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Orthopädie und Unfallchirurgie
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Verfasst von:
Ralph Gaulke
Publiziert am: 13.01.2023

Erkrankungen der Synovialmembran des Kniegelenkes: Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind Autoimmunerkrankungen. Diese führen an den Gelenken zur Synovialitis. Die Synovialis wächst invasiv in den gelenknahen Knochen und schädigt durch Veränderung des Milieus der Gelenkflüssigkeit, der Synovia, den Knorpel. Daneben durchwandert diese die Bänder und die Gelenkkapsel und mindert deren Stabilität. Die große Oberfläche der Synovialmembran führt zu einem Gelenkerguss. Dieser dehnt zunächst die Kapsel und stülpt diese an ihrer schwächsten Stelle im dorsomedialen Rezessus aus. Diese Synovialhernie wird als Popliteal- oder Baker-Zyste bezeichnet. Im Gegensatz zu degenerativen Erkrankungen muss diese bei der rheumatischen Gonarthritis im Rahmen der totalen Synovialektomie mit entfernt werden, um einem Rezidiv vorzubeugen. Die Synovialektomie wird am Kniegelenk heute vorwiegend arthroskopisch durchgeführt, da dies eine höhere Radikalität gewährleistet. Bei bestehender Instabilität ist eine alleinige Synovialektomie nicht mehr ausreichend. In diesem Falle sollte der Gelenkersatz erfolgen, um die Stabilität wiederherzustellen. Die konservative Therapie besteht in der Injektion von Glukokortikoid und gelenkstabilisierenden Übungen.

