Ansatztendinopathien: Distales Tractus iliotibialis-Syndrom

Das distale Tractus iliotbialis-Syndrom wird durch ein anfangs dumpfes, im Verlauf dann ein stechendes bzw. brennendes Gefühl am Übergang des Tractus iliotibialis über dem lateralen Femurkondylus symptomatisch. Gelegentlich strahlt der Schmerz nach proximal in Richtung des Hüftgelenks aus. Anfangs können die Betroffenen keinen spezifischen Schmerzpunkt beschreiben und berichten lediglich von einem diffusen Schmerz an der Außenseite des Kniegelenks. Bei persistierenden Beschwerden kann der Ort des stärksten Schmerzes genauer lokalisierbar sein. Die Schmerzen treten meist nur unter Belastung auf. Im fortgeschrittenen Stadium können sie jedoch nach dem Training anhalten. Häufig berichten Betroffene von einer progredienten Symptomatik, ohne einen konkreten Zeitpunkt der Erstmanifestation nennen zu können. Die Anamnese der Risikofaktoren hilft den Verdacht des distalen Tractus iliotibialis-Syndroms zu erhärten.

Die Inspektion des betroffenen Beines ist in der Regel unauffällig. Selten findet sich eine ödematöse Schwellung über dem lateralen Femurkondylus. Während der klinischen Untersuchung lassen sich Druckschmerzen ca. 3 cm oberhalb des Epikondylus lateralis des Femurs auslösen. Gelegentlich strahlen diese nach proximal aus.

Aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerden hauptsächlich während der sportlichen Aktivität auftreten, sind die Patientinnen und Patienten meist beschwerdefrei bzw. -arm, wenn die körperliche Untersuchung durchgeführt wird. Um dennoch eine zielführende Untersuchung im beschwerdefreien Intervall vornehmen zu können, sollten Provokationstests angewandt werden. So kann durch wiederholte Extension und Flexion im Kniegelenk (E/F 0–0–30°), in Seitenlage oder durch Kniebeugen, der Schmerz reproduziert werden. Ein spezifischer Test zur Schmerzprovokation wird von Noble beschrieben. Die betroffene Person liegt auf der Seite mit einer Kniebeugung von 90°, während der bzw. die Untersuchende einen lokalen Druck auf das iliotibiale Band über den lateralen Femurkondylus anbringt. Im Verlauf des Tests wird im Kniegelenk unter anhaltend appliziertem Druck eine Extension durchgeführt. Der Test wird als positiv gewertet, wenn Schmerzen in einer 30°-Beugung auftreten, da hierbei die stärkste Kompression auf den Tractus iliotibialis einwirkt (Noble 1979).

Ein weiterer, sehr verbreiteter Test für die klinische Untersuchung ist der Ober-Test, der zur Beurteilung einer Verkürzung des Tractus iliotibialis herangezogen werden kann. Es gibt allerdings keine Evidenz für eine Korrelation zwischen einem positiven Test und einem Tractus iliotibialis-Syndrom, nicht zuletzt aufgrund der Vielzahl von Test-Modifikationen (Baker und Fredericson 2016; Gajdosik et al. 2003; Park et al. 2016).

In unklaren persistierenden Fällen kann eine ergänzende, radiologische Diagnostik hilfreich sein, um ein distales Tractus iliotibialis-Syndrom zu erkennen. Hierbei ist sowohl die Sonografie als auch die MR-Bildgebung relevant, um den Weichteilstatus einschätzen zu können.

Die Sonografie nimmt eine zentrale Rolle bei der Diagnose und in der Beurteilung des Verlaufs während der Erkrankung ein. Diese Methode ist zum einen kostengünstig und hat eine hohe Verfügbarkeit. Zum anderen wird sie von den Betroffenen gut akzeptiert, da die sonografische Bildgebung schnell durchführbar und mit einer kurzen Wartezeit verbunden ist. Die Sonografie sollte daher als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl bei funktionellen Überlastungssyndromen des Knies angesehen werden (Draghi et al. 2008). Mittels Linearschallköpfen wird das iliotibiale Band auf der lateralen Seite des Knies untersucht. Im physiologischen Zustand erscheint es als eine lineare, fibrilläre Struktur, die den Epikondylus lateralis des Femurs überquert und distal in das Tuberculum Gerdy der Tibia einstrahlt (De Maeseneer et al. 2014). Zur einfachen Darstellung und Orientierung wird der Schallkopf in der Mittellinie des Knies platziert, um in Längsachse die Patellasehne darzustellen, und dann mit kleinen Bewegungen parallel nach lateral bewegt. Der Tractus iliotibialis ist die erste identifizierbare, längs verlaufende Struktur, die sich vom lateralen Tibiakondylus nach proximal erstreckt (Alves et al. 2016). Zusätzlich lässt sich der Tractus iliotibialis in der axialen Ebene über dem lateralen Femurepikondylus abbilden. Eine in axialer Ebene durchgeführte, dynamische Beurteilung kann verschiedene Grade der Kompression am lateralen Femurepikondylus zeigen. Die durchschnittliche Dicke des Tractus iliotibialis bei gesunden Personen zeigt eine Dicke von 1,1–1,9 mm in Höhe des lateralen Femurepikondylus und 3,4 mm auf der Höhe des lateralen Tibiakondylus (Goh et al. 2003). Die Dicke ist lediglich von dem Alter der Betroffenen abhängig und nimmt mit steigendem Alter ab (Goh et al. 2003). Zu den pathologischen Ultraschallbefunden gehören ödematöse Weichteilschwellungen sowie diskrete Flüssigkeitsansammlungen (Draghi et al. 2008). Über eine Verdickung des Tractus iliotibialis als Diagnosekriterium wird kontrovers diskutiert und sie ist kein sicheres Zeichen für ein Läuferknie (Gyaran et al. 2011).

