Rehabilitation bei Vorliegen einer Harn- und/oder Stuhlinkontinenz

Funktionsdefizite durch Harnblasenspeicher- und Entleerungsstörungen bestimmen häufig die Lebensqualität im Alltag bei Frauen und Männern. Bei Männern sind die etablierten und leitlinienkonformen Therapieoptionen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms aufgrund der hohen Inzidenz für diese Bedeutung verantwortlich. Sowohl die operativen Behandlungsstrategien als auch die Strahlentherapie tragen zu der posttherapeutischen Harninkontinenz bei. Daten großer Multicenterstudie kommen zu dem Ergebnis, dass 8–20 % der Patienten nach radikaler Prostatektomie unter einer signifikant persistierenden Harninkontinenz leiden (Begg et al. 2002; Steineck et al. 2002). Neue Daten nach roboterassistierter Prostatektomie gehen von einer Inkontinenzrate von 10–12 % nach 12 Monaten aus (Novara et al. 2010).

Nur 6–7 % unterziehen sich einer chirurgischen Therapie bei einer persistierenden Post-Prostatektomie-Harninkontinenz (Bianco et al. 2005). Die organerhaltende Therapie und die Zystektomie mit einer Harnableitung durch eine Neoblase mindern zunächst entscheidend die Lebensqualität der Patienten. Häufig besteht eine multikausale Störung der Speicher-, Kontinenz- und Entleerungsfunktion bedingt durchNeoblasenedukative Maßnahmen umfassenEs besteht eine hohe Evidenz, dass die Behandlung gynäkologischer Karzinome zu Funktionsstörungen des Beckenbodens führen. Die Behandlung des Endometrium-, Zervix- und Vulvakarzinoms kann eine Harninkontinenz, Drangharnblase, aber auch Blasenentleerungsstörung zur Folge haben (Hazewinkel et al. 2009). Obwohl die modernen therapeutischen Ansätze zu einer erheblichen Verbesserung des Gesamtüberlebens führen, leiden immer mehr Frauen an den verbleibenden posttherapeutischen Funktionsstörungen, wie die Auswertung posttherapeutischer Fragebögen zur Lebensqualität dokumentiert.

In einer randomisierten Phase-II-Studie zur Radiochemotherapie des nicht operablen Rektumkarzinoms wurde bei 25 % von 207 Patienten eine posttherapeutische Harninkontinenz beschrieben (Braendengen et al. 2010).

Die erfolgreiche Therapie der Inkontinenz ist abhängig von einer akkuraten Diagnose. Blasenfunktionsstörungen sind oftmals Kofaktoren für eine Inkontinenz. Neben einer ausführlichen Miktionsanamnese und Erörterung vorangegangener Therapien werden mit einem Miktionsprotokoll die täglichen Aktivitäten mit dem Ausmaß der Inkontinenz bewertet. Die manuelle Untersuchung des Abdomens, die Evaluation des neurologischen Status speziell für die Segmente S2–S4 sowie die Messung des Analsphinktertonus, der perianalen Sensibilität und des Bulbocavernosus-Reflexes ist erforderlich. Ein 1- oder 24-Stunden-Pad-Test und eine visuelle Analogskala zur subjektiven Bewertung der bestehenden Harninkontinenz ergänzen die Anamnese.

Eine Urethroskopie erlaubt die Evaluierung einer anatomischen Sphinkterveränderung, den Ausschluss urethraler oder Blasenhalsstrikturen und ermöglicht außerdem ein optisches videoendoskopisches Biofeedback-Sphinktertraining im Sinne eines spezialisierten Kontinenztrainings.

Bei 60 % der Patienten waren wesentliche Blasenfunktionsstörungen an der Harninkontinenz ursächlich beteiligt (Stolzenburg et al. 2007). Daher sollte eine urodynamische Simultandruckvermessung inkl. eines Urethradruckprofils bei der persistierenden Harninkontinenz erfolgen (Hammerer et al. 1997).

