Verfasst von: Markus Lindauer und Philippe L. Pereira
Radiofrequenz- und Mikrowellenablation (RFA, MWA) sind lokal-ablative Verfahren zur Behandlung kleiner Tumoren und Metastasen durch elektromagnetische Wellen. Die RFA nutzt Frequenzen zwischen 375 und 500 KHz, die MWA solche von 915 und 2415 MHz. Durch Interaktion der Radiowellen mit dem Gewebe entsteht lokal Wärme, die zur irreversiblen Koagulationsnekrose führt. Ziel ist die Ablation der Läsion mit einem bestimmten Sicherheitssaum, die sog. A0-Ablation. Die lokale Rezidivhäufigkeit nach Thermoablation steigt mit der Tumorgröße. Allerdings haben RFA und MWA den potenziellen Vorteil, dass sie in der Regel gut wiederholt werden können, sodass die erhöhte Rezidivrate den Krankheitsverlauf nicht verschlechtert. Die Eingriffe sind verglichen mit der Chirurgie weniger belastend, die Krankenhausaufenthalte deutlich verkürzt. Lokal-ablative Verfahren wurden in die S3-Leitlinien für hepatozelluläre Karzinome, kolorektale Karzinome, Mammakarzinome sowie Nieren- und Lungentumore aufgenommen, weitere Indikationen werden beschrieben.
Die lokale Behandlung einzelner Metastasen oder Tumorherde ist integraler Bestandteil der personalisierten Onkologie. Neben den klassischen lokaltherapeutischen Verfahren wie Chirurgie und Bestrahlung haben sich Radiofrequenz- (RFA) und Mikrowellenablation (MWA) etabliert. Mittlerweile wurden sie in die S3-Leitlinien für das hepatozelluläre Karzinom (HCC), das kolorektale Karzinom, speziell die kolorektalen Leber- (CRLM) und Lungenmetastasen (CRLuM), das Mammakarzinom und das Nierenzellkarzinom (NCC) aufgenommen.
Grundprinzipien der Radiofrequenz- und Mikrowellenablation
Das Radiofrequenzspektrum umfasst die Frequenzen von 3 KHz bis 300 GHz. Für die Ablation mit elektrischem Wechselstrom werden aus dem großen Radiofrequenzspektrum bestimmte Frequenzbänder genutzt. Die RFA im engeren Sinne nutzt Frequenzen zwischen 375–580 KHz, die MWA solche von 915–2415 MHz.
Hochfrequenter Wechselstrom erzeugt im Gewebe über eine Verstärkung der Brownschen Molekularbewegung Wärme. Diese Wärmeentwicklung ist über die Entwicklung einer Koagulationsnekrose das therapeutische Prinzip von RFA und MWA, sodass man auch von einer Thermoablation sprechen kann. Eine Wärmeapplikation zwischen 60–100 °C führt über eine Proteindenaturation, DNA-Strangbrüche und Apoptoseinduktion zu einer irreversiblen Zellschädigung und histopathologisch zu einer Koagulationsnekrose (Abb. 1).
Abb. 1
Darstellung der Apoptose unmittelbar nach der Thermoablation mit der TUNEL-Methode. Die Untersuchung zeigt die irreversible Proteindenaturation mit Apoptose der Zellkerne und DNA-Strangbrüchen
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Größe und Form der Ablationszone unterliegen geräteseitigen und gewebsseitigen Einflussfaktoren: Geräteseitig ist dies die Energieabgabe des Ablationsgerätes, regelbar über die abgegebene Leistung und die Zeitdauer der Ablation (Abb. 2). Gewebsseitig sind Wärmeleitfähigkeit, elektrische Leitfähigkeit und der Wärmeabstrom durch die Blutperfusion oder benachbarte große Gefäße relevant („heat sink effect“).
Abb. 2
Thermoinduzierte Koagulationsnekrose. Die Ausdehnung der irreversiblen Koagulation hängt von der Menge der applizierten Energie ab und kann mit einer einzelnen Applikation bis zu 6 cm Längsdurchmesser erreichen
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Die Ablation erfolgt bildgeführt. Ziel ist eine Ablationszone, die Tumor oder Metastase in allen Richtungen mit einem Sicherheitssaum von 0,5 cm umschließt (A0-Ablation) (Ahmed et al. 2014). Hierbei kann es je nach Lage der Ablationsstelle erforderlich sein, benachbarte Organe oder Gewebe aus der Ablationszone zu bringen. Hierzu kommen Maßnahmen wie die Umlagerung des Patienten, aber auch die Injektion von Flüssigkeit oder Luft zum Einsatz, um den Sicherheitsabstand zu vergrößern (Clasen und Pereira 2008).
