Publiziert am: 23.05.2019
Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.
Verschlusserkrankungen der kruropedalen Arterien: Perkutane Angioplastie
Verfasst von: Peter Huppert, Walter Gross-Fengels und Eike Sebastian Debus
Die PTA der Unterschenkelarterien gehört heute zum festen Repertoire des Behandlungsspektrums und stellt bei vielen Patienten in Abhängigkeit von der Gefäßmorphologie die zu bevorzugende invasive Behandlungsoption dar. Die Indikation ergibt sich ganz überwiegend bei Patienten mit chronischer bzw. kritischer Ischämie. Die Angioplastie sollte so durchgeführt werden, dass es zu keiner Beeinträchtigung von Gefäßsegmenten kommt, die ggf. noch für einen Bypass-Anschluss genutzt werden können. Zur exakten Planung des Eingriffs ist eine selektive DSA unverzichtbar. Zur Anwendung kommen heute überwiegend 4-F-Systeme sowie dünnkalibrige Führungsdrähte (0,014–0,018 Inch). Durch die Verbesserung der Materialien konnte die technische Erfolgsquote gesteigert werden. Lange Ballonkatheter, Drug-Eluting-Balloons sowie Drug-Eluting-Stents vervollständigen das zur Verfügung stehende Material.
Bereits 1964 beschrieben Dotter und Judkins in ihrer historischen Publikation die Angioplastie des truncus tibiofibularis mittels konisch geformter Katheterspitzen in drei Fällen (Dotter und Judkins 1964). Bis etwa 1980 wurde diese „Dotter-Technik“ in kleineren Fallserien bei kruropedalen Arterien mit wechselnden Erfolgen eingesetzt (Greenfield 1980; Sprayregen et al. 1980; Tamura et al. 1982). Mit der nachfolgenden Entwicklung niedrigkalibriger Ballonkatheter und steuerbarer Führungsdrähte eröffnete sich die Möglichkeit, die Ballonangioplastie auch zur Rekanalisation kruraler Arterien zu nutzen. Wenn auch zu dieser Zeit chirurgische Verfahren zur Revaskularisation kritisch-ischämischer Extremitäten klar dominierten und Skepsis gegenüber der Angioplastie kruraler Arterien bestand, wurden von 1988–2000 in 18 Fallserien mit etwa 1200 Patienten überzeugende technische und klinische Resultate der interventionellen Methode mit bis zu 3 Jahren Nachbeobachtung dokumentiert (Schwarten und Cutliff 1988; Brown et al. 1988; Bakal et al. 1990; Horvath et al. 1990; Schwarten 1991; Saab et al. 1992; Flückinger et al. 1992; Bull et al. 1992; Wagner et al. 1993; Matsi et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Wack et al. 1994; Varty et al. 1995; London et al. 1995; Löfberg et al. 1996; Hanna et al. 1997; Boyer et al. 2000; Söder et al. 2000). In den folgenden Jahren wurden diese Ergebnisse in größeren Fallserien auch bei diabetischen Patienten bestätigt (Faglia et al. 2005; Ferraresi et al. 2009), wobei neben 5-French-Kathetersystemen zunehmend auch 4-French-Kathetersysteme verwendet wurden (Danielsson et al. 2001; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Atar et al. 2005; Sigala et al. 2005; Kudo et al. 2005; Faglia et al. 2005; Aulivola et al. 2005; Clair et al. 2005). Fallserien ab 2005 berichteten über Ergebnisse der kruropedalen Angioplastie, die vorwiegend mit 4-French-Kathetersystemen erzielt worden waren. Nachdem Stentimplantationen in Einzelfällen bei unzureichendem Ergebnis der Ballonangioplastie zur Anwendung kamen, wurde über systematische Untersuchungen hierzu ab 2004 berichtet. Studien zu medikamentenfreisetzenden Stents in Unterschenkelarterien wurden ab 2005 mitgeteilt. Weitere Techniken wie Laserangioplastie und Cutting-Balloon-Angioplastie sind bisher an kruralen Arterien nur in kleineren Fallserien berichtet worden (Ansel et al. 2004; Laird et al. 2004). Effekte medikamentenfreisetzender Ballons bei kruraler Angioplastie waren in Studien bisher unterschiedlich, teilweise auch widersprüchlich.
Indikationen und Therapieziele
Angioplastien kruropedaler Arterien wurden überwiegend bei Patienten mit kritischer Ischämie durchgeführt (Tab. 1). Dies trifft auf über 90 % aller in der Literatur mitgeteilten Fälle zu. Patienten in den Stadien Rutherford 4–6 (Rutherford et al. 1997) weisen neben Obstruktionen kruraler Arterien in über 50 % der Fälle auch arteriosklerotische Läsionen der Einstromgefäße iliakal oder femoropopliteal auf. Deren Rekanalisation erfolgt daher in den meisten Fällen im Zusammenhang mit der Angioplastie der kruralen Arterien. Bei Patienten mit Claudicatio intermittens kann im Einzelfall nach Angioplastie femoropoplitealer Läsionen zur Verbesserung der Langzeitoffenheit die Angioplastie hochgradiger kurzstreckiger Stenosen kruraler Arterien erwogen werden, wenn hierdurch der Ausstrom entscheidend verbessert wird (Capek et al. 1991). Die alleinige Angioplastie kruropedaler Arterien bei Patienten mit Claudicatio intermittens ist aber nur in wenigen Fallserien beschrieben worden. Die relativ hohe Rate von Major-Komplikationen (5,8 %) und das schlechte Langzeitergebnis mit einer Reokklusionsrate von 33,7 % nach einem Jahr, wie dies in der Studien von Krankenberg et al. (2005) dokumentiert wurde, sprechen dafür, dass keine generelle Empfehlung hierfür gegeben werden kann. In Einzelfällen kann diese Therapie aber mit sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken sowie eingehender Aufklärung des Patienten erwogen werden.
Tab. 1
Ergebnisse von Ballonangioplastie, Stentangioplastie und Angioplastie mit medikamentenbeschichteten Stents im Vergleich (Angabe der mittleren Werte aus den zitierten Studien soweit diese vorliegen)
Ballonangioplastie
Angioplastie
Unbeschichtete Stents
Medikamentenbeschichtete Stents
Zeitraum
1988–2011
2004–2015
2005–2012
Studien
44
19
11
Patienten
5044
836
479
Technischer Erfolg
91 %
98 %
99 %
Major-Komplikationen
6 %
4 %
3 %
Primäre Offenheit
– 1 Jahr
56 %
67 %
81 %
– 2 Jahre
57 %
71 %
73 %
– 3 Jahre
53 %
–
–
Klinischer Früherfolg
76 %
59 %
86 %
– 3 Jahre
58 %
–
–
Extremitätenerhalt
1 Jahr
85 %
90 %
92 %
2 Jahre
84 %
83 %
85 %
3 Jahre
83 %
–
–
5 Jahre
79 %
–
–
Das langfristige Therapieziel der Angioplastie bei Patienten mit kritischer Ischämie ist die Vermeidung einer Major-Amputation und die Erhaltung eines funktionstüchtigen Fußes. Hierzu sind die Wiederherstellung des unbehinderten Einstroms in den Unterschenkel durch Beseitigung femoropoplitealer Läsionen sowie ein stenosefreier Ausstrom bis pedal über mindestens eine krurale Arterie erforderlich. Der klinische Erfolg, d. h. die Beseitigung von Ruheschmerz und die Abheilung von Gewebedefekten, korreliert signifikant mit der angiographisch und klinisch ersichtlichen Verbesserung der pedalen Perfusion. Somit ist es für den klinischen Langzeiterfolg vorteilhaft, wenn nicht nur eine, sondern soweit mit angemessenem Aufwand und Risiko möglich, mehrere krurale Arterien rekanalisiert werden.
Bei der Entscheidung, welche der kruralen Arterien rekanalisiert werden soll, spielt das Angiosomkonzept eine Rolle. Dieses wurde 1987 von Taylor und Palmer für die plastische Chirurgie eingeführt und beschreibt die Versorgungsterritorien spezifischer Arterien (Taylor und Palmer 1992). Am Unterschenkel werden 5 und am Fuß 6 Angiosome unterschieden. Am Fuß werden von der Arteria tibialis posterior 3, von der Arteria tibialis anterior 1 und von der A. fibularis 2 Angiosome versorgt (Taylor und Pan 1998). Zwischen den Angiosomen bestehen unter physiologischen Bedingungen relativ scharfe Versorgungsgrenzen. Die A. tibialis anterior versorgt vornehmlich den Fußrücken, die A. tibialis posterior die Plantarregion sowie die mediale Malleolarregion und die A. fibularis die laterale Ferse und Malleolalarregion (Alexandrescu et al. 2011; Taylor und Pan 1998; Ida et al. 2010). Obwohl natürlich auch andere Faktoren die Wahl zu anastomisierender oder angioplastierender kruraler Arterien bestimmen, ist die Bedeutung des Angiosom-Konzepts für gefäßchirurgische und interventioneller Behandlungen erkannt und beschrieben worden (Alexandrescu et al. 2008; Neville et al. 2009; Ida et al. 2010). Die Korrelation zwischen der Lage von Gewebedefekten insbesondere am Fuß und den Angiosomen potenziell rekanalisierbarer kruraler Arterien ermöglicht eine Verbesserung des klinischen Ergebnisses der Angioplastie (Alexandrescu et al. 2008, 2011; Ida et al. 2010).
