Prävention und Früherkennung von Brustkrebs

Die Möglichkeiten der Primärprävention sind beim Mammakarzinom begrenzt: einschlägige Empfehlungen im Kontext einer für die Brustkrebsgenese günstigen Beeinflussung der Hormonsituation bestünden darin, Frauen zu einer möglichst frühen ersten Schwangerschaft zu raten und in der Folge zu einer Vielzahl von Geburten. Eine frühe Menopause wäre aus dieser Sicht ebenfalls anzustreben.

Ratschläge dieser Art ernten in unserer Gesellschaft in der Regel nur Kopfschütteln, weil sie kaum vereinbar sind mit den heutigen Lebensentwürfen von Frauen.

Der Einfluss von Ernährung, Bewegung, des Tabakkonsums oder Stillens auf Brustkrebs ist gering, so dass – spezifisch für Brustkrebs – kaum Hinweise zu einer günstigen Lebensführung abgegeben werden können. Lediglich die Vermeidung von Übergewicht und übermäßigem Alkoholkonsum mindert das Erkrankungsrisiko – wie für viele andere Erkrankungen auch (Adami et al. 2018).

Denkbar wäre auch ein primär-präventiver Ansatz per Chemoprävention. An anderer Stelle im KOMPENDIUM wird auf selektive Östrogen-Rezeptor Modulatoren (SERM) eingegangen in der Absicht, die Brustkrebsinzidenz zu senken: Kaaks et al stellen dort den zu erwartenden Nutzen von Tamoxifen, Raloxifen and Tormifen in Bezug auf die Brustkrebs-Inzidenz dar, aber auch die durch den Einsatz der SERMs zu erwartenden höheren Inzidenzen bei anderen Tumoren bzw. Erkrankungen.

Die Einnahme von Hormonen im Klimakterium steigert das Brustkrebs-Erkrankungsrisiko, ebenso eine positive Familienanamnese (Antoine et al. 2016).

Das Früherkennungskonzept nach Halsted geht davon aus, dass im Frühstadium diagnostizierte Erkrankungen seltener metastasieren und damit eher und häufiger einer Heilung zugeführt werden können und bei der Therapie mit weniger Komplikationen gerechnet werden kann (Welch et al. 2015). Weiter wird angenommen, dass die Lebensqualität bei Screeningteilnehmerinnen in der Bilanz günstiger ausfällt, und dies bei verlängerter Lebenserwartung. Hätte die Frau hingegen bis zum Auftreten eines Symptoms (z. B. selbst getasteter Knoten in der Brust) gewartet, hätte sie bei einer dann verspätet gestellten Diagnose im dann fortgeschritteneren Stadium eine schlechtere Lebensqualität und Prognose zu erwarten.

Andere (Bernard Fisher, USA, 1918–2019) sehen Brustkrebs als eine systemische Erkrankung, so dass auch bei noch so frühzeitiger Detektion von einer Metastasenbildung ausgegangen werden muss. Beide Konzepte werden auch heute noch herangezogen, wenn über Nutzen und Schäden des Brustkrebsscreenings diskutiert wird (Welch et al. 2015).

Nach Einführung eines organisierten Screeningprogramms mit flächendeckender Einladung der Zielbevölkerung zeigen einige Prozessparameter in der Regel unmittelbar Erfolge. So ist der Anteil der Brust-erhaltend operierten Frauen nach einer Diagnose im Frühstadium viel höher als bei spät diagnostizierten Frauen, die häufig einer Mastektomie zugeführt werden müssen (Saadatmand et al. 2015).

Beim Mammografiescreening muss mindestens 8 Jahre gewartet werden, bis erste Einflüsse auf die Brustkrebssterblichkeit sichtbar werden (Otto et al. 2003).

Derzeit versterben etwa 4 % aller Frauen in Deutschland an Brustkrebs. Wenn über die Teilnahme am Mammografie-Screening eine Reduktion um 25 % erreicht werden kann, würde bei Teilnehmerinnen die proportionale Mortalität von 4 % auf 3 % zurückgehen. Bei 50 % Teilnahme der Eingeladenen wäre nur ein halber Prozentpunkt Besserung in Bezug auf die Gesamtmortalität zu erreichen. Für die statistische Absicherung eines so geringen Unterschiedes wären in Kohortenstudien riesige Fallzahlen nötig.