Je kleiner die zu abladierenden Tumoren sind, desto sicherer lässt sich eine komplette Ablation erreichen und desto geringer ist das lokale Rezidivrisiko. Übliche Cut-off-Werte sind hier 3 cm bzw. 5 cm, abhängig von der Tumorart. Während die Rezidivrate bei Tumoren (CRC-Metastasen) unter 3 cm gering ist (10–30 %), ist diese bei Tumoren >5 cm deutlich erhöht (30–70 %) (Gilliams et al. 2015).
Zusätzlich besteht ein immunaktivierender Effekt. Bei Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms konnte nach RFA in einer aufwendigen patientenindividuellen Studie mit Transkriptomsequenzierung, HLA-Typisierung und darauf basierender Peptidselektion die Aktivierung individueller tumorspezifischer T-Zellen im Sinne eines immunmodulierenden Effekts gezeigt werden (Löffler et al. 2019).
Die Indikationen zur Thermoablation werden in den folgenden Abschnitten kurz dargestellt. Grundsätzlich sollte ein lokal-ablatives Verfahren wie die Thermoablation nur bei Oligometastasierung (unter fünf Metastasen pro Organ) oder nach interdisziplinärer Entscheidung auch bei unter Systemtherapie stabiler Tumorerkrankung und lokalem Progress eingesetzt werden. Besonders gut sind kleine Tumoren geeignet, wenn andere Verfahren für den Patienten zu belastend wären. Nennenswerte Vorteile der perkutanen Thermoablation sind neben der Minimalinvasivität die Möglichkeit zur Kombinationstherapie mit Resektion, Systemtherapie oder Bestrahlung sowie ihre Wiederholbarkeit.
Technologien
Radiofrequenzablation
Die Radiofrequenzablation (RFA) im engeren Sinne nutzt Frequenzen zwischen 375–580 KHz. RFA-Sonden werden als Applikatoren bezeichnet und bildgesteuert (CT oder auch Sonografie) direkt im Tumorgewebe platziert. Die Applikatoren sind zwischen 1,6–2,5 mm stark. Bei monopolaren Applikatoren werden ein bis vier Neutralelektroden auf der Haut benötigt, um den elektrischen Stromkreis zu schließen. Bei bipolaren Sonden können diese entfallen. Die Ausgangsleistung der RFA-Geräte liegt je nach Typ zwischen 60–250 Watt. Die Ablationszyklen bei der RFA dauern 10–40 Minuten. Der hochfrequente Wechselstrom erzeugt im Gewebe um den Applikator über die Verstärkung der Brownschen Molekularbewegung Wärme. Die Hitze entsteht dabei gezielt in einem kleinen Bereich um die nicht isolierte Elektrodenspitze, dort wo die Stromdichte am höchsten ist.
Die mit einfachen Applikatoren erreichbaren Nekrosezonen sind maximal ca. 2–3 cm groß (Pereira et al. 2004). Die Größe ist abhängig von der applizierten Energiemenge, den lokalen Gewebsinteraktionen und dem Wärmeverlust durch die Perfusion (Clasen und Pereira 2008).
In Einzelfällen ist auch die Behandlung deutlich größerer Leberherde möglich. Vielversprechende Ergebnisse wurden nach Ablation von Leberherden >8 cm berichtet, hierbei konnte nach einer Sitzung bei 80,5 %, nach einer weiteren Sitzung bei 90,2 % eine technisch erfolgreiche Ablation erreicht werden (Schullian et al 2020a).
Die Gewebsparameter Wärmeleitfähigkeit und elektrische Leitfähigkeit haben erheblichen Einfluss auf die Größe der Ablationszone:
Wärmeleitfähigkeit: Die größte Hitze entsteht dort, wo die Stromdichte am höchsten ist, in unmittelbarer Umgebung der Applikatoren. Es entsteht ein starker Wärmegradient, sodass die Wärmeleitfähigkeit des Gewebes eine erhebliche Rolle für die Ausdehnung der Ablationszone spielt. So kann eine Lebermetastase, die eine gute Wärmeleitfähigkeit hat, in zirrhotischer Leber mit geringerer Wärmeleitfähigkeit besser behandelt werden, die Wärme bleibt in der Metastase (Ofeneffekt).