Methodik
Vor einer Intervention an den Unterschenkelarterien ist eine selektive arterielle DSA der femoropoplitealen, kruralen und pedalen Gefäße erforderlich. Dabei erfordert die exakte Demarkierung von Stenosen an Bifurkationen und bei Gefäßüberlagerungen ergänzende Schrägdarstellungen. Sofern im Vorfeld der Therapie von Patienten mit kritischer Ischämie eine diagnostische Katheterangiographie erfolgt, sollte diese die kruropedalen Arterien stets durch selektive Kontrastmittelinjektionen über die Arteria femoralis communis oder Arteria iliaca externa exakt darstellen. Dies ist sowohl für die Planung interventioneller wie auch gefäßchirurgischer Behandlungen unerlässlich, da nur hiermit die potenziellen Anschlussgefäße sowie die Qualität und die Quantität des pedalen Ausstroms für die Therapieentscheidung genau beurteilt werden können. Mittels MR- oder CT-Angiografie lässt sich ein guter Überblick über Einstromgefäße, Lage und Ausdehnung der Läsionen an den kruralen Arterien gewinnen; Details der pedalen Gefäße und funktionelle Aussagen zur Perfusion sind mit Routineuntersuchungen nicht zu erhalten.
Die Katheterintervention kann über einen ipsilateralen antegraden oder einen retrograden Cross-over-Zugang erfolgen. Der ipsilaterale antegrade transfemorale Zugang ist für kruropedale Angioplastien besser geeignet als der Zugang im Cross-over über die kontralaterale Femoralarterie, da aufgrund der kürzeren Distanz die Steuerbarkeit der Führungsdrähte und der Vorschub der Katheter günstiger sind. Wenn unter besonderen Bedingungen der Cross-over-Zugang gewählt werden muss, sind Führungsdrähte mit 300 cm Länge und Katheter mit 150–180 cm Länge erforderlich. Hiermit lassen sich krurale Arterien bis zur Malleolarregion erreichen. Trotz antegradem Zugang kann der Vorschub der PTA-Katheter bei Rekanalisation längerstreckiger kruraler Verschlüsse erschwert sein, wenn es infolge dilatierter Femoralarterien zu vermehrter Elongation der Katheter kommt. Vorschub der Katheter und Navigation der Führungsdrähte lassen sich dann durch die Verwendung langer Führungsschleusen verbessern.
Die interventionelle Behandlungsstrategie von Patienten mit kritischer Ischämie umfasst die Beseitigung von Einstromhindernissen iliakaler und femoropoplitealer Arterien sowie die Rekanalisation mindestens einer kruralen Arterie mit möglichst freiem Abstrom in den plantaren Fußbogen. Die Angioplastie iliakaler Läsionen kann im Falle eines Cross-over-Zuganges in einem Eingriff mit der kruropedalen Angioplastie erfolgen oder aber in einem separaten Eingriff. Die Beseitigung femoropoplitealer Läsionen erfolgt üblicherweise in einem Zuge mit der Rekanalisation kruropedaler Arterien (Abb. 1). Unmittelbar vor der interventionellen Behandlung kruropedaler und ggf. auch femoropoplitealer Arterien erfolgt nochmals eine genaue Darstellung der Läsionen. Diese ist erforderlich, um die geeigneten Dimensionen der Ballonkatheter zu bestimmen und um eine anatomische Orientierung bei der Passage des Führungsdrahtes durch Stenosen und Verschlüsse zu haben.
Abb. 1
a-g 70-jähriger Patient mit PAVK Stadium IV nach Fontaine, Ulzeration des Vorfußes plantar. a-c Angiographische Darstellung einer Stenose distale A. femoralis superficialis (Pfeil), vor (a) und nach (b) 5 mm-Ballon-PTA sowie segmentaler Verschluss der A. tibialis posterior (d). nach der Angioplastie der Femoralarterie erfolgt die Sondierung der A. tibialis posterior. e Passage mit 0,018-Inch-Führungsdraht sowie 2-minütige Dilatation mit 4-French-Ballonkatheter (Durchmesser 2,5 mm, Länge 8 cm); f Angiographisch zeigt sich keine Reststenose. g Angiographisch zu sehen ist der unbehinderte Abstrom bis pedal und die verbesserte Perfusion des Vorfußes und plantar
×
Bei kruropedalen Angioplastien gibt es derzeit keinen Standard für Materialien. Überwiegend werden niedrigprofilige 4-French-Ballonkatheter verwendet, die „over the wire“ (OTW) von 0,018-Inch-Drähten geführt werden (Abb. 2). Seit kurzem sind auch 4-French-Ballonkatheter für Unterschenkelinterventionen verfügbar, die auf 0,014-Inch-Führungsdrähte abgestimmt sind. Ob dies für die Behandlung bestimmter Läsionen Vorteile bietet, ist bisher nicht bekannt. Schließlich können auch mit Monorail-Technik über 0,014-Inch-Drähte geführte Ballonkatheter verwendet werden. Sie bieten bei schwieriger Passage von Verschlüssen den Vorteil einer vermehrten Schubkraft infolge Armierung des Katheterschaftes; ihre Ballonlängen sind aber auf 15–30 mm begrenzt.
Abb. 2
a-h 75-jähriger Patient mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus und PAVK-Stadium IV nach Fontaine mit Ulkus an Digitus 1. a Hochgradige distale Femoralisstenose; b sie zeigt nach 5-mm-PTA (über 2 min) eine flussbehindernde Mediadissektion; c nach Implantation eines selbstexpandierenden Nitinolstents (6 mm Durchmesser, 80 mm Länge) zeigt sich keine Reststenose; d die A. tibialis anterior ist alleinig erhalten; e sie zeigt distal aber einen segmentalen 3 cm langen Verschluss, dieser wird über 2 min mit 2,5 mm Ballon (4 cm Länge) dilatiert. f Es verbleibt keine Reststenose; g, h pedal deutlich verbesserte Perfusion im Angiosom der A. tibialis anterior und damit auch an Digitus 1 in lateraler und a.-p. Projektion
×
Der Führungsdraht ist das wichtigste Instrument der kruropedalen Angioplastie. Der ideale Führungsdraht sollte eine ausgezeichnete Drehstabilität aufweisen, um eine exakte Steuerung der Drahtspitze zu ermöglichen; die Drahtspitze sollte formbar sein, um dem Verlauf gekrümmter Lumina in Stenosen und Verschlüssen folgen zu können. Während diese Eigenschaften zur Passage von Stenosen ausreichend sind, stellen Rekanalisationen chronischer Verschlüsse („chronic total occlusion“, CTO) weitergehende Anforderungen. Der erhöhte Widerstand erfordert eine vermehrte Steifigkeit des Drahtschaftes. Da das primäre Ziel zunächst die intraluminale Rekanalisation ist, bieten Drähte Vorteile, deren Spitzenkonfiguration geeignet ist, penetrierbare Anteile des Verschlussmaterials zu finden und zu passieren. Hierfür sind verschiedene Technologien entwickelt worden wie Gleitbeschichtung weicher Drahtspitzen, verschiedene Formungen der Drahtspitze von weich, leicht und rund bis steif, schwer und spitz.
Da die Beschaffenheit des Verschlussmaterials im Einzelfall bis auf den Grad der Verkalkung nicht vorhersehbar ist und bei der Intervention auch kaum erkennbar ist, kann es auch keinen idealen und universellen Führungsdraht geben.
Gebräuchliches Vorgehen ist, mit einem 0,018-Inch-Standarddraht zu beginnen und in Abhängigkeit vom weiteren Verlauf der Rekanalisation das Material anzupassen.
Verhindert sehr festes Material die weitere Passage, empfiehlt sich das Einwechseln eines Drahtes mit rigiderer Spitze um besser zu penetrieren. Zeigt die intermittierende Angiografie dagegen am Verschlussende einen schmalen irregulär konfigurierten Kanal zum distalen freien Gefäßlumen, ist die Einwechslung eines Drahtes mit weicher, gut steuerbarer Spitze aussichtsreicher um besser zu navigieren.
