Rehabilitation von Patienten mit Tumorerkrankungen des ZNS

Die Rehabilitation schließt sich üblicherweise einer vorausgegangenen Tumorbehandlung mit neurochirurgischer Intervention und Strahlentherapie bei primären und sekundären Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) an. Eine bereits begonnene Chemotherapie, auch als Radiochemotherapie eingeleitet, ist grundsätzlich kein Hinderungsgrund für die Durchführung der regulären neuroonkologischen Rehabilitation und sollte fortgeführt werden können. Eine „Tumor Treating Fields“-Anwendung (Stupp et al. 2016) sollte ebenfalls kein Ausschlusskriterium sein.

Als Voraussetzung in der Antragstellung bei den zuständigen Kostenträgern seien die folgenden Punkte für die neuroonkologische Rehabilitation genannt:

Die Rehabilitation wird entsprechend den konkreten Gegebenheiten stationär oder ganztägig ambulant durchgeführt, wobei neurologische Rehabilitationseinrichtungen durch spezifischere Angebote zu bevorzugen sind. In onkologischen Einrichtungen sollte eine fachärztlich neurologische Mitbehandlung gegeben sein. Inzidenzbedingt dominieren zahlenmäßig deutlich Hirntumorpatienten in der Rehabilitation von Tumorerkrankungen des ZNS, sodass im Weiteren auch die Ausführungen darauf gerichtet sind.

Die wesentlichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität bei Hirntumorpatienten resultieren, nach anamnestischen Erhebungen, neben der hirntumorspezifischen Symptomatik im Wesentlichen aus

Zur Analyse der Lebensqualität bei Patienten mit Hirntumoren bietet sich repräsentativ der in der Onkologie etablierte EORTC-Modulfragebogen QLQ – BN20 an (Bitterlich 2016). Im Rehabilitationskonzept sollte mit der Behandlung der tumorbedingen neurologischen Hirnfunktionsstörungen auch die Beachtung der Lebensqualität gleichbedeutend im Zentrum stehen.

Je nach Tumorart und Tumorlokalisation, Hirnödem- oder Hydrozephaluspräsenz, Komplikationen im postoperativen und postradiogenen Verlauf finden sich neurologische Störungsbilder, die jegliche Pathologien einschließen und variieren können.

Zu Beginn der Rehabilitation steht daher eine eingehende neurologisch-funktionelle Befundaufnahme. Davon ausgehend sind individuelle und mit dem Patienten abgestimmte, realistische Therapieziele zu vereinbaren. Das neurorehabilitative Grundkonzept wird sich pragmatisch auf den Ausbau von Mobilität und Selbstständigkeit des Patienten richten, auf die Teilhabe und den Erhalt der Selbstbestimmung.

Innerhalb interdisziplinärer Behandlungsprogramme kann am besten auf funktionelle Ressourcen zurückgegriffen und diese aktiviert werden. Darum verbinden sich innerhalb eines neuroonkologischen Rehabilitationsprogrammes

Angepasst an die Schwere der Beeinträchtigungen und die individuelle Situation stehen innerhalb der rehabilitativen sensomotorischen Behandlung

Weitere Bemühungen richten sich auf die

Kognitive und mnestische Defizite sind bei Hirntumorerkrankungen krankheitsimmanent und werden innerhalb einer geeigneten neuropsychologischen Leistungsdiagnostik erfasst. Dabei sind

zu untersuchen und innerhalb eines störungsspezifischen Trainings zu rekonditionieren. Gegebenenfalls sind auch Kompensationsstrategien zu vermitteln.

Psychotherapeutische Verfahren im Rahmen der psychoonkologischen Therapie sind begleitend zu prüfen und sinnvoll einzusetzen (Broich 1998), gegebenenfalls auch unter Einbezug und Beratung von Angehörigen und Bezugspersonen (Wasner et al. 2006).

Im Rehabilitationsverlauf widmet sich die medizinische Behandlung bei Hirntumoren besonders der Symptomkontrolle bei Tumorkopfschmerz, Hirnödem/Hirndruck sowie Epilepsie.

Seltener als isoliertes Erstsymptom, vielmehr im Erkrankungsverlauf, sind bis über 50 % der Hirntumorpatienten mit einer Kopfschmerzsymptomatik auffällig (Busch und May 2002). Lokalisationsbedingt wirken besonders infratentorielle und sellanahe Tumoren kopfschmerzinduzierend (Harry et al. 1981). Auslösend sind auch Tumoren mit Infiltration schmerzsensibler Strukturen, der Meningen und Gefäße sowie bestimmter Hirnnerven. Für die Entwicklung von Kopfschmerzen wesentlich ist neben den genannten Aspekten die Größe der Raumforderung, wobei neben der Tumorgröße ab 2 cm auch das Begleitödem Einfluss nimmt (Peter et al. 1993; Evers 2018). Die Hirndrucksymptomatik ist dann meist von den weiteren typischen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen und Schwindel begleitet.