Das in der Krebsfrüherkennungsrichtlinie festgelegte Angebot zur Brustkrebsfrüherkennung für gesetzlich Versicherte besteht bei Frauen ab einem Alter von 30 Jahren in der jährlich angebotenen ärztlichen Tastuntersuchung und einer Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brüste (Gemeinsamer Bundesauschuss; G-BA 2018). Gleichzeitig werden vom Arzt bzw. der Ärztin Haut und Genitalien untersucht, worauf in diesem Kapitel nicht weiter eingegangen werden soll. Frauen der Altersgruppe 50 bis unter 70 Jahre werden zweijährlich zusätzlich zur Screening-Mammografie eingeladen (je 2 Aufnahmen je Brust).

Für das Angebot zur klinischen Tastuntersuchung gibt es keine Altersobergrenze, kein Einladungsverfahren, keine besonderen Qualifikationsvorgaben an die untersuchenden Gynäkologen und keine systematische Evaluation. Lediglich Prozessparameter ohne Personenbezug werden berichtet (Zentralinstitut 2016). Informationen zum Endpunkt „Brustkrebs-Mortalität“ liegen in Deutschland nur auf aggregiertem Niveau vor und können für Kausalanalysen kaum herangezogen werden. Die Initiative zur Tastuntersuchung geht entweder von den Frauen selbst aus oder den anbietenden Ärzten und wird deshalb auch „opportunistisches“ oder „graues“ Screening genannt, während zur Mammografie systematisch alle Frauen der Zielaltersgruppe zweijährlich eingeladen werden (organisiertes Screening) und eine Vielzahl von Prozessparametern erhoben werden.

Screeningangebote auf der Basis von Tastuntersuchungen der Mammae sind umstritten. Es gibt bislang weltweit keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass asymptomatische Frauen über eine geringere Brustkrebssterblichkeit profitieren könnten, wenn sie sich selbst – nach entsprechender Anleitung – untersuchen oder sich einer professionell ausgeführten Palpation unterziehen. Die einzige vorliegende randomisierte Studie wurde in China durchgeführt, wo Frauen bis zum Beginn der Studie diese Untersuchung nicht angeboten worden war (Thomas et al. 2002). In Europa oder Nordamerika waren keine für die gesamte Bevölkerung repräsentativen Vergleichsgruppen mehr zu finden, die bislang ohne Untersuchungsangebot ausgekommen waren. Die in China durchgeführte Studie mit 388.535 Frauen wies erhebliche Mängel auf, indem die Interventionsangebote nicht konsequent wahrgenommen worden waren und es erhebliche Probleme mit dem Follow-Up der Teilnehmerinnen gab. Ein Nutzen der professionellen Tastuntersuchung konnte nicht festgestellt werden, wohl aber ein Schaden mit fast verdoppelter Anzahl von Biopsien in der Screeninggruppe im Vergleich zur Referenzgruppe ohne Angebot (Kösters und Gøtzsche 2007).

Trotz des eher fraglichen Nutzens sind beide Tast-Untersuchungen im Katalog der gesetzlich angebotenen Früherkennungsleistungen verblieben. Auch die derzeitige S-3 Leitlinie Mammakarzinom rät asymptomatischen Frauen immer noch zur klinischen Tastuntersuchung (AWMF 2018), während dies international seit Jahren abgelehnt wird (American Cancer Society 2015; Cancer Australia 2019). Dieser Widerspruch zwischen vorliegender Evidenz und den unverändert beibehaltenen Empfehlungen in der deutschen Krebsfrüherkennungsrichtlinie sollte künftig aufgelöst werden!

Der deutsche Bundestag beschloss im Jahr 2002, ein Mammografie-Screening-Programmm (MSP) einzuführen (Empfehlung des Europäischen Rates). Nach Abschluss von drei Modellprojekten gingen in 2005 die ersten regulären Screening-Einheiten in Deutschland an den Start. Seit 2009 wird allen ca. 10,5 Mio. Frauen in Deutschland zwischen 50 und 69 Jahren zweijährlich die Teilnahme am Screening über zentral organisierte Einladungen angeboten. Die Kosten des Programms liegen jährlich bei circa 220 Millionen Euro (Deutsches Ärzteblatt 2014). In der EU gehörten im Jahre 2007 26,9 Millionen Frauen zur Zielgruppe, es gab 18 nationale und weitere 8 regionale Programme mit organisierter Einladung der 50–69-jährigen Frauen (Giordano et al. 2012).

