Kompendium Internistische Onkologie

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Publiziert am: 29.01.2021

Prävention und Therapie von Paravasaten

Verfasst von: Anja Katharina Kröner und Karin Jordan

Paravasate gelten als eine der problematischsten iatrogenen Komplikationen in Onkologie und Hämatologie. Die Folgen von Paravasaten sind je nach Substanz gravierend. Ein Paravasat kann zu umfangreichem Gewebsuntergang führen, in dessen Verlauf es bis zum Funktionsverlust der Extremität kommen kann. Die Prävention der Entstehung eines Paravasats ist daher die wichtigste Massnahme in der klinischen Praxis. Dazu gehört das Einschätzen von verschiedenen Risikofaktoren bereits vor Beginn einer onkologischen Therapie. Gut geschultes Personal ist dabei eine wichtige Ressource. Ist ein Paravasat aufgetreten, müssen mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Auch der Zeitpunkt der Entdeckung des Paravasats spielt im Hinblick auf die Therapie eine Rolle. Im Paravasateset sollten alle Materialien für wirksame Sofortmaßnahmen bei Auftreten eines Paravasats vorhanden sein. Anschließend gilt es, substanzspezifische Maßnahmen einzuleiten und den Verlauf des Paravasats bis zum vollständigen Abheilen zu überwachen.

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Definition eines Paravasats
Inzidenz von Paravasaten
Einteilung des gewebstoxischen Potenzials
Verlauf eines Anthrazyklin-Paravasats
Risikofaktoren für das Auftreten eines Paravasats
Differenzialdiagnostische Abgrenzung eines Paravasats
Folgen eines Paravasats
Prävention von Paravasaten
Vorgehen bei Auftreten eines Paravasats
Inhalt eines Paravasatesets
Dokumentation eines Paravasats
Substanzspezifische Maßnahmen und Antidota

Definition eines Paravasats

Ein Paravasat liegt vor, wenn ein Zytostatikum aus einem Gefäß in das umgebende Gewebe ausgetreten ist oder versehentlich direkt in das Gewebe injiziert wurde (Pluschnig et al. 2015). Ein Paravasat ist eine der problematischsten iatrogenen Komplikationen in der Hämatologie und Onkologie (Jordan et al. 2005).

Inzidenz von Paravasaten

Die Angaben in der Literatur zur Inzidenz von Paravasaten schwanken, und es wird vermutet, dass die nicht berichteten Fälle eine wesentlich höhere Prozentzahl erreichen (Mader et al. 2006; De Wit et al. 2013). Froiland (2007) ermittelte folgende Inzidenzzahlen von Paravasaten durch Chemotherapie: 0,1–6 % durch periphere Zugänge und 0,3–4,7 % durch zentrale Zugänge.

Bei einer peripheren Verweilkanüle tritt die Substanz ins subkutane Fettgewebe des Arms aus. Das Paravasat ist auch bei kleinen Flüssigkeitsmengen meist gut sichtbar. Bei einem Paravasat am Port-à-Cath tritt die Flüssigkeit ins subkutane Fettgewebe der supraklavikulären Region aus. Auslöser sind hier meist eine dislozierte Nadel, eine venöse Thrombose oder Fibrinablagerungen. Das Subkutangewebe in der infraklavikulären Region ist wesentlich schmerzunempfindlicher als bei peripheren Zugängen, sodass oft größere Flüssigkeitsmengen austreten können, bevor das Vorliegen eines Paravasats bemerkt wird (Haslik et al. 2015). Eine sehr seltene Form ist das Auftreten eines Paravasats in den Mediastinalraum. Es werden in der Literatur nur wenige Fälle beschrieben (Bozkurt et al. 2003; Quintanar Verduguez et al. 2008). Dies kann bei einer Perforation der Vena cava oder der Vena subclavia durch den Katheter vorkommen. Die Symptome waren starke Thoraxschmerzen, Fieber, Dyspnoe, eine Leukozytose und später bilaterale Pleuraergüsse (Bozkurt et al. 2003; Quintanar Verduguez et al. 2008).