Bei der Rekanalisation hochgradiger Stenosen und chronischer Okklusionen sind die Vorzüge steuerbarer Führungsdrähte optimal nutzbar, wenn durch digitale Bildüberlagerung (Road-Map- oder Overlay-Technik) eine exakte interaktive Korrelation von Gefäßmorphologie und Richtung der Führungsdrahtspitze ersichtlich ist. Insbesondere das Erreichen des distalen Anschlusslumens wird hierdurch besser erkennbar. Bei der Angioplastie chronischer Verschlüsse kruraler Arterien wird zunächst die intraluminaleRekanalisation angestrebt. Hierfür sind zwei Techniken hilfreich:
Bei der „Step-by-step-Technik“ wird durch wechselweises Vorführen eines Führungsdrahtes und eines Supportkatheters der Vorschub des Drahtes erhöht. Hierfür bietet sich die Verwendung eines geeigneten niedrigprofiligen Ballonkatheters an. Bei kurzstreckigen Verschlüssen geradlinig verlaufender Gefäßsegmente kann zunächst versucht werden, die Passage mit gerader Drahtspitze zu erreichen. In der Mehrzahl der Fälle gelingt dies aber nicht, so dass an der Drahtspitze manuell eine Krümmung angebracht werden muss, die eine Navigation erlaubt.
Bei der „Drilling-Technik“ wird durch rotierende Bewegungen des Führungsdrahtes unter intermittierendem Vorschub der Weg des geringsten Widerstandes gesucht, der dem gesuchten thrombosierten Restlumen entspricht. Ist dieses nicht auffindbar, ist eine meist abschnittsweise Dissektion durch den Führungsdraht unvermeidbar und meist auch nicht genau abgrenzbar. Ziel ist dann das Erreichen des distalen freien Lumens mit dem Führungsdraht. Wenn dies nicht gelingt, ist es häufig erfolgreicher, die Rekanalisation nochmals etwas weiter proximal im Verschluss zu starten, um einen anderen Kanal zu finden. Sollte es trotz geringer Distanz zum distalen freien Lumen nicht gelingen, den Führungsdraht dorthin zu lenken, kann versucht werden, nach Einwechseln eines Supportkatheters mit gekrümmter Spitze die Steuerung in Richtung des distalen wahren Lumens zu verbessern. Die Angioplastie sollte erst erfolgen, wenn sicher nachgewiesen ist, dass der Führungsdraht und der Katheter distal im wahren Lumen liegen.
Gelingt es bei der intraluminalen Rekanalisation nicht, das distale Anschlussgefäß zu erreichen, stehen zwei weitere Techniken zur Verfügung, die intendierte Dissektion und die retrograde Rekanalisation:
Bei der Technik der intendierten Dissektion („Bolia-Technik“) wird am Beginn des Verschlusses mit einem gekrümmten Führungsdraht und einem Supportkatheter gezielt in eine subintimale Schicht penetriert, eine kurzstreckige Schleife des Führungsdrahtes geformt und diese in der subintimalen Schicht bis in Höhe des distalen Verschlussendes vorgeschoben. Hier wird durch gezielte Manöver mit Führungsdraht und Spitze eines gekrümmten Supportkatheters versucht, den Wiedereintritt (Re-Entry) in das wahre Gefäßlumen zu erreichen (Bolia et al. 1994).
Bei der retrogradenRekanalisation wird je nach Lokalisation des zu behandelnden Gefäßverschlusses eine krurale oder pedale Arterie punktiert und ein Führungsdraht retrograd eingebracht. Mit diesem wird der Verschluss retrograd passiert. Hierzu kann es notwendig sein zur Erhöhung des Vorschubs unterstützend einen niedrigprofiligen Ballonkatheter zu verwenden. Danach wird versucht mit dem antegraden Führungsdraht die Verschlusspassage in umgekehrter Richtung entlang des retrograden Führungsdrahtes zu finden (Abb. 3). Wenn dies nicht gelingt, kann von antegrad und retrograd in gleicher Höhe eine Dilatation mit geringem Ballondurchmesser (2 mm) durchgeführt werden. Danach passiert der antegrade Führungsdraht meist besser von einem in das andere Dissekat (sog. SAFARI-Technik (Spinosa et al. 2005)). Sollte dies ebenfalls nicht gelingen, kann der retrograd eingebrachte Führungsdraht über die inguinale Katheterschleuse ausgeleitet werden.
Abb. 3
a-f 84-jähriger Patient mit PAVK Stadium IV nach Fontaine. a Verschluss von Segment 2 und 3 der A. poplitea und des ersten Segmentes der A. tibialis anterior; b die antegrade Rekanalisation gelingt nicht; c retrograde Punktion der A. tibialis anterior unter Durchleuchtungskontrolle nach Kontrastmittelgabe über die Schleuse inguinal; d retrograde und antegrade Sondierung in der verschlossenen A. poplitea; e Angioplastie nach antegrader Drahtpassage; f gelungene Rekanalisation mit Stentimplantation
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Ziel ist es, die Intervention von antegrad zu beenden. Dies hat die Vorteile, dass keine Einschränkungen bezüglich der Kathetergrößen bestehen und eine endoluminale Ballonkompression in Höhe der retrograden Punktionsstelle der kruralen Arterie nach Entfernung des Katheters und Führungsdrahts möglich ist (Abb. 4).
Abb. 4
a-d Endoluminale Kompression nach retrogradem Zugang über die A. tibialis anterior (a) und Katheterentfernung (b) mit 2 mm Ballondurchmesser (c) über 5 min führt zum Verschluss der Punktionsstelle (d)
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Zur Punktion der kruralen Arterien können unterschiedliche 21-Gauche-Punktionsnadeln einer Länge von 7–10 cm verwendet werden, über die 0,018-Inch-Führungsdrähte eingebracht werden können. Aufgrund seiner guten Schaftsteifigkeit ist der V18-Draht (Boston Scientific) hierfür gut geeignet. Zur Steuerung der Punktion unter Durchleuchtung ist die Injektion eines Kontrastmittels über die inguinale Katheterschleuse zu empfehlen. Wandkalzifikationen können auch hilfreich sein. Der Unterschenkel sollte außenrotiert werden, um eine dorsoventrale Punktionsrichtung zu ermöglichen und die begleitenden Nerven der Arteria tibialis anterior und posterior zu schonen. Dieser Schritt der Intervention lässt sich durch zwei Operateure besser bewerkstelligen. Bei der Wahl der anatomischen Höhe der Punktion sind die zu behandelnden Läsionen, das Gefäßkaliber und evtl. bestehende Optionen für eine chirurgische Bypassoperation zu berücksichtigen. Sehr günstig für eine retrograde Punktion ist auch die Arteria dorsalis pedis (Abb. 5), da diese relativ oberflächlich gelegen ist, anhand von Skelettstrukturen bei intermittierender Kontrastmittelgabe gut zu lokalisieren ist und nach Entfernung der Instrumente leicht manuell komprimiert werden kann. Einschränkungen können sich ergeben, wenn Ulzerationen oder Infektionen eine Punktion nicht zulassen (Huppert und Müller 2011).
Abb. 5
a-c Retrograde Punktionstechnik an der A. dorsalis pedis. a Lokalisation der Arterie unter Durchleuchtung nach Kontrastmittelgabe inguinal; b dann Punktion und Vorführen eines 0,018-Inch-Führungsdrahtes; c Nachführen eines 4-French-Katheters und Kontrolle der intraluminalen Lage
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Für kruropedale Angioplastien sollten nur niedrigprofilige 4-French-Ballonkatheter verwendet werden. Im Unterschied zur Femoralarterie ist die Relation von Gefäß- und Katheterdurchmesser hier deutlich geringer. Proximal werden Ballons mit 2,5 mm oder 3 mm Durchmesser verwendet, distal mit 2 mm oder 2,5 mm und pedal mit 1,5 mm oder 2 mm. Die Ballonlänge ist der Länge und Lokalisation der Läsionen anzupassen, dabei gelten zwei Prinzipien:
Die Zahl der Dilatationen sollte gering bleiben, um embolische Komplikationen zu vermeiden.
In nicht stenosierten Abschnitten sollten unnötige Intimaschäden vermieden werden.
Daher wird bei kurzstreckigen Läsionen, die mehrere Zentimeter (mehr als 2 cm) voneinander entfernt sind, mehrfach mit kurzem Ballon und bei eng nacheinander gereihten Läsionen einmalig mit entsprechend langem Ballon dilatiert. Wenn nötig sind Ballonlängen bis zu 20 cm dabei von Vorteil.
Welche Dilatationsdauer am effektivsten ist, wurde bisher nicht systematisch untersucht. Gebräuchlich sind 1–3 Minuten. Ebenso ist bisher nicht geklärt, ob es bei mehreren Läsionen effektiver und komplikationsärmer ist, von distal nach proximal zu dilatieren oder umgekehrt. Bei schwierig zu passierenden Läsionen ist schrittweises Vorgehen von proximal nach distal praktikabler.
Nach Beendigung der Dilatation wird der Ballonkatheter entfernt, der Führungsdraht belassen und über die Katheterschleuse das Ergebnis angiographisch dargestellt. Zu beurteilen sind Stenosefreiheit bzw. Residualstenosen, Dissektionen und Flussqualität.
Bei Residualstenosen unter 50 % und bei Wandirregularitäten sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich, da sich das Gefäßlumen durch Remodellierung mittelfristig glättet. Verbleibt eine über 50 %ige Residualstenose, wird eine nochmalige Ballondilatation durchgeführt mit gleichem oder gering größerem Ballondiameter. Diese sollte dann über einen längeren Zeitraum von 2–5 Minuten erfolgen.