Zielgruppe des MSP sind bezüglich der Brust asymptomatische Frauen. Frauen mit einer Brustkrebs-anamnese bzw. in einer einschlägigen Nachsorge gehören nicht dazu, sondern verbleiben in der „kurativen“ Nachsorge. Für die Screeningeinheiten bestehen hohe organisatorische und strukturelle Qualitätsanforderungen. Die befundenden Ärzte müssen in regelmäßig wiederkehrenden Ringuntersuchungen ihre Befunder-Qualität unter Beweis stellen und sollten jährlich mindestens 5000 Screening-Mammografien begutachten.

Die Mammografie hatte sich Anfang des Jahrtausends als Screeningmethode durchgesetzt, nachdem elf in den USA, Großbritannien, Kanada und Schweden durchgeführte randomisierte kontrollierte Studien überwiegend einen Nutzen in Form einer abgesenkten Brustkrebssterblichkeit in der zur Mammografie eingeladenen Gruppe festgestellt hatten.

Der relative Nutzen wird in einer Metaanalyse mit einer um 19 % abgesenkten Brustkrebssterblichkeit in der eingeladenen Gruppe angegeben (Gøtzsche und Jørgensen 2013). Je nach Studienauswahl, Ziel-Alters-gruppe und Screeningintervall schwankt dieser Wert leicht. Die britische Evaluationskommission (Independent UK Panel 2012) geht von 20 % Absenkung nach 13 Jahren Follow-Up aus (Abb. 1).

Seit 1991 sind keine neuen randomisierten Studien mehr erschienen, sondern nur noch Berichte mit verlängertem Follow-Up bzw. Metaanalysen der ursprünglichen Studien. Bei erwiesener Mortalitätsreduktion hätten die bei der Bewilligung von RCTs einzubeziehenden Ethik-Kommissionen seitdem kaum mehr eine Studiengruppe ohne Mammografie-Angebot zugelassen.

Die wesentlichen Aussagen zum Nutzen eines MSP beruhen also auf Populationen, die in den 60er- bis 80er-Jahren des vorigen Jahrhunderts untersucht worden waren mit dem seinerzeitigen Stand der Technik. Digital erzeugte Aufnahmen waren noch nicht im Einsatz und auch die Abklärungsdiagnostik hat sich seitdem deutlich verändert, z. B. mit besser auflösenden Sonografiegeräten sowie neuen Möglichkeiten der stereotaktische Stanzbiopsie oder digitalen Stereotaxie. Quantitative Aussagen zum Nutzen der heutigen Technik lassen sich kaum treffen, da einschlägige Studien hoher Qualität (RCTs) fehlen und wegen der ethischen Frage eines Untersuchungs-Verzichts in der Kontrollgruppe nach heutigem Ermessen auch in Zukunft kaum mehr aufgelegt werden.

Der absolute Nutzen eines MSP wird mit einer sehr weiten Spanne von ca. 1 Frau je 100 bis 1 je 2000 eingeladenen Frauen über 10 Jahre mit Einladungen im 2-jährigen Abstand angegeben, die nicht mehr an Brustkrebs, sondern letztlich an einer anderen Todesursache verstirbt. Für Großbritannien liegen aktuelle Schätzungen vor: Geht man von einer um 20 % abgesenkten Brustkrebssterblichkeit und einer ersten Teilnahme im Alter von 50 Jahren aus und vermutet man den ersten Nutzen mit 55 Jahren und beendet das Angebot mit 70 Jahren, berücksichtigt aber noch Auswirkungen auf die Brustkrebssterblichkeit bis 80 Jahre, dann wäre von einer nicht mehr an Brustkrebs versterbenden Frau auf 235 eingeladene Frauen bzw. auf 180 Teilnehmerinnen auszugehen (Independent UK Panel 2012). In Deutschland müssten deutlich mehr Frauen eingeladen werden auf eine nicht mehr an Brustkrebs versterbende Frau, da die Teilnahmequote hier niedriger liegt (≈54 %; Kooperationsstelle Mammografie 2016) als in Großbritannien (≈70 %; http://www.cancerresearchuk.org).