Einteilung des gewebstoxischen Potenzials

Die intravenös verabreichten Zytostatika haben ein unterschiedliches Potenzial, das Gewebe zu schädigen. Dabei wird in 4 Gruppen unterteilt:

Vesicans (gewebsnekrotisierend; Tab. 1): Diese Substanzen können zu Gewebsnekrose und Ulzera führen. Dabei wird in DNA-bindende Substanzen unterschieden, die über den Zelltod hinaus an die Zell-DNA gebunden sind, was zu einem fortschreitenden, permanenten Gewebsschaden führen kann (Ener et al. 2004). Im Gegensatz dazu führen Nicht-DNA-bindende Substanzen zum Zelltod, sie werden jedoch metabolisiert, sodass der resultierende Schaden meist mild-moderat und lokalisiert ist und das geschädigte Gewebes sich über die Zeit erholen kann (Ener et al. 2004).
Irritans (gewebsreizend; Tab. 2): Diese Substanzen lösen Gewebsreizungen und Rötungen aus.
Non-Irritans (nicht gewebsschädigend; Tab. 3): Diese Substanzen führen zu keinerlei Schädigung.

Aufgrund mangelnder Erfahrung mit den gewebsschädigenden Eigenschaften von neuen Medikamenten in der onkologischen Therapie gibt es zusätzlich eine vierte Gruppe, deren gewebsschädigendes Potenzial noch nicht bekannt ist (Tab. 4).

Tab. 1

Vesicans: Potenzial für Gewebsnekrotisierung (Ener et al. 2004; Nogler-Semenitz et al. 2004; Jordan et al. 2005; Fehm et al. 2008; De Wit 2009; Perez Fidalgo et al. 2012; De Wit et al. 2013; Kroner et al. 2013; Boulanger et al. 2015; Leitlinienprogramm Onkologie 2016; Kimmel et al. 2017; Jordan et al. 2017)

Tab. 2

Irritans: Potenzial für Gewebsreizung (Quellen: siehe Tab. 1)

Wirkstoffname	Empfohlene Maßnahmen
Bortezomib	Trockene Kälte
Busulfan	Trockene Kälte
Carboplatin	Trockene Kälte
Carmustin (BCNU)	Trockene Kälte
Cisplatin <0,4 mg/ml	Trockene Kälte, evtl. Dimethylsulfoxid (DMSO)
Dacarbazin	Trockene Kälte Cave: kein Sonnenlicht!
Doxorubicin liposomal	Trockene Kälte Cave: kein DMSO!
Doxorubicin PEG-liposomal	Trockene Kälte Cave: kein DMSO!
Etoposid, Etoposidphosphat	Keine
5-Fluorouracil	Trockene Kälte
Irinotecan	Trockene Kälte
Ifosfamid	Trockene Kälte
Gemcitabine	Keine
Ixabepilone	Keine
Melphalan	Trockene Kälte
Nelarabin	Trockene Kälte
Topotecan	Trockene Kälte
Trastuzumab-Emtansin	Trockene Kälte
Treosulfan	Keine

Tab. 3

Non-Vesicans: nicht gewebeschädigend (Quellen: siehe Tab. 1)

Wirkstoffname	Empfohlene Maßnahmen
Alemtuzumab	Keine Interventionen
Arsentrioxid	Keine Interventionen
Asparaginase	Keine Interventionen
Bevacizumab	Keine Interventionen
Bleomycin	Keine Interventionen
Cetuximab	Keine Interventionen
Cladribin	Keine Interventionen
Cyclophosphamid	Keine Interventionen
Cytarabin	Keine Interventionen
Cytarabin liposomal	Keine Interventionen
Decitabine	Keine Interventionen
Eribulin	Keine Interventionen
Etoposidphosphat	Keine Interventionen
Fludarabin	Keine Interventionen
Gemtuzumab	Keine Interventionen
Ipilimumab	Keine Interventionen
Methotrexat	Keine Interventionen
Ofatumumab	Keine Interventionen
Panitumumab	Keine Interventionen
Pegasparaginase	Keine Interventionen
Pemetrexed	Keine Interventionen
Pertuzumab	Keine Interventionen
Rituximab	Keine Interventionen
Temsirolimus	Keine Interventionen
Thiotepa	Keine Interventionen
Trastuzumab	Keine Interventionen

Tab. 4

Gewebeschädigendes Potenzial nicht bekannt (Quellen: siehe Tab. 1)

Wirkstoffname	Empfohlene Maßnahmen
Aflibercept	Bei diesen neuen Medikamenten sind das gewebeschädigende Potenzial und das mögliche Vorgehen noch nicht in der Literatur oder einer Datenbank beschrieben, da noch kaum Paravasat-Fälle mit diesen Substanzen aufgetreten sind und die Erfahrung fehlt. Für das Wohlbefinden des Patienten kann die lokale trockene Kühlung hilfreich sein (Expertenmeinung).
Blinatumomab
Carfilzomib
Clofarabin
Daratumumab
Durvalumab
Eculizumab
Elotuzumab
Floxoridin
Irinotecan liposomal
Nivolumab
Obinutuzumab
Pembrolizumab
Pralatrexat
Ramucirumab

Bei uneinheitlicher Klassifizierung einer Substanz in der Literatur erfolgte eine Zuteilung zur höheren Gefahrenstufe.

