Rehabilitative Maßnahmen bei sekundären Lymphödemen

Nach einer Brustkrebserkrankung beträgt die Gesamtinzidenz für ein chronisches Armlymphödem nach einer neueren Metaanalyse 21,4 % (DiSipio et al. 2013) mit einer großen Variabilität von 5–50 %. Die Inzidenz des Armlymphödems scheint bis zu 2 Jahren nach der Diagnose oder einer Brustkrebsoperation zu steigen. Nach einer axillären Lymphknotendissektion (ALND) ist sie etwa viermal höher (19,9 %) als nach einer Sentinellymphknotenbiopsie (5,6 %) (DiSipio et al. 2013). Auch eine postoperative Bestrahlung der Axilla mit oder ohne ALND ist mit einem erhöhten Risiko für ein Lymphödem verbunden.

Eine neuere prospektive Studie (Miller et al. 2016) verglich die sofortige frühe Implantatrekonstruktion und die sofortige autologe Rekonstruktion mit der Mastektomie ohne Rekonstruktion und zeigte, dass eine sofortige Rekonstruktion – besonders die Implantatrekonstruktion – das Risiko eines Lymphödem reduziert. Eine Übersicht über verschiedene Studien zu behandlungsassoziierten Risikofaktoren gibt die Übersichtsarbeit von Gillespie et al. 2018.

Nach einer inguinalen Lymphknotendissektion tritt ein Lymphödem häufiger auf als nach einer ALND (Neuhüttler und Brenner 2006). Etwa 50 % der Frauen mit einem gynäkologischen Tumor bekommen ein Beinlymphödem innerhalb von 2 Jahren nach einer Operation (Hayes et al. 2017), wobei das Lymphödem bei 60 % persistiert und bei 40 % vorübergehend vorhanden ist.

Ein Lymphödem ist mit hohen Kosten verbunden, besonders bei Komplikationen, wie einem Erysipel oder einem Ulkus. In einer Hamburger Studie (Gutknecht et al. 2017) konnte bei 348 Patienten mit Lymphödem oder kombiniertem Lip-Lymphödem gezeigt werden, dass die durchschnittlichen Kosten pro Patient und Jahr 5784 € betragen, wobei davon 4445 € (76,9 %) direkte Kosten und 1338 € indirekte Kosten waren. Von den direkten Kosten wurden 3796 € von den gesetzlichen Krankenkassen getragen und 649€ von den Patienten. Die manuelle Lymphdrainage und Kompressionstherapie sowie die Kosten für die Behinderung verursachten die höchsten Kosten. Die Kosten von Arbeitsunfähigkeit und/oder Berentung sind in dieser Darstellung nicht berücksichtigt. Ein strukturiertes Krankheitsmanagement ist notwendig, um ein Lymphödem frühzeitig zu diagnostizieren und Komplikationen zu vermeiden und die sozioökonomische Last zu reduzieren.

Ein Lymphödem ist eine chronische, regionale Weichteilschwellung durch Anreicherung proteinreicher Flüssigkeit, die durch eine Insuffizienz des Lymphtransports verursacht wird. Man unterscheidet zwischen primären und sekundären Lymphödemen, letztere entstehen durch anatomische Veränderungen, wie

Es gibt akute, chronische, vorübergehende und progrediente Lymphödeme.

Nach einer ALND kann ein Lymphödem am Arm, der Hand, der Schulter, dem Nacken oder den betroffenen Brustkorbquadranten entstehen. Nach Behandlung von beispielsweise HNO-, gynäkologischen und urogenitalen Tumoren kann ein Lymphödem auch an anderen Körperregionen auftreten, wie im Kopf-Hals-Bereich, am Körperstamm oder an den Beinen.

Ein ausgedehnter chirurgischer Eingriff, wie bei einer ALND, eine hohe Anzahl von entnommenen Lymphknoten, eine Mastektomie, Bestrahlung der regionalen Lymphknoten, Infektionen, Übergewicht, höheres Alter bei Diagnose, Adipositas und Bewegungsmangel sind Risikofaktoren für die Entstehung eines Lymphödems bei Tumorpatienten (DiSipio et al. 2013; Hayes et al. 2017; Warren et al. 2014; McLaughlin et al. 2008; Asdourian et al. 2016; Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

In der Regel kann ein Lymphödem leicht durch Anamnese, Inspektion, Palpation und Umfangs- oder Volumenmessung diagnostiziert werden. In Einzelfällen (bei unklarer Diagnose oder bei Patienten mit multiplen Komorbiditäten) kann eine spezielle morphologische oder funktionelle Diagnostik notwendig werden, wie Sonografie, Duplexsonografie zur Untersuchung des venösen Systems und Kernspintomografie, oder selten auch funktionelle Tests wie Isotopenlymphografie oder Fluoreszenzmikrolymphangiografie. Das Extremitätenvolumen sollte vor, während und nach der Behandlung gemessen werden (International Society of Lymphology 2020; Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017). Nicht messbare Ödeme sollten fotografisch dokumentiert werden.

