Spezielle Anforderungen bei der Rehabilitation von Patienten nach allogener Stammzelltransplantation

Die Zahl der durchgeführten Hochdosistherapien mit konsekutiver hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. 2018 betrug die Zahl der erstmals durchgeführten allogenen Knochenmarktransplantationen (KMT) sowie peripheren Blutstammzelltransplantationen (PBSCT) in Deutschland 3284 (1998: 1118 HSCT; DRST Jahresbericht 2018).

In kaum einer medizinischen Disziplin liegen Grundlagenforschung und praktisch-klinische Anwendung so nah beieinander wie auf dem Gebiet der hämatopoetischen Stammzelltransplantation. Die letzten 15 Jahre sind durch gravierende Veränderungen geprägt. Geändert haben sich die Indikationsstellungen. So haben der Kinasehemmer Imatinib und seine Nachfolger die allogene Stammzelltherapie in der Primärbehandlung der CML völlig verdrängt. Stark zugenommen hat die Häufigkeit der toxizitätsreduzierten Konditionierung (2016 wurden 1420 nicht myeloablative allogene HSCT registriert). Das Durchschnittsalter der Transplantierten ist gestiegen, und damit spielen die Probleme der altersassoziierten Komorbidität eine größere Rolle. Nabelschnurblut als Stammzellquelle spielt in Deutschland praktisch keine Rolle, wohingegen die Zahl der haploidenten Spender zunimmt. Von Bedeutung sind eine Reihe neu eingeführter antimikrobieller Substanzen, insbesondere im Bereich der Antimykotika.

Das EBMT-Handbuch von 2019 (Carerras et al. 2019) gibt zu vielen Aspekten der allogenen Stammzelltransplantation einen guten Überblick und ist online frei verfügbar.

In Deutschland dürfte nur eine Minderheit hämatopoetisch Transplantierter in ein strukturiertes rehabilitatives Programm eingebunden sein, meist im Rahmen einer sich an die Akutbehandlung anschließenden Anschlussheilbehandlung (AHB) oder eines späteren Heilverfahrens (HV). Diese Behandlungen erfolgen in der Regel stationär, selten teilstationär und fast nie ambulant, da umfassende, ambulante Rehabilitationsprogramme für hämatologisch Transplantierte weder in Deutschland noch anderenorts etabliert sind (Bartsch et al. 2000).

Der Rehabilitationsbedarf richtet sich nach

Starre Indikationskriterien sind nicht sinnvoll. So wird es manchen Patienten trotz objektiv bestehendem Rehabilitationsbedarfs und vielleicht langer stationärer Vorbehandlung eher nach Hause drängen, wohingegen andere Patienten eine rasche und zielorientierte Rehabilitation vorziehen. Für manche Patienten stellt eine stationäre Rehabilitation mit ihren besonderen räumlichen und sozialen Rahmenbedingungen eine sinnvolle und notwendige Zwischenstufe vor der endgültigen Entlassung ins häusliche Milieu dar.

Die Indikation zur Rehabilitation nach HSCT orientiert sich an den objektiven somatischen und psychosozialen Problemen und den subjektiven Präferenzen des Patienten. Voraussetzungen zur Klärung der Rehabilitationsbedürftigkeit sind

Die Frage der Indikation einer Rehabilitation nach allogener HSCT muss wiederholt geprüft werden, sowohl in der Intermediärphase als auch in der darauffolgenden Spätphase.

Die somatischen Spätfolgen nach HSCT haben meist eine multifaktorielle Genese (Tab. 1). Ätiologisch relevant sind unter anderem

Sowohl die Grunderkrankung als auch die HSCT bedeuten eine seelische Extrembelastung für die Betroffenen und deren Bezugspersonen. Die akute Transplantationsphase bindet in der Regel die gesamte Aufmerksamkeit der Patienten, es folgt danach häufig eine Phase, die durch Verunsicherung und Neuorientierung gekennzeichnet ist. Die Art der Krankheitsverarbeitung hängt stark ab von der Persönlichkeit des Transplantierten sowie von Art und Ausmaß der sozialen und professionellen Unterstützung. Abnorme seelische Reaktionen reichen bis zu psychotischen Dekompensationen, verursacht z. T. durch die Nebenwirkungen bestimmter Medikamente. Im zeitlichen Zusammenhang mit der Transplantation finden sich manchmal hospitalismusähnliche Krankheitsbilder mit Antriebsmangel, starker Verunsicherung, Isolierung und sozialem Rückzug (Tab. 2).

Eine besondere Rolle in der Nachbetreuung nach HSCT spielt die Cytomegalievirus-(CMV-)Prophylaxe, die Pneumocystis-jiroveci- (früher P.-carinii-) (Pc-)Prophylaxe sowie die Auffrischung des Impfstatus (Apperly et al. 2012; Carreras et al. 2019; Laws et al. 2020).

Schwerpunkte des laborchemischen Monitorings bilden die Parameter der hämatopoetischen Rekonstitution (manuelles Differenzialblutbild, Retikulozyten) mit Augenmerk auf Hämolyseparameter (Retikulozyten, Fragmentozyten, LDH, Haptoglobin), Infektparameter (CRP), Nierenretentionswerte mit Elektrolytkontrollen einschließlich Magnesium, Bilirubin, Entzündungsparameter und CMV-Antigen oder CMV-PCR sowie relevante Medikamentenspiegel (z. B. Cyclosporin A).

Eine Arbeitsgruppe führender nationaler und internationaler Fachgesellschaften der hämatologischen Stammzelltransplantation hat ein standardisiertes Nachsorgeprogramm für allogen Stammzelltransplantierte zusammengestellt (Majhail et al. 2012). Dieses ist als Vorschlag zu verstehen, der von den Behandlungszentren modifiziert und auf den Einzelfall angepasst wird (Tab. 3).