Venöse Zugänge in der Onkologie

Zur Verhinderung von katheterassoziierten Infektionen empfiehlt sich die Festlegung von Standardprozeduren im Umgang mit den Kathetersystemen. Diese sollten Maßnahmen zur Händehygiene, standardisierte Verbandswechsel, Auswahl des Anlageortes sowie Kontrollintervalle der Einstichstelle beinhalten. Bei Anlage des Katheters sollte eine Desinfektion mit Chlorhexidin-haltigen Desinfektionsmitteln erfolgen, da diese sich effektiver als der Einsatz von Povidon-Jod gezeigt hat (Mimoz und Lucet 2015). Eine prophylaktische Antibiotikagabe vor Katheteranlage ist nicht empfohlen. In Bezug auf Infektionen besteht hinsichtlich der Körperseite, an der der Katheter angelegt wird, kein statistischer Unterschied. Bei einer linksseitigen Anlage ist eher eine Verletzung des einmündenden Ductus thoracicus möglich (Odendaal und Kong 2017); daher ist bei fehlenden anderen Auswahlkriterien die rechtsseitige Anlage eher zu empfehlen. Getunnelte Katheter weisen eine niedrigere akute und langfristige Komplikationsrate auf. Der Zugang über die V. femoralis birgt ein höheres Thromboserisiko im Vergleich zu anderen Anlageorten, und es existieren Daten, dass die bakterielle Kolonisation von Femoraliskathetern erhöht ist. Dementsprechend sind andere Anlageorte zu bevorzugen (O´Grady und Alexander 2011; Sousa und Furlanetto 2015).

Es existieren entweder antiseptisch oder antibiotisch imprägnierte Kathetersysteme. Ob dies sinnvoll ist, kann nicht abschließend beurteilt werden. Für Chlorhexidin/Silbersulfadiazin-imprägnierte Kathetersysteme wurden 3 Metaanalysen durchgeführt, wovon 2 eine geringere Infektionsrate aufweisen, die dritte jedoch nicht. Kathetersysteme mit Minocyclin/Rifampicin-Imprägnierung konnten in 2 randomisierten Studien bei Krebspatienten eine Reduktion der Blutstrominfektionen nachweisen. In einer Metaanalyse, die Nichtkrebspatienten einschloss, ließen sich diese Vorteile jedoch nicht nachweisen. Eine generelle Empfehlung zum Einsatz imprägnierter Systeme lässt sich aktuell nicht aus den vorhandenen Daten ableiten, und der Einsatz von imprägnierten Kathetersystemen sollte Risikopatienten mit zu erwartender längerfristiger Neutropenie oder z. B. Patienten mit akuter Leukämie vorbehalten sein.

Zur Vermeidung einer Besiedlung von Kathetersystemen wurden verschiedene Antibiotika und Antiseptika untersucht. In Bezug auf grampositive Erreger existiert eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration, die 2016 von van de Wetering et al. publiziert wurde. In diese Analyse flossen die Daten von 828 onkologischen Patienten (Erwachsene und Kinder) ein, die in 11 Studien zur antibiotischen Lock-Prophylaxe eingeschlossen wurden. Für die prophylaktische systemische Antibiotikagabe vor Implantation des Systems konnte kein Vorteil nachgewiesen werden.

Die Verwendung von Antibiotika in Kombination mit Heparin als Spüllösung für Kathetersysteme führte in dieser Analyse zu einem Rückgang der katheterassoziierten Sepsisrate von ca. 15 %. Allerdings bewerten die Autoren dies kritisch, da durch den prophylaktischen Einsatz Antibiotikaresistenzen induziert werden. Der Einsatz einer prophylaktischen Anwendung von Antibiotika sollte Patienten mit hohem Risiko einer Katheterinfektion sowie Einheiten mit einer hohen Rate an Katheterinfektionen (>15 %) vorbehalten sein (van de Wetering und van Woensel 2013).

Bei Dialysepatienten werden erfolgreich Taurolidin-haltige Lock-Lösungen zur Reduktion der Katheterinfektionsrate eingesetzt (Zacharioudakis und Zervou 2014). In der ATAPAC-Studie wurde die Primärprävention mit Taurolidin und Citrat bei onkologischen Patienten und implantierten Portsystemen untersucht. In der Studie wurde bei 86 Patienten eine Taurolidin/Citrat-Lösung angewandt, bei 77 Patienten physiologische Kochsalzlösung. Durch die Verwendung einer Taurolidin/Citrat-Lösung konnte kein signifikanter Unterschied im infektionsfreien Überleben erreicht werden (Longo und Llorens 2017).