Lymphödeme werden in die 4 Stadien 0–III eingeteilt (Tab. 1).

Als Primärprävention sollte das chirurgische Vorgehen bei Tumorpatienten so lymphschonend wie onkologisch möglich durchgeführt werden (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

Die meisten diese Empfehlungen sind bislang nicht durch ein hohes Evidenzlevel bewiesen, obwohl sie auch in nationalen Richtlinien gefunden werden (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017; American Cancer Society 2021, Asdourian 2021). Eine neuere große prospektive Studie (Ferguson et al. 2016) zeigte keine signifikante Assoziation zwischen diesen oben erwähnten Risikofaktoren und einem danach entstehenden Lymphödem. Es gibt nicht genug Daten, um die strikte Vermeidung von Hautpunktionen und Blutdruckmessungen sowie das Tragen von Kompressionsstrümpfen auf Flugreisen zu rechtfertigen (Ahn und Port 2016). Stattdessen sollten die Patienten dazu angehalten werden, einen aktiven Lebensstil beizubehalten, Übergewicht zu vermeiden, regelmäßig Sport zu treiben und eine gesunde Ernährung einzuhalten (Tab. 2, Ahn und Port 2016).

Es gibt keinerlei Evidenz für eine prophylaktische manuelle Lymphdrainage, außer in den ersten postoperativen Tagen, eine alleinige Kompressionstherapie oder für eine prophylaktische komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) oder einzelne Komponenten davon (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017). „Eine aktuell publizierte Studie zeigt erstmalig einen Effekt einer prophylaktischen Kompressionstherapie bei Patientinnen mit einem erhöhten Risiko für ein Lymphödem (Paramanandam 2022). In wie weit diese Erkenntnisse allgemein gültig sind, kann derzeit nicht beurteilt werden, hier sollten weitere Studien abgewartet werden.“

Für Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Beinlymphödem fehlen Studien mit hohem Evidenzgrad. Daher wird für diese Patienten nach einer Operation oder einer retroperitonealen Bestrahlung empfohlen, beim Sport einen gut sitzenden rundgestrickten Kompressionsstrumpf zu tragen.

Im Einzelnen werden folgende Therapieziele verfolgt (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017):

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist die Standardbehandlung eines Lymphödems, auch wenn deren Effektivität und die einzelnen Komponenten nicht sehr gut belegt sind (Herpertz 2010; Fu et al. 2010; Kalusche et al. 2014; Li et al. 2016; International Society of Lymphology 2020; Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

Sie wird in 2 Phasen aufgeteilt (Tab. 2): Phase 1 dient der Ödemreduktion und beinhaltet eine intensive Behandlungsphase mit:

Die lang andauernde Phase 2, die direkt im Anschluss an die Phase 1 folgt, soll den erreichten Zustand erhalten und optimieren. Sie besteht aus:

Nähere Details werden in den nationalen und internationalen Leitlinien beschrieben (International Society of Lymphology 2020; Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

Das Alter, Begleiterkrankungen, Multimorbidität, ein malignes Lymphödem/Palliativsituation und posttraumatische/postoperative Ödeme erfordern ggf. eine modifizierte Anwendung der KPE (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

Absolute Kontraindikationen für eine KPE:

Relative Kontraindikationen (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017):

Eine manuelle Lymphdrainage ohne Kompressionstherapie ist nicht geeignet zur Behandlung oder Vorbeugung eines Lymphödems (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017). Kinesio® Tex Tape kann hilfreich sein und schadet nicht, doch es gibt keine Studie, die damit eine signifikante Umfangdifferenz der Extremität zeigt (Morris et al. 2013; Li et al. 2016). Wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten versagen, kann die Chirurgie (microchirurgische lymphatische Rekonstruktions- oder Bypasstechniken einschließlich Lymphknotentransfer, lympholymphatischer Bypass und lymphaticovenöse Anastomosen) auch erfolgreich sein (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

Die Ursachen für das Versagen einer Lymphödembehandlung sind überschaubar (Kalusche et al. 2014):

Ggf. sollte eine stationäre Einleitung der Therapie erfolgen (Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen et al. 2017).

