Amputationen im Unterarmbereich

Der Vorteil der Handgelenksexartikulation neben dem sehr langen Hebelarm ist die konstante distale Stumpfform. Wichtig ist der Erhalt des distalen Radioulnargelenkes (DRUG). Dadurch ergibt sich ein stabiles Zusammenspiel zwischen Radius und Ulna. Schmerzhafte radioulnare mechanische Irritationen bei Instabilitäten sind somit zu verhindern. Zudem gestattet diese Amputationsform den bestmöglichen Erhalt der Supination und Pronation, da die Unterarmanatomie im Wesentlichen unverändert bleibt. Nachteilig wurde viele Jahre, analog zur Knieexartikulation, der limitierte Platz distal des ehemaligen Handgelenkes bezüglich des Prothesenaufbaus gesehen. Die resultierende Überlänge nach prothetischer Versorgung im Vergleich zur kontralateralen Extremität wurde als kosmetisch ungünstig angesehen. Mittlerweile sind aufgrund der Weiterentwicklungen der Orthopädietechnik akzeptable Versorgungen möglich. Zudem kann die Muskelfixierung nach Durchtrennung der Sehnen im Handgelenk gut durchgeführt werden und erhält das gesamte Spektrum der Unterarmmuskeln für die myoelektrische Prothesenversorgung (Lake und Dodson 2006; Täger und Nast-Kolb 2002).

Wenn möglich, sollte die palmare Haut und Unterhaut für die Stumpfdeckung genutzt werden. Es ergibt sich eine sehr gute Belastbarkeit, da diese Hautbereiche auch durch die natürliche Greiffunktion der Hand mechanisch gut belastbarer sind. Beim Präparieren der stumpfdeckenden Hautlappen müssen die sie versorgenden Hautnerven geschont werden, damit keine asensiblen Areale entstehen. Bei einer Deckung durch die Handflächenhaut sind dabei die kutanen Äste des Nervus medianus zu schonen. Dorsalseitig sind die Nervenäste des Nervus ulnaris bedeutsam sowie ebenso radialseitig die Hautäste des Nervus radialis superficialis. Die übrigen Nerven werden proximal der Handgelenkslinie gekürzt, sodass sie innerhalb der verbleibenden Unterarmmuskulatur zu liegen kommen. Dies kann sich unter Berücksichtigung der zu erhaltenen Hautnervenäste und der häufig veränderten Anatomie als anspruchsvoll erweisen. Die Verlagerung in der Muskulatur soll schmerzhaften Neuromen vorbeugen. Alle palmaren und dorsalen Sehen werden scharf durchtrennt. Die Sehnen sollten mittels Myodese am knöchernen Stumpf fixiert werden. Hierzu bietet sich der Rand des volaren und dorsalen distalen Radius aufgrund seiner breiten Fläche an. Dadurch kann eine gute muskuläre Substanz am proximalen und mittleren Unterarm erhalten werden. Es verbleibt eine Muskelkonfiguration, welche fast der normalen Anatomie entspricht. Es ist damit zu rechnen, dass in den nächsten Jahren zunehmend mehrkanalige Prothesensteuerungssystem zum Einsatz kommen werden. Beispielsweise verwendet die „Myo Plus Handprothesensteuerung“ der Firma Otto Bock acht simultane Elektroden zur perkutanen Myosignalerfassung. Es sind somit deutlich komplexere Signale erfassbar und gestatten damit auch komplexere Bewegungsmuster. Je weniger verändert die Anatomie des proximalen Unterarmes durch die Operation ist, desto besser lassen sich diese Bewegungsmuster erfassen.

