Prinzipien der geriatrischen Onkologie

Die zunehmende Zahl alter Menschen, die weiterhin ansteigende Lebenserwartung, die mit zunehmendem Alter auftretenden Veränderungen und der altersabhängige Anstieg in der Häufigkeit des Auftretens von Krebserkrankungen lassen es sinnvoll erscheinen, alte Patienten mit Krebserkrankungen in den Fokus zu nehmen.

Die Zahl alter Menschen wird in allen Ländern der Welt in den kommenden Jahrzehnten deutlich zunehmen. Im Rahmen von Therapieentscheidungen ist wichtig zu wissen, wie die durchschnittlich verbleibende Lebenserwartung ist, wenn ein Alter von z. B. 70, 80 oder 90 Jahren bereits erreicht wurde. Die Daten für Deutschland, Österreich und die Schweiz sind in Tab. 1, 2 und 3 wiedergegeben. Es ist derzeit weiterhin von einer Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung auszugehen. Alter ist der Hauptrisikofaktor für das Auftreten von Krebserkrankungen. Beides zusammen führt zu einer deutlichen Zunahme der Zahl alter Menschen mit Krebserkrankungen. Die Vorausberechnungen für Deutschland, Österreich und die Schweiz durch die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) sind in Tab. 4 wiedergeben.

Anders als im klinischen Alltag sind alte Patienten mit Krebserkrankungen in vielen klinischen Studien zur Evaluation von Behandlungskonzepten unterrepräsentiert. Im Jahr 1999 publizierte Laura Hutschins die Daten der SWOG (Southwest Oncology Group) zum Anteil der über 65-jährigen Patienten in den Studien der SWOG. Die Autoren verglichen diesen Anteil mit dem der über 65-jährigen Patienten der US-Gesamtbevölkerung mit der jeweiligen Erkrankung. Nur 31 % der Patienten in den Studien, aber 61 % aller Patienten waren älter als 65 Jahre (Hutchins et al. 1999; Lewis et al. 2003). U. a. durch solche Untersuchungen alarmiert veranlasste das National Cancer Institute (NCI) der USA, klinische Studien mit willkürlichen oberen Altersangaben in den Ausschlusskriterien nicht mehr zu fördern. Leider hat diese Maßnahme aber bisher nicht zu einer wesentlich besseren Rekrutierung alter Patienten in klinische Studien des NCI beigetragen (Hurria et al. 2014).

Die Task Force Cancer in the Elderly der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) hat zusammen mit der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) und der nordamerikanischen Studiengruppe Alliance Empfehlungen erarbeitet, wie Studien besser an die Situation alter Patienten angepasst werden können, damit in Zukunft auch die Therapie alter Patienten mit Krebserkrankungen auf einer besseren wissenschaftlichen Evidenz basiert (Wildiers et al. 2013).

Ein weiterer notwendiger Schritt beim klinischen Studiendesign ist die Wahl der für alte Patienten relevanten Endpunkte. Angesicht eines fortgeschrittenen Alters und damit einer geringeren verbleibenden Lebenserwartung und eines erhöhten Risikos für therapiebedingte Nebenwirkungen gewinnt die Lebensqualität gegenüber der Lebenslänge an Bedeutung. Dem sollte auch in klinischen Studien, z. B. durch die Wahl kombinierter Endpunkte, in denen die Lebenslänge und die Lebensqualität gemeinsam erfasst werden, Rechnung getragen werden (Wildiers et al. 2013).

Bereits der physiologische Alterungsprozess führt auf molekularer und zellulärer Ebene zu Veränderungen, die auf Organ- und Gesamtkörperebene ebenso in Veränderungen resultieren, die im Rahmen der Diagnose und Behandlung von Krebserkrankungen von Bedeutung sein können. Einige sind in Tab. 5 genannt.

Insbesondere im Rahmen medikamentöser Tumortherapien sind mehrere dieser Veränderungen zu berücksichtigen, da sie in einer Veränderung der Absorption, Verteilung und Elimination von Medikamenten resultieren können. Als detaillierter Überblick über Auswirkungen einer geänderten Pharmakokinetik auf die medikamentöse Therapie der Krebserkrankung alter Menschen kann die Arbeit von Mangoni et al. empfohlen werden (Mangoni und Jackson 2004).