Eine Studie bei pädiatrischen Patienten mit hämatologischen Erkrankungen randomisierte 36 Patienten in den Heparin-Arm, 35 Patienten in den Arm mit Taurolidin/Citrat. Im Heparin-Arm kam es bei 9 Patienten zu Blutstrominfektionen, im Taurolidin/Citrat-Arm zu 2 Infektionen. Eine Kolonisation des Katheters war bei 24 % der Patienten nachweisbar, wobei keine Unterschiede in Bezug auf die verwendete Lock-Lösung bestanden (Dümichen et al. 2012).

Aufgrund der schwachen Datenlage bei onkologischen Patienten kann die prophylaktische intraluminale Anwendung von Taurolidin/Citrat-Lösungen und Antibiotikalösungen zum aktuellen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Die regelmäßige Kontrolle der Einstichstelle kann klinische Anzeichen einer lokalen Infektion nachweisen. Klassisch sind hier Rötung, Schmerz, Sekretion oder Austritt von Eiter. Bei getunnelten Kathetern kann auch im Verlauf des Systems Druckschmerz oder Rötung nachzuweisen sein. Zeichen einer endoluminalen Kontamination des Systems können Sepsiszeichen, Fieber oder Schüttelfrost unmittelbar nach Benutzung des Kathetersystems sein. Insbesondere bei Portsystemen kann eine Funktionsstörung (fehlende Aspiration bzw. erschwerte Injektion) auftreten.

Vor Einleitung einer antibiotischen Therapie sollten Kulturen sowohl aus dem Kathetersystem als auch peripher venös gewonnen werden. Sollte die periphere venöse Entnahme nicht möglich sein, sollten insgesamt 2 Blutkulturpaare über das Kathetersystem zu verschiedenen Zeiten abgenommen werden. Vor der Blutentnahme zur mikrobiologischen Untersuchung sollte eine alkoholische oder Chlorhexidin-haltige Lösung eingesetzt werden, Povidon-Jod ist nicht geeignet (Mermel und Allon 2009).

Im Falle einer lokalen Infektion sollten mikrobiologische Abstriche gewonnen werden. Die Differenzierung einer katheterassoziierten Blutstrominfektion zu einer anderen Infektion mit Bakteriämie des Patienten ist schwierig. Es ist sinnvoll, die Zeit bis zur Positivität der gewonnenen Blutkulturen zu messen. Eine zeitliche Differenz von mindestens 120 Minuten zwischen positiven Kulturen aus dem Katheter und Kulturen aus der peripheren Vene zeigt das Vorliegen einer katheterassoziierten Infektion an. Bei quantitativer Analyse bakterieller Kulturen gilt ein dreifach höherer Wert aus dem Katheter im Vergleich zur Kultur aus der peripheren Vene als beweisend für eine Katheterinfektion.

Eine antibiotische Therapie sollte bei Verdacht auf Blutstrominfektion umgehend nach Probenentnahme für die mikrobiologische Diagnostik erfolgen. Diese sollte initial kalkuliert erfolgen, die mikrobiologischen Ergebnisse sind hier nicht abzuwarten. Am häufigsten werden Erreger der Hautflora nachgewiesen (ungefähre Verteilung: grampositive Erreger 60 %, gramnegative Erreger 25 % und Pilze 10 %). Dementsprechend sollte die kalkulierte Therapie beim klinisch stabilen Patienten gemäß DGHO/AGIHO-Leitlinie bevorzugt mit Penicillinase-resistentem Penicillin erfolgen. Bei Nachweis eines MRSA wird der Einsatz von Glycopeptid-Antibiotika empfohlen; bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann Daptomycin eingesetzt werden (Hentrich und Schalk 2014). Der empirische Einsatz von Linezolid wird nicht empfohlen.

Bei Nachweis von Candida-Spezies in den Blutkulturen sollte insbesondere bei hämatologischen Malignomen, Transplantationspatienten sowie klinischen Hinweisen auf Pilzinfektion die empirische Therapie um ein Echinocandin (Caspofungin, Anidulafungin oder Micafungin) erweitert werden (Sousa und Furlanetto 2015).

Absolute Indikationen zur Entfernung des Kathetersystems sind eitrige Thrombophlebitis im Bereich des Katheters, Endokarditis sowie Tunnel- und Tascheninfektionen bzw. Abszesse. Mikrobiologische Indikationen zur Entfernung sind der Nachweis von Mykosen, Bacillus-Spezies, Corynebacterium jeikeium, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia oder nichttuberkulösen Mykobakterien, da hier ein Sanierungsversuch meist nicht erfolgreich verläuft.