Schmerzen bei der Dilatation zeigen eine tiefgreifende Dissektion an. In diesen Fällen sollte bei notwendig werdenden weiteren Dilatationen kein größerer Ballondurchmesser verwendet werden.
Wenn weiterhin eine über 50 %ige Residualstenose verbleibt oder eine tiefgreifende Dissektion der Gefäßwand eine deutliche Flussverlangsamung verursacht, ist die Implantation eines Stents zum Erzielen eines ausreichenden Gefäßlumens und unbehinderten Flusses gerechtfertigt (Huppert et al. 2010; TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) 2000). Die Länge des Implantats sollte zwar so gering wie möglich sein, es sollten aber möglichst keine unzureichend angioplastierten Abschnitte belassen werden. Stentdurchmesser von 2–4 mm sind je nach Lokalisation geeignet. Bisher ist nicht ausreichend geklärt, ob ballonexpandierte Stents oder selbstexpandierende Stents bessere Resultate ergeben. Ballonexpandierte Stents haben je nach Hersteller eine maximale Länge von etwa 2,5–3,8 cm, so dass bei der Notwendigkeit zur Behandlung längerer Segmente selbstexpandierende Stents von Vorteil sind, da sie in Längen bis 60 mm verfügbar sind. Diese müssen mit Ballonkathetern und adäquatem Durchmesser nachdilatiert werden. Verbleiben mehrere umschriebene hochgradige Residualstenosen oder gravierende Dissektionen, sollten auch nur fokal kurze Stents implantiert werden („spot stenting“); ist dagegen trotz mehrfacher Ballondilatation längerstreckig kein ausreichendes Lumen zu erzielen, ist die Implantation eines ausreichend langen Stents zu bevorzugen.
Überlappungen mehrerer Stents sind hämodynamisch vermutlich ungünstiger, auch wenn es dafür keine eindeutigen wissenschaftlichen Beweise gibt. Die Implantation von Stents in Unterschenkelarterien ist eine Ultima-ratio-Maßnahme. Sie sollte nur dann erfolgen, wenn mit anderen Möglichkeiten kein ausreichendes Lumen mit guter Flussqualität erzielt werden kann, dann jedoch konsequent und mit möglichst gutem morphologischem und funktionellem Ergebnis. Dabei ist vorher zu klären ob und ggf. wo Segmente kruraler Arterien ohne Stentimplantat für eine Bypassoperation unverändert erhalten werden müssen.
Bei der Angioplastie kruropedaler Arterien kann es vermehrt zu Spasmen kommen. Diese sollten mittels fraktionierter intraarterieller Gabe von Nitroglyzerin (50–200 μg) oder Papaverinhydrochlorid 50–100 mg) therapiert werden. Bei Auftreten peripherer Embolien ist die übliche Behandlung mittels Aspirationsembolektomie und/oder lokaler Thrombolyse erforderlich.
Bei Interventionsbeginn werden 100 IE Heparin pro Kilogramm Körpergewicht appliziert. Dauert die Intervention länger als eine Stunde, muss entsprechend der Abbaurate nachdosiert werden (bei 5000 IE Initialdosis werden 2500 IE nachdosiert). Die Patienten sollten vor und nach der Intervention Azetylsalizylsäure (100 mg ASS pro Tag) einnehmen. Im Falle von Stentimplantationen wird die zusätzliche Gabe von Clopidogrel (75 mg pro Tag) über 4–6 Wochen empfohlen. Dies kann auch bei langstreckigen Rekanalisationen mittels Ballonangioplastie im Einzelfall erwogen werden; systematische Untersuchungen zum Nutzen dieser Medikation gibt es allerdings nicht.
Ergebnisse der kruropedalen Angioplastie
Die Angioplastie kruropedaler Arterien hat in den vergangenen 20 Jahren eine stetig steigende Aufmerksamkeit erlangt. Seit der ersten Mitteilung von Schwarten et al. über 98 Patienten 1988 sind in etwa 20 Jahren 44 Fallserien (Schwarten und Cutliff 1988; Brown et al. 1988; Bakal et al. 1990; Horvath et al. 1990; Schwarten 1991; Saab et al. 1992; Flückinger et al. 1992; Bull et al. 1992; Wagner et al. 1993; Matsi et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Wack et al. 1994; Varty et al. 1995; London et al. 1995; Löfberg et al. 1996; Hanna et al. 1997; Boyer et al. 2000; Söder et al. 2000; Danielsson et al. 2001; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Atar et al. 2005; Sigala et al. 2005; Kudo et al. 2005; Faglia et al. 2005; Aulivola et al. 2005; Clair et al. 2005; Krankenberg et al. 2005; Bosiers et al. 2006; Haider et al. 2006; Alfke et al. 2007; Gargiulo et al. 2008; Conrad et al. 2009; Ferraresi et al. 2009; Kuusela et al. 2009; Liistro et al. 2009; Werneck und Lindsay 2009; Wang et al. 2009; Sadek et al. 2009; Söderström et al. 2010; Fernandez et al. 2010; Mediz et al. 2011; Redlich et al. 2011; Alexandrescu et al. 2011) mit differenzierter Beschreibung von Methodik und Ergebnissen kruropedaler Angioplastien bei insgesamt 5044 Patienten erschienen. Nur in 4 der Studien (Sigala et al. 2005; Ferraresi et al. 2009; Mediz et al. 2011; Redlich et al. 2011) erfolgten alleinige Angioplastien kruropedaler Arterien , in 36 Studien wurden Angioplastien kruropedaler und femoropoplitealer Inflow-Arterien kombiniert, in 4 Studien (Schwarten und Cutliff 1988; Kudo et al. 2005; Bosiers et al. 2006; Haider et al. 2006) finden sich keine Angaben hierzu. Der mittlere Anteil von Angioplastien der Inflow-Arterien betrug in den 36 Studien bei 4528 Patienten 56,8 % (7–100 %). Die klinischen Ergebnisse dieser Fallserien reflektieren daher in der Mehrzahl der Fälle die Behandlungseffekte von Mehretagenprozessen.
Charakteristika der Patienten mit kruropedaler Angioplastie
Die Angioplastie kruropedaler Arterien erfolgte bei 91 % der Patienten (4590 von 5044) zur Behandlung der kritischen Ischämie. Dabei betrug der Anteil von Patienten im Stadium IV nach Fontaine 75,3 % (0–100 %). Sechs Studien (Wack et al. 1994; Hanna et al. 1997; Aulivola et al. 2005; Ferraresi et al. 2009; Liistro et al. 2009; Alexandrescu et al. 2011) berichteten über kruropedale Angioplastien ausschließlich bei Patienten im Stadium IV nach Fontaine. Nur bei 9 % der Patienten aus den 44 Studien (455 von 5045 Patienten) erfolgten kruropedale Angioplastien zur Behandlung einer Claudicatio intermittens. Der mittlere Anteil von Patienten mit Diabetes mellitus betrug 68,9 % (13–100 %), in 10 Studien (Hanna et al. (1997); Sigala et al. (2005); Faglia et al. (2005); Ferraresi et al. (2009); Kuusela et al. (2009); Liistro et al. (2009); Wang et al. (2009); Mediz et al. (2011); Redlich et al. (2011); Alexandrescu et al. (2011)) wurden nur diabetische Patienten behandelt. Der mittlere Anteil von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz betrug in den Studien 32,8 % (3–100 %). In 29 Studien wurde die Anzahl behandelter Stenosen und Okklusionen differenziert angegeben. Insgesamt betrug der Anteil angioplastierter Okklusionen kruropedaler Arterien nur 31 % aller Läsionen, in 15 Studien war der Anteil kleiner als 30 % und in 8 Studien (Wagner et al. 1993; Hanna et al. 1997; Faglia et al. 2005; Clair et al. 2005; Krankenberg et al. 2005; Alfke et al. 2007; Conrad et al. 2009; Wang et al. 2009) größer als 50 %.