ElektrischeLeitfähigkeit: Die elektrischen Leitfähigkeiten von Tumor und umgebendem Gewebe beeinflussen den Stromfluss durch das Gewebe. Mehr Wärme entsteht, wenn die Leitfähigkeit des Gewebes gering und der elektrische Widerstand hoch ist. Bei der Ablation von Lungenherden ist die elektrische Leitfähigkeit des normalen Lungengewebes geringer, was an der Grenzfläche von Tumor und normalem Lungengewebe zu einer stärkeren Wärmeentwicklung führt.
Problematisch ist eine zu starke Erhitzung des Gewebes mit Verdampfung und Karbonisierung des Gewebes. Dies beeinträchtigt sowohl die elektrische als auch die Wärmeleitfähigkeit und hat kleinere Nekrosezonen zur Folge.
Gewebsperfusion: Die Gewebsperfusion interferiert über einen Kühlungseffekt mit der Größe der möglichen Nekrosezone. Dieser Effekt ist auch bei der Ablation im Bereich größerer Gefäße (>3 mm) zu beachten, da möglicherweise gefäßnahe Tumorzellen überleben und für ein Rezidiv verantwortlich sind. Eine Verminderung des Blutflusses – und damit des Wärmeverlustes – bei der Ablation von Leberherden, z. B. durch eine vorgeschaltete Embolisierung, vergrößert die Koagulationsnekrose.
Mit verschiedenen Designs der Elektroden und weiteren Maßnahmen kann eine Vergrößerung der Ablationszone erreicht werden (Clasen und Pereira 2008):
1.
Eine Kühlung der Elektrode führt zu einer Reduktion der Temperatur in der nächsten Umgebung. Hierdurch kann die Wärmeleitfähigkeit des Gewebes durch eine Meidung von Verdampfung oder Karbonisierung des Gewebes nah an der Sonde verbessert werden, mit dem Ergebnis, dass insgesamt mehr Energie appliziert werden kann und die Ablationszone größer wird.
2.
Eine Steigerung der elektrischen Leitfähigkeit des Gewebes kann durch Instillation von Kochsalzlösung über die Elektrode in das Ablationsareal erreicht werden. Hierdurch kann mehr Energie appliziert werden, was zu einer Vergrößerung des Koagulationsvolumens führt. Die Verteilung der Kochsalzlösung im Gewebe und damit auch die Ausdehnung und Form der Nekrosezone ist jedoch schwer vorherzusagen, mit dann möglicherweise irregulär geformten Nekrosearealen (Pereira et al. 2004).
3.
Durch die Verwendung von modifizierten Applikatoren mit mehreren schirmartigen Elektroden lassen sich Nekrosezonen von bis zu 7 cm erreichen.
4.
Durch gepulste Energie.
Mikrowellenablation
Die Mikrowellenablation (MWA) nutzt Frequenzen zwischen 915–2415 MHz. Die Applikationssonden werden hier als Antennen bezeichnet und sind zwischen 1,6–3,2 mm dick. Die Mikrowellen regen Moleküle mit Dipolmoment zu schneller Schwingung an. Im Gewebe sind dies in erster Linie Wassermoleküle, durch deren Rotation Hitze entsteht. Dieser Effekt wird als elektrischeHysterese bezeichnet. Im Unterschied zur RFA erfolgt im Gewebe kein Stromfluss, eine Neutralelektrode kann somit entfallen.
Durch die Unabhängigkeit von der elektrischen Leitfähigkeit des Gewebes können auch Temperaturen von über 100 °C appliziert werden. Pro Applikationszyklus werden 30–150 W eingebracht. Die Zyklen sind mit 2–10 Minuten kürzer verglichen mit der RFA. Mit dieser Technik können konstant höhere intratumorale Temperaturen bis 160 °C erreicht werden.
Aufgrund der höheren Energiedichte haben auch die Nähe zu Gefäßen und der Kühlungseffekt durch die Perfusion weniger Einfluss auf die Größe der Ablationszone, sodass dieses Verfahren nicht nur schneller, sondern auch kalkulierbarer als die Radiofrequenzablation ist. Nekrosezonen bis zu ca. 5 cm sind möglich. Überlappende Ablationen durch Umplatzierung des Applikators („overlapping ablation“) sind bei der MWA einfacher möglich als mit der RFA-Technik (Hernandez et al. 2015).
Indikation und klinische Ergebnisse bei primären Lebertumoren
Lokal ablative Verfahren haben in der Therapie des hepatozellulären Karzinoms (HCC) einen wichtigen Stellenwert. Aufgrund von Früherkennungsprogrammen ist der Anteil früher Erstdiagnosen von 5 % auf 30 % gestiegen. Für frühe Stadien in der zirrhotischen Leber (Child A und B), die die Mailand-Kriterien erfüllen (ein HCC kleiner 5 cm, bis zu drei Herde bis zu 3 cm groß) ist die Lebertransplantation zwar Therapie der ersten Wahl, beim Großteil der Patienten aber nicht möglich.