Da RCTs zum Nutzen der Mammografie seit der Jahrtausendwende nicht mehr stattfanden, verbleiben nur Beobachtungsstudien für die Evaluation der heute implementierten Programme. Bei deren Analyse muss beachtet werden, ob sich die Aussagen auf Eingeladene oder wirkliche Teilnehmerinnen beziehen. Nicht alle Frauen gehören zur Zielgruppe: Frauen mit einer Brustkrebsanamnese sollen nicht zum MSP eingeladen werden und müssen in den Analysen sicher als „nicht teilnahmeberechtigt“ identifiziert werden können. Gelingt diese Klassifizierung nicht, dann werden diese Frauen den fälschlicherweise den Nichtteilnehmerinnen zugeschlagen und verschlechtern damit die Bruststerblichkeit in der nicht teilnehmenden Gruppe.

In Deutschland nehmen nur etwas mehr als die Hälfte der eingeladenen Frauen teil und nur bei ihnen kann das Programm Effekte bewirken.

Berechnet man den Nutzen nicht in Bezug auf die Eingeladenen, sondern auf die tatsächlichen Teilnehmerinnen, ist methodisch von einem größeren relativen Effekt auszugehen. Das gilt sowohl für den Nutzen als auch für den potenziellen Schaden von Screeningprogrammen.

Pseudonymisierte Krankenkassen-Abrechnungsdaten können im Kontext von Sekundärdatenanalysen für Evaluationen von Screeningprogrammen herangezogen werden. So wird in den Daten z. B. für jede Versicherte festgehalten, wann für sie eine Screeningmammografie abgerechnet wurde. In Bezug auf alle weiblichen Versicherten lassen sich altersspezifische Teilnahmequoten berechnen. Bei positivem Mammografie-Befund werden auch alle einschlägigen diagnostischen Abklärungsschritte in den Abrechnungsdaten in ihrer Chronologie abgebildet. Indirekt kann ein Screening-Mammogramm anhand der Kassendaten als positiver Befund interpretiert werden, wenn auch Gebührenziffern für die weitere diagnostische Abklärung bei derselben Versicherten zeitlich folgen.

Als ein Endpunkt der Evaluation kann der Vitalstatus herangezogen werden; die Todesursache zur Bestimmung der Brustkrebssterblichkeit ist allerdings nicht in den Kassendaten enthalten und lässt sich nur unter Anwendung von Algorithmen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit aus den Kassendaten ableiten: Wurde im Jahr vor dem Tod eine metastasierende Erkrankung dokumentiert? Gab es vor dem Tod bei dokumentierter Metastasierung Hinweise auf eine prävalente Brustkrebs-Diagnose oder Hinweise eine andere Krebserkrankung als Brustkrebs? etc. (Gagnon et al. 2006). Eine Zusammenführung von Krankenkassendaten und Informationen zur Todesursache aus der offiziellen Mortalitätsstatistik ist in Deutschland aus Gründen des Datenschutzes nur bedingt möglich.

Broeders et al. 2012 untersuchten in Trend-Studien (n = 17) die Brustkrebssterblichkeit vor und nach Interventionsmaßnahmen; darüber hinaus analysierten sie diese in Inzidenz-basierten Mortalitätsstudien (n = 20) und Fall-Kontroll-Studien (n = 8). Sie stellten durchweg einen höheren relativen Nutzen der Screeningprogramme fest mit 25–31 % für eingeladene Frauen und mit 38–48 % für wirkliche Teilnehmerinnen im Vergleich zur 20 %-Reduktion bei Eingeladen im Interventionsarm von RCTs (Broeders et al. 2012).

Allerdings ist bei Berechnungen des Interventionserfolges auf Teilnehmerinnen-Basis eine Verzerrung durch Selektionsmechanismen nicht auszuschließen. Häufig nehmen gerade die Personen mit günstigem Gesundheitsverhalten und den besten Ressourcen an Früherkennungsuntersuchungen teil, so dass allein schon wegen dieser Eigenschaften eine bessere Prognose zu erwarten ist (healthy screenee-/healthy volunteer bias). Personen mit besonders schlechtem Gesundheitszustand würden vielleicht gar keine Screeningeinheit mehr aufsuchen können oder sich kaum noch einen Nutzen durch eine Teilnahme versprechen, weil sie aktuell viel gravierendere andere Gesundheitsprobleme haben.