Technische Resultate und Komplikationen der Angioplastie
Der technische Erfolgsrate der Angioplastie kruropedaler Arterien ist hoch. Im Mittel aller 44 Studien ergibt sich ein Wert von 91 %. Allerdings sind die Kriterien für die technisch erfolgreiche Angioplastie nicht einheitlich definiert. In einigen Arbeiten werden Residualstenosen <30 % angegeben, in anderen <50 %; auch das Kriterium „freie Perfusion der angioplastierten Arterie bis pedal“ wird angegeben. Im Hinblick auf die Prädiktoren des klinischen Erfolges und des Extremitätenerhaltes ist die freie Perfusion bis pedal das bedeutsamste Kriterium. Es zeigt sich nur ein geringer Unterschied der Erfolgsrate in Abhängigkeit von der Profilgröße der Katheter. In 24 Studien zwischen 1988 und 2005 (Schwarten und Cutliff 1988; Brown et al. 1988; Bakal et al. 1990; Horvath et al. 1990; Schwarten 1991; Saab et al. 1992; Flückinger et al. 1992; Bull et al. 1992; Wagner et al. 1993; Matsi et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Wack et al. 1994; Varty et al. 1995; London et al. 1995; Löfberg et al. 1996; Hanna et al. 1997; Boyer et al. 2000; Söder et al. 2000; Danielsson et al. 2001; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Atar et al. 2005; Sigala et al. 2005; Kudo et al. 2005; Faglia et al. 2005) wurden überwiegend 5-French-Katheter verwendet mit einer mittleren technischen Erfolgsrate von 90,6 % (75–100 %). In 11 Studien (Clair et al. 2005; Krankenberg et al. 2005; Bosiers et al. 2006; Gargiulo et al. 2008; Conrad et al. 2009; Ferraresi et al. 2009; Kuusela et al. 2009; Werneck und Lindsay 2009; Wang et al. 2009; Mediz et al. 2011; Redlich et al. 2011) zwischen 2005 und 2011 mit Verwendung von 4-French-Systemen und 0,014-Inch- und 0,018-Inch-Führungsdrähten lag die mittlere Erfolgsrate bei 92,4 % (84–100 %). Dagegen ist die technische Erfolgsrate abhängig von der Läsionsart. In 14 Studien (Schwarten und Cutliff 1988; Horvath et al. 1990; Schwarten 1991; Saab et al. 1992; Flückinger et al. 1992; Matsi et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Wack et al. 1994; Varty et al. 1995; Boyer et al. 2000; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Atar et al. 2005; Kuusela et al. 2009) mit einem Anteil der Okklusionen <30 % aller behandelten Läsionen wurde in 92,4 % ein technischer Erfolg erzielt und in 8 Studien (Wagner et al. 1993; Hanna et al. 1997; Faglia et al. 2005; Clair et al. 2005; Krankenberg et al. 2005; Alfke et al. 2007; Conrad et al. 2009; Wang et al. 2009) mit einem Anteil der Okklusionen von >50 % eine Erfolgsrate von 90,9 %. Der Unterschied wird deutlich, wenn man die 6 Studien (Schwarten und Cutliff 1988; Flückinger et al. 1992; Sivananthan et al. 1994; Söder et al. 2000; Dorros et al. 2001; Faglia et al. 2005) betrachtet, die die Ergebnisse diesbezüglich differenziert angeben; die Erfolgsrate betrug hier bei Stenosen im Mittel 94 % (84–100 %) und bei Okklusionen nur 68 % (19–88 %). Es zeigte sich auch eine tendenzielle Abhängigkeit des technischen Erfolgs vom Anteil diabetischer Patienten. In 7 Studien (Horvath et al. 1990; Flückinger et al. 1992; Wagner et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Varty et al. 1995; London et al. 1995; Haider et al. 2006) mit einem Anteil diabetischer Patienten von <50 % waren im Mittel 94 % (91–96 %) der Angioplastien technisch erfolgreich, in 22 Studien mit einem Anteil diabetischer Patienten von >70 % dagegen nur in 88,2 % (75–100 %). In 10 Studien mit ausschließlich diabetischen Patienten (Hanna et al. 1997; Sigala et al. 2005; Faglia et al. 2005; Ferraresi et al. 2009; Kuusela et al. 2009; Liistro et al. 2009; Wang et al. 2009; Mediz et al. 2011; Redlich et al. 2011; Alexandrescu et al. 2011) betrug die technische Erfolgsrate 89,9 % (80–97 %). In 4 Studien wurden Prädiktoren des technischen Erfolgs der kruropedalen Angioplastie gezielt analysiert. Die technische Erfolgsrate war reduziert bei kompletten Gefäßverkalkungen (Faglia et al. 2005; Ferraresi et al. 2009), bei Okklusionen von mehr als 10 cm Länge (Wang et al. 2009) und wenn versucht wurde, eine gezielte Revaskularisation bestimmter Angiosome zu erreichen (Alexandrescu et al. 2011).
Die Angaben zu Komplikationen der kruropedalen Angioplastie differieren stark. Dies ist hauptsächlich darauf zurückzuführen, dass unterschiedliche Ereignisse während und nach der Behandlung als Komplikationen bewertet werden. So werden in einigen Fallserien auch periphere Embolien und lokale Reokklusionen im Gefolge der Angioplastien als Komplikationen berücksichtigt, auch wenn diese interventionell behandelt wurden; in anderen Serien werden diese Ereignisse als Bestandteil der Therapie gewertet. In einigen Arbeiten wird auch nicht klar zwischen Minor- und Major-Komplikationen unterschieden. Im Mittel aller Studien beträgt die Rate von Major-Komplikationen 6,0 %. In den 24 Studien zwischen 1988 und 2005 mit Verwendung von 5-French-Kathetern betrug die mittlere Rate von Major-Komplikationen 6,4 %, in den Fallserien aus den Jahren 2005–2011 mit Verwendung von 4-French-Systemen 5,1 %.
Die 30-Tages Mortalität wurde in 27 von 44 Studien mit 0–10 % (Mittelwert 2,08 %) angegeben. Sie ist bei Patienten in Stadien der kritischen Ischämie mit Gewebedefekten erhöht, insbesondere bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz. In der Studie von Kuusela et al. (2009) wurden 20 diabetische Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (15 Patienten davon dialysepflichtig) an 26 Extremitäten behandelt, von denen 23 (88 %) Stadien 5 und 6 nach Rutherford aufwiesen; 2 Patienten verstarben innerhalb von 30 Tagen nach der Intervention. In den Fallserien von Matsi et al. (1993) (103 Patienten) und Alfke et al. (2007) (112 Patienten) betrug die Mortalität 9 %; dabei lag in 82 % bzw. 81 % der Fälle ein Stadium Rutherford 5 oder 6 vor.
Klinische Resultate der Angioplastie
Die Angaben zum klinischen Erfolg kruropedaler Angioplastien im Schrifttum sind inhomogen und bedürfen stets einer näheren Betrachtung. Die Bezugsgrößen variieren ebenso wie Zeitpunkt und Methodik der Beurteilung klinischer Befunde. Wird der klinische Erfolg nur auf technisch gelungene Angioplastien bezogen und im kurzen Zeitabstand zur Intervention beurteilt, ergeben sich erwartungsgemäß höhere Erfolgsraten als in Studien, in denen klinische Langzeiterfolge in 1–5 Jahren nach Angioplastie in Relation zur Gesamtheit aller behandelten Patienten bewertet werden. Als Kriterien wurden die partielle oder vollständige Abheilung von Gewebedefekten, die Beseitigung von Ruheschmerz und die Verbesserung des klinischen Stadiums nach Rutherford angegeben. Angaben zum klinischen Erfolg gehen aus 34 Studien hervor, wobei überwiegend ein kurzes Intervall bis zu einem Jahr zwischen Angioplastie und klinischer Evaluierung vorlag. Der mittlere Wert beträgt 75,7 % (35–98 %). 4 Studien (Bull et al. 1992; Löfberg et al. 1996; Kudo et al. 2005; Alexandrescu et al. 2011) geben Langzeitergebnisse 3 Jahre nach Angioplastie an; der mittlere Wert beträgt hier 58 % (36–79 %).
Zwischen dem Anteil diabetischer Patienten und dem klinischen Ergebnis der kruropedalen Angioplastie besteht offenbar kein Zusammenhang. In 7 Studien (Hanna et al. 1997; Faglia et al. 2005; Kuusela et al. 2009; Liistro et al. 2009; Mediz et al. 2011; Redlich et al. 2011; Alexandrescu et al. 2011) mit ausschließlich diabetischen Patienten betrug der klinische Erfolg im Mittel 78,1 % (35–94 %), in 18 Studien mit jeweils mehr als 70 % diabetischen Patienten betrug dieser 71,8 % (35–94 %) und in 5 Studien (Flückinger et al. 1992; Wagner et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Varty et al. 1995; London et al. 1995) mit jeweils weniger als 50 % diabetischen Patienten 84,4 % (58–98 %).
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz besteht bei breiter Streuung eine Tendenz zu geringerem klinischen Erfolg der kruropedalen Angioplastie. In 12 Studien (Saab et al. 1992; Matsi et al. 1993; Hanna et al. 1997; Boyer et al. 2000; Danielsson et al. 2001; Dorros et al. 2001; Atar et al. 2005; Kudo et al. 2005; Aulivola et al. 2005; Gargiulo et al. 2008; Liistro et al. 2009; Mediz et al. 2011) mit weniger als 30 % niereninsuffizienten Patienten betrug der klinische Erfolg im Mittel 78,9 % (50–95 %), dagegen in 6 Studien mit mehr als 30 % niereninsuffizienten Patienten nur 70 % (35–91 %).