Falls nicht transplantiert werden kann, sind die klinischen Ergebnisse der Thermoablation und der Chirurgie gleichwertig. Standardverfahren zur Thermoablation für das HCC ist die RFA. In einer Metaanalyse konnte unlängst aber gezeigt werden, dass die MWA nicht schlechter ist als die RFA (Facciorusso et al. 2020).
Die Rezidivraten nach RFA sind höher als nach Resektion. Dies schlägt sich aber nicht in einem schlechteren Gesamtüberleben nieder, weil die RFA einfach zu wiederholen ist.
Für die RFA sprechen
weniger Morbidität und Mortalität,
geringere Kosten und
ein kürzerer Krankenhausaufenthalt.
Limitierend kann die Lage der Tumoren sein. So können subdiaphragmale Tumoren nur schwer oder gar nicht zugänglich sein. Dies ist aber stark von der Erfahrung des Interventionalisten abhängig.
Für Patienten, bei denen eine Lebertransplantation geplant ist, ist die RFA nach der TACE das am zweithäufigsten eingesetzte Bridging-Verfahren (S3-Leitlinie HCC).
Bei drei Tumorherden zwischen 3–5 cm empfiehlt die S3-Leitlinie eine Embolisation vor RFA. Hier konnte eine randomisierte Studie für die Kombination Embolisation/RFA im Vergleich zur alleinigen RFA nach vier Jahren eine hochsignifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens zeigen: 61,8 % der kombiniert behandelten Patienten lebten nach vier Jahren noch, von denen mit der RFA allein behandelten Patienten waren es nur 45,0 % (Peng et al. 2013).
Eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien zum Vergleich einer alleinigen TACE mit der Kombination TACE plus MWA zeigte für die Kombination ebenfalls ein deutlich besseres Überleben und eine bessere Tumorkontrolle, insbesondere wenn die Tumoren größer als 5 cm waren (Wang et al. 2019).
Eine retrospektive Studie zur RFA als alleiniger Therapie beim frühen HCC berichtet bei 147 Patienten 209 RFA-Sitzungen. Das Risiko für ein Lokalrezidiv nach ein, drei und fünf Jahren lag bei 13,7 %, 19,7 % und 20,1 %, das Gesamtüberleben nach ein, drei und fünf Jahren bei 90,3 %, 63,8 % und 60,2 %. Die Zeit bis zum Lokalrezidiv lag bei Herden <3 cm bei 58 Monaten, bei Herden >3 cm bei 20,4 Monaten. Die Komplikationsrate wurde mit 3,3 % angegeben (Mukund et al. 2020).
Für ein Rezidiv nach Resektion eines HCC ist die RFA der Chirurgie als ebenbürtig hinsichtlich der Rezidivraten anzusehen. In einer Kohorte von 34 Patienten wurden in zwölf Jahren bei 140 Rezidivtumoren 60 Ablationssitzungen durchgeführt. Größere Komplikationen sind bei 4,8 % der Sitzungen aufgetreten, insgesamt wurde eine vollständige Ablation bei 95 % der Tumoren im ersten Anlauf geschafft, vier Tumoren konnten erfolgreich im zweiten Anlauf behandelt werden, was ein Gesamtansprechen von 97,9 % ergibt. Die Lokalrezidivrate lag bei vier von 140 Tumoren. Das Gesamtüberleben nach ein, drei und fünf Jahren lag bei 94,0 %, 70,2 % und 53,3 % (Schullian et al. 2020b).
Darüber hinaus gibt es Indikationen für die Thermoablation im Rahmen individueller Tumorboardentscheidungen, insbesondere bei größeren Tumoren, oder beim Vorliegen von mehr als drei Herden. Hier kann durch individuelle Behandlungspläne, bestehend aus Resektion, Embolisation/TACE und RFA, in Einzelfällen eine komplette Remission erreicht werden.
Indikation und Ergebnisse bei Lebermetastasen
Eine Indikation zur Lokaltherapie bei Metastasen besteht dann, wenn durch die Behandlung Tumorfreiheit erreicht werden kann. Dies kann per se nur bei einer oligometastasierten Erkrankung der Fall sein. Eine individuelle Entscheidung zu einer Lokaltherapie kann auch dann getroffen werden, wenn bei metastasierter Erkrankung unter laufender Therapie eine Metastase rasch progredient ist, während die übrigen Metastasen stabil bleiben.