Beim Absetzten der Hand im Handgelenk sollten die radioulnaren Bänder, welche das DRUG dorsal und volar umspannen, erhalten werden. Nur so ist die Stabilität im distalen Stumpfbereich gegeben. George Nanos beschreibt in seinem Vorgehen zudem den Erhalt des triangulären fibrokartilaginären Komplex (TFCC). Die Prozessus ulnae et radii werden gekürzt und abgerundet. Dabei sollte die Integrität des TFCC beim Einkürzen des Prozessus styloideus ulnae beachtet werden (Abb. 4). Das Einkürzen ist notwendig, um keine punktförmige Hautirritationen am Stumpfende zu verursachen (Abb. 5). Nach Konturierung des knöchernen Stumpfendes erfolgt nun die bereits beschriebene Fixierung der Sehnen. Die Deckung der erhaltenen proximalen Gelenkfläche erfolgt nur mit Haut und Unterhaut und sollte spannungsfrei sein. Das Verwenden von Drainagen oder epicutanen Vakuumversiegelungssystemen zur postoperativen Stumpfödemkontrolle obliegt den Vorlieben des Operateurs. Eigene Erfahrungen mit einer ausschließlich auf die Hautnaht angelegten feinporigen Vakuumversiegelung sind bei problematischen Wundverschlüssen sind sehr gut (J. Ivan Krajbich et al. 2018b; Greitemann et al. 2016; Baumgartner 2007).

Baumgartner sieht bei der transradialen Amputation verschiedene Amputationslängen (Baumgartner 2007). Dabei unterscheidet er Amputationen im distalen, mittleren und proximalen Drittel und bezeichnet diese als lange, mittellange und kurze Stümpfe. Zudem beschreibt er den ultrakurzen Stumpf, bei welchem der Radius vollständig entfernt wird und nur eine Artikulation zwischen der Ulna und der Trochlea stattfindet. Nanos/Tintle berichten von einer Mindestlänge von 5 cm der Ulna, um ein Ellenbogengelenk zu erhalten (Tintle et al. 2010). Die Prothesenversorgung bei einem knöchernen Stumpf mit etwa zwei Daumendurchmessern Länge ist allerdings eine orthopädietechnische Herausforderung. Die Hauptunterschiede zwischen den von Baumgartner unterschiedenen Stumpflängen sind in der Hebellänge und in der Ausprägung der Supination und Pronation zu suchen. Lange Stümpfe können auch analog zur Handgelenksexartikulation ohne große stützende Einbindung des Ellenbogengelenkes prothetisch versorgt werden und beeinträchtigen dadurch die Supination und Pronation weniger. So sind bei einer Exartikulation die Supination und Pronation nahezu ungestört. Je weiter proximal amputiert wird, desto weniger ist die Unterarmumwendbewegung möglich. Bei den kurzen Stümpfen, welche etwa ein Drittel der Unterarmlänge aufweisen, ist sie kaum noch vorhanden und bei den ultrakurzen aufgrund des fehlenden Radius naturgemäß nicht mehr möglich. Zu beachten ist: Wenn bei den ultrakurzen Stümpfen der Radius entfernt wird, verliert die Bizepssehne ihren Ansatz. Während Rene Baumgartner und Lutz Brückner die Reinsertion der Bizepssehne für nicht notwendig erachten, wird dieses Vorgehen in der angloamerikanischen Literatur empfohlen. Da bei vollständigem Entfernen des Radius jedoch auch wesentliche Teile der die Beugung unterstützende Muskulatur verloren gehen, sollte aus Sicht des Autors eine Reinsertion der Bizepssehne in den noch vorhandenen knöchernen Ulnastumpf erwogen werden, damit am Oberarm keine konsekutive Muskelatrophie eintritt (J. Ivan Krajbich et al. 2018a; Baumgartner 2007; Greitemann et al. 2016). Abb. 6 zeigt ein Beispiel einer Unterarmamputation, bei der Ulna und Radius auf etwa gleicher Höhe abgesetzt sind.