Verlauf eines Anthrazyklin-Paravasats

Anthrazyklin-Paravasate haben das größte Potenzial für die Entwicklung einer Gewebsnekrose. Der Verlauf eines Paravasats soll deshalb am Beispiel der Anthrazykline dargestellt werden (Mader et al. 2006):

Sofort nach Paravasation: Brennende, stechende Schmerzen mit lokaler Schwellung und Rötung. Wenn schon jetzt eine Induration vorliegt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Ulzeration später hoch.
Stunden später: Es bildet sich ein Ödem mit zunehmenden Schmerzen und Rötung. Aus den ödematösen Stellen bildet sich später eine braune Induation.
Innerhalb von Tagen: Es kommt zu einer Induration und zur Thrombosierung von Kapillaren mit Nekrobiose von Kollagen.
Innerhalb von Wochen: Die Schmerzen können unterschiedlich stark sein. Im Wundgebiet können Sklerosierungen, Hautatrophien und Exulzerationen auftreten. Die Ulzera bilden sich schleichend und dringen bis in die tiefen Hautschichten vor ohne Tendenz zur Spontanheilung.
Innerhalb von Wochen bis Monaten: Meist kommt es erst nach 3–5 Monaten zum Stillstand der Ulzerationen. Die langsame Abheilung beginnt erst nach etwa 6 Monaten. Hauttransplantate werden oft abgestoßen und Superinfekte mit grampositiven Keimen sind häufig.
Dauerschäden: Bei gelenksnahen Paravasaten kann es zu Dauerschmerzen mit Kontrakturen und Bewegungseinschränkungen kommen. In seltenen Fällen kann eine Amputation der betroffenen Extremität nötig werden.

Risikofaktoren für das Auftreten eines Paravasats

Es werden verschiedene Risikofaktoren beschrieben, die das Auftreten eines Paravasats begünstigen. Dabei wird in 3 Gruppen von Faktoren unterteilt (Tab. 5).

Tab. 5

Risikofaktoren für Paravasate (Pérez Fidalgo et al. 2012; De Wit et al. 2013)

Iatrogene/nadelassoziierte Faktoren	Medikamentenassoziierte Faktoren	Patientenassoziierte Faktoren
• Wahl des Injektionsorts: Handrücken, Ellenbeuge • Technik der Venenpunktion • Schlechte Patienteninformation über die Wichtigkeit, Schmerzen o. Ä. sofort zu melden • Patientenrückmeldungen ignorieren • Schlechte Überwachung der Injektionsstelle während der Infusion • Multiple Punktionen distal eines bereits punktierten Gefäßes • Zeitdruck während der Verabreichung • Überarbeitetes Personal • Infusion mit hohem Druck • Schlecht eingelegter Port (zu tief für die Nadel) • Bolusinjektionen	• Nekrotisierendes Potenzial der Substanz • DNA-bindende wahrscheinlicher als Nicht-DNA-bindende Substanzen • pH-Wert der Substanz (z. B. 5-FU mit alkalischem pH von 9) • Menge und Konzentration des Paravasatvolumens • Dauer der Exposition der Paravasation • Osmolalität	• Brüchige Venen bei älteren Patienten • Schlechte Venen • Reduzierter kardialer Rückfluss bei Patienten mit Herzerkrankungen • Phlebitis, Varikosis • Polyneuropathie (keine adäquate Schmerzreaktion) • Verminderter lymphatischer Abfluss nach axillärer Operation oder regional infiltrierenden Tumoren • Recall-Phänomen nach vorhergehender Therapie • Venenstau (z. B. bei mediastinalen Tumoren) • Adipöse Patienten (erschwerter venöser Zugang, Nadel zu kurz beim Port)

In einer Erhebung aus Japan traten die Paravasate am häufigsten nach Bewegung auf (Sakaida et al. 2014). Daraus lässt sich ableiten, dass die Patienten sich während laufender Therapie mit einem Vesicans möglichst wenig bewegen sollten und die Einstichstelle bzw. die Nadel nach Bewegung durch das Pflegefachpersonal überprüft werden sollte.