Lebermetastasen kolorektaler Karzinome
Etwa die Hälfte der Patienten mit kolorektalem Karzinom (CRC) entwickeln Lebermetastasen, von denen etwa 15 % primär chirurgisch reseziert werden können. Auch Patienten mit einer nicht resektablen Oligometastasierung der Leber haben eine bessere Prognose als solche mit weiter fortgeschrittener Metastasierung. Lokal-ablative Maßnahmen bei Oligometastasierung sollten in jedem Fall in einem Tumorboard besprochen werden und sind Teil eines individuellen multimodalen Therapiekonzeptes, das die systemische Therapie, die Chirurgie, die Thermoablation und gegebenenfalls weitere Optionen einschließt (Abb. 3) (Van Cutsem et al. 2016).
Abb. 3
Patient mit einer solitären Lebermetastase. a 18-FDG-PET-CT zeigt die Metastase im Segment 8 nah der Pfortader (koronares PET und axiales PET-CT). b Axiales PET-CT nach Ablation zeigt eine vollständige Tumordestruktion
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Eine große Metaanalyse von 15 Publikationen zur Therapie limitierter hepatischer Metastasen beim kolorektalen Karzinom mit der Thermoablation, speziell der RFA, umfasst etwa 1600 primär inoperable Patienten (Gilliams et al. 2015). Ein medianes 3- und 5-Jahres-Überleben von 50 % (33–77 %) und 31 % (17–51 %) wird berichtet. Die Arbeit zeigt auf, dass nach RFA im Vergleich zur Metastasenresektion nicht nur der Krankenhausaufenthalt kürzer (zwei Tage vs. zwei Wochen), sondern auch Morbidität (größere Komplikation 4 % vs. 25 %) und Mortalität (0 % vs. 1–5 %) deutlich geringer sind.
Ferner wird berichtet, dass das Rezidivrisiko nach Ablation stark von der Tumorgröße abhängt. Bei Tumoren unter 3 cm wurde ein Lokalrezidiv bei bis zu 20 % gefunden, bei Tumoren über 3 cm Durchmesser deutlich häufiger, bei bis zu 70 %.
In anderen Arbeiten finden sich geringere Raten an Lokalrezidiven, so bei Nielsen et al. 2013 mit inkompletten Ablationen von 9 %, 26,5 % und 45 % bei 290 Metastasen mit 0–3 cm, 3–5 cm und mehr als 5 cm.
Lokalrezidive nach Ablation haben keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben, wenn diese wieder abladiert werden. Bei 99 Patienten mit Metastasen eines kolorektalen Karzinoms fand sich nach 10 Jahren kein Unterschied zwischen reabladiertem Rezidiv und keinem Rezidiv (Solbiati et al. 2012). Die Möglichkeit einer erneuten Ablation unterstellt eine regelmäßige Kontrolle der Patienten.
Nach der aktuellen S3-Leitlinie und den ESMO-Guidelines für CRC (Van Cutsem et al. 2016) wird die Thermoablation bei Oligometastasierung in folgenden Situationen empfohlen:
Vorliegen nicht resektabler Metastasen
Allgemeinzustand des Patienten lässt eine Resektion nicht zu
Nach vorangegangener Leberresektion
In Kombination mit der Resektion
Diese Empfehlungen wurden durch ein internationales Expertenboard noch weiter präzisiert (Gilliams et al. 2015): Da das Rezidivrisiko von der Tumorgröße abhängt, wird empfohlen,
Herde bis 3 cm zu abladieren,
größere Herde bis 5 cm abhängig von der Lage (Gefäße etc.) mit überlappenden Ablationszyklen zu abladieren oder, besser, zu operieren.
Bei der Behandlung werden bis zu drei Herde als optimal engeschätzt, maximal sollen neun Herde abladiert werden. Herde in der Nähe der Gallengänge sollen nach Möglichkeit nicht abladiert werden, hier besteht das Risiko abszendierender Cholangitiden. Als problematisch wird auch bei oberflächlicher, kapselnaher Metastasierung die Nähe zum Darm oder anderen Organen herausgestellt. Hier sollen in jedem Fall Maßnahmen zur Vergrößerung des Abstands vom Ablationsareal zur vulnerablen Struktur ergriffen werden, bis hin zur offenen Ablation. Ein Ablationsrand von mindestens 5 mm soll eingehalten werden, mehr (10 mm) bei KRAS-mutierten Tumoren.
Die Möglichkeit der Ablation sollte für resektable Lebermetastasen unter 3 cm im Tumorboard diskutiert werden. Entscheidend ist u. a. die Lokalisation der Metastasierung.