Mit dem Alter nimmt die Zahl vieler Erkrankungen zu. Das gleichzeitige Vorliegen mehrerer unterschiedlicher Erkrankungen wird als Multimorbidität bezeichnet. Der Terminus beinhaltet keine Gewichtung, welche Erkrankung die führende ist, wohingegen der Begriff der Komorbidität vom Vorliegen einer Indexerkrankung ausgeht, zu der zusätzlich eine oder mehrere andere Erkrankungen bestehen. Während Multimorbidität und Komorbidität im klinischen Alltag eine große Rolle spielen, sind sie in klinischen Studien unzureichend berücksichtigt. Zwar konnte eine Reihe von Studien zeigen, dass Patienten mit Multimorbidität bzw. Komorbiditäten eine schlechtere Prognose haben. Allerdings berücksichtigen die allermeisten Therapiealgorithmen zur Behandlung von Patienten mit Krebserkrankungen Multimorbidität und Komorbidität kaum oder gar nicht.

Es existiert eine Reihe von validierten Skalen zur Erfassung von Komorbiditäten. Am weitesten verbreitet ist der Charlson-Comorbdity-Score (CCS). Williams et al. haben kürzlich einen Fragebogen, mit dem der Patient seine Komorbiditäten selbst dokumentieren kann, untersucht (Williams et al. 2018). Ein anderer im geriatrisch-onkologischen Umfeld häufiger genutzter Komorbiditätsscore ist der Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (Salvi et al. 2008), für den u. a. auch eine geriatrische Version existiert. Innerhalb von 14 Organsystemen wird dort eine Gewichtung vorgenommen, ob jeweils keine, leichte, mittlere, schwere oder sehr schwere Begleiterkrankungen vorliegen (Wedding et al. 2007b). Eine Übersicht findet sich bei Extermann und Wedding (Extermann und Wedding 2012) sowie bei Wedding und Schäffer (Wedding und Schaeffer 2017).

Patienten mit Beschwerden und Komorbiditäten nehmen in der Regel viele Medikamente ein – darunter verordnete und nicht verordnete sowie indizierte und nicht indizierte. Je höher die Zahl der eingenommenen Medikamente (Polypharmazie) ist, desto größer ist die Gefahr von Interaktionen und potenziell inadäquater Medikation (PIM). 80-jährige Tumorpatienten nehmen im Durchschnitt 9,2 Medikamente ein. Bis zu 40 % stellen dabei eine PIM dar. Liegt eine potenziell lebenslimitierende Krebserkrankung vor, sollte auch die Indikation für nicht im Rahmen der Tumorerkrankung verordnete Medikamente kritisch überprüft werden. Eine Überblicksarbeit zum Thema Polypharmazie und potenziell ungeeigneter Medikation findet sich z. B. bei Sharma et al. (Sharma et al. 2016).

Ein Assessment ist ein Instrument oder eine Vorgehensweise zur Erfassung und Objektivierung eines komplexen Sachverhalts.

In der Geriatrie wurde zur strukturierten Erfassung der gesundheitlichen Gesamtsituation eines Patienten das sog. geriatrische Assessment etabliert. Es erfasst verschiedene Bereiche, auf die im Weiteren eingegangen wird. Diese Bereiche sind für alte Menschen relevant, aber Defizite in diesen Bereichen entgehen häufig einer traditionellen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Basierend auf den Ergebnissen des geriatrischen Assessments wird ein strukturierter Behandlungsplan erstellt. Ziel ist dabei, folgende Fragen besser einschätzen zu können:Spezifisch in der Onkologie stehen folgende Fragen im Vordergrund:Parallel zur Erfassung der prognostischen Parameter der Krebserkrankung (= Staging oder Tumorassessment) wird daher bei alten Patienten mit Krebserkrankungen ein zusätzliches geriatrisches Assessment (= Patientenassessment) empfohlen, um im Alter gehäuft auftretende Veränderungen der individuellen Ressourcen und Defizite zu erkennen.

Die Übertragung des allgemeinen geriatrischen Assessments auf alte onkologische Patienten konnte u. a. zeigen, dassDie tatsächliche Verwendung eines geriatrischen Assessments bei der Betreuung alter Patienten mit Krebserkrankungen ist dennoch eher die Ausnahme als die Regel. Auch in Tumorboards wird bislang sehr viel genauer über die Krebserkrankung als über den Patienten berichtet (Bolle et al. 2019).