Ein möglicher Risikofaktor für das Auftreten von Portparavasaten ist Übergewicht. In einer kleinen Gruppe mit 8 Portparavasaten hatten alle Patienten einen hohen Body-Mass-Index (Median 30 kg/m², Range 26–35 kg/m²) (Haslik et al. 2015). Dies könnte daran liegen, dass sich die Nadel in der Portkammer durch die dickere subkutane Fettschicht leichter verschiebt oder aus der Kammer löst.

Differenzialdiagnostische Abgrenzung eines Paravasats

Bevor die Diagnose eines Paravasats gestellt wird, müssen differenzialdiagnostische Alternativen überprüft werden (Jordan et al. 2005; Zeimet et al. 2007; De Wit 2009; Leitlinienprogramm Onkologie 2016).

Zytostatikainduzierte Thrombophlebitiden

Im Rahmen der Zytostatikagabe ist eine Thrombophlebitis häufig. Die Ursachen einer Thrombophlebitis können lokale Infektionen oder Überempfindlichkeitsreaktionen sein. Meist kommt es zunächst zu einem Schmerz bei der Injektion, später zu einer Schwellung und dann zu einer Thrombosierung der Vene. In den meisten Fällen ist die Trägersubstanz für die Thrombophlebitis verantwortlich und nicht das Medikament. Dies kann auftreten bei Carmustin, Dacarbazin, Docetaxel, Melphalan, Paclitaxel und Teniposid (Mader et al. 2006).

Lokale Hypersensitivitätsstörungen

Hypersensitivitätsstörungen sind immunologisch vermittelt und keine lokale Toxizität. Die Symptome treten im proximalen Verlauf der Vene auf, sind innerhalb von Stunden reversibel und lassen sich durch ausreichendes Spülen der Vene mit der entsprechenden Trägerlösung vermindern. Diese Reaktion tritt häufig bei Asparaginase, Bleomycin, Melphalan und Cisplatin auf (Mader et al. 2006).

Allergische Reaktionen

Lokale allergische Reaktionen können immunvermittelt auftreten mit Urtikaria, Erythem, Vaskulitis und möglicherweise Angioödem. Später kann es auch zu einer Kontaktdermatitis kommen. Lokale allergische Reaktionen sind keine Kontraindikation für eine Chemotherapiegabe. Lokale allergische Reaktionen können auch bei der Gabe von Anthrazyklinen auftreten.

Recall-Phänomene

Recall-Phänomene bezeichnen das Wiederaufflammen von Hauttoxizitäten durch vorangegangene Chemo- oder Radiotherapie anstelle des Paravasats trotz korrekter erneuter Gabe des Therapeutikums. Recall-Phänomene nach Chemotherapie treten häufig nach Gabe von Anthrazyklinen, Gemcitabine und Taxanen auf (De Wit et al. 2013). Das Recall-Phänomen nach Radiotherapie tritt häufig bei Gabe von Anthrazyklinen, Taxanen, Etoposid, Gemcitabin, Methothrexat, Vinblastin und Bleomycin auf. Dieses Phänomen kann auch noch bis zu 15 Jahre nach Abschluss der Radiotherapie auftreten (Burris und Hurtig 2010).

Photosensibilitätsreaktionen

Durch Zytostatika kann die Empfindlichkeit gegenüber Sonnenstrahlen erhöht sein, was sich wie ein Sonnenbrand darstellt. Daher sollte eine Sonnenexposition vermieden werden. Photosensibilitätsreaktionen konnten nach der Gabe von Dacarbazin, seltener auch bei Bleomycin, Dactinomycin, 5-FU, Methotrexat und Vinblastin beobachtet werden (Filipe Monteiro et al. 2016).

Folgen eines Paravasats

Die Folgen eines Paravasats sind je nach Substanz und Menge weitreichend. Zytostatika mit hohem gewebstoxischem Potenzial können zu umfangreichem Gewebsuntergang führen, in dessen Folge es zu Narbenbildung, Schädigung von Nerven, Muskeln, Sehnen, Gelenken sowie zu Funktionsverlust der Extremität kommen kann (Nogler-Semenitz et al. 2004). Medizinisch kommt es zu einer Verzögerung von weiteren Chemotherapien (Langstein et al. 2002; Beers 2010), die Lebensqualität der Betroffenen sinkt (Thakur et al. 2008), und zuletzt sind auch Klagen mit folgenden Rechtsfällen möglich (Vidall et al. 2013).