Auch eine Kombination von Resektion und intraoperativer oder perkutaner RFA bei ansonsten inoperabler Lebermetastasierung erhöht die Chance auf eine kurative Behandlung. Für die Kombination wurde ein 5-Jahres-Überleben von 25 % berichtet, ohne Erhöhung von Morbidität und Mortalität im Vergleich zur alleinigen Resektion (Van Amerongen et al. 2016).
Kürzlich konnte, wenn auch nur in einer kleinen randomisierten Phase-II-Studie, ein Überlebensvorteil für Patienten mit nicht resektabler Oligometastasierung der Leber durch eine RFA gezeigt werden. Die Patienten erhielten entweder eine alleinige Systemtherapie oder eine Kombination aus Systemtherapie und RFA. Das mediane Gesamtüberleben war mit 45,6 vs. 40,5 Monaten zugunsten der Kombination verlängert, nach acht Jahren lebten von den Patienten, die die Kombination erhalten hatten, noch 35,9 % im Vergleich zu 8,9 % der Patienten mit alleiniger Systemtherapie (HR 0,58, CI 0,38–0,88) (Ruers et al. 2017).
Die minimalinvasive Therapie des oligometastasierten CRC macht zwischenzeitlich einen erheblichen Anteil an radiologischen minimalinvasiven Prozeduren einer radiologisch-interventionellen Abteilung aus (Calandri et al. 2020).
Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren
Für Patienten mit alleiniger hepatischer Metastasierung eines gut differenzierten neuroendokrinen Tumors (G1, G2) ist die RFA eine Behandlungsoption, wenn eine Operation nicht infrage kommt. Auch eine Kombination von Thermoablation und Chirurgie ist möglich. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt nach RFA bei 37–57 %. Die in kleinen Fallserien berichteten besseren 5-Jahres-Überlebensdaten nach Operation (70–100 %) dürften zu großen Teilen an einer anderen Patientenselektion liegen.
Die besten Resultate für die Thermoablation werden bei Patienten erreicht,
die eine auf die Leber begrenzte Erkrankung haben,
deren größte Leberherde bis 5 cm groß sind und
bei denen postinterventionell ein Sicherheitssaum von mehr als 1 cm besteht (Frilling und Ashley 2015).
In einer Serie von 89 Patienten, die laparoskopisch mit einer RFA behandelt wurden, lag das mediane Überleben bei sechs Jahren, das mediane krankheitsfreie Überleben bei 1,3 Jahren. Lokalrezidive traten bei 23 % auf, neue Läsionen in der Leber bei 63 % und eine extrahepatische Erkrankung bei 53 %. Die RFA führte in 97 % zu einer symptomatischen Besserung, die postinterventionelle Morbidität lag bei 6 %, die Mortalität bei 1 % (Akyildiz et al. 2010).
Von einer Patientenkohorte aus der Schweiz mit 47 konsekutiven Patienten aus den Jahren 2008–2017 wurden 34 operiert, 20 mit MWA abladiert und 14 kombiniert behandelt. Insgesamt wird die Ablation von 130 Metastasen berichtet. Lokalrezidive traten im Median nach 11 Monaten gleich häufig nach Ablation und Operation bei 19,2 % der Patienten auf (Perrodin et al. 2019).
Die aktuelle S3-Leitlinie V4.3 2020 empfiehlt die Lokalbehandlung bei auf einen Leberlappen beschränkter Metastasierung. In Ausnahmefällen und nach Tumorkonferenzbeschluss im Rahmen eines individuellen Behandlungsplanes kann auch bei limitierter bilobärer Metastasierung und bei limitierter, stabiler, extrahepatischer Metastasierung eine Lokaltherapie hepatischer Metastasen erfolgen.
Nach einer RFA wird ein medianes Überleben von 30–60 Monaten berichtet und ist damit vergleichbar mit chirurgischen Ansätzen. Die Datenlage ist begrenzt, dennoch stuft die Leitlinie RFA und Resektion als gleichrangig ein. Da bei über 50 % der Patientinnen im Verlauf neue Leberfiliae auftreten, sollte bereits initial erwogen werden, dem schonenderen Verfahren der Vorzug zu geben (Meloni et al. 2009; Jakobs et al. 2009).
Das Gesamtüberleben war schlechter, wenn extrahepatische Metastasen vorhanden waren. Einzelne Knochenmetastasen hatten dagegen keinen Einfluss auf das Überleben.