Die Kopfschmerzen folgen überwiegend einem Zeitmuster, das nicht ein konstanter Dauerschmerz sein muss, eher durch einen morgendlichen Kopfschmerz gekennzeichnet ist, der sich nach Vertikalisierung über den Tag verflüchtigt oder nachlässt (Russo et al. 2017). Der Kopfschmerz kann dabei vom Spannungstyp, migränoid oder neuralgieform sein (Kurth et al. 2015). Die Intensität des Kopfschmerzes sollte unter Beachtung der Begleitsymptomatik über einen Schmerzkalender, mit Gebrauch z. B. der visuellen Analogskala, lokalisiert und zur Optimierung der Behandlung abgebildet werden.

Soweit neurochirurgische Interventionen ein Angebot zur Schmerzreduktion durch Tumorexstirpation oder Ableitung eines Hydrozephalus über einen Shunt bieten, werden diese den Vorrang haben. Für die medikamentöse Kopfschmerzbehandlung sollte eine pragmatische Stufentherapie auch entsprechend dem Leitlinienprogramm der Onkologie folgend genutzt werden (Bender et al. 2015; S3-Leitlinie 2015).

Damit kommen Paracetamol und Metamizol als Behandlungsmöglichkeit bei leichten Schmerzen in Betracht, eskaliert bei zunehmenden Schmerzen mit Tramadol- oder Tilidin-Gaben bis hin zum Einsatz von Opioiden.

Im Krankheitsverlauf tritt die Hirndrucksymptomatik sowohl als Resultat des vorhandenen soliden Tumors als auch des Begleitödems, gegebenenfalls auch von Einblutungen, auf. Die besonders morgendlichen Beschwerden mit Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, psychomotorischer Verlangsamung, Singultus, Schwindel, Sehstörungen, Inkontinenz und Gleichgewichtsstörungen sind zeitlich begrenzt, durchaus wirksam durch eine Hirnödemtherapie mit Kortikoiden zur reduzieren. Die Behandlung mit Kortikoiden bedarf aber über den gesamten Behandlungsverlauf einer kritischen Indikations- und Dosisprüfung. Bei optimaler Beschwerdeminimierung ist ein sparsamer Einsatz infolge der nicht zu vernachlässigenden Nebenwirkungen sinnvoll.

Aus neurologischer Sicht erwähnenswert ist die Kortikoid-induzierte Myopathie im Rahmen eines Cushing-Syndroms in der Langzeitbehandlung, die besonders die proximale Oberschenkel- und Beckenmuskulatur, weniger den Schultergürtel und distale Extremitätenabschnitte trifft.

Hintergrund ist die katabole und antianabole Wirkung der Kortikoide mit Einfluss auf die Muskelproteine (Zierz und Jerusalem 2018). Dabei nehmen die fluorierten Steroide (Dexamethason) stärker Einfluss auf die Muskulatur als die nichtfluorierten Glukokortikoide (Prednisolon und Methylprednisolon). Für Patienten, die infolge tumorbedingter Paresen beeinträchtigt sind, bedeutet die Myopathie eine zusätzliche, additive motorische Beeinträchtigung und Verstärkung der Immobilität.

Etwa die Hälfte der Hirntumorerkrankten leidet an einer strukturellen, tumorassoziierten Epilepsie. Nicht ungewöhnlich manifestiert sich die Erkrankung als Erstsymptom mit einem epileptischen Anfall (Stefan 1999).

Die Antiepileptika der neueren Generation sind bei der medikamentösen Einstellung zu bevorzugen. In Bezug auf die Verträglichkeit stellen die Antiepileptika der neuen Generation (u. a. Levetiracetam, Gabapentin, Lamotrigin, Pregabalin) für Patienten mit Hirntumoren eine wesentliche Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten dar. Sie werden den klinischen Anforderungen bezüglich zügiger Verfügbarkeit und Eindosierung, sicherer Wirksamkeit und damit Anfallsreduktion gerecht und generieren post- und interiktal weniger beeinträchtigende Nebenwirkungen. Dabei wäre die Verstärkung kognitiver Beeinträchtigungen hervorzuheben. Zudem kann gegebenenfalls eine Affekt stabilisierende Wirkung mit genutzt werden. Vorteile liegen auch in der günstigeren Pharmakogenetik sowie reduzierten Wechselwirkungsmechanismen mit anderen Medikamenten/Chemotherapeutika.

Die Bewertung der Anfallsmanifestation und des EEG, die Auswahl des Antiepileptikums als auch die Dosierung werden zwingend durch einen neurologischen Facharzt nötig sein. Eine mehrwöchige Rehabilitationsbehandlung bietet dabei auch für schwierige Konstellationen einen optimalen Zeitrahmen.