Prävention von Paravasaten

Vor der Therapiegabe

Die richtige Wahl des venösen Zugangs vor Beginn einer Chemotherapie bedingt, dass zum einen die Venenverhältnisse und die persönlichen Risikofaktoren der Patienten berücksichtigt werden, zum anderen das gewebstoxische Potenzial der geplanten Therapie bekannt ist. Dieses proaktive Vorgehen findet in der gängigen Praxis jedoch nicht regelhaft statt, sodass es aufgrund der schlechten Venenverhältnisse zu Therapieverzögerungen kommen kann (Coyle et al. 2014).

Aus diesem Grund entwickelten Coyle et al. (2014) ein peripheres Armassessment, das sehr hilfreich sein kann (Tab. 6). Dieses Assessment kann immer vor Beginn der Therapie durchgeführt werden und sollte gemeinsam mit Arzt, Pflegefachpersonen und Patienten besprochen werden. Dabei ist wichtig, dass dem Patienten die Risiken der Therapie und die möglichen Formen von Zugängen erklärt werden (Coyle et al. 2014). Dieses Vorgehen erscheint nicht in jeder Hinsicht umsetzbar in der Praxis und soll eher einer Sensibilisierung dienen.

Tab. 6

Peripheres Armassessment. (Modifiziert nach Coyle et al. 2014)

Kriterium	Kommentar
Der Patient hat schmale, brüchige Venen	Berücksichtigen Sie Alter, Diabetes mellitus, langfristigen Steroidgebrauch	Ja/Nein
Der Patient hat bereits früher viele Venenpunktionen gehabt	Berücksichtigen Sie kürzliche Krankenhausaufenthalte, Ekchymosen, häufige Laborproben oder intravenöse Medikamente, Vergangenheit mit intravenösem Drogenabusus	Ja/Nein
Der Patient hat eine limitierte Auswahl an Venen	Berücksichtigen Sie axilläre Lymphknotendissektion, Sentinel-Lymphknotenbiopsie, Lymphödem, zerebrovaskuläre Ereignisse, Amputation, Dialysefistel	Ja/Nein
Der Patient hat ein vermindertes Empfinden und/oder zirkuläre Beeinträchtigungen	Berücksichtigen Sie Schlaganfall, vorgängige chirurgische Eingriffe, Infektionen oder Neuropathien	Ja/Nein
Der Patient hat einen veränderten Mentalstatus/eine veränderte Wahrnehmung		Ja/Nein
Die geplante Therapie hat ein hohes gewebstoxisches Potenzial		Ja/Nein
Voraussichtlich werden mehrere Therapiezyklen und -linien verabreicht		Ja/Nein

Vor und während der Therapiegabe

(Leitlinienprogramm Onkologie 2016)

Verabreichung nur durch geschultes Personal
Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit eines Paravasats mit den entsprechenden einhergehenden Symptomen (Schmerz, Schwellung, Rötung)
Anlage eines Gefäßzugangs möglichst in Unterarmmitte, keine Mehrfachpunktionen derselben Vene
Möglichst Verwendung flexibler Kanülen (keine Stahlkanülen)
Sichere Fixierung des Gefäßzugangs möglichst mit Einsicht auf die Punktionsstelle
Lagekontrolle: Aspiration von Blut, Spülung des Zugangs mit NaCl 0,9 % (außer Oxaliplatin: 5 %ige Glukose), bei zentralvenösen Kathetern zusätzlich Lagekontrolle mittels Röntgen-Thorax oder ggf. Kontrastmitteldarstellung
Applikation: nicht gegen einen Widerstand, Eile bei der Applikation vermeiden, regelmäßige Kontrolle des Zugangs
Spülung nach Ende der Applikation, um Substanzrückstände im umliegenden Gewebe zu verhindern
Besonderheiten bei nekrotisierenden Substanzen:
- Bei Polychemotherapie zuerst Gabe des Vesicans
- Keine Applikation mit Perfusor
- Keine Dauerinfusion über peripher venösen Zugang
- Bei Bolusinjektion vorzugsweise Applikation via Y-Stück

Vorgehen bei Auftreten eines Paravasats

Sobald das Vorliegen eines Paravasats bemerkt wird, sollten umgehend entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden (Boulanger et al. 2015).