Die Europäische Gesellschaft für Urologie entwickelte Leitlinien für die Therapie der männlichen Harninkontinenz (Nambiar et al. 2018). Viele konservative Behandlungsprogramme erfordern eine Verhaltenskorrektur, die eine gute Compliance voraussetzt. Die Effektivität eines differenzierten multimodalen Therapiekonzepts ist für die stationäre uroonkologische Rehabilitation durch eine prospektive Studie belegt. Sämtliche Parameter der körperlichen Leistungsfähigkeit, sämtliche psychosozialen Skalen des Lebensqualitätsmessinstruments QLQ-C30 der EORTC, alle Inkontinenzparameter und die Beeinträchtigung durch die erektile Dysfunktion werden durch eine stationäre Anschlussheilbehandlung signifikant gebessert. Ein randomisierter Vergleich stationärer und ambulanter Rehabilitation steht aus.

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie hat notwendige strukturelle Voraussetzungen (personelle, räumliche und technische Ausstattung) und Merkmale der Prozessqualität zur Durchführung urologischer Rehabilitationsmaßnahmen formuliert (Vahlensieck et al. 2005). Urologische Fachkompetenz ist erforderlich hinsichtlich therapeutischer Optionen und Nachbehandlungskonzepte, da postinterventionelle Funktionsstörungen und behandlungsspezifische Komplikationen einer unmittelbaren fachärztlichen Behandlung bedürfen. Grundlage des Rehabilitationsprozesses ist eine funktionale und psychosoziale Diagnostik, um eine zuverlässige reproduzierbare Quantifizierung der Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen der Partizipation subjektiv und objektiv zu erreichen. Rehabilitationsspezifische Fragestellungen müssen berücksichtigt werden (Dombo und Otto 2007): Inwieweit resultieren Fähigkeitsstörungen im Alltagsleben und im Beruf? Welche Auswirkungen auf das Leistungsvermögen ergeben sich?

Obwohl die konservative Therapie der Harninkontinenz bei Frauen und Männern die häufigste und erste Therapieoption darstellt, existieren nur wenige kontrolliert-randomisierte Studien. Die konservative Therapie der Harninkontinenz der Frau und des Mannes reduziert sich auf nicht standardisierte Verhaltensempfehlungen und diverse nicht geregelte physiotherapeutische Übungen, zumeist verbunden mit Ratschlägen zur Änderung des Lebensstils. Bei der Frau ist ein Training der Beckenbodenmuskulatur nach einer Metaanalyse der Cochrane Library effektiv (Hay-Smith et al. 2006). In der Metaanalyse werden Response-Raten zwischen 46 und 75 % dokumentiert. Beim Mann beschreiben 2 Cochrane-Analysen zumindest eine schnellere Besserung der Kontinenzsituation in Trainingsgruppen zum Vergleich einer Kontrollgruppe (Hunter et al. 2004). Das spezielle physiotherapeutische Kontinenztraining sollte in Gruppen- und Einzelübungen erfolgen und dabei Komorbiditäten und Schmerzzustände berücksichtigen (Dombo und Otto 2004). Eine Metaanalyse poolte Studien, in denen auch primär für Frauen entwickeltes Beckenbodentraining zum Einsatz kommt, das nicht auf die männliche Anatomie übertragbar ist. Sie fand keine Wirksamkeit eines präoperativen Beckenbodentrainings als Ergänzung zum postoperativen Training (Anderson et al. 2015). Es besteht eine enge Korrelation von zunehmendem Alter der Patienten und dem Ausmaß der postoperativen Harninkontinenz. Durch ein multimodales Kontinenztraining im Rahmen einer stationären Rehabilitation werden sämtliche Inkontinenzparameter signifikant gebessert (Dombo 1998).

