Diagnostik des Kniegelenkes

Die Untersuchung der Beweglichkeit des Kniegelenks wird gemäß der Neutral-Null-Methode (NNM) durchgeführt und entsprechend dokumentiert. Die Erfassung des Bewegungsumfangs erfolgt, wie bei anderen Gelenken üblich, bevor spezifische Funktions- und Provokationstests durchgeführt werden.

Die Prüfung der Muskelkraft am Kniegelenk erfolgt idealerweise in Rückenlage für die Strecker und in Bauchlage für die Beuger, wobei der Widerstand vom Untersucher ausgeübt wird. Die Bewertung der Muskelkraft erfolgt nach der standardisierten Janda-Skala (Janda et al. 1996), die in sechs Grade unterteilt ist:

Eine verminderte Muskelkraft kann durch strukturelle Ursachen wie einen Riss der Quadricepssehne oder schmerzbedingte Reflexe wie eine Insertionstendinopathie des Ligamentum patellae verursacht sein. Auch neurogene Läsionen und Lähmungen können zu einer verminderten Muskelkraft führen. Zur Differenzierung der verschiedenen Anteile der Beugemuskulatur des Kniegelenks kann die Kniegelenksflexion gegen Widerstand mit einer Innenrotation des Unterschenkels (Pes anserinus) oder einer Außenrotation (M. biceps femoris) kombiniert werden.

Bei einer Verletzung des hinteren Kreuzbands beginnt die Bewegung nach ventral aufgrund des anfänglichen Zurückschiebens nach dorsal und der Schwerkraft aus einer hinteren Schubladenposition. Der verlängerte Weg sollte daher nicht irrtümlich als VKB-Insuffizienz interpretiert werden.

Interpretation: Das Ausmaß der Tibiatranslation nach ventral (+, ++, +++) sowie der gefühlte Endpunkt (weich oder fest) werden beurteilt und dokumentiert. Die Untersuchung erfolgt immer im Seitenvergleich. Physiologische, seitengleiche Bandlaxizitäten (wie z. B. in der präpubertären Phase) sollten daher keine Fehlinterpretationen verursachen. Ebenso kann der verlängerte Translationsweg bei gleichzeitig festem Bewegungsanschlag, wie er beispielsweise bei einer insuffizienten VKB-Plastik vorliegen kann, leicht identifiziert werden.

Durchführung: In Rückenlage kann der Oberschenkel auf der Untersuchungsliege ruhen, während der seitlich überhängende Unterschenkel vom Untersucher sicher gehalten wird. Alternativ kann der Patient auch mit angewinkelten Hüften und angehobenem Unterschenkel positioniert werden. Die Hand auf der gleichen Seite umfasst den Fuß, wobei der Daumen seitlich am Fersenbein und die Finger medial platziert werden. Dabei wird ein leichter axialer Druck in Streckstellung und Innenrotation ausgeübt. Die andere Hand greift seitlich unterhalb des Gelenkspalts und übt einen leichten Valgusstress auf das Knie aus. Durch das Drücken dieser Hand nach vorne kommt es zu einer initialen vorwärtsgerichteten Verschiebung des lateralen Tibiaplateaus. Das Knie wird dann zunehmend gebeugt, und bei Insuffizienz des vorderen Kreuzbands kommt es zwischen 20 und 50 Grad Flexion zu einem deutlichen Zurückschnappen des lateralen Tibiaplateaus, was eine Reposition der initialen Verschiebung darstellt. Aufgrund der erforderlichen muskulären Entspannung kann dieser Test besonders gut unter Narkose während einer Operation durchgeführt werden. Die Durchführung des Tests ist schwierig und kann Schmerzen verursachen, daher sollte er eher am Ende der Untersuchung durchgeführt werden.

Interpretation: Das Zurückschnappen des lateralen Tibiaplateaus nach hinten wird in drei Stufen eingeteilt (geringfügiges, deutliches Gleiten, sehr deutliches mit spür- und hörbarem Schnappen, +, ++, +++). Ein seitengleich positiver Pivot-Shift-Test kann physiologisch begründet sein, z. B. bei Kindern oder Frauen mit Genu valgum. Einseitig positiv ist jedoch hochgradig verdächtig für eine Verletzung des vorderen Kreuzbands. Ein negativer Test kann aufgrund mangelnder Entspannung des Patienten leicht fehlinterpretiert werden.

Weitere Tests für das Pivot-Shift-Phänomen wurden von Strobel et al. zusammengestellt und ausführlich beschrieben (Strobel et al. 2013). Dazu gehören der Jerk-, Slocum-, Lemaire- und der Losee-Test.

Bei stärkerer medialer Instabilität und Druckschmerz auf der tibialen Seite des MCL-Ansatzes ist auch an eine Stener-ähnliche Läsion des MCL zu denken. Hier kann das oberflächliche MCL-Blatt über den Pes anserinus superficialis rutschen und die Heilung beeinträchtigen.