Sofortmaßnahmen

(Leitlinienprogramm Onkologie 2016)

Kanüle oder Portnadel belassen

Sofortiges Beenden der Infusion

Paravasatenotfallset besorgen

Handschuhe anziehen

Keinen Druck auf Paravasatstelle ausüben

Mit einer 10 ml-Spritze so viel wie möglich des Paravasats aspirieren

Anschließend Kanüle oder Portnadel unter Aspiration entfernen

Hochlagerung und Ruhigstellung der betroffenen Extremität

Applikation einer entsprechenden Analgesie (falls erforderlich)

10.

Applikation von trockener Kälte oder Wärme (falls indiziert, siehe Abschn. 12 „Substanzspezifische Maßnahmen und Antidota“)

11.

Applikation eines Antidots (falls indiziert, keinesfalls über gleichen Zugang, siehe Abschn. 12 „Substanzspezifische Maßnahmen und Antidota“)

12.

Konsultation eines Chirurgen (falls indiziert)

13.

Sorgfältige Dokumentation der Paravasation: Markierung der Paravasatstelle, wenn möglich Fotodokumentation, ggf. weitere Bildgebung, Dokumentationsbogen ausfüllen

14.

Wiederholte Kontrollen und Dokumentation in Abhängigkeit der Symptomatik

15.

Keine Okklusivverbände oder Alkoholumschläge

16.

Aufklärung des Patienten über das stattgefundene Paravasat und Aufforderung zur Selbstbeobachtung (Schmerz, Schwellung, Rötung)

Inhalt eines Paravasatesets

Damit umgehend die entsprechenden Maßnahmen eingeleitet werden können, muss in onkologischen Therapieeinheiten ein Paravasateset vorhanden sein (Jordan et al. 2005; De Wit et al. 2013).

Inhalt eines Paravasatesets

(Leitlinienprogramm Onkologie 2016)

Einmalspritzen (1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml)

Flexülen

Einmalkanülen (z. B. 21G)

(Sterile) Handschuhe

Sterile Kompressen und Tupfer

NaCl 0,9 %

Aqua dest.

Glukose 5 % (bei Oxaliplatin-Paravasat: wenn Spülung indiziert, dann nicht mit NaCl)

Kälte-/Wärmepackungen

10.

DMSO 99 %

11.

Hyaluronidase 1500 I.E. (Aufbewahrung im Kühlschrank bei 2–8 °C)

12.

Lidocain 1 %

13.

Wirkstoffliste mit Schädigungspotenzial

14.

Anleitung Vorgehen bei Paravasaten

15.

Dokumentationsbogen (Beispiel für eine Vorlage: Mader et al. 2006)

16.

Hinweis auf Dexrazoxan-Verfügbarkeit (Ort, Telefonnummer)

Dokumentation eines Paravasats

Nach der ersten Versorgung des Paravasats solle eine ausführliche Dokumentation erfolgen. Folgende Aspekte sollten erfasst werden:

Dokumentation eines Paravasats

(Mader et al. 2006; Schulmeister 2011; Pérez Fidalgo et al. 2012; Leitlinienprogramm Onkologie 2016; Kimmel et al. 2016)

Patientenname und Geburtsdatum

Datum und Zeit des Paravasats

Art und Größe (Gauge) des Zugangs (peripher, zentral) sowie Fixierung

Ort des Zugangs (rechts/links, Handrücken, Handgelenk, Unterarm, Ellenbeuge, andere)

Häufigkeit der Venenpunktion (distal einer bereits punktierten Vene?)

Blutrückfluss gewährleistet?

Verabreichungsart: (freilaufend, Infusomat, Bolus, Pumpe)

Applizierte Zytostatika mit Trägerlösung: auslösende Substanz?

Vermutetes Volumen des Paravasats

10.

Zeitpunkt der Entdeckung des Paravasats (während Applikation, unmittelbar nach Applikation, Stunden oder Tage nach der Applikation)

11.

Beschreibung der Paravasatstelle (Erythem, Ödem, Blasenbildung, Induration, Verfärbung, Funktionseinschränkung)

12.

Symptome durch Patient beschrieben (Brennen, Schmerzen)

13.

Durchgeführte Maßnahmen mit Datum und Zeit

14.

Einbezug der (plastischen) Chirurgie bei Vesicans erfolgt?

15.

Markieren der Paravasatstelle und Fotodokumentation mit Datum und Zeit

16.

Patientenedukation (Selbstbeobachtung: Haut, Temperatur, Schmerzen)

17.