Neben der Sonografie ermöglicht die Magnetresonanz-Bildgebung eine präzise Darstellung des distalen Verlaufs des Tractus iliotibialis (Muhle et al. 1999). Geeignete MR-Untersuchungen umfassen Fast-Spin-Echo-, fettgesättigte Fast-Spin-Echo- und T2-Sequenzen (Ekman et al. 1994; Grando et al. 2014; Muhle et al. 1999; Murphy et al. 1992; Nishimura et al. 1997). Weichteilentzündung und/oder Ödeme als Folge lokaler Flüssigkeitsansammlungen zeigen sich als hyperintense Bereiche um den Tractus iliotibialis (Murphy et al. 1992). Der Tractus iliotibialis als solcher zeigt weder Signalveränderungen, noch sind Veränderungen des Durchmessers zu erkennen (Nishimura et al. 1997). Gelegentlich findet sich eine dezente Hyperintensität in der Knochenstruktur des lateralen Femurepikondylus. Dennoch bleibt eine MR-Bildgebung häufig ohne Befund.

Patienten mit dem Tractus iliotibialis-Syndrom sprechen üblicherweise gut auf konservative Maßnahmen an (Rubin und Collins 1980). Die konservative Therapie sollte strukturiert sein und aus unterschiedlichen Phasen mit konkreten Zielen bestehen (Abb. 2).

In der akuten Phase wird eine körperliche Schonung bzw. ein schmerzfreies Alternativtraining, eine lokale Kühlung und eine kurzfristige Gabe von oralen entzündungshemmenden Medikamenten (NSARs) empfohlen (Tschopp und Brunner 2017). Massagen bzw. Dehnungen der Muskulatur (Hüftabduktoren, Knie- und Hüftextensoren) sind im Rahmen einer begleitenden Physiotherapie erst nach Abklingen des akuten Entzündungsintervalls empfohlen. Hierdurch werden Verkürzungen und myofasziale Einschränkungen aufgelöst, um eine nachfolgende Kräftigungsphase gewährleisten zu können. Durch eine anschließende Kräftigung der Hüftabduktoren lassen sich biomechanische Veränderungen beobachten. Diese haben häufig einen positiven Effekt auf die Reduktion von Schmerzen und bei der Verhinderung von Rezidiven (Balachandar et al. 2019). Zudem ist eine Verbesserung der Beinachsenstabilität und der Beweglichkeit, insbesondere der dorsalen Kette, sinnvoll (Miccio et al. 2021). Weiche Orthesen können hierbei angewandt werden, allerdings gibt es keine Evidenz für den Erfolg des Orthesen-Einsatzes. Eine abschließende Phase zur Wiederaufnahme der Sportart beginnt mit einem schrittweise aufgebautem Programm, welches in individuell-angepassten Intervallen durchgeführt wird, wobei Häufigkeit und Intensität allmählich gesteigert werden (Fredericson und Weir 2006). Sollte nach 3 bis 4 Monaten keine Besserung mit den genannten Maßnahmen erreicht werden, können ergänzende Alternativbehandlungen angewendet werden. Die höchste Evidenz der alternativen Therapien besitzt die lokale Glukokortikoid-Injektion (Gunter und Schwellnus 2004), welche heutzutage im Hinblick auf Folgeschäden des Sehnengewebes allerdings kritisch zu sehen ist. Zusätzliche Verfahren können im Einzelfall zur vollständigen Ausheilung führen, haben jedoch keine Evidenz. Hierzu gehört die Elektrotherapie, die manuelle Therapie, die Schockwellen-Therapie und alternativmedizinische Verfahren. In seltenen Fällen, bei Nichtansprechen der konservativen Behandlung, kann eine Operation in Betracht gezogen werden.

Es gibt verschiedene operative Verfahren zur Versorgung des Tractus iliotibialis-Syndroms. Am häufigsten werden entlastende Operationen durchgeführt. Beispielsweise gibt es Techniken, die eine dreiecksförmige Resektion auf Höhe des lateralen Femurkondylus in 30°-Beugung beschreiben, posteriore Releasetechniken des Tractus iliotibialis darstellen oder Z-förmige Verlängerungen ausführen (Barber et al. 2007; Drogset et al. 1999; Sangkaew 2007). Die Durchführung einer Z-Verlängerungsplastik ist gut beschrieben und zeigt gute Erfolge (Barber et al. 2007; Richards et al. 2003). Jedoch gibt es aufgrund der seltenen Durchführung wenig Studien zu der Erfolgsquote operativer Verfahren.