Körperliche Aktivität nach der Diagnose Brustkrebs reduziert die krebsspezifische Mortalität um 34 % und die Gesamtmortalität um 41 % (Ibrahim und Al-Homaidh 2011). Diese Ergebnisse werden durch weitere Studien und Reviews unterstützt (Beasley et al. 2012; Baumann et al. 2013). Darüber hinaus besteht ein positiver Effekt körperlicher Aktivität auf das Brustkrebsrezidivrisiko (Ibrahim und Al-Homaidh 2011; Loprinzi et al. 2012; Dieli-Conwright et al. 2016). Krafttraining allein oder in Kombination mit aeroben Übungen hat einen positiven Einfluss auf die Muskelkraft, die Körperzusammensetzung, das Selbstwertgefühl und – am wichtigsten – auf die Lebensqualität der Betroffenen (Harris 2012; Kwan et al. 2011). Früher wurde Frauen nach ALND und/oder Axillaradiatio von einem Oberkörpertraining abgeraten. Inzwischen ist jedoch klar geworden, dass Inaktivität einen negativen Effekt auf die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit hat (Schmitz et al. 2009, 2010). Da Inaktivität ein Lymphödem verschlechtern kann, wird betroffenen Patienten empfohlen, regelmäßig Sport zu treiben (Baumann et al. 2013).

Körperliche Aktivität und Krafttraining nach Brustkrebs erhöhen nicht das Risiko, ein Lymphödem zu entwickeln, vorausgesetzt, erste Symptome werden schnell erkannt und dann sofort therapiert (Schmitz et al. 2010; Cavanaugh 2011; Stuiver et al. 2015; McKenzie und Kalda 2003; Cheema et al. 2014).

Besonders durch dynamische intermittierende Aktivitäten, wie

können positive Effekte auf den lymphatischen Rückfluss erreicht werden (Kähnert et al. 2010; Fernandez-Lao et al. 2013; Baumann et al. 2013).

In einer randomisierten Studie mit 141 Brustkrebsüberlebenden mit stabilem Armlymphödem wurde gezeigt, dass ein sich langsam steigerndes Krafttraining, bei dem eine Kompressionsversorgung getragen wird, sogar vor der Verschlechterung des Lymphödems schützt (Schmitz et al. 2009). Weitere Studien haben bestätigt, dass es keinen Zusammenhang zwischen schwerem Krafttraining und einem brustkrebsbedingten Armlymphödem gibt (Cormie et al. 2013; Bloomquist et al. 2014). Kraftsportarten, wie z. B. Drachenboot rudern mit kräftigen, repetitiven Oberkörperbewegungen für Frauen, die sich von einer konventionellen Brustkrebstherapie erholen, sind sicher und provozieren kein Lymphödem (Lane et al. 2005; Harris 2012). Inzwischen ist dieser Sport bei Brustkrebsüberlebenden sehr populär geworden, und es gibt mehr als 140 Drachenbootteams aus Brustkrebsüberlebenden, die in vielen Ländern rudern und auch Wettbewerbe untereinander austragen (Harris 2012; „Abreast in a Boat“-Website 2011). Eine aktuell publizierte Studie zeigt erstmalig einen Effekt einer prophylaktischen

Unserem Wissen nach existieren keine Studien zur Sicherheit vom Training bei Frauen mit einem Lymphödem der unteren Extremitäten nach gynäkologischen Tumorbehandlungen. Wir empfehlen für diese Patienten dennoch ein aerobes Krafttraining, bei dem eine Kompressionsversorgung getragen wird (Schmitz et al. 2010).

Neben den körperlichen Symptomen stellt das Lymphödem auch eine psychische Belastung dar. Diese Belastungssituation wird in den onkologischen Rehabilitationskliniken durch speziell geschulte Psychoonkologen betreut.

Patientinnen, insbesondere mit körperlich anstrengenden Berufen, werden durch das Vorliegen eines Lymphödems in der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit möglicherweise behindert, was mit erheblichen finanziellen Konsequenzen verbunden sein kann. Im Rahmen der sozialmedizinischen Kompetenz erfolgt in den onkologischen Rehabilitationskliniken durch SozialarbeiterInnen und SozialmedizinerInnen eine umfassende Beratung sowie Hilfestellung beim „return to work“.

Ein tumorbedingtes Lymphödem bewirkt erhebliche Einschränkungen in der Lebensqualität, der Gesundheit, der Körperfunktionen und der psychosozialen Gesundheit, eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist notwendig. Unbehandelt wird es zu einem dauerhaften und entstellenden Problem.

Bereits die Sorge vor einem möglichen Lymphödem kann für einige Patienten die Lebensqualität beeinträchtigen und zu einer Vermeidung körperlicher Aktivität führen (Ahn und Port 2016). Psychosoziale Unterstützung ist daher ein integraler Bestandteil jeder Lymphödemtherapie.

Obwohl effektiv, ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie zeitraubend und teuer. In einigen Ländern, wie z. B. Kanada, decken die Gesundheitssysteme nur einen sehr geringen Teil der Kosten für eine Lymphödemtherapie, und in einigen Regionen existieren nur wenige Krankenhäuser, in denen nur limitierte Behandlungskapazitäten vorhanden sind. Tidhar et al. (2014) zeigten für eine selektierte Patientengruppe mit Lymphödem, dass ein Selbstbandagierungsprogramm eine Möglichkeit ist, ein Lymphödem zu reduzieren und sowohl unabhängig als auch selbsteffizient zu sein.