaplasie geachtet. Anaplasie und Blastem nach präoperativer Chemotherapie sind die stärksten Risikofaktoren. Sie werden daher der hohen Risikogruppe zugeordnet. Da im Moment das Blastem nur relativ zu den anderen Anteilen und nicht die absolute Last an vitalem Blastem in die Diagnose einfließt, wird aktuell die Rolle des absoluten Volumens Blastems prospektiv untersucht (Graf et al. 2012).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Neben der vorsichtigen klinischen Untersuchung, während der eine Ruptur des Tumors unbedingt vermieden werden muss, ist eine hochauflösende Bildgebung unabdingbar. Zur sicheren Diagnose wird die Darstellung mit 2 unterschiedlichen bildgebenden Verfahren verlangt. Neben der Ultraschalluntersuchung, bei der auch insbesondere auf intracavale Tumorthromben geachtet werden muss, sollte der MRT aus strahlenhygienischen Gründen der Vorzug vor der CT gegeben werden.

Die Kombination eines charakteristischen Patientenalters, eines typischen verdrängenden Wachstums, der heterogenen, teils zystischen Struktur und der Negativität für Katecholamine im Urin ermöglicht es in der Regel die Diagnose eines Nephroblastoms bildgebend zu stellen. Um eine höchst mögliche Sicherheit zu erzielen, wird die primäre Bildgebung durch ein nationales Referenzzentrum mitbeurteilt.

Das Risiko einer präoperativ behandelten benignen Raumforderung der Niere kann dadurch auf unter 1 % gesenkt werden (Schenk et al. 2006). Die Abgrenzung anderer Nierentumoren im Kindesalter ist bildgebend aber nicht immer möglich. Tab. 3 stellt die bildgebenden Besonderheiten von Nierentumoren im Kindesalter gegenüber.

Tab. 3

Differenzialdiagnose der Bildgebung der häufigsten Neoplasien der Niere im Kindesalter

	Nephroblastom	Klarzellen-sarkom	Maligner Rhabdoidtumor der Niere	Mesoblastisches Nephrom	Nierenzell-karzinom	Neuroblastom	Nephrogene Reste/Nephroblastomatose
Typisches Erkrankungsalter	0,5 bis inklusive 3 Jahre	0,5 bis inklusive 3 Jahre	< 1 Jahr	0 bis inklusive 3 Monate	Älter als 10 Jahre	V. a. in den ersten beiden Jahren, aber auch bis 4 Jahre	6.–18. Monat
Bildgebende Charakteristika	Große, solide RF (Sonderfall: CPDN rein zystisch), heterogene Darstellung, oft zystische und nekrotisch zerfallene Anteile, deutliche Pseudokapsel, Kompression der großen Gefäße, Tumorthrombus in der V. cava (5–10 %)	Heterogene Darstellung, ausschließlich unilateral, nicht von Nephroblastom differenzierbar	Lobulierte Tumorstruktur mit subkapsulärer Flüssigkeitssichel, meist zentrale Lokalisation	„vascular ring sign“: periphere ringförmige Hypoechogenität/Kontrastmittel-Enhancement im MRT, keine Pseudokapsel	Scharf begrenzte, fokale Ausbuchtung; meist relativ geringe Volumina, Pseudokapsel, Tumorthrombus in der V. cava	Die Niere verdrängend, retroperitoneale Tumorausbreitung, selten zystisch Anheben/Ummauern der großen Gefäße	Lentiforme perilobäre oder intralobäre homogene Läsion. T1 und T2 iso- bis hypointens wenig KM-Aufnahme. Bei diffuser Form auch sektorweise, perlschnurartig oder das gesamte Parenchym betreffende Rindenverdickung. US: iso bis hypoechogen
Kalzifikationen	Selten (9 %)	Nicht typisch	Häufig (44 %)	Keine	Gelegentlich (15–20 %)	Typisch feinkörnig	Keine
Wachstumsverhalten	Verdrängend mit typischer Pseudokapsel, scharf begrenzt 5–10 % bilateral	Auch extrarenal, nicht bilateral	Infiltrierend und dadurch meist unscharf begrenzt	Fingerförmig infiltrierend, nicht bilateral	Verdrängend manchmal mit Pseudokapsel, selten auch bilateral	Infiltrierend, ummauernd	Verdrängend, aber unscharf begrenzt, keine Pseudokapsel
Metastasen	15–20 % bei Diagnose Meist: regionale Lymphknoten, Lunge Selten: Leber, ZNS	Meist Lymphknoten (auch als Skip-Metastasen), ZNS, Lunge, Knochen, Selten: Leber	Früh: Lunge und regionale Lymphknoten, Weichteile, ZNS, Leber	Meist: keine Metastasen	Meist: Lymphknoten Spät und selten: Lunge, Knochen, ZNS	Knochen, Lymphknoten, Haut, Leber, Knochenmark Sehr selten Lungenmetastasen(!)	Nie

RF Raumforderung, CPDN zystisch partiell differenziertes Nephroblastom, KM Kontrastmittel, US Ultraschall

In Zweifelsfällen kann die Diagnostik um spezifische Untersuchungen wie die Meta-Iod-Benzyl-Guanidin-Szintigrafie (mIBG) zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung eines Neuroblastoms erweitert werden.