Lateral: Wenn in 30° Beugung eine erhöhte Aufklappbarkeit festgestellt wird, deutet dies auf eine isolierte Verletzung des lateralen Kollateralbands hin. Wenn zusätzlich eine laterale Instabilität in gestreckter Position besteht, könnte eine Verletzung der posterolateralen Strukturen vorliegen (siehe posterolaterale Instabilität).

Bei Varus- oder Valgustrauma sollten auch Verletzungen des lateralen oder medialen Kniegelenks durch Stauchung in Betracht gezogen werden. Meniskusverletzungen und mediale oder laterale Eindrucksfrakturen des Tibiakopfes können Folgen der Krafteinwirkung sein. Bei ausgeprägter lateraler Instabilität sollte besonders auf eine Verletzung des N. peroneus geachtet werden.

Das hintere Kreuzband trägt hauptsächlich zur Stabilisierung des Kniegelenks bei 90° Flexion bei. Daher wird die Untersuchung am 90° gebeugten Knie im Rahmen des Schubladen-Tests durchgeführt. Bei chronischer posteriorer Instabilität kann in seitlicher Ansicht beider Kniegelenke bei 90° Flexion eine hintere Verschiebung (Posterior Sag Sign) beobachtet werden. Durch Aktivierung des Quadrizepsmuskels und Fixierung des Fußes kann der Tibiakopf nach ventral hervorgezogen werden.

Eine isolierte Verletzung des lateralen Kollateralbands führt zu erhöhter Aufklappbarkeit in 30° Flexion (im Vergleich der Seiten). Die posterolaterale Verletzung führt zu einer lateralen Aufklappbarkeit des Kniegelenks in 30° Flexion und in voller Streckung. Zusätzlich tritt eine vermehrte tibiale Außenrotation auf. Bei Kombinationsverletzungen von hinterem Kreuzband und posterolateraler Ecke sollte die Außenrotation des Knies in Bauchlage untersucht werden. Der Untersucher prüft die Außenrotationsfähigkeit des Knies in 30°, 60° und 90° Flexion (Dial-Test) (Loomer 1991; Miller 1999). Vermehrte Außenrotationsfähigkeit in 30° und 90° weist auf eine Kombinationsverletzung hin, während vermehrte Außenrotationsfähigkeit in 30° auf isolierte posterolaterale Instabilität hindeutet.

Eine instrumentelle Messung der anteroposterioren (a/p) Stabilität des Kniegelenks ist empfehlenswert zur objektiven Bewertung. Der KT-1000-Messapparat ist das bekannteste Gerät, wird jedoch hauptsächlich für wissenschaftliche Zwecke verwendet. Es gibt auch einfachere Geräte wie das Rolimeter, das deutlich kostengünstiger und sterilisierbar ist, wodurch es auch intraoperativ verwendet werden kann (Abb. 1). Neben dem KT-1000 und dem Rolimeter sind in Europa auch andere Geräte wie das GNRB-Gerät, das Articometer und der Knielaxizitästester (KLT) für die instrumentelle a/p-Stabilitätsmessung verfügbar. Idealerweise beginnt die Messung mit der unverletzten Seite und wird auf beiden Seiten durchgeführt. Ein reproduzierbares Ergebnis wird für jede Seite dokumentiert, und es folgt ein Seitenvergleich. Beispielhaft kann eine Rolimeter-Messung wie folgt aussehen: unverletzte Seite: 6 mm, verletzte Seite: 11 mm, Seitendifferenz = + 5 mm (Balasch et al. 1999).

Die Auswirkungen einer hinteren Kreuzbandverletzung können auch mittels instrumenteller Stabilitätsprüfung objektiviert werden. Eine Studie ergab eine hohe Korrelation zwischen den Messergebnissen des Rolimeters und gehaltenen Röntgenaufnahmen im Scheuba-Apparat. Voraussetzung für korrekte Messergebnisse sind ein intaktes vorderes Kreuzband und das Fehlen einer fixierten hinteren Schublade. Die instrumentelle a/p-Stabilitätsmessung kann bei 30° und 90° durchgeführt werden und entspricht somit den Werten des Lachman- und Schubladentests.

Durchführung: Der Patella Glide Test (Puniello 1993) wird bei entspanntem Quadrizepsmuskel zunächst bei 0° und dann bei 20° Knieflexion durchgeführt. Die medio-laterale Patellaverschieblichkeit wird in vier Quadranten unterteilt, und die Patella wird passiv maximal nach medial und lateral verschoben.

Interpretation: Eine laterale Verschieblichkeit der Patella von drei Quadranten oder mehr deutet auf eine unzureichende mediale Patellaführung hin. Eine mediale Verschieblichkeit von einem Quadranten oder weniger kann mit einer möglichen Anheftung des lateralen Retinaculums assoziiert sein.

Durchführung: Der Patellaverschieblichkeitstest kann in verschiedenen Flexionsgraden durchgeführt werden, um eine differenziertere Bewertung zu ermöglichen. Dabei wird die Patella bei 0°, 30°, 60° und 90° Flexion lateral verschoben.