Mit steigender Rate zusätzlicher femoropoplitealer Inflow-Angioplastien steigt die klinische Erfolgsrate der kruropedalen Angioplastie. Sie betrug bei 11 Studien mit weniger als 50 % Inflow-PTA im Mittel 70,1 % und in 13 Studien mit mehr als 60 % Inflow-PTA 79,8 %. Kein Trend zu höheren klinischen Erfolgsraten lässt sich bei steigendem Anteil von Okklusionen kruropedaler Arterien erkennen. In 13 Studien (Schwarten und Cutliff 1988; Schwarten 1991; Saab et al. 1992; Flückinger et al. 1992; Bull et al. 1992; Matsi et al. 1993; Sivananthan et al. 1994; Varty et al. 1995; Boyer et al. 2000; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Atar et al. 2005; Kuusela et al. 2009) mit einem Anteil der Okklusionen von weniger als 30 % betrug die klinische Erfolgsrate im Mittel 77,2 %, dagegen betrug diese im Mittel 80,7 % in 6 Studien (Wagner et al. 1993; Hanna et al. 1997; Faglia et al. 2005; Clair et al. 2005; Krankenberg et al. 2005; Alfke et al. 2007) mit einem Anteil der Okklusionen größer als 50 %. In mehreren Studien wurden Prädiktoren des klinischen Erfolgs der kruropedalen Angioplastie untersucht. Der klinische Erfolg ist vermindert, wenn kein unbehinderter Abstrom in pedale Arterien erzielt werden kann (Bakal et al. 1990; Söder et al. 2000; Kuusela et al. 2009; Werneck und Lindsay 2009), wenn bereits fortgeschrittene Gewebedefekte vorliegen (Wagner et al. 1993; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Mediz et al. 2011), bei Patienten mit Diabetes mellitus (Wagner et al. 1993; Danielsson et al. 2001) und chronischer Niereninsuffizienz (Söder et al. 2000; Aulivola et al. 2005; Werneck und Lindsay 2009) und bei Revaskularisationen, die nicht die betroffenen Angiosome erreichen (Alexandrescu et al. 2011).
Die Offenheitsrate kruropedaler Angioplastien wurde in keiner der genannten durch invasive Angiografien systematisch untersucht. Im Schrifttum wird die „hämodynamische Offenheitsrate“ angegeben, die sich auf sonografische und klinische Befunde stützt. Die primäre klinische Offenheitsrate nach kruropedaler Angioplastie beträgt im Mittel der Studien nach 1 Jahr 56 % und nach 3 Jahren 53 %. Da die klinische Beurteilung nicht zwischen der Offenheit der kruropedalen und einer begleitenden femoropoplitealen Angioplastie differenziert und im Mittel bei 57 % der Patienten auch femoropopliteale Angioplastien durchgeführt worden waren, lassen die Angaben zur Offenheit aus diesen Studien keine diesbezügliche spezifische Beurteilung der kruropedalen Angioplastie zu. Nur in einer Studie mit ausschließlich kruropedaler Angioplastie bei 101 Patienten wurde die Offenheit untersucht. Sie betrug 1 Jahr nach Behandlung von Stenosen 65 % und von Okklusionen 47 % (Ferraresi et al. 2009). Stenosen haben tendenziell höhere Offenheitsraten als Okklusionen. In der Serie von Söder et al. (2000) wird die Offenheitsrate von Stenosen mit 56 % und die von Okklusionen mit 32 % angegeben für einen Zeitraum von 18 Monaten nach der Therapie. Dieser Trend bestätigt sich in der Metaanalyse aus den o. g. 44 Studien nicht. In 8 Studien (Horvath et al. 1990; Flückinger et al. 1992; Bull et al. 1992; Sivananthan et al. 1994; Varty et al. 1995; Boyer et al. 2000; Brillu et al. 2001; Atar et al. 2005; Kuusela et al. 2009) bei denen weniger als 30 % der behandelten kruropedalen Läsionen Verschlüsse waren, war die mittlere Offenheitsrate 64,4 %, nach 2–3 Jahren dagegen in 4 Studien, in denen mehr als 50 % Okklusionen behandelt wurden, betrug diese nach 1–5 Jahren im Mittel 68,7 %.
Die Offenheitsrate ist bei diabetischen Patienten, niereninsuffizienten Patienten und bei Patienten im Stadium Rutherford 5 und 6 tendenziell geringer. Die Metaanalyse zeigt mittlere primäre Offenheitsraten für Studien mit >70 % (<50 %) diabetischen Patienten von 44,8 % (71,6 %), für >20 % (<20 %) niereninsuffiziente Patienten von 45,4 % (51,8 %) und für >80 % (<50 %) Patienten im Stadium Rutherford 5 oder 6 41,1 % (71,2 %). Als negative Prädiktoren der primären Offenheit nach kruropedaler Angioplastie wurden große Läsionslängen (Söder et al. 2000; Haider et al. 2006), Okklusionen (Brillu et al. 2001; Ferraresi et al. 2009), fortgeschrittene klinische Stadien der kritischen Ischämie (Brillu et al. 2001; Conrad et al. 2009), chronische Niereninsuffizienz (Conrad et al. 2009) und keine begleitende femoropopliteale Inflow-PTA (Sadek et al. 2009) angegeben.
Für kruropedale Angioplastien werden Reinterventionsraten von 15–50 % angegeben. Die sekundären Offenheitsraten betragen im Mittel der Studien nach 1 Jahr 69 % (Söder et al. 2000; Krankenberg et al. 2005; Sadek et al. 2009; Fernandez et al. 2010) und nach 3 Jahren 66 % (Boyer et al. 2000; Kudo et al. 2005; Alexandrescu et al. 2011).
Neben der klinischen Besserung von Symptomen der kritischen Ischämie ist der Erhalt der Extremität das wichtigste Erfolgskriterium der kruropedalen Angioplastie. Die Metaanalyse des o. g. Schrifttums ergibt konstante mittlere Raten aller Studien von 83–85 % nach 1–3 Jahren und von 79 % nach 5 Jahren. Auch wenn ausschließlich Patienten mit kritischer Ischämie behandelt wurden, betrug die mittlere Rate des Extremitätenerhalts nach 1–5 Jahren 81–85 %. In Studien, in denen nur Patienten im Stadium Rutherford 5 und 6 therapiert wurden, waren nach 1 Jahr 80–94 % und nach 3 Jahren sogar 89–93 % der Extremitäten erhalten (Wack et al. 1994; Hanna et al. 1997; Aulivola et al. 2005; Ferraresi et al. 2009; Liistro et al. 2009; Alexandrescu et al. 2011). Diabetische und niereninsuffiziente Patienten haben tendenziell ein höheres Risiko des Extremitätenverlusts nach kruropedaler Angioplastie. Die mittleren Raten des Extremitätenerhalts 1 Jahr nach Angioplastie betrugen in Studien mit 100 % (<50 %) diabetischen Patienten 81,7 % (84 %) und in Studien mit >30 % (<20 %) niereninsuffizienten Patienten 72,8 % (82,8 %). Wenn neben der Angioplastie kruraler Arterien auch femoropopliteale Rekanalisationen zur Perfusionsverbesserung beitrugen, erhöht sich die Rate des Extremitätenerhalts. So betrug diese bei Studien mit einem Anteil von 0 % (<50 %; >60 %) femoropoplitealer Inflow-Angioplastien nach 1 Jahr 73 % (81,5 %; 83,5 %). Der Extremitätenerhalt wird in dieser Analyse durch die Behandlung von Okklusionen nicht gemindert. In Studien mit <30 % (>50 %) Anteil Okklusionen betrug die Erhaltungsrate nach 1 Jahr 74,8 % (88,2 %). Als negative Prädiktoren des Extremitätenerhalts wurden identifiziert: das Fehlen mindestens einer frei durchgängigen Arterie bis pedal (Matsi et al. 1993; Alfke et al. 2007; Conrad et al. 2009; Ferraresi et al. 2009; Redlich et al. 2011), Angioplastien von Okklusionen (Matsi et al. 1993; Brillu et al. 2001), Patienten mit Diabetes mellitus (Danielsson et al. 2001), chronischer Niereninsuffizienz (Aulivola et al. 2005; Alfke et al. 2007; Conrad et al. 2009; Fernandez et al. 2010; Gray et al. 2010), mit Rutherford-Stadium 5 und 6 (Brillu et al. 2001; Kuusela et al. 2009) und nicht angiosom-orientierter Revaskularisation (Alexandrescu et al. 2011).
In zahlreichen Studien zeigte sich, dass Patienten mit kritischer Extremitätenischämie infolge koronarer und zerebrovaskulärer Komorbiditäten eine deutlich eingeschränkte Lebenserwartung haben. Die Überlebensraten 1, 2, 3 und 5 Jahre nach kruropedaler Angioplastie betrugen im Mittel entsprechender Studien 82,1 %, 78,4 %, 67,8 % und 59,3 % (Saab et al. 1992; Matsi et al. 1993; London et al. 1995; Boyer et al. 2000; Danielsson et al. 2001; Dorros et al. 2001; Sigala et al. 2005; Faglia et al. 2005; Aulivola et al. 2005; Haider et al. 2006; Alfke et al. 2007; Gargiulo et al. 2008; Conrad et al. 2009; Ferraresi et al. 2009; Kuusela et al. 2009; Liistro et al. 2009; Werneck und Lindsay 2009; Söderström et al. 2010; Mediz et al. 2011; Alexandrescu et al. 2011). Ob das Vorliegen eines Diabetes mellitus das Überleben nach kruropedaler Angioplastie negativ beeinflusst, ist nach den vorliegenden Studien unklar. Wurden ausschließlich diabetische Patienten behandelt, betrug die mittlere 3-Jahres-Überlebensrate 81 % und in Studien mit >30 % niereninsuffizienten Patienten nur 62,5 %. Negative Prädiktoren des Überlebens nach kruropedaler Angioplastie waren in einzelnen Studien Patienten mit Rutherford-Stadium 5 und 6 (Dorros et al. 2001), mit Diabetes mellitus (Danielsson et al. 2001), koronarer Herzkrankheit (Conrad et al. 2009) und erfolgloser Angioplastie (Boyer et al. 2000; Ferraresi et al. 2009).