Verlaufsdokumentation bis zum Abklingen der Symptome

Substanzspezifische Maßnahmen und Antidota

Die substanzspezifischen Maßnahmen richten sich immer nach dem das Paravasat auslösenden Medikament. Wird das Paravasat während der Applikation erkannt, ist das auslösende Medikament klar, bei einer verspäteten Entdeckung ist bei einer Polychemotherapie die auslösende Substanz oft nicht klar. Maßnahmen können daher nicht substanzspezifisch durchgeführt werden, und es wird in den meisten Fällen ein konservatives Vorgehen mit regelmäßiger Beurteilung der Paravasatläsion empfohlen (Haslik et al. 2015). Von diesem Vorgehen muss natürlich bei Verdacht auf ein Anthrazyklin-Paravasat abgewichen werden, da eine effektive Behandlungsoption vorliegt.

In den folgenden Tabellen werden die möglichen topischen und systemischen Maßnahmen bei Vorliegen eines Paravasats beschrieben (Tab. 7, 8, 9, 10, 11 und 12).

Tab. 7

Trockene Kälte

Wirkmechanismus	• Vasokonstriktion, die zu einer Verringerung der zellulären Aufnahme des Zytostatikums führt sowie den Abtransport des Zytostatikums aus dem Gewebe vermindert (Jordan et al. 2005; Fehm et al. 2008)
Anwendung	• Trockene Kühlung umgehend einleiten (Cold-Pack aus dem Kühlschrank, 2–8 °C) • Initial mindestens 1 Stunde kühlen (Cold-Pack mehrmals wechseln) • Weiterführend mehrmals täglich über jeweils 15 Minuten kühlen (Mader und Arbeitsgruppe Paravasate. o. J.)

Tab. 8

Trockene Wärme

Wirkmechanismus	• Vasodilatation, die zu einer erhöhten Blutzirkulation führt, die für eine bessere Verteilung und Absorption (Nogler-Semenitz et al. 2004; Fehm et al. 2008) bei gleichzeitiger Erniedrigung der lokalen Zytostatikakonzentration (Dorr 1990) sorgt
Anwendung	• 4-mal täglich über 20 Minuten mit einem Cold-Hot-Pack für 1–2 Tage wärmen (Mader und Arbeitsgruppe Paravasate. o. J.)

Tab. 9

DMSO (Dimethylsulfoxid)

Wirkmechanismus	• Vasodilatation • Erhöhung der Hautpermeabilität und rasche Gewebsdurchdringung sowie hohes Lösungsvermögen für Pharmaka • Antiinflammatorische Wirkung • Radikalfänger (Ener et al. 2004)
Anwendung	• 99 %ige DMSO-Lösung alle 8 Stunden steril ohne Druck auftragen • An der Luft trocknen lassen • Anwendung über mindestens 7 Tage • Trockene Kühlung immer erst nach dem Einwirken von DMSO applizieren (d. h. wenn die Haut trocken ist) • Bei Brennen und Hautreizungen: Intervalle zwischen den Applikationen verlängern (Mader und Arbeitsgruppe Paravasate o. J.)
Cave	• Keinen Okklusivverband anbringen • DMSO kann selbst zu lokaler Hautreizung führen (Brennen, Rötung, Juckreiz) • Verursacht evtl. Schwefel-/Knoblauchgeruch in der Atemluft der betroffenen Person

Tab. 10

Hyaluronidase

Wirkmechanismus	• Enzymatischer Abbau der Bindegewebskomponente Hyaluronsäure verstärkt die Absorption des Paravasats wahrscheinlich durch Steigerung der Hautpermeabilität und Neutralisierung von Sauerstoffradikalen
Anwendung	• Betroffene Stelle in Abhängigkeit vom Ausmaß des Paravasats mit bis zu 1500 I.E. Hyaluronidase s.c. periläsional umspritzen (Angaben in der Literatur schwanken zwischen 100–1500 I.E.) (Mader und Arbeitsgruppe Paravasate. o. J.; Jordan et al. 2005)
Cave	• Die Injektion ist sehr schmerzhaft für die betroffene Person; es kann daher zuvor eine lokale Anästhesie mit z. B. 2–5 ml Mepivacaine 1 % erfolgen; auch orale Analgetika wie Ibuprofen, Diclofenc oder Metamizol können hilfreich sein • Die Injektion von Hyaluronidase wird durch den Arzt/die Ärztin durchgeführt (Jordan et al. 2005)