Erste randomisierte kontrollierte Studien haben aber gezeigt, dass durch Integration eines geriatrischen Assessments und darauf basierende Therapieentscheidungen zu einer relevanten Verbesserung von Behandlungsergebnissen beitragen können. So erhielten Patienten mit neu diagnostiziertem fortgeschrittenen NSCLC im Alter ab 70 Jahren, bei denen eine Chemotherapie neu begonnen wurde, weniger Über- und Untertherapie, wenn die Therapieentscheidung auf einem geriatrischen Assessment basierte, als wenn sie basierend auf dem ECOG-Performance-Status und dem Alter erfolgte (Corre et al. 2016).

Das geriatrische Assessment sollte basierend auf den Empfehlungen der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) verschiedene Bereiche umfassen (Wildiers et al. 2014):Es steht eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente zur Verfügung, diese einzelnen Bereiche zu erfassen.

Tab. 6 gibt einen Überblick über die Kategorien des Assessments und mögliche Instrumente zu deren Erfassung, wie sie seitens der Arbeitsgruppe Geriatrische Onkologie der gemeinsamen Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) oder der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) empfohlen worden sind.

Die Durchführung eines geriatrischen Assessments ist gemeinsame Aufgabe im betreuenden Team. Teile werden vom Pflegepersonal übernommen, z. B. die Erfassung des funktionellen Status und der Ernährung, andere von der Physiotherapie, z. B. die Erfassung der Mobilität, andere vom Sozialdienst, z. B. die Sozialanamnese und Fragen zur sozialen Unterstützung. Die kognitive Testung kann durch die Ergotherapie oder falls vorhanden von der Neuropsychologie durchgeführt werden. Ärztliche Aufgabe bleibt die Dokumentation der Komorbiditäten und der Polypharmazie sowie die Erfassung des psychischen/seelischen Gesundheitszustands.

In der klinischen Praxis hat sich eine Einteilung der Patienten auf Basis des Assessments in drei Gruppen bewährt. Fitte Patienten, vulnerable Patienten und „frail“ (hinfällige) Patienten.

Als Frailty (Gebrechlichkeit) wird gemeinhin ein Zustand mit erhöhter Vulnerabilität bezeichnet. Durch Stressoren, wie z. B. Erkrankungen, therapeutische Belastungen oder Nebenwirkungen, besteht bei Vorliegen von Frailty ein erhöhtes Risiko für den Verlust der Homöostase und für das Auftreten ungünstiger Ereignisse im weiteren Verlauf, wie z. B. Therapietoxizitäten, Delir oder Verlust der Mobilität. Frailty ist ein insgesamt nicht einheitlich verwendeter Begriff und basiert auf verschiedenen Modellen (Clegg et al. 2013). Ein häufig genanntes Modell ist das Vorliegen eines sog. Frailty-Phänotyps. Folgende Veränderungen werden als Frailty-Phänotyp beschrieben:Die Übertragung des Frailty-Konzepts auf die onkologische Betreuung ist sinnvoll, birgt aber auch Gefahren. Sinnvoll ist die Identifikation von Patienten mit einem erhöhten Risiko, krankheits- oder therapiebedingt Einschränkungen zu erfahren. Zu warnen ist jedoch vor einer ungeprüften Attributierung von Patienten als „frail“ und dabei eine pauschale Konzeptübertragung aus einen nicht onkologischem Zusammenhang auf die Situation in der Onkologie vorzunehmen. Aufgrund der Toxizität der onkologischen Therapie sind ggf. Patienten z. B. bereits als vulnerabel/„frail“ einzustufen, die es im allgemeinen Sinne, aber noch nicht aus geriatrischer Perspektive wären.

Ferrat et al. evaluierten in einer französischen Kohorte über 70-jähriger Patienten mit Krebserkrankungen 4 Frailty-Scores. Alle 4 hatten eine gute Performance bei Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen im stationären und ambulanten Setting (Ferrat et al. 2017).

Als ein Hindernis auf dem Weg, auch in der Onkologie das geriatrische Assessment in der klinischen Routine einzusetzen, wird oft der zeitliche Aufwand angeführt, die zur Durchführung erforderlich ist, sodass kurze Screeningverfahren favorisiert werden.

Seitens der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) wurde ein systematisches Review durchgeführt, das den Stellenwert eines Screenings in dieser Situation untersucht hat. Decoster et al. kamen zu dem Fazit, dass ein Screening ein geriatrisches Assessment zwar nicht ersetzen kann, aber besser ist, als gar keine Integration geriatrischer Aspekte in das klinische Vorgehen (Decoster et al. 2015).