Ergebnisse der Rekanalisation durch intendierte Dissektion
Die intendierte Dissektion als Verfahren der Rekanalisation chronischer arterieller Verschlüsse wurde auch bei kruropedalen Gefäßen überwiegend dann eingesetzt, wenn die intraluminale Rekanalisation erfolglos war. Dies wurde in 7 Fallserien (Bolia et al. 1994; Nydahl et al. 1997; Vraux et al. 2000; Ingle et al. 2002; Tartari et al. 2004; Vraux und Bertoncello 2006; Alexandrescu et al. 2008) mit insgesamt 379 Patienten beschrieben, wobei von zwei Autoren über kleinere Teilkollektive bereits vorher berichtet worden war. In einer Metaanalyse zeigten sich an kruropedalen Arterien geringere technische Erfolgsraten als femoropopliteal (Met et al. 2008). In 5 Studien wurden nur Patienten mit kritischer Ischämie behandelt, im Mittel waren 67 % der Patienten Diabetiker und 21 % litten an einer chronischen Niereninsuffizienz. Bei 52 % der Patienten wurde zuvor eine Angioplastie femoropoplitealer Inflow-Arterien durchgeführt. Damit unterschieden sich die Patientencharakteristika nicht von denen der regulären Angioplastie kruropedaler Arterien.
Die mittlere technische Erfolgsrate betrug 83 % (78–86 %). Der technische Erfolg war gemindert, wenn die Verschlusslänge größer als 10–15 cm war (Bolia et al. 1994; Vraux et al. 2000). Die primäre klinische 1-Jahres-Offenheitsrate war im Mittel 47 % und die mittlere klinische Erfolgsrate 1 Jahr nach Angioplastie 71 %. In einer Studie war der klinische Erfolg bei Diabetikern vermindert (Ingle et al. 2002). Im Mittel waren 87 % der behandelten Extremitäten nach einem Jahr erhalten. Damit unterscheiden sich die Ergebnisse kruropedaler Angioplastien mit intendierter Dissektion nicht von denen der herkömmlichen Angioplastie.
Ergebnisse der Stentangioplastie und anderer Verfahren
Implantationen unbeschichteter Stents wurden überwiegend nur dann indiziert, wenn das Ergebnis der Ballonangioplastie unzureichend war (Kickuth et al. 2007; Tepe et al. 2007; Donas et al. 2010; Balzer et al. 2010). In zwei prospektiven Studien wurden die Ergebnisse primärer Stentimplantationen untersucht (Feiring et al. 2004; Rand et al. 2006). In 3 Studien wurden selbstexpandierende Nitinolstents verwendet (Kickuth et al. 2007; Tepe et al. 2007; Donas et al. 2010), in einer Studie karbonbeschichtete ballonexpandierte Stents und 2 Studien verschiedene Stentarten. Die Behandlungen der insgesamt 286 Patienten erfolgten in 84 % der Fälle bei kritischer Ischämie, im Mittel waren 52 % Diabetiker. Der mittlere Anteil femoropoplitealer Inflow-Angioplastien war mit 38 % gering. Alle Patienten wurden mit Azetylsalizylsäure (81–100 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) nachbehandelt. Clopidogrel wurde in einer Studie 6 Monate lang appliziert (Feiring et al. 2004), in allen anderen 4–6 Wochen lang.
Die technische Erfolgsrate betrug im Mittel 98 %, die klinische Erfolgsrate nach 6 Monaten 88 %, die primäre Offenheitsrate nach 6 Monaten (1 Jahr) 78 % (67 %) und die Rate des Extremitätenerhalts nach 6 Monaten (1 Jahr) 96 % (87 %), wobei nicht in jeder Studie alle Ergebnisparameter angegeben wurden. Für primäre Angioplastien mit karbonbeschichteten Stents wurden Offenheitsraten nach 6 Monaten von nur 80 % (Rand et al. 2006) und Extremitätenerhaltungsraten von 92 % nach 6 Monaten und 87 % nach 1 Jahr angegeben (Feiring et al. 2004; Rand et al. 2006). In einer Metaanalyse von 17 Studien, in denen insgesamt 232 ballonexpandierte Stents, 116 selbstexpandierende Stents und 272 medikamentenfreisetzende Stents bei 640 Patienten in kruropedale Arterien implantiert wurden, ergab sich 1 Jahr nach der Behandlung eine mittlere primäre Offenheitsrate der Stents von 79 % und eine Erhaltungsrate der Extremitäten von 96 % (Biondi-Zoccai et al. 2009). Die bisher vorliegenden Ergebnisse sind somit bezüglich der Fallzahlen noch begrenzt. Mit dieser Einschränkung ist zu sagen, dass im Vergleich zur Ballonangioplastie die Offenheitsrate nach Stentangioplastie kruropedaler Arterien tendenziell etwas größer ist, die klinischen Resultate unterscheiden sich bei bisher nur mittelfristigen Nachbeobachtungsdauern aber offenbar nicht.
Angioplastien von kruropedalen Arterien wurden auch mit der „Cutting-balloon-Technik“ durchgeführt (Ansel et al. 2004). Bei 73 Patienten eines prospektiven Registers wurde in allen Fällen ein technischer Erfolg erzielt; es waren allerdings bei 20 % der Patienten sekundäre Stentimplantationen erforderlich. 66 % der Läsionen waren Okklusionen. Komplikationen traten nur bei 1 % der Fälle auf. Die Beinerhaltungsrate betrug 90 % nach 1 Jahr. Als Indikation für diese Form der Angioplastie sehen die Autoren ostiale Stenosen und Stenosen an Bifurkationen. Systematische Untersuchungen zum Stellenwert der Angioplastie kruropedaler Arterien mittels Excimer-Laser liegen bisher nicht vor. In einer Serie von Laird et al. (2004) wurden bei 2 von 155 Extremitäten auch Laserangioplastien kruraler Arterien vorgenommen; eine separate Analyse der Ergebnisse ist aufgrund der geringen Zahl nicht erfolgt.
Behandlungen mit medikamentenbeschichteten Ballons und Stents
Das Konzept der „drug eluting Techniken“ besteht in der Kombination von lumeneröffnenden Verfahren wie Ballonangioplastie, Stentangioplastie oder Atherektomie und einer nachfolgenden Imprägnation der Gefäßwand mit antiproliferativen chemischen Substanzen. Diese hat das Ziel Restenosen durch Verminderung der intimalen Hyperplasie zu minimieren. Hierzu werden Immunsuppressiva (Sirolimus, Everolimus) oder Antiproliferative (Paclitaxel) verwendet. Die Beschichtung von Ballons oder Stents mit diesen Substanzen erfolgt entweder direkt oder unter Verwendung unterschiedlicher Trägersubstanzen (Silikon, Polyethylen Alkohol, Zellulose-Ester). Konzentration und Kinetik der Freisetzung unterscheiden sich, so dass es keinen einheitlichen „Klasseneffekt“ gibt.
Für die Behandlung von Unterschenkelarterien sind beschichtete Ballons bis 15 cm Länge verfügbar sowie ballonexpandierbare und selbstexpandierende Stents von etwa 1–3 cm Länge. Dies ist eine grundsätzliche Limitation der drug eluting Stents (DES) gegenüber den drug eluting Ballons (DEB) am Unterschenkel; Läsionen bei Patienten mit kritischer Ischämie sind überwiegend langstreckig. Weitere potenzielle Vorteile von DEB gegenüber DES sind am Unterschenkel Behandlungen an der Trifurkation und an gelenknahen Segmenten.
Experimentelle und klinische Studien belegen eindeutig die Effektivität der lokalen Medikamentenwirkung mit Verminderung der intimalen Hyperplasie, deren klinischer Nutzen ist dagegen weniger klar. Für DEB sind die Ergebnisse widersprüchlich und für DES zwar besser belegt, jedoch infolge der limitierten Stentlänge außerhalb von Studien kaum regelhaft nutzbar. In drei kontrollierten Studien wurde gezeigt, dass Behandlungen mit DES gegenüber Kontrollen (Ballon, unbeschichtete Stents) die primäre Offenheit nach 1 Jahr von 54–58 % auf 78–85 % erhöhen (Bosiers et al. 2012; Rastan et al. 2012; Scheinert et al. 2012); in Metaanalysen wurde dies bestätigt (Katsanos et al. 2013; Zhang et al. 2017; Varcoe et al. 2019). Nach Behandlungen mit DEB ergab sich nur in 1 von 3 kontrollierten Studien eine Reduktion der Restenoserate (Liistro et al. 2013; Zeller et al. 2014; Zeller et al. 2015); Metaanalysen zeigten keinen Vorteil von DEB gegenüber unbeschichteten Ballons (Cassese et al. 2016; Wu et al. 2016).
