Sympathektomie in der Gefäßmedizin

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose mit Doppellumentubus. Der Patient wird entweder in Seitenlagerung oder alternativ in Rückenlage mit abduzierten Armen in eine halbsitzende Position gebracht. Der Rücken und die Schultern werden hierbei zusätzlich unterpolstert und der Patient fixiert. Dadurch ist eine weitere zusätzliche Längskippung des Operationstisches zur Gegenseite möglich (Abb. 1).

Die Lage des Kameratrokars ist abhängig von der Positionierung des Patienten sowie von der Wahl des operativen Vorgehens (1,2- bzw. 3-Trokar-Technik). Die Kamera (15° Winkeloptik) wird bei Seitenlagerung und Verwenden von 2 weiteren (5 mm) Trokaren in der mittleren Axillarlinie im 8. ICR eingebracht. Bei Rücken/-Schräglagerung sowie bei einer Single-Port-Technik wird die Kamera/Port durch den 4./5. ICR in der vorderen Axillarlinie positioniert. Der entsprechende Lungenflügel wird aus der Belüftung genommen und die Thoraxhöhle inspiziert. Bei Verwenden nur eines weiteren Arbeitstrokars kann diese Inzision im 2. oder 3. Interkostalraum in der medialen Axillarlinie erfolgen. Falls zwei weitere Inzisionen folgen, sollten diese mit ausreichendem Abstand dreieckförmig eingebracht werden. Eine CO₂-Insufflation wird wegen der zusätzlichen Risiken nur in wenigen Zentren benutzt.

Nach Darstellen des durchscheinenden Ganglion stellatum und des Grenzstranges wird die Pleura von distal Th3/Th4 bis Th1/Th2 längs eröffnet. Als Orientierungshilfe ist die aus der A. subclavia entspringende obere Interkostalarterie mit ihrem meist parallelen Verlauf zum Trunkus (Abstand ca. 10 mm) geeignet. Nach der Längsinzision der Pleura wird der sympathische Grenzstrang zwischen Th2 bis Th4 unter Schonung des Ganglion stellatum reseziert. Eine isolierte Thermoablation ist ebenso möglich. Im Fall einer stattgehabten Resektion wird das Präparat histologisch aufgearbeitet (Abb. 2).

Bei dem transaxillären Vorgehen erfolgt nach einem bogenförmigen Hautschnitt im Bereich des zweiten oder dritten Interkostalraums und dem Auseinanderdrängen der Serratusmuskulatur in Faserrichtung das Eröffnen der Pleura. Der Oberlappen wird nach lateral und kaudal abgedrängt. Dadurch stellen sich die dorsale Pleura parietalis und die hier lokalisierten anatomischen Strukturen übersichtlich dar (Abb. 3).

Ein Pneumothorax ist die häufigste perioperative Komplikation. Dieser ist meist klein und oft auf die Lungenspitze beschränkt. Er ist in >90 % nur kontrollbedürftig (Spontanresorption). Weitere intraoperative Gefahren und Komplikationen wie Blutungen, Verletzungen des Ductus thoracicus (Chylothorax) oder von Nerven bzw. einer Schädigung des Ganglion stellatum (Horner-Syndrom) sind sehr selten. Dysästhesien und postoperative Schmerzen (Atmung) können temporär länger auftreten. Auch werden Interkostalneuralgien, orthostatische Dysregulationen (Bradykardien) beobachtet.

Unabhängig von der Wahl des therapeutischen Vorgehens kann nach 1–2 Jahren ein Nachlassen des hyperämisierenden Effektes beobachtet werden. Bei der Behandlung der Hyperhidrosis ist der Erfolg für die Extremität meist definitiv. Nach kurzer Zeit kann jedoch häufig kompensatorisch ein vermehrtes Schwitzen im Bereich des Gesichtes und des Körperstammes auftreten. Die Ergebnisse sind bei frühzeitiger Behandlung günstigster.

Alternativ zu einer chirurgischen Sympathikusresektion besitzt eine CT-gestützte Infiltration der Nerven (Alkoholgemisch) die größte klinische Bedeutung. Eine Instillation sklerosierender Agenzien in den subpleuralen Raum neben den Nerven oder elektrische Blockaden (Physiotherapie) sind ebenfalls möglich.