Lebermetastasen weiterer Tumoren
Beim Magenkarzinom hat die Lokaltherapie von Lebermetastasen Eingang in die S3-Leitlinie gefunden. Indikationen hierfür sind bei synchroner Metastasierung die Metastasenablation mit der Resektion des Primärtumors oder isolierte Lebermetastasen bei Patienten, die gut auf eine Primärtherapie angesprochen haben. Diese Patienten erreichen ein 5-Jahres-Überleben von bis zu 42 % (Shirabe et al. 2003). Eine bessere Prognose hatten die Patienten mit Oligometastasierung. Die RFA hat das Potenzial, die Resektion bei Inoperabilität grundsätzlich zu ersetzen (Kim et al. 2010).
Fallserien zur Thermoablation von Lebermetastasen bei Ovarialkarzinom, CUP-Syndrom und Magenkarzinom wurden berichtet. Die lokale Kontrolle ist für kleine Herde bis ca. 3 cm gut.
Primäre Lungentumoren und Lungenmetastasen
Primäre Lungentumoren
Im Stadium I und II des Lungenkarzinomes ist die Chirurgie unangefochten die Therapie der Wahl. Das 5-Jahres-Überleben im Stadium IA liegt bei 75–80 %, im Stadium IB bei 55–60 % und im Stadium II bei 45–55 %.
Patienten, bei denen aufgrund pulmonaler Funktionseinschränkung oder anderweitiger Komorbidität eine Resektion nicht infrage kommt, erhalten im Stadium IA und IB bis zu einer Tumorgröße von 4 cm eine definitive Radiatio. Hier werden lokale Tumorkontrollraten von mehr als 80 % berichtet.
Die RFA erreicht beim Lungenkarzinom im Stadium IA, insbesondere bei kleinen Tumoren unter 2–3 cm, ebenfalls eine sehr gute Tumorkontrolle mit kompletter Ablation bei 80–90 % der Tumoren. Das 1- und 5-Jahres-Überleben liegt bei 97,7 % und 55,7 %. Vergleichende Studien sind selten und zeigen bei allerdings sehr geringen Fallzahlen keine relevanten Unterschiede in der Tumorkontrolle und im Langzeitüberleben zwischen Resektion und RFA (de Baere et al. 2016; Zemlyak et al. 2010).
Lungenmetastasen
Die lokale Behandlung von Lungenmetastasen ist nur sinnvoll im Rahmen eines individuellen onkologischen Therapiekonzeptes. In der Regel wird es sich um oligometastasierte Patienten handeln. Ziel soll eine Verbesserung des Gesamtüberlebens sein.
Lungenmetastasen kolorektaler Karzinome
Die aktuelle S3-Leitlinie kolorektales Karzinom sieht bei bis zu drei Metastasen pro Lunge und bis zu 3 cm Größe eine Indikation zur RFA, vorausgesetzt, dies sind die einzigen Metastasen oder die übrige Erkrankung ist stabil. Die Indikation soll in einem interdisziplinären Tumorboard gestellt werden, in dem neben der Thoraxchirurgie auch die Strahlentherapie, die interventionelle Radiologie und die medizinische Onkologie vertreten sind (Abb. 4).
Abb. 4
Patient mit einer pulmonalen Oligometastasierung. a Kleine Lungenmetastase im rechten Oberlappen mit lokaler Lymphangiosis. b Unmittelbar nach der Thermoablation milchglasartige Verschattung dreidimensional um die Metastase herum, der Koagulation – mit Sicherheitsabstand – entsprechend. c, d Im Verlauf nach drei und sechs Monaten, Rückbildung des Infiltrats und Bildung einer Narbe im Sinne einer kompletten Tumordestruktion
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Lungenmetastasen anderer Primärtumoren
Eine große Fallserie berichtet von 566 Patienten, deren Lungenmetastasen mit RFA behandelt wurden. Primärtumoren waren Kolon (34 %), Rektum (18 %), Niere (12 %), Weichteilsarkom (9 %) und verschiedene (27 %). Insgesamt wurden in 642 RFA-Sitzungen 1037 Lungenmetastasen behandelt. Die lokale Kontrolle war sehr gut, es traten in vier Jahren bei 11,1 % Lokalrezidive auf. Das Gesamtüberleben nach fünf Jahren lag bei 51,8 % und war nicht schlechter als in vergleichbaren Kohorten nach Metastasenchirurgie. Drei Viertel der Patienten waren nur vier Tage stationär, einige wenige bis zu elf Tage. In 67 % der Fälle traten Pneumothoraces auf, von denen 58 % mit einer Thoraxdrainage versorgt wurden (De Baere et al. 2015).