Bereits an der Zielerkrankung Erkrankte erhalten keine Einladungen und werden unter Umständen im Nichtteilnehmerinnen-Arm der Kohorte mitgezählt, was zu erheblichen Verzerrungen bei der Beurteilung des Screeningerfolges führen kann. Um dies zu vermeiden, müssen inzidente und prävalente Erkrankungen nach Möglichkeit in der Auswertung unterschieden werden durch eine möglichst lange Rückverfolgung der Erkrankten mit sicherer Festlegung des ersten gesicherten Diagnosedatums. Im deutschen MSP wurde als Zugeständnis an den Datenschutz auf die Erhebung des Einladungsdatums verzichtet, so dass Aussagen zum Nutzen des deutschen MSP besonders erschwert sind. Ob sich die in Fall-Kontrollstudien häufig auftretenden Verzerrungen durch die Berechnung von sogenannten Korrekturfaktoren aufheben lassen, wie von Duffy und anderen vorgeschlagen (Duffy et al. 2002), erscheint eher fraglich.

Dem Nutzen einer geringeren Brustkrebssterblichkeit ist ein möglicher Schaden des Mammografie-Screenings durch falsch-positive (Fehlalarm); falsch-negative Befunde (trügerische Sicherheit) und Überdiagnosen (Erkrankungen, die zu Lebzeiten nie auffällig geworden wären, wären sie nicht im Screening entdeckt worden) gegenüber zu stellen.

Falsch-positive Befunde unterscheiden sich von Überdiagnosen durch eine letztlich nicht bestätigte Krebsdiagnose wie bei einem Fehlalarm, während sich bei einer Überdiagnose sehr wohl mikroskopisch eine Krebserkrankung sichern lässt, die allerdings zu Lebzeiten nie Beschwerden bereitet hätte, wäre sie nicht durch Screening entdeckt worden. Bevor überdiagnostizierte Karzinome manifest werden können, ist die Person bereits an einer anderen Erkrankung verstorben oder die Erkrankung hat sich zurückgebildet (siehe Grafik von Welch und Black 2010) (Abb. 2).

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gibt es keine Möglichkeit, den späteren Verlauf der Erkrankung vorherzusagen, d. h. eine Überdiagnose von einer ursprünglich symptomatischen Erkrankung mit evtl sogar letalem Verlauf zu unterscheiden, so dass alle Frauen umfänglich therapiert werden, auch wenn es im Falle einer Überdiagnose gar nicht nötig gewesen wäre. Überdiagnosen führen also auch zur Übertherapie.

Analytisch werden Überdiagnosen sichtbar durch die in allen Screeningprogrammen steigende Inzidenz in den der Intervention zugeführten Altersgruppen, während in den aus Altersgründen nicht mehr gescreenten älteren Jahrgängen der zu erwartende kompensatorischer Inzidenz-Rückgang ausbleibt oder nur marginal darzustellen ist.

Das Thema „Überdiagnose“ war in den ursprünglich durchgeführten RCTs noch nicht adressiert worden. Zum Zeitpunkt der politischen Entscheidungen, das MSP einzuführen, lagen hierzu kaum Informationen vor; es war eher ein theoretisch zu erwartender Schaden unbekannten Ausmaßes. Erst im Jahr 2004 wurde das Thema virulent mit einer im British Medical Journal veröffentlichten Auswertung aus Schweden und Norwegen, die allein schon bei invasiven Mammakarzinomen einen kurzfristigen Inzidenzanstieg um 50 % in den gescreenten Altersjahrgängen beobachtet hatte, ohne dass es bei den nicht mehr gescreenten älteren Jahrgängen zu einem kompensatorischer Rückgang der Inzidenz gekommen wäre (Zahl et al. 2004). Bei dieser Berechnung waren die überwiegend im Screening detektierten duktalen in-situ-Karzinome (DCIS) noch nicht einbezogen, so dass von einem noch größeren Inzidenz-Aufschlag durch Screening auszugehen war. Die Arbeit wurde kritisiert, da sie mangels langjähriger Follow-Up-Daten kaum den zu erwartenden kompensatorischen Rückgang bei älteren Jahrgängen untersuchen konnte: In Norwegen hatte das Screening 5 Jahre vor Auswertungsschluss begonnen, aus Schweden lagen immerhin 14 Jahre Follow-Up nach Interventionsbeginn zur Auswertung vor.