Tab. 11

Dexrazoxan (Savene®)

Wirkmechanismus	• Zytoprotektive Wirkung wird auf die Fähigkeit der Komplexbildung mit Eisen zurückgeführt
Anwendung	• Infusion am kontralateralen Arm • Anwendung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen in Form einer i.v. Infusion • Dosierung: −Tag 1 + 2: 1000 mg Dexrazoxan/m² über 1–2 Stunden −Tag 3: 500 mg Dexrazoxan/m² über 1–2 Stunden −Maximale Dosierung pro Einzelgabe: 2000 mg • Applikation an den folgenden Tagen zur gleichen Uhrzeit (±3 Stunden) • Kühlmittel mindestens 15 Minuten vorher entfernen, um einen ausreichenden Blutfluss zu gewährleisten (Fehm et al. 2008; Conde-Estévez und Mateu-de Antonio 2014) • Begründete Therapie bei Anthrazyklin-Paravasaten von zentralen Zugängen (Langer et al. 2009; Tyson und Gay 2010; Fontaine et al. 2012)
Cave	• Die erste Infusion mit Dexrazoxan so bald wie möglich einleiten, unbedingt innerhalb von 6 Stunden nach dem Vorfall • Kein Einsatz von DMSO 99 % während Dexrazoxan-Therapie! (Fehm et al. 2008; Conde-Estévez und Mateu-de Antonio 2014; Jordan 2015)

Tab. 12

Subcutaneous Wash-Out Procedure (SWOP)

Wirkmechanismus	• Anwendung bei einem Portparavasat • Durchführung in Vollnarkose, dabei wird der Port entfernt und dann das Gebiet des Paravasats über mehrere Inzisionen mit 2000 ml NaCl 0,9 % gespült; eine Drainage mit Redon wird zum Auffangen der restlichen Flüssigkeit belassen
Anwendung	• Paravasat am Port • Auslösende Substanz ist ein Vesicans oder teilweise auch ein Irritans • Durchführung bis 72 Stunden nach Auftreten des Paravasats möglich (Steiert et al. 2010; Haslik et al. 2015)
Cave	• Technik wurde bisher nur an hochspezialisierten Zentren durchgeführt und kann nicht in die alltägliche klinische Praxis übertragen werden • Einsatz der SWOP daher nur unter besonderen Umständen (z. B. Unverträglichkeit von Dexrazoxan, Portparavasate) und an erfahrenen Zentren (Leitlinienprogramm Onkologie 2016)

Nicht empfohlene Substanzen:

Kortikosteroide (Perez Fidalgo et al. 2012; Leitlinienprogramm Onkologie 2016)
Natriumthiosulfat (Mader et al. 2006)

Literatur

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Boulanger J, Ducharme A, Dufour A, Fortier S, Almanric K (2015) Management of the extravasation of anti-neoplastic agents. Support Care Cancer 23:1459–1471. https://doi.org/10.1007/s00520-015-2635-7CrossRefPubMed

Bozkurt KA, Uzel B, Akman C, Özgüroglu M, Mandel NM (2003) Intrathoracic extravasation of antineoplastic agents. Am J Clin Oncol 26(2):121–123CrossRef

Burris HA, Hurtig J (2010) Radiation recall with anticancer agents. Oncologist 15(11):1227–1237. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2009-0090CrossRefPubMedPubMedCentral

Conde-Estévez D, Mateu-de Antonio J (2014) Treatment of anthracycline extravasations using dexrazoxane. Clin Transl Oncol 16:11–17. https://doi.org/10.1007/s12094-013-1100-7CrossRefPubMed

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Springer Medizin

Prävention und Therapie von Paravasaten

Definition eines Paravasats

Inzidenz von Paravasaten

Einteilung des gewebstoxischen Potenzials

Verlauf eines Anthrazyklin-Paravasats

Risikofaktoren für das Auftreten eines Paravasats

Differenzialdiagnostische Abgrenzung eines Paravasats

Zytostatikainduzierte Thrombophlebitiden

Lokale Hypersensitivitätsstörungen

Allergische Reaktionen

Recall-Phänomene

Photosensibilitätsreaktionen

Folgen eines Paravasats

Prävention von Paravasaten

Vor der Therapiegabe

Vor und während der Therapiegabe

Vorgehen bei Auftreten eines Paravasats

Inhalt eines Paravasatesets

Dokumentation eines Paravasats

Substanzspezifische Maßnahmen und Antidota