Auch aufgrund wiederholter Ablationen konnte die Metastasierung in der Lunge nach drei Jahren bei 53 % der Patienten, nach vier Jahren bei 44,1 % kontrolliert werden. Dazu musste die Prozedur bis zu viermal wiederholt werden.
Ungünstige prognostische Faktoren hinsichtlich des Gesamtüberlebens:
Eine retrospektive Studie zur RFA beim pulmonal metastasierten Nierenzellkarzinom konnte bei 53 Patienten nach Ablation von insgesamt 100 Lungenmetastasen eine Kontrolle der pulmonalen Situation nach einem Jahr bei 58,9 % und nach drei Jahren bei 35,2 % zeigen. Bei 13 Patienten (25 %) erfolgte eine zweite RFA von Lungenmetastasen. Das 5-Jahres-Überleben betrug 62,5 %, die Komplikationsrate war gering (3 % Grad 3–4) (Gonnet et al. 2019).
Ablative Verfahren beim Nierenzellkarzinom
Die bisherige kurative Therapie der Wahl beim Nierenzellkarzinom ist die radikale oder partielle Nephrektomie. Für Patienten mit hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung kann bei kleinem Nierentumor nach der aktuellen S3-Leitlinie Nierenzellkarzinom eine Thermoablation angeboten werden. Zuvor soll in jedem Fall eine Biopsie erfolgen.
Ein kleiner Nierentumor ist definiert als Tumor unter 4 cm, entsprechend einem T1a-Tumor in der TNM-Klassifikation.
Eine aktuelle Übersicht zur Radiofrequenzablation kleiner Nierentumoren mit insgesamt 967 Patienten mit 1033 Tumoren zeigte eine unvollständige Ablation bei 5,9 % und einen lokalen Progress bei 4,7 % der Tumoren. Hauptrisikofaktoren für ein Rezidiv sind eine Größe über 3 cm und eine zentrale Lage (Vollherbst et al. 2017). Bei Lokalrezidiv und auch bei unvollständiger Ablation war allerdings eine erneute RFA erfolgreich.
Eine Serie von 113 konsekutiven MWA bei kleinen Nierentumoren von median 2,5 cm Größe konnte nach 12 Monaten lediglich einen lokalen Progress finden (0,9 %) (John et al. 2020).
Zum Vergleich zwischen partieller Nephrektomie und Ablation liegt eine populationsbasierte Kohortenstudie vor, die 8818 partielle Nephrektomien mit 1114 Ablationen verglichen hat. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 2,8 (1,2–4,7) Jahren in der Nephrektomiegruppe und 1,6 (0,7–2,9) Jahren in der Ablationsgruppe ist das Risiko, an einem Nierenzellkarzinom zu versterben, nach Ablation doppelt so hoch (HR 1,9 [1,1–3,3], p = 0,02). Allerdings ist der absolute Unterschied nach fünf Jahren gering, in der Nephrektomiekohorte lebten noch 98,3 %, in der Ablationskohorte 96,6 % der Patienten (Whitson et al. 2012).
Ein weitere Metaanalyse von 99 Studien zum Vergleich von Ablation, aktiver Überwachung und Chirurgie mit 6471 Tumoren fand für die Radiofrequenzablation im Vergleich zur Chirurgie mit 11,7 % vs. 2,6 % eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven (Kunkle et al. 2008).
Ein wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Behandlung sind auch hier die Tumorgröße und die Tumorlokalisation. Die Erfolgsrate bei kleinen Tumoren liegt deutlich höher. So waren in einer Studie 97 % der Rezidive bei Tumoren über 2 cm Größe zu finden, eine weitere Studie zeigte, dass alle Rezidive bei Tumoren auftraten, die größer als 3 cm waren (Abbosh und Bahayani 2011).
Bei perkutaner Ablation ist die Komplikationsrate niedriger, als wenn diese über eine Laparoskopie durchgeführt wird.
Akyildiz HY, Mitchell J, Milas M, Siperstein A, Berber E (2010) Laparoscopic radiofrequency thermal ablation of neuroendocrine hepatic metastases: long-term follow-up. Surgery 148:1288–1293; discussion 1293. https://doi.org/10.1016/j.surg.2010.09.014CrossRefPubMed
Amerongen MJ van, van der Stok EP, Fütterer JJ et al (2016) Short term and long term results of patients with colorectal liver metastases undergoing surgery with or without radiofrequency ablation. Eur J Surg Oncol 42:523–530. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2016.01.013
Calandri M, Gazzera C, Giurazza F et al (2020) Oligometastatic colorectal cancer management: a survey of the italian college of interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol. https://doi.org/10.1007/s00270-020-02516-3
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