Im Gegensatz zur unteren Extremität muss der Unterarmstumpfes nicht das Körpergewicht des Amputierten tragen. Die Funktionalität der späteren Prothese hängt deutlich von der Formgebung und Länge des Stumpfes ab. Aus diesem Grund sind auch plastische Weichteildeckung bzw. Spalthaut gedeckte Areale, mit dem Ziel der Erhaltung der Stumpflänge wichtige Elemente, welche bei der Wahl der Amputationshöhe in die Entscheidung einfließen müssen (Baas et al. 2009) (Abb. 7).

Die Grundprinzipien der Amputation am Unterarm unterscheiden sich im Wesentlichen nicht durch die gewählte Amputationshöhe. Aus diesem Grund wird das operative Vorgehen sowohl für die langen, mittellangen als auch kurzen Unterarmamputationen gemeinsam beschrieben.

Die Operation wird in der Regel in Rückenlage unter Auslagerung des Arms auf dem Armtisch durchgeführt. Bestehen keine Kontraindikationen für eine Oberarmblutsperre, sollte diese zur besseren Übersicht verwendet werden. Unmittelbar proximal des Handgelenkes findet sich ein großer knöcherner Querschnitt für Radius und Ulna. Besteht die Indikation zur transradialen Amputation, sollte aufgrund der sonst schlecht möglichen myoplastischen Deckung am Stumpfende die knöcherne Amputationshöhe nicht distal der Mitte des Musculus pronator quadratus erfolgen. In der angloamerikanischen Literatur wird bei einer langen Unterarmamputation die knöcherne Resektionsgrenze etwa 6–8 cm proximal des Handgelenkes angegeben. Da häufig traumatische Ursachen die Amputation bedingen, sollte jeder vorhandene Hautlappen für die Stumpfdeckung in Betracht gezogen werden. Auf ein Separieren der einzelnen Muskelkompartimente sollte verzichtet werden. Nach Festlegung der knöchernen Resektionsgrenze wird idealerweise sowohl volar als auch dorsalseitig ein durchgehender myofasziokutaner Lappen gebildet. In der so gut einsehbaren Resektionsfläche sind die Nervi ulnaris, radialis und medianus aufzusuchen. Diese werden ohne stärkere mechanische Manipulationen so weit gekürzt, dass die Nervenenden in der Muskulatur zu liegen kommen. Radius und Ulna sind, um späteren knöchernen Irritationen am Stumpfende vorzubeugen, auf gleicher Höhe abzusetzen. Baumgartner empfiehlt allerdings bei onkologischen Indikationen zu überdenken, ob unter Berücksichtigung einer möglichen Kompartmentresektion entweder Ulna oder Radius deutlich länger gelassen werden können. Es wird jedoch bei diesem Vorgehen der Querschnitt des Unterarmstumpfes verschmälert und die Gesamtstabilität durch Resektion eines der Unterarmknochen auf längerer Strecke vermindert.

Die knöchernen Kanten, welche sehr spitzkantig sein können, werden mit der Feile geglättet. Anschließend wird die Muskulatur rekonstruiert. Es empfiehlt sich, die Myoplastie der antagonisierenden Muskulatur zu unterstützen, indem in den tiefen Muskelschichten eine stabilisierende Myodese durchgeführt wird. Dies kann sowohl durch transossäre Bohrkanäle als auch durch kräftige Periostnähte nahe dem Übergang der Membrana interossärer zu den einzelnen Knochen geschehen. Es ist beim Fixieren der Muskulatur analog wie bei Amputationen der unteren Extremität auf eine muskuläre Vorspannung zu achten, damit keine übermäßige Atrophie entsteht. Diese würde im Versorgungsverlauf schlechtere myoelektrischen Signale bedingen. Nach Formung des muskulären Stumpfendes erfolgt der spannungsfreie Wundverschluss. Wenn möglich sollte die Hautnaht nicht unmittelbar am Stumpfende zu liegen kommen, sondern vorzugsweise am distalen dorsalen Unterarmstumpf (Abb. 8).