Zackrisson et al. legten 2006 Auswertungen für den in Malmö (Schweden) durchgeführten RCT vor einschließlich der in-Situ Karzinome und kamen nach 15 Jahren Follow-up auf 10 % Überdiagnosen, bezogen auf alle Eingeladenen (Zackrisson et al. 2006). Für die wirklichen Teilnehmerinnen unter den Eingeladenen läge der Prozentsatz an Überdiagnosen deutlich höher, da bei den nicht-erschienenen Eingeladenen keine Überdiagnosen festgestellt werden können und nur bei den Teilnehmerinnen Krebserkrankungen im Screening entdeckt werden können. Für die invasiven Mammakarzinome alleine ohne in-situ-Karzinome schätzten Zackrisson et al den Anteil der Überdiagnosen auf 7 %.

Bleyer und Welch 2012 schätzten anhand amerikanischer Krebsregisterdaten das Ausmaß der Überdiagnosen auf 31 % aller im Screening diagnostizierten Mammakarzinome für Frauen ≥ 40 Jahren (in den USA gibt es keine einheitliche Alterszielgruppe für Screeningmammografien). Sie konnten zudem keinen Rückgang der fortgeschrittenen Brust-Tumore feststellen, im Gegensatz zu einer Verdopplung der Inzidenz bei den lokal begrenzten Tumoren (Abb. 3) (Bleyer und Welch 2012).

Sowohl die skandinavische Arbeit als auch die US-Studie wurden heftig kritisiert und den Autoren vorgeworfen, das Follow-Up der gescreenten Frauen zu kurz betrachtet bzw. nicht für den Lead Time Bias adjustiert zu haben (Kopans 2013; Seidenwurm 2013).

Das britische Evaluationsgremium gibt den Anteil der Überdiagnosen mit 11 % an – bezogen auf alle eingeladenen Frauen – und mit 19 %, wenn die teilnehmenden Frauen den Nenner bilden (Independent UK Panel 2012).

In einer systematischen Übersichtsarbeit werden die Schäden durch Mammografie-Screening über 10 Jahre wie folgt angegeben: 42 % der Frauen erhielten bei zweijährlicher Einladung mindestens einmal einen falsch positiven Befund und in 5–6 % eine überflüssige Indikation zur Biopsie binnen 10 Jahren (Nelson et al. 2016). Zu den Überdiagnosen durch Screening macht diese Studie keine Aussage.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat die Schaden-Nutzen-Relation für das MSP bewertet; das Ergebnis wird verwendet in den Informationen, die anlässlich der Einladungen an die Frauen verschickt werden. Demnach stehen nach aktueller Rechnung 1 bis 2 vermiedenen Sterbefällen an Brustkrebs 5 bis 7 Überdiagnosen pro 1000 Teilnehmerinnen gegenüber, bezogen auf einen Zeitraum von 10 Jahren Screening. Für den gesamten Interventions-Zeitraum über 20 Jahre konnten keine Schätzungen abgegeben werden, da es keine Studie gibt, in der nach spätestens 13 Jahren nicht auch Mitglieder der Kontrollgruppe Zugang zu Screening-Mammografien hatten (IQWiG 2015).

Im bis 2015 verschickten Merkblatt ging man noch von einer viel günstigeren Nutzen/Schaden Relation aus: Auf 1000 teilnehmende Frauen ließen sich über 20 Jahre 5 Brustkrebssterbefälle vermeiden und es würden nur 5 Überdiagnosen generiert, so die damalige Information an die Frauen.

Wenn man linear von 20 Jahren Intervention (altes Merkblatt) auf 10 Jahre Intervention (neues Merkblatt) extrapoliert, dann liegt der Nutzen in der neuen Einschätzung nun um 20–60 % niedriger und das Schadensrisiko einer Überdiagnose um den Faktor 2,5–3,5 höher als zuvor geschätzt. Insgesamt hat sich durch die Neubewertung des IQWIG das Nutzen-Schadens-Verhältnis im günstigsten Fall um den Faktor 3,1 und im ungünstigsten Fall um den Faktor 8,8 verschlechtert als bis zum Jahr 2015 angegeben.

Schätzungen zu zusätzlich induzierten Mammakarzinomen durch MSP beruhen auf Beobachtungsstudien an Frauen, die hohen Strahlendosen ausgesetzt waren, zum Beispiel zu Tuberkulose-erkrankten Frauen mit häufigen Röntgen-Durchleuchtungen der Lungen oder Überlebenden der Atombombenexplosionen in Hiroshima und Nagasaki.