Interpretation: Das Patella-Apprehension-Zeichen ist pathognomonisch für patellofemorale Instabilität (PFI). Ein positives Zeichen tritt auf, wenn der Patient bei 30° Knieflexion und entspanntem Quadrizepsmuskel die laterale Verschiebung der Patella als äußerst unangenehm empfindet und/oder den Quadrizeps in einer Abwehr- oder Schutzbewegung kontrahiert. Eine Insuffizienz des passiven Halteapparats (mediales patellofemorales Ligament, MPFL) wird durch ein positives Apprehension-Zeichen zwischen 0° und 30° Flexion angezeigt. Ein positives Zeichen zwischen 30° und 60° kann auf zusätzliche ossäre Pathologien wie Trochleadysplasie hinweisen. Insuffiziente Patellastabilisierung über 60° Flexion deutet auf Achsdeformitäten wie vermehrte femorale Innentorsion, vermehrte tibiale Außentorsion und Genu valgum hin.

Der Test nach Fulkerson (Fulkerson 2002) kann als umgekehrter Apprehension-Test für symptomatische mediale Instabilität (MPI) oder mediale Subluxation betrachtet werden.

Durchführung: Die Patella wird bei gestrecktem Kniegelenk manuell nach medial verschoben. Bei anschließender passiver Kniegelenksflexion fällt die Patella von medial nach lateral zurück in die Trochleagrube.

Interpretation: Ein positives Ergebnis zeigt sich durch eine schmerzhafte, ruckartige Reposition der Patella mit typischer Schmerzprovokation für den Patienten. MPI kann auch postoperativ nach lateralem Release auftreten und ist häufig in den ersten 30° der Flexion zu finden.

Durchführung: Der Untersucher versucht, den lateralen Rand der Patella vom lateralen Femurkondylus anzuheben.

Interpretation: Eine übermäßig straffe laterale Patellaführung kann zu einem neutralen oder negativen Winkel in Bezug auf die Horizontalebene führen. Zur genauen Messung und Dokumentation kann ein Goniometer verwendet werden. Männer zeigen im Durchschnitt eine ca. 5° geringere laterale Patellaverschieblichkeit als Frauen.

Durchführung: Die superiore und inferiore Patellaverschieblichkeit wird am vollständig gestreckten Kniegelenk überprüft und mit der Gegenseite verglichen.

Interpretation: Eine verminderte inferiore Verschieblichkeit kann auf Verklebungen im oberen Rezessus hinweisen und möglicherweise mit eingeschränkter Kniegelenksbeweglichkeit (Flexion) einhergehen, insbesondere in der postoperativen Phase.

Durchführung: Das J-Zeichen zeigt sich in sitzender Position, wenn der Patient aufgefordert wird, das Kniegelenk von 90° Beugung vollständig zu strecken.

Interpretation: Ein positives J-Zeichen tritt auf, wenn bei aktiver Streckung eine plötzliche Lateralisation der Patella auftritt, was einen umgekehrten „J“-Lauf der Patella darstellt.

Durchführung: Bei Steinman I-Zeichen wird in Rückenlage das flektierte Kniegelenk passiv durch den Untersucher einer wiederholten Innen- und Außenrotationsbewegung unterzogen.

Interpretation: Eine Meniskusschädigung kann Schmerzen im medialen oder lateralen Gelenkspalt provozieren. Bei positivem Steinman I-Zeichen kann mit zunehmender Kniegelenksflexion eine Verlagerung des Schmerzes nach hinten (Steinman II-Zeichen) auftreten.

Durchführung: Bei diesem Test wird das Hüft- und Kniegelenk der betroffenen Seite gebeugt. Für die Prüfung des Innenmeniskus erfolgt eine maximale Außenrotation und Adduktion (Varusstress) des Unterschenkels. Zur Prüfung des Außenmeniskus wird eine Unterschenkelinnenrotation und Abduktion (Valgusstress) durchgeführt.

Interpretation: Die Palpation des Gelenkspalts und die Extension können bei einem Innen- oder Außenmeniskusschaden Schmerzen auslösen.

Durchführung: In Rückenlage wird das betroffene Kniegelenk gebeugt und die Hüfte abduziert.

Interpretation: Diese Bewegung führt zu einer Kompression des medialen Meniskus. Bei einer Schädigung kann dies Schmerzen im medialen Gelenksspalt auslösen, die sich verstärken, wenn das Knie gegen die Unterlage gedrückt wird.

Durchführung: Der Test wird in Bauchlage durchgeführt, wobei das betroffene Kniegelenk 90° gebeugt wird. Der Untersucher übt axiale Kompression auf die Ferse aus und führt gleichzeitig Rotationsbewegungen am Unterschenkel durch.

Interpretation: Ein unter Kompression ausgelöster Schmerz kann auf eine Meniskusläsion hinweisen, während Schmerzen unter Zug eher auf eine Beteiligung von Bändern oder der Kapsel hinweisen.