Bei höhergradiger postoperativer Inkontinenz zeigt eine blasenfunktionsstabilisierende Medikation zusätzlich zum Kontinenztraining signifikante Vorteile. Duloxetin, ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, ist ein in der Therapie der weiblichen Stressharninkontinenz bekannter Wirkstoff, jedoch nicht zugelassen für die Anwendung beim Mann (Dannecker et al. 2010). Aufgrund der fehlenden Zulassung für den Mann gibt es bislang nur wenige belastbare Daten, die jedoch eine signifikante Reduktion des postoperativen Vorlagenverbrauchs nachwies. Dabei treten auch Nebenwirkungen u. a. in Form einer Fatigue-Symptomatik auf, die nicht selten zu einem Abbruch der Therapie führen (Schlenker et al. 2006). Eine De-novo-Urge-Inkontinenz nach Prostatektomie kann durch eine begleitende anticholinerge Medikation beeinflusst werden.

Die Elektrostimulationstherapie hat in der Behandlung der Post-Prostatektomie-Harninkontinenz in der Bundesrepublik eine lange Tradition. Widersprüchliche, schlecht vergleichbare Studien mit kleiner Patientenzahl verhindern bis zum heutigen Tage eine eindeutige wissenschaftliche Bewertung dieser Therapieoption. Bevorzugt bei drittgradiger Harninkontinenz erfolgt zusätzlich eine Elektrostimulationstherapie (Dombo 1998). Ein Cochrane-Review analysierte verschiedene konservative Interventionen, einschließlich der oben genannten, und konnte ebenfalls keinen Vorteil hinsichtlich der Inkontinenzraten finden – unabhängig von der Therapie besserten sich die Symptome im Zeitverlauf. Der Review identifizierte Daten aus kleinen Studien, die darauf hindeuten, dass Elektrostimulation oder externe Magnetinnervation oder Kombinationen möglicherweise effektiv sind (Anderson et al. 2015). In einer randomisierten dreiarmigen prospektiven Studie bei drittgradig inkontinenten Patienten konnte die signifikante Wirksamkeit der Elektrostimulation in Ergänzung zum Kontinenztraining in Abhängigkeit von der tatsächlichen Gerätenutzung bestätigt werden (Hoffmann et al. 2005).

Biofeedbackgeräte werden häufig zur Visualisierung des Muskeltonus eingesetzt. Problematisch ist die unzureichende selektive Darstellung der Muskelaktionspotenziale. Eine kontraproduktive Verkrampfung der Beckenbodenmuskulatur und ein ausbleibendes selektives Training der Sphinktermuskulatur stellen den therapeutischen Nutzen zumindest bei der männlichen Harninkontinenz infrage. Bei unzureichender Besserung der Harninkontinenz kommt das endoskopische Video-Biofeedback-Sphinktertraining zum Einsatz, um ein optimales Training zu gewährleisten (Hoffmann et al. 2002).

Penisklemmen und Kondomkatheter erfahren eine geringe soziale Akzeptanz genauso wie unterschiedliche Typen peniler Kompressionsartikel. In kleinen Studien wurde eine deutlich verringerte distale Durchblutung bewiesen, Ödeme, Schmerzen, urethrale Erosionen und Obstruktionen traten auf, sodass eine Anwendung auf maximal 4 Stunden begrenzt werden sollte. 2006 untersuchten Fader et al. in einer Multicenter-Crossoverstudie absorbierende Produkte für die männliche Harninkontinenz und stellten fest, dass eine individuelle Anpassung notwendig sei, kleinere Vorlagen jedoch insgesamt bevorzugt wurden (Fader et al. 2006). Harnröhrenkatheter kommen als Überbrückung vor einer geplanten operativen Korrektur, selten jedoch als permanente Lösung in Betracht. Häufige Nebenwirkungen sind rezidivierende Harnwegsinfekte, Harnröhrenverletzungen und Hautmazerationen (Saint et al. 1999). Bei Frauen sind neben den Inkontinenzeinlagen intravaginale Hilfsmittel weit verbreitet, z. B. Schaumstofftampons und ringförmige, elastische Urethrapessare. Die Anwendung setzt eine manuelle Geschicklichkeit und Compliance voraus.