Falls 48 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie klinische Zeichen einer Sepsis oder positive Blutkulturen persistieren, sollte der Katheter ebenfalls entfernt werden (Indikationen zur Entfernung siehe Übersicht). Für klinisch stabile Patienten sowie bei Erregern, die nicht oben genannt wurden, kann der Versuch der Sanierung des Katheters erfolgen, hierzu dann in Kombination mit einer Antibiotikaplombe des Systems (siehe unten).

In Bezug auf die Dauer der antibiotischen Therapie empfiehlt die ASCO-Leitlinie eine 14-tägige Therapie bei Nachweis von koagulasenegativen Staphylokokken. Bei komplizierten Infektionen bzw. Weichgewebeinfektionen wird eine Therapiedauer von mindestens 4–6 Wochen empfohlen (Schiffer und Mangu 2013).

Entscheidend für die Prophylaxe einer Katheterokklusion ist die regelmäßige Spülung mit Kochsalzlösung. Hierbei hat sich ein Intervall von 4 Wochen bewährt, wobei Hinweise existieren, dass eine Verlängerung des Intervalls zu keiner Steigerung der Thromboseraten führt (Fornaro et al. 2018). Durch die regelmäßige Spülung wird die Bildung eines Fibrinbelags auf der Innenseite des Systems verhindert. Der prophylaktische Einsatz einer systemischen Antikoagulation (Warfarin oder Heparin) führte nicht zu einer Reduktion der Okklusions- bzw. Thromboseraten und wird deshalb nicht empfohlen. Einzelne Studien zeigten ebenfalls keinen Vorteil für eine routinemäßige prophylaktische Instillation von Urokinase. Auch der Einsatz von beschichteten Kathetersystemen (Silber bzw. ionisiertes Silikon) führte nicht zu einer Reduktion der Okklusionsraten.

Wenn die Systeme nicht mehr in Benutzung sind, sollte die Indikation zur Entfernung regelmäßig unter Berücksichtigung der Grunderkrankung sowie des Krankheitsverlaufs überprüft werden.

Ziel ist der Erhalt des Katheters durch Wiedereröffnung des Kathetervolumens mithilfe fibrinolytischer Substanzen. Die Instillation von 2 mg Alteplase (t-PA) in den okkludierten Katheter wird von der ASCO-Leitlinie empfohlen, wobei in einer Metaanalyse bei mehr als 50 % der Okklusionen Urokinase eingesetzt wurde. Die primäre Empfehlung zur Verwendung von t-PA ist am ehesten auf die fehlende Verfügbarkeit von Urokinase in den USA zurückzuführen. Üblich ist die Instillation von 5000 I.E. Urokinase in 2 ml Kochsalzlösung, die dann eine Stunde im System belassen wird, bevor eine Aspiration versucht wird. Eine Wiederholung kann bei fehlendem Erfolg versucht werden. Bei bestehenden Kontraindikationen zum Einsatz von Alteplase bzw. Urokinase oder fehlendem Ansprechen der Thrombose sollte der Katheter entfernt werden (da Costa und Ribeiro 2018; Schiffer und Mangu 2013; Sugimoto und Hofmann 2003).

Die Therapie einer katheterassoziierten Thrombose unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer Thrombosen. Je nach Ausmaß der Thrombosierung sollte die Antikoagulation für 3–6 Monate erfolgen. Die Auswahl des Antikoagulans richtet sich hier nach Allgemeinzustand des Patienten, Erkrankungsstadium sowie Therapieintensität. Bei zu erwartender therapieassoziierter Thrombozytopenie oder erhöhter Blutungsgefahr durch den Tumor sollte niedermolekularen-Heparinen (LMWH) der Vorzug gegeben werden, bei stabiler Therapiesituation ohne zu erwartende Thrombozytopenie kann gegebenenfalls auch der Einsatz der NOAK (neue orale Antikoagulantien) überlegt werden.

Ergänzende Maßnahmen wie Kompressionsverbände, Versorgung mit Handschuhen bzw. Strümpfen sowie Hochlagern der betroffenen Extremität sollten begleitend erfolgen. Eine Immobilisation bzw. Ruhigstellung ist obsolet.

Die Entfernung des Katheters ist bei fehlender Funktion, persistierender Thrombose, Katheterfehllage sowie bei klinischer Verschlechterung empfohlen. Je nach Erkrankung und klinischer Situation des Patienten sollte die Indikation zur Entfernung des Systems geprüft werden, wenn dieses nicht mehr benötigt wird (Sousa und Furlanetto 2015).