Operative und interventionelle Gefäßmedizin

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Publiziert am: 11.08.2016

Gefäßchirurgische Nahttechniken

Verfasst von: Sebastian Eike und Walter Gross-Fengels

Das Ziel jeder Gefäßnaht besteht darin, durch eine exakte Adaptation der Gefäßränder eine vollständige Blutstillung zu erreichen. Gleichzeitig muss die Integrität der Gefäßwand so weit wie möglich wiederhergestellt werden. Dies wird durch eine leicht evertierende Nahttechnik erreicht, bei der die Intima der zu vereinigenden Gefäßabschnitte exakt aufeinander zu liegen kommen.

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Einführung
Nadelführung

Einführung

Hierfür können folgende Nahttechniken zur Anwendung kommen:

Einzelknopfnaht. Sie ist indiziert bei der Reparatur punktueller Gefäßverletzungen, kann bei Anastomosierung sehr kleiner Gefäße zur Anwendung kommen und ist obligat bei der Anastomosierung kindlicher und jugendlicher Gefäße. Hier muss mit zunehmendem Wachstum der Patienten auch mit einem Wachstum des Gefäßlumens gerechnet werden. Nur eine Einzelknopfnaht kann das Mitwachsen einer Anastomosennaht in gewissem Rahmen ermöglichen.
Einzelknopf-Matratzennaht. Der Vorteil dieser Technik besteht in einer sicheren und exakten Blutstillung, die durch eine breite Intimaadaptation gewährleistet ist. Nachteil dieser Technik ist die Tatsache, dass sie zu Einengungen der Gefäße führen kann. Sie eignet sich daher nur zur Versorgung großlumiger Gefäße und wird selten angewendet.
Fortlaufende, überwendliche Naht. Sie stellt die Standardmethode für die Gefäßnaht dar und kann – mit Ausnahme bei Kindern und Jugendlichen – immer angewendet werden. Auch diese Naht kann bei zu straffem Anziehen zu einer Anastomosenstenose führen. Diesem Problem kann begegnet werden, indem der Knoten erst nach Öffnen der Gefäßklemmen unter Blutflussbedingungen geknotet wird. Alternativ kann die gegenläufige Vierpunktnahttechnik zur Anwendung kommen, die eine Modifikation der fortlaufenden überwendlichen Naht darstellt (s. unten).
Fortlaufende Matratzennaht. Vor- und Nachteile entsprechen denen der Einzelknopf-Matratzennaht. Auch diese Technik wird selten verwendet.
Nicht-evertierende transluminale Naht ( Parachute-Technik ). Diese Technik kommt bei tiefem Operationssitus zur Anwendung sowie bei schwierigem Zugang für die Hinterwand von Anastomosen. Beispiele hierfür sind die Naht der A. vertebralis im C1-Segment, die A. iliaca interna und die Revaskularisierung der Viszeralarterien beim thorakoabdominalen Aortenaneurysma (Crawford-Zugang) (Abb. 1).

Abb. 1
a, b Direktnaht einer punktuellen Gefäßverletzung (z. B. nach Punktion). a Durch einen Kreuzstich wird das Loch von vier Stichpunkten aus verschlossen. Es resultiert ein sicherer Verschluss ohne seitliche Nachblutung. b Fortlaufende überwendliche Naht zum Verschluss einer queren Arteriotomie. Sie sollte nicht zu straff angezogen werden, um eine Striktur zu vermeiden. Idealerweise wird die Naht erst nach Öffnen der Gefäßklemmen geknotet. Der Knoten wird nur so fest zugezogen, dass keine Blutung entsteht

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Alle fortlaufenden Nähte tragen das Risiko, durch zu starken Fadenzug einen Raffungseffekt („Tabaksbeutelnaht“) zu erzeugen, so dass es zu einer ungewollten Anastomosenstriktur kommt. Dieser Gefahr lässt sich weitgehend durch die sog. gegenläufige Vierpunktenahttechnik begegnen, bei der die Anastomose mit zwei doppelt armierten Fäden gegenläufig fortlaufend genäht wird. Beide Fäden werden zunächst an den Enden („Zwickel“) der Anastomose gestochen und miteinander verknotet. Nach Fertigstellung der Nahtreihe werden die Fäden dann in der Mitte der Nahtreihe miteinander verknüpft. Somit wird die Anastomose an 4 Knotenpunkten aufgehängt, sodass der Raffungseffekt jeweils nur ein Anastomosenviertel betrifft (Abb. 2).

Nadelführung

Die Nadel sollte entsprechend ihrer Krümmung senkrecht durch alle Schichten der Gefäßwand gestochen werden. Hierdurch ist gewährleistet, dass der Stichkanal bei Zugbelastung rund bleibt, so dass lästige Stichkanalblutungen reduziert werden. Unnötiges Berühren der Gefäßwand ist zu vermeiden, da insbesondere das Endothel sensibel auf mechanische Belastungen reagiert. Meist ist es ausreichend, die Gefäßwand nur mit der Nadel zu berühren, alternativ sollte nur die Adventitia gefasst werden. Des Weiteren sollte das Nahtmaterial nicht mit Pinzetten oder Klemmen gefasst werden, da hierdurch Sollbruchstellen entstehen, die zu Nahtbrüchen undfatalen Blutungen führen können (Abb. 3).

Stichrichtung

Die Stichrichtung erfolgt bei Naht von Arterien von innen nach außen. Bei umgekehrter Stichrichtung kann es – insbesondere bei degenerativ veränderten Gefäßwänden – zur Ablösung von Plaques oder Intimaanteilen kommen, was vermieden werden muss. Wird eine Kunststoffprothese an eine Arterie genäht, so wird die Prothese von außen nach innen, die Arterie dann von innen nach außen gestochen. Der Knoten kommt außen zu liegen. Diese Stichfolge wird ebenso bei Verwendung von Vene als Bypass- bzw. Patchmaterial eingehalten (Abb. 4).

Fadenführung

Der Faden wird vom ersten Assistenten zwischen zwei Fingern senkrecht zur Gefäßwand geführt. Durch schrägen Zug werden unnötige Erweiterungen der Stichkanäle produziert, die zu lästigen Stichkanalblutungen führen. Ebenso kann es, insbesondere wenn der Fadenzug zu rigide erfolgt, zum Ausreißen der Gefäßnaht kommen. Der Faden wird immer unter elastischer Spannung gehalten, die nicht zu stark sein darf: Zu kräftiger Zug am Faden verursacht neben möglichem Einreißen der Naht auch Einengungen. Zu lockerer Fadenzug hingegen prädisponiert zu Undichtigkeiten in der Nahtreihe. Wichtig ist zudem eine exakte Positionierung der gelegten Fadenschlinge. Diese kann mit geschlossener Pinzette erfolgen, ohne dass der Faden selbst von der Pinzette gequetscht wird (Abb. 5).

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