Sollte eine histologische Klärung notwendig werden, kann diese mittels Stanznadelbiopsie von retroperitoneal erfolgen ohne dass es hierdurch zu einem höheren Stadium kommt. Eine offene Biopsie ist hingengen immer nur ultima ratio, da sie ein Stadium III und eine abdominelle Bestrahlung nach sich zieht.

Tumorentitäten wie das Klarzellensarkom und der Rhabdoidtumor der Niere haben im Gegensatz zum Nephroblastom eine Tendenz zur Knochen- bzw. ZNS-Metastasierung, weswegen bei ihnen auch eine ZNS und Ganzkörperdiagnostik indiziert ist.

Der Standard- und weiterführende Diagnostik bei Nierentumoren im Kindesalter

Initialdiagnostik	Ultraschall
	Abdomen-MRT (1.Wahl)/CT (2. Wahl)
	CT-Thorax
	Urin/Serum auf Katecholamine, NSE, Ferritin, LDH
	EKG, Echokardiografie
	Nierenfunktion
Erweiterte und fakultative Diagnostik	Kranielle MRT (bei CCSK und MRTK)
	Knochenszintigrafie oder Ganzkörper-MRT (bei CCSK und MRTK)
	Stanznadelbiopsie
Erweiterte Initialdiagnostik bei radiologischer Unklarheit	MIBG-Szintigrafie
	Knochenmarkpunktion
	Offene Biopsie (Ultima Ratio)

NSE Neuronenspezifische Enolase, CCSK Klarzellensarkom der Niere, MIBG Metaiodobenzylguanidin, MRTK maligner Rhabdoidtumor der Niere

Therapie

Die Behandlung eines Nierentumors im Kindesalter muss immer an einer spezialisierten Klinik mit entsprechender Erfahrung in pädiatrischer Onkologie erfolgen. Ein unüberlegtes, gar bioptisches Vorgehen gefährdet das betroffene Kind sowohl durch eine daraus resultierende Threapieintensivierung, als auch durch ein erhöhtes Rückfallrisiko.

Die Therapie der kindlichen Nierentumoren in Europa richtet sich nach den Empfehlungen der SIOP-RTSG, dem SIOP-RTSG 2016 Umbrella Protokoll für alle Nierentumore im Kindesalter. Patienten mit einem Alter von > 6 Monaten und < 16 Jahren erhalten eine präoperative Chemotherapie, ältere und jüngere Patienten werden primär operiert. In der präoperativen Behandlung unterscheidet man zwischen lokalisierten, metastasierten und bilateralen Tumoren. Die postoperative Behandlung des Nephroblastoms erfolgt in Abhängigkeit des lokalen Stadiums, sowie der Histologie und des präoperativen Tumorvolumens. Bei Patienten im Stadium IV geht der Remissionsstatus der Metastasen zum Zeitpunkt der Operation in die Stratifizierung ein. Abb. 3 gibt einen Überblick über die aktuelle Therapieempfehlung nach Stadium und histologischem Subtyp.

Präoperative Therapie

Die präoperative Therapie erfolgt in Abhängigkeit des Stadiums über 4 bis 6 Wochen, wodurch das Risiko einer präoperativen Ruptur auf 1/7 signifikant reduziert wird und das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen verringert werden kann (Lemerle et al. 1976, 1983).

Eine Verlängerung der Therapie von 4 auf 8 Wochen führt zu einer weiteren Tumorvolumenreduktion (Tournade et al. 2001; Weirich et al. 2004). Dies wird daher bei bilateralen Tumoren oder unilateralen Tumoren und Prädispositionssyndromen genutzt um eine nierenerhaltende Operation zu ermöglichen.

Für Patienten mit einem Stadium IV konnte ferner gezeigt werden, dass Patienten, die auf die präoperative Therapie ein vollständiges Ansprechen der Lungenmetastasen gezeigt hatten, keine Bestrahlung der Lungen benötigen (Verschuur et al. 2012).

Postoperative Therapie

Die postoperative Therapie richtet sich nach dem lokalen Stadium und dem histologischen Subtyp (Vgl. Abb. 3). Patienten mit einer kompletten Nekrose und niedrigem Risikotyp (CMN, CPDN, vgl. Tab. 2) bedürfen im Stadium I und II in der Regel keiner weiteren Therapie. Im Stadium III benötigen zumindest Patienten mit einer kompletten Nekrose oder einem CPDN eine postoperative Therapie. Es kommt nur in vereinzelten Fällen zu einem Rezidiv (Furtwängler et al. 2006; Reinhard et al. 2004).