Die richtige Indikationsstellung zu einer lumbalen Sympathektomie ist schwierig. Sie kann beschwerde- und stadienabhängig bei vasospastischen und entzündlichen Gefäßerkrankungen (Thrombangiitis obliterans), bei einer chronisch arteriellen Verschlusskrankheit verbunden mit einer Extremitätenischämie oder bei einem CRPS indiziert sein. Grundvoraussetzungen sind in allen Fällen das stattgehabte Versagen konservativ-medikamentöser Therapien und fehlende Möglichkeiten zu einer direkten Gefäßrevaskularisation. Gelegentlich wird eine isolierte Sympathektomie als Ultima ratio vor einem drohenden Extremitätenverlust durchgeführt. Insgesamt wird der Wert einer alleinigen Sympathektomie mit dem Ziel einer Verbesserung der peripheren Durchblutungssituation sehr unterschiedlich beurteilt. Allgemein sollte diese niemals als gleichwertige Alternative zu einer möglichen Gefäßrekonstruktion angesehen werden. Die vermehrte Durchblutung kommt überwiegend der Haut und den Akren zugute. Die Muskeldurchblutung bleibt hiervon weitgehend unbeeinflusst. Gute Ergebnisse wurden bei Kombinationen einer Gefäßrekonstruktion mit einer Sympathektomie, beispielsweise bei einer Triadenoperation mit Revaskularisation im iliako-profundalen Stromgebiet, publiziert. Auch wurden bessere Offenheitsraten kruraler oder pedaler Gefäßrekonstruktionen beschrieben. Einige Autoren berichteten über eine Verbesserung der Stumpfheilung Major-Amputierter (Schild und Grönninger 1984). Über das Ansprechen bei Diabetikern gibt es widersprüchliche Darstellungen. Letztendlich ist eine Sympathektomie bei einem Diabetiker nur mit einem noch nicht völlig aufgehobenen Vasomotorentonus sinnvoll. Ergänzend sollte zum Vermeiden einer paradoxen Reaktion vor einer definitiven Sympathikolyse unbedingt ein ausreichender postokklusiver Druck (30–50 mmHg, brachiokruraler Index >0,3) vorhanden sein.

Allgemein gibt es bisher keine wissenschaftlich fundierte Datenlage, die den Verlauf in dem oft sehr inhomogenen Patientengut berücksichtigt.

Die Therapie der ersten Wahl zur alleinigen Sympathektomie ist die CT-gesteuerte chemische Sympathikolyse . Sie ist in den Ergebnissen der konventionell-offenen als auch der videoendoskopischen Resektion bei geringerer Invasivität und niedrigeren Kosten gleichwertig (Courtheoux et al. 1982; Ramos et al. 1983; Walsh et al. 1985). Das alternativ ebenfalls perkutan mögliche Verfahren der bipolaren Radiofrequenzthermokoagulation ist bisher nur wenig verbreitet. Bei allen genannten Verfahren ist zu berücksichtigen, dass ein Ausschalten der Ganglien bei L2 und L3 die konstriktorischen Fasern der ipsilateralen Extremität ausreichend unterbricht.

Eine chemische CT-gestützte Sympathektomie ist translumbal oder transabdominal möglich.

Die CT-Steuerung ermöglicht eine exakte Nadelpositionierung. Sie führt zu einer Reduktion der Flüssigkeitsmenge des Neurolytikums und trägt zum Vermeiden von Schäden an den Nachbarstrukturen (Ureter, Gefäßen, Nerven) bei. Allgemein werden bei diesen Verfahren mit Beginn 30–50 ml jodhaltiges Kontrastmittel intravenös appliziert. Dadurch werden speziell die Ureteren und Gefäße kontrastiert. Der Patient liegt auf der nicht betroffenen Seite oder in Bauchlage. Die Lokalisation der entsprechenden sympathischen Ganglien erfolgt nach Topogramm und Spiral-CT mit Darstellung von LWK 2–4. Eine Simulation in einer entsprechenden Schicht (LWK 3) ermöglicht die Bestimmung des exakten Punktionsweges (Abb. 4a). Der Prävertebralraum des betreffenden Ganglions wird nach sukzessiver Lokalanästhetikaabgabe entlang des Punktionskanals (0,8-mm-Nadel, 15–20 cm lang) punktiert und mit einer Mischung aus Kontrastmittel und Infiltrationsanästhetikum markiert. Eine versehentliche intravasale Injektion ist durch einen Aspirationsversuch zu vermeiden.