Innerhalb der unterschiedlichen Screeninginstrumente ist das sog. G8-Screening einer der Favoriten. Soubeyran et al. zeigten, dass das G8-Screening sensitiver ist als das VES-13-Screening, letzteres aber spezifischer ist (Soubeyran et al. 2014). Kenis et al. zeigten in einer großen Kohorte belgischer Patienten, dass Einschränkungen im G8-Screening auch mit einer Verschlechterung des Überlebens assoziiert sind (Kenis et al. 2014), wobei die prognostische Abschätzung nicht primär die Intention eines Screenings ist, sondern die Reduktion der Zahl von Patienten, bei denen ein umfassenderes geriatrisches Assessment zu empfehlen ist. Der in Abb. 2 dargestellte Algorithmus fasst das derzeit zu empfehlende Vorgehen zusammen (Wedding 2015). Tab. 7 gibt den G8-Fragebogen wieder. Puts et al. warnten allerdings davor, auf ein geriatrisches Assessment zu verzichten und vor der Erwartung, aus einem Screening gleiche Schlussfolgerungen ziehen zu können (Puts und Alibhai 2018). Primäre Intention des Screenings ist in der Tat zunächst, bei Patienten mit unauffälligem Screeningergebnis auf ein geriatrisches Assessment verzichten zu können.

Faktoren der Lebensqualität alter Menschen zu kennen, ist wesentlich, um Ansätze zu entwickeln, deren Lebensqualität zu verbessern oder zu erhalten und mit den betroffenen Personen therapeutische Ziele festzulegen. Lebensqualität ist – wo immer möglich – durch den Patienten selbst zu bestimmen. Bei kognitiv Eingeschränkten ist eine Erfassung durch Bezugspersonen („Proxy“) sinnvoll. Die meisten Items des geriatrischen Assessments sind mit der Lebensqualität assoziiert. Eine strukturierte Erfassung von Lebensqualität im etablierten Fragebogen hilft, die im Rahmen onkologischer Erkrankungen auftretenden Symptome besser zu erfassen und therapeutisch anzugehen sowie erkrankungs- und therapiebedingte Einschränkungen der Lebensqualität frühzeitig zu erfassen (Scotte et al. 2018). Tab. 8 gibt die Assoziation von Parametern des geriatrischen Assessments mit der Lebensqualität bei alten onkologischen Patienten wieder.

Für eine Reihe von onkologischen Erkrankungen existieren mittlerweile Therapiealgorithmen, die geriatrische Aspekte aufgegriffen haben. Tab. 9 gibt hierzu einen Überblick.

Die Darstellung der therapeutischen Empfehlungen zu einzelnen Tumorentitäten, würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen; es sei hierzu beispielhaft auf das Buch „Geriatrische Onkologie“ verwiesen (Ebert et al. 2017).

Die meisten Arbeiten auf dem Gebiet der geriatrischen Onkologie haben sich in den zurückliegenden Jahren mit dem Thema der besseren prognostischen Beurteilung von Lebenserwartung oder Therapieverträglichkeit/Toxizität bzw. der Verbesserung der onkologischen Therapieentscheidung auf Basis eines geriatrischen Assessments beschäftigt. In der Geriatrie wird das geriatrische Assessment aber vor allem als Instrument genutzt, um darauf aufbauend geriatrisch-therapeutische Interventionen zu planen (z. B. Überprüfung einer Polypharmazie, spezielle Pharmakotherapie geriatrischer Syndrome, Ernährungs-, Physio-, Ergotherapie).

Eine Reihe von Arbeiten in der geriatrischen Onkologie greift dieses Vorgehen auf. Alibhai analysierte z. B., welche Interventionen basierend auf einem geriatrischen Assessment veranlasst werden (Alibhai et al. 2018). Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) der USA hat Empfehlungen erarbeitet, welche Interventionen basierend auf den Ergebnissen der geriatrischen Assessments sinnvollerweise zu ergreifen sind (Mohile et al. 2015). Mohile et al. berichten über 4 derzeit laufende große randomisierte Studien (2 in den USA, 1 in Canada und 1 in Frankreich), die den Nutzen geriatrischer Interventionen bei über 70-jährigen Patienten mit soliden Tumoren untersuchen (Mohile et al. 2018). Eine aktuelle Übersichtarbeit zum Thema geriatrische Interventionen wurde von Goede und Wedding publiziert (Goede und Wedding 2019).