Hauge et al. 2014 schätzen das zusätzliche Lebenszeitrisiko für durch MSP ausgelöste Brustkrebsneuerkrankungen auf 10 je 100.000 Frauen (95 % Konfidenzintervall: 4–25 je 100.000 Frauen) bei einer Dosis von 2,5 mGy je Teilnahme und 10 Untersuchungen im Alter von 50–69 Jahren mit einer Latenzzeit von 10 Jahren. Von diesen 10 Frauen würde eine an strahleninduziertem Brustkrebs versterben (Hauge et al. 2014). Zu ergänzen bleibt, dass im deutschen Screeningsetting häufig Strahlendosen um 1 mGy–1,5 mGy gemessen wurden (Kooperationsgemeinschaft Mammographie), so dass die Angaben von Hauge eher zu hoch gegriffen sind.

Ultraschall- und gegebenenfalls Kernspinuntersuchungen der Brust bleiben der Diagnostik und der Abklärung positiver Mammografien vorbehalten; sie werden bei asymptomatischen Frauen in der Regel nicht eingesetzt. Zu diskutieren wäre der Einsatz der Sonografie bei Frauen mit radiologisch dichten Brüsten (ACR-Kategorie IV) (Gartlehner et al. 2013). Problematisch ist, dass die ACR-Dichte-Bestimmung stark Untersucher-abhängig ist und damit schlecht reproduzierbar. Solange keine maschinelle ACR-Einstufung vorgenommen werden kann, wird es kaum systematische Vorschläge für das potenziell erweiterte Screening dieser Gruppe per Ultraschall geben.

Besondere Vorschläge zu Untersuchungstechniken und Intervallen existieren für Risikogruppen (zum Beispiel bei familiärem Brustkrebs; Mann et al. 2015), wenngleich für diese bislang kein Mortalitätsvorteil nach Intervention nachgewiesen werden konnte.

Neue technische Entwicklungen, wie z. B. die Röntgenuntersuchung per Tomosynthese, automatischer Brust-Ultraschall (ABUS), Kernspintomografie (MRT) mit verkürztem „Screeningprotokoll“, Positron Emission Tomografie (PET), können in ihrem Potenzial für ein organisiertes Screening derzeit noch nicht beurteilt werden. Bei der PET ist zudem eine viel höhere Strahlenbelastung zu berücksichtigen, bei der MRT muss Kontrastmittel intravenös verabreicht werden und bei allen genannten Untersuchungen werden viele falsch-positiven Befunde erzeugt, die zu weiteren Abklärungsuntersuchungen und Fehlalarmen bei den betroffenen Frauen führen würden.

Denkbar wäre der Einsatz von ABUS bei asymptomatischen Frauen mit radiologisch dichtem Brustgewebe, was aber noch nicht in RCTs mit dem Endpunkt Brustkrebssterblichkeit evaluiert wurde.

Berichte zu Tumormarkern auf Brustkrebs tauchen regelmäßig in den Medien auf, Angaben zur Treffsicherheit dieser Tests bleiben hingegen vage oder werden erst gar nicht genannt. Ein Beispiel findet sich hier:

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/101259/Neuer-Brustkrebs-Bluttest-vorgestellt (Zugegriffen am 01.03.2019)

Wenn wissenschaftliche Beschreibungen zu diesen Markern vorgelegt werden, verzichten sie meist auf Angaben zur Spezifität der Tests, also der Treffsicherheit, eine nicht an Brustkrebs erkrankte Person auch als nicht erkrankt zu erkennen.

Es ist bekannt, dass man die Schwellenwerte für einen positiven Befund so verändern kann, dass möglichst viele der wirklich Erkrankten auch vom Test erkannt werden (optimierte Sensitivität). Das führt aber zwangsläufig zu einer niedrigeren Spezifität, also zu mehr falsch-positiven Befunden.

Die Sensitivität und die Spezifität des Mammografiescreenings wurden bislang in den Jahresberichten der Kooperationsgemeinschaft Mammografie nicht angegeben. Aus den Screeningprogrammen in Norwegen und Dänemark liegen Berichte hierzu vor, ebenso aus einigen Regionen in den USA zum Vergleich, die alle recht günstige Werte für beide Parameter aufweisen (Kemp Jacobsen et al. 2015; Hofvind et al. 2012) (Tab. 1).