Nach korrekter Applikation wird der Wärmeeffekt im Hautbereich der Extremität abgewartet. Bei Überwärmung kann die gezielte Gabe des Neurolytikums (1,5–5 ml reiner Alkohol) und damit die eigentliche Sympathikolyse durchgeführt werden. Das Kontrastmittel-/Alkoholgemisch sollte zum Vermeiden von Nekrosen keinen direkten Kontakt zu den Ureteren haben.

Um ein Verschleppen des Alkohols beim Herausziehen der Kanüle zu vermeiden, sollte die Kanüle vor dem Rückzug mit etwas Kochsalzlösung gespült werden (Abb. 4).

Die konventionelle offene Sympathektomie erfolgt über einen extraperitonealen Zugang. Grundsätzlich sind hierzu ein lateraler Querschnitt in Nabelhöhe, ein pararektaler Längsschnitt oder ein schräger pararektaler Flankenschnitt (Abb. 5) möglich. Die ipsilaterale Flanke ist dabei leicht unterpolstert und der Operationstisch wird im Verlauf in der Längsachse etwas zur Gegenseite gekippt.

Die Mm. obliquus extenus, internus et transversus abdominis werden überwiegend stumpf in Faserrichtung auseinandergedrängt. Der Peritonealsack wird vorsichtig nach medial abgedrängt und abgelöst. Das Peritoneum mit dem hier anliegenden Ureter und den gonadalen Gefäßen wird bei der oft manuell unterstützten Präparation nicht eröffnet. Der Sympathikus wird linksseitig zwischen medialem Rand des M. iliopsoas und der Wirbelsäule etwas retroaortal bzw. rechts leicht retrokaval präpariert. Er verläuft ventral der Processi transversi und darf nicht mit den lateral auf dem M. psoas verlaufenden N. genitofemoralis verwechselt werden. Die Resektion der Ganglien erfolgt von L2 bis L4 mit Durchtrennen der Rr. communicantes. Dabei ist sorgsam auf die überkreuzenden, bei Verletzung oft stark blutenden Lumbaläste der V. cava zu achten (Abb. 6). Wie bei den resezierenden thorakalen Verfahren wird das Präparat histologisch aufgearbeitet.

Eine endoskopische Sympathikusblockade ist ebenfalls extraperitoneal möglich. Sie bietet den Vorteil des minimal-invasiveren Zugangsweges. Der Patient wird dabei in aufgeklappter Seitenlagerung oder mit leicht in der Lende angehobener Rückenlage operiert (Abb. 7). Zur Verbesserung der Sicherheit dieser Technik, speziell während des Einbringens des 1. extraperitonealen Ports, befürworten manche Autoren das zusätzliche Positionieren einer intraperitonealen Kamera durch den Nabel. Die Positionierung des ersten Trokars in den Präperitonealraum erfolgt in Höhe der vorderen Axillarlinie, auf der Hälfte der Distanz zwischen Rippenbogen und Darmbeinschaufel. Nach stattgehabter weiterer stumpfer Präparation in das zusätzlich mit Ballons und/oder CO₂ aufgedehnte Retroperitoneum werden weitere 2–3 Trokare halbmondförmig dorsolateral platziert. Wichtige Orientierungspunkte bei der Präparation nach medial sind auch hier der M. psoas mit dem N. genitofemoralis und der am Peritoneum haftende Ureter. Nach sicherem Identifizieren des medial des Muskels gelegenen Grenzstranges werden dann die Ganglien zwischen L2 bis L4 entfernt. Das so gewonnene feingeweblich zu untersuchende Präparat hat eine Länge von ca. 4 cm.