Bisher ist unklar inwieweit sich die Verminderung des Restenosegrades durch drug eluting Techniken an Unterschenkelarterien auf die klinischen Langzeitergebnisse der endovaskulären Behandlung auswirkt und welche Patienten hiervon relevant profitieren. Nach DES zeigte sich 1 Jahr nach Therapie eine Reduktion der Reinterventionsrate, die in 2 von 3 kontrollierten Studien signifikant war (DES vs. Kontrolle: 9 % vs. 34 %; 9 % vs. 20 %; 10 % vs. 16 %); in 2 von 3 Metaanalysen wurde dies bestätigt (Bosiers et al. 2012; Rastan et al. 2012; Scheinert et al. 2012; Liu et al. 2017; Zhang et al. 2017; Varcoe et al. 2019). Raten „klinisch induzierter“ Reinterventionen sind als Parameter des klinischen Erfolges aber weniger objektiv als Amputationsraten. Bezüglich der Vermeidung von Major-Amputationen konnte für DES bisher kein eindeutiger Vorteil gezeigt werden (DES vs. Kontrollen: 3 % vs. 13 % p=0,1; 14 % vs. 20 % p=0,3); in Metaanalysen zeigte sich eine geringe Senkung der Amputationsrate mit odds ratios von 0,49–0,56 (Rastan et al. 2012; Scheinert et al. 2012; Zhang et al. 2017; Varcoe et al. 2019).
Nach Behandlungen mit DEB fanden sich widersprüchliche Ergebnisse. In 1 von 3 kontrollierten Studien (Liistro et al. 2013; Zeller et al. 2014; Zeller et al. 2015) ergab sich 1 Jahr nach Behandlung mit DEB eine signifikante Senkung der Reinterventionsrate, in den anderen nicht (DEB vs. Kontrollen: 18 % vs. 43 %; 9 % vs. 13 %; 31 % vs. 27 %). Die Amputationsraten wurden in 2 Studien angegeben (Zeller et al. 2014; Zeller et al. 2015) und waren in einer Studie 1 Jahr nach DEB höher (DEB vs. Kontrollen: 9 % vs. 4 %; 4 % vs. 7 %). Ursachen einer potenziell erhöhten Amputationsrate nach DEB sind bisher unklar; Mikroembolisationen durch Ablösung der Beschichtung werden diskutiert.
Somit kann heute der klinische Stellenwert der drug eluting Techniken bei der Behandlung von Unterschenkelarterien nicht ausreichend bewertet werden. Bisher gibt es nur den gesicherten Nachweis, dass durch DES gegenüber unbeschichteten Stents die Reokklusionsrate um 20–30 % reduziert werden kann; welche klinische Bedeutung dies hat, ist derzeit unklar und der praktische Nutzen ist wegen limitierter Stentlängen begrenzt.
Endovaskuläre und offen chirurgische Revaskularisation
Endovaskuläre Behandlungen sind für Patienten mit kritischer Extremitätenischämie weniger belastend als offen chirurgische Revaskularisationen (Bodewes et al. 2018; Dayama et al. 2019). Wenn mit mutmaßlich vergleichbarem technischem und klinischem Erfolg eine endovaskuläre Revaskularisation möglich ist, sollte dieser im ersten Schritt der Vorzug gegeben werden. Dies trifft insbesondere bei Patienten mit bedeutsamen Komorbiditäten und in reduziertem Allgemeinzustand zu. Diese Strategie begründet sich in den Ergebnissen kontrollierter Studien, die bezüglich der primären Behandlungsziele dieser Patienten Extremitätenerhalt und Überleben, Gleichwertigkeit einer „Intervention first“ und „Bypass first“ Strategie gezeigt haben (Bradbury et al. 2010; Casella et al. 2010; Söderström et al. 2010; Patel et al. 2016; Popplewell et al. 2017; Darling et al. 2017). Dies trifft auf die perioperative Phase und auf den Langzeitverlauf zu (Tab. 2).
Tab. 2
Vergleich klinischer Ergebnisse nach endovaskulärer und offen chirurgischer Revaskularisation am Unterschenkel bei Patienten mit kritischer Ischämie der unteren Extremität
Die primäre 1-Jahres-Offenheitsrate cruraler Venenbypasse ist langfristig etwa 15–20 % höher als die endovaskulärer Rekanalisationen; durch Reinterventionen wird mittelfristig eine gleichwertige sekundäre Offenheitsrate erzielt (Mohapatra et al. 2018; Almasri et al. 2019). Daher sind Revaskularisationen mit Venenbypassen für Patienten in gutem Allgemeinzustand und nicht wesentlich eingeschränkter Lebenserwartung, insbesondere bei Vorliegen langstreckiger Verschlüsse, eine gute Behandlungsoption. Eine vorherige endovaskuläre Behandlung kann zur Verschlechterung der klinischen Ergebnisse einer sekundären Bypassversorgung im Vergleich zur primären Bypassversorgung führen (Bodewes et al. 2017). Bei der interdisziplinären Entscheidung zur Verfahrenswahl sollten das individuelle Therapieziel und Risikoprofil sowie die verfügbare fachliche Expertise berücksichtigt werden.
Zusammenfassende Wertung
Die PTA der Unterschenkelarterien gehört heute zum festen Repertoire des Behandlungsspektrums und stellt bei vielen Patienten in Abhängigkeit von der Gefäßmorphologie die zu bevorzugende invasive Behandlungsoption dar. Die Indikation ergibt sich ganz überwiegend bei Patienten mit chronischer bzw. kritischer Ischämie. Die Angioplastie sollte so durchgeführt werden, dass es zu keiner Beeinträchtigung von Gefäßsegmenten kommt, die ggf. noch für einen Bypass-Anschluss genutzt werden können. Zur exakten Planung des Eingriffs ist eine selektive DSA unverzichtbar. Zur Anwendung kommen heute überwiegend 4-F-Systeme sowie dünnkalibrige Führungsdrähte (0,014–0,018 Inch). Durch die Verbesserung der Materialien konnte die technische Erfolgsquote gesteigert werden. Lange Ballonkatheter, Drug-Eluting-Balloons sowie Drug-Eluting-Stents vervollständigen das zur Verfügung stehende Material. Stentimplantationen dienen der Sicherung des technischen Erfolges bei unzureichendem angiomorphologischem Ergebnis nach Ballonangioplastie; primäre Stentimplantationen bringen keine Vorteile. Der Stellenwert von drug-eluting Ballons ist derzeit unklar, drug-eluting Stents reduzieren gegenüber unbeschichteten Stents die Reokklusionsrate, sind infolge begrenzter Längen im Einsatz in Unterschenkelarterien bei kritischer Ischämie aber limitiert. Durch retrograde Zugangstechniken mit direkter Punktion der A. dorsalis pedis oder der Unterschenkelarterien konnte die technische Erfolgsquote weiter angehoben werden. Rezidiveingriffe sind jedoch häufiger als im iliakalen oder femoralen Bereich zu erwarten.
Die PTA kann dazu beitragen, die Wundheilung bei den häufig polymorbiden Patienten zu unterstützen sowie die Amputationsgrenze nach distal zu verschieben. Interventionen im Unterschenkelbereich sollten daher in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept einbezogen werden.
Bei ausgedehnten Verschlussprozessen und bei fehlgeschlagener interventioneller Behandlung stellt die operative Revaskularisation der Unterschenkelgefäße eine erfolgversprechende Option zum Extremitätenerhalt dar. Rekonstruktionen in dieser Region sollten mit autologer Vene durchgeführt werden. Die Indikation kann sich auch dann ergeben, wenn angiographisch kein peripherer Ausstrom mehr nachweisbar ist. Die distalste Arterie mit kontinuierlichem Fluss und ohne strömungsbehindernde Stenose sollte als Spendergefäß für einen distalen Bypass genutzt werden, wobei das Angiosomkonzept Berücksichtigung findet. Sequenzielle Composite-Bypässe bzw. Bypässe zu einem isolierten poplitealen Segment mit Kollateralabfluss zum Fuß sind akzeptable chirurgische Techniken und sollten dann erwogen werden, wenn keine andere Bypassmöglichkeit mit autologem Material möglich ist. Wenn keine autologe Vene verfügbar ist, kann bei drohender Amputation ein synthetischer femorokruraler Bypass, evtl. mit zusätzlichen Verfahren (Cuff, Veneninterponat, arteriovenöse Fistel) durchgeführt werden, wobei Heparin-beschichtete PTFE-Grafts zu bevorzugen sind.
Das primäre Ziel einer Rekonstruktion im Unterschenkelbereich ist – unabhängig von der Langzeitoffenheit – die Abheilung eines ischämischen Ulkus.
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