Die größte Gruppe der Patienten (ca. 42 %) mit einem intermediärmalignen Nephroblastom im Stadium I werden für 4 Wochen postoperative behandelt und benötigt keine Bestrahlung. Das ereignisfreie Überleben ist mit über 91 % ausgezeichnet (De Kraker et al. 2004).

Patienten im Stadium II und III und intermediärer Malignität erhalten Actinomycin D und Vincristin (AV2) und erreichen ein Ereignisfreies Überleben von 88.2 % (Pritchard-Jones et al. 2015). Diese Behandlung war äquivalent zur Behandlung mit zusätzlichem Doxorubicin (AVD), das in der Behandlung der Hochrisikopatienten jedoch weiterhin indiziert ist. Für Patienten im Stadium III ist auch eine Bestrahlung des ehemaligen Ausbreitungsgebiets notwendig.

Patienten mit einem Hochrisiko Tumor vom Typ blastemreiches Nephroblastom oder mit einer diffusen Anaplasie (Vgl. Abb. 3/Tab. 2) erhalten im Stadium I AVD ohne Bestrahlung und erreichen ein rückfallfreies Überleben von über 80 %. Im Stadium II und III erhalten sie eine intensivere Therapie mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Etoposid und Carboplatin und erreichen trotzdem nur ein deutlich schlechteres Gesamtüberleben von knapp über 80 % bzw. 70 % für Stadium II und III. Eine lokale Bestrahlung ist bei blastemreichen Nephroblastomen wegen der ganz überwiegend pulmonalen Rezidive nur für das Stadium III bzw. für alle anderen HR-Histologien auch im Stadium II indiziert. Patienten mit einem Klarzellensarkom der Niere werden unabhängig vom Stadium mit obiger Vierfach-Kombination behandelt, wobei zusätzlich Ifosfamid mit Cyclophosphamid alterniert wird. Das Gesamtüberleben beträgt über alle Stadien 79 % (Furtwängler et al. 2013). Patienten mit einem MRTK haben eine deutlich eingeschränktere Prognose und erreichen über alle Stadien ein Gesamtüberleben von 38 %. Patienten im für diese Entität seltenen Stadium I können aber meistens (80–100 %) geheilt werden (Furtwangler et al. 2018). Die aktuelle Behandlung erfolgt entsprechend dem europäischen Rhabdoidregisters Eu-Rhab.

Für Patienten im Stadium IV ist neben dem Stadium und der Histologie auch das Ansprechen der Metastasen auf die präoperative Therapie relevant. Patienten mit einem vollständigen Ansprechen auf die präoperative Behandlung benötigen keine Metastasenbestrahlung. Patienten mit einem unvollständigen Ansprechen erhalten eine intensivierte Vierfach-Kombination (s. o.). Kann hierdurch nach 9 Wochen postoperativer Therapie eine vollständige Remission erzielt werden, kann auch bei diesen Patienten auf die Bestrahlung der Metastasen verzichtet werden. Patienten mit Lungenmetastasen hatten immer noch ein EFS von 75 % (Verschuur et al. 2012). Die Prognose wird allerdings im Falle einer Hochrisikohistologie auf unter 30 % eingeschränkt.

Patienten im Stadium V erhalten ihre postoperative Behandlung entsprechend des höchsten lokalen Stadiums und histologischen Subtyps der beiden Seiten und können trotz teils beidseitigem Nierenerhalt mit einem Gesamtüberleben von 93 % für lokalisierte Erkrankungen mit den unilateralen Nephroblastomen vergleichbare Überlebensraten erreichen (Furtwängler et al. 2014). Metastasierte oder bilaterale Tumoren werden in jedem Fall zumindest wie ein lokales Stadium II behandelt.

Ausblick

Ziel zukünftiger Therapien ist eine weitere Individualisierung, die nur durch molekularbiologische Marker erreicht werden kann. Insbesondere ist die Suche nach einem Marker, der mit resistentem Blastem korreliert, von entscheidender Bedeutung (Van Den Heuvel-Eibrink et al. 2015). Ein solcher Marker könnte Zugewinn von 1q für die Gruppe der Nephroblastome intermediärer Malignität sein (Chagtai et al. 2016). Durch eine solche Klassifikation könnte neben dem histologischen Subtyp, dem lokalen Stadium und dem Ansprechen auf eine präoperative Behandlung die Therapieintensität bei Patienten mit guter Prognose weiter reduziert werden, um damit eine höhere Lebensqualität und weniger Spätfolgen zu erzielen. Andererseits könnte bei Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko frühzeitig eine Intensivierung der Therapie eingeleitet werden, um deren Prognose zu verbessern. Bei unilateralen Tumoren muss die Frage nierenerhaltender Operationen prospektiv untersucht werden, die zweifelsohne durch präoperative Therapie häufiger möglich ist, deren Stellenwert aber in Bezug auf die Langzeit-Nierenfunktion umstritten ist.

Literatur

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