Einleitung

Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind Systemerkrankungen, deren Ursache eine Fehlleitung des Immunsystems gegen körpereigene Zellen ist (Scott et al. 2010). Sie befallen neben dem Bewegungsapparat das Gefäßsystem, die Lungen, Nieren, den Darm und andere Organe (Scott et al. 2010; England et al. 2018; Hata und Kavanaugh 2006). Dieser Umstand erfordert eine ganzheitliche Betrachtung und Therapie der Erkrankung und stellt somit sehr hohe Ansprüche an das medizinische Wissen der behandelnden Ärzte. Die Behandlung birgt zahlreiche Komplikationsmöglichkeiten und erfolgt daher in der Regel interdisziplinär. Da das Immunsystem durch die unterschiedlichen genetischen Voraussetzungen der Patienten und die unterschiedlichen Einflüsse im Laufe des Lebens so individuell wie ein Fingerabdruck ist, hat auch jede entzündlich-rheumatische Erkrankung ihren eigenen Verlauf und ihr individuelles Befallsmuster (Croia et al. 2019). Um trotz dieser Variabilität Therapiestrategien festlegen zu können, ist es sinnvoll und wichtig, die individuellen Symptome Krankheitsbildern zuzuordnen, um die Patienten beraten, eine gezielte Therapie einleiten und eine Prognose für den Krankheitsverlauf stellen zu können. Die Therapie der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen besteht in erster Linie aus der medikamentösen Immunsuppression (Aletaha und Smolen 2018). Wichtig für die Chance auf eine Remission ist der frühzeitige Beginn der immunsuppressiven, sogenannten Basistherapie, innerhalb von drei Monaten nach Krankheitsbeginn. Danach sinkt die Remissionsrate sukzessiv (Firestein und McInnes 2017; van der Woude und van der Helm-van Mil 2018). Mittel der ersten Wahl ist weiterhin das Methotrexat (MTX) in einer Dosierung von 15–25 mg wöchentlich verabreicht (Aletaha und Smolen 2018). Die Wirksamkeit des MTX setzt in aller Regel nach 8–12 Wochen ein, in dieser Zeit ist es erforderlich, Kortison zu verabreichen, um die Entzündung zu dämpfen und der Gelenkdestruktion entgegenzuwirken. Sollte keine ausreichende Wirkung eintreten, so ist eine Kombination aus mehreren Basistherapeutika oder, bei sehr hoher Krankheitsaktivität, der Einsatz von Biologika und JAK-Antagonisten indiziert (Aletaha und Smolen 2018). Die Immunologie hat seit der Jahrtausendwende, wie kein zweiter Zweig der medizinischen Forschung, enorme Fortschritte generiert. Die Immunsuppression wird heute nicht nur bei den Autoimmunerkrankungen und nach Organ-Transplantationen, sondern auch in der Therapie maligner Tumore und anderer Indikationen zunehmend eingesetzt (Axelrad et al. 2016). Ein Nachteil dieser Therapie, welche bei der Mehrzahl der Patienten äußerst wirksam ist, liegt in den sehr hohen Kosten. Bis zur Einführung der Biologika war die Synovialektomie an entzündlich-rheumatisch veränderten und schmerzhaften Gelenken der häufigste Eingriff bei diesen Erkrankungen. Durch die gezieltere Immunsuppression ist es gelungen, die Entzündungsaktivität deutlich zu senken, sodass Gelenkschmerzen weniger häufig auftreten. Dies führt erfreulicherweise dazu, dass das sogenannte therapeutische Fenster, das heißt die Zeitspanne, in der eine operative Therapie noch sinnvoll durchgeführt werden kann, sich deutlich verlängert hat. Dem gegenüber steht die Tendenz, dass der Patient den Arzt – aufgrund geringerer Schmerzen – häufig erst dann konsultiert, wenn eine schmerzhafte Gelenkinstabilität eingetreten ist. Zu diesem Zeitpunkt hat sich das therapeutische Fenster für die Synovialektomie aber bereits geschlossen. Synovialektomien werden aus diesem Grund und aufgrund der besseren Wirksamkeit der Medikamente heute seltener durchgeführt. Im Verhältnis dazu erfolgen jedoch häufiger Endoprothesenimplantationen und Arthrodesen (Ishikawa et al. 2019). Neben der Invasion des gelenkflächennahen intraartikulären Knochens kann der synoviale Pannus nicht nur die Zusammensetzung der Synovia verändern, sondern den Knorpel überwachsen und so seine Oberfläche zerstören (Abb. 1). Die Besonderheit des Kniegelenkes ist sein großer Gelenkraum, welcher in der Lage ist, erhebliche Mengen an synovialitischem Granulom, dem Pannus, aufzunehmen. Dazu kommt das Volumen der Popliteal-Zyste, der sogenannten Baker-Zyste, welche gleichfalls mit entzündlich-rheumatischem synovialitischem Gewebe gefüllt ist. Das Kniegelenk ist bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und hier insbesondere bei der rheumatoiden Arthritis und der Arthritis psoriatica häufig betroffen (Maderbacher et al. 2018). Zudem tritt die Gonarthritis auch häufig solitär bei ansonsten durch die Basistherapie gut beherrschter Grunderkrankung auf. Man spricht dann vom sogenannten „rebellischen Gelenk“. Das Besondere des „rebellischen Gelenkes“ ist, dass es im Gegensatz zu den anderen Gelenken des Körpers nicht auf die immunsuppressive Therapie reagiert (Ruta et al. 2020). Durch eine i. a.-Infiltration mit Kortison zur Beruhigung der Entzündung kann diese gelegentlich so weit gedämpft werden, dass die Basistherapie danach auch an diesem Gelenk wirkt. Alternativ wurde die i. a.-Injektion von Etanercept, einem Biologikum, untersucht, dieses zeigte sich, bei erheblich höheren Kosten, gegenüber Kortison jedoch nicht überlegen (Salem et al. 2021). Sollte eine i. a.-Injektion mit Kortison nicht von dauerhaftem Erfolg gekrönt sein, so ist die arthroskopische totale Synovialektomie des Kniegelenkes inklusive der Entfernung der Popliteal-Zyste die Therapie der Wahl, um der Gelenkdestruktion entgegenzuwirken (Liu et al. 2018). Neuere Studien haben gezeigt, dass eine Synovialektomie am Kniegelenk auch die Gesamtaktivität der Grunderkrankung positiv beeinflussen kann (Liu et al. 2018; Li et al. 2020). Dieser systemische Effekt ist entsprechend dem Tumordebulking und der Ausräumung von Abszessen zu sehen, welche ebenfalls häufig zu einer Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten führen.

Diagnostik

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung kann mit einem Befall des Kniegelenkes beginnen. Die wichtigste Differenzial-Diagnose des schmerzhaften Ergusses mit synovialer Schwellung am Kniegelenk ist das Kniegelenkempyem, also die bakterielle Entzündung. Jeder atraumatische Kniegelenkerguss muss daher umgehend punktiert werden! Bei der septischen Gonarthritis handelt sich um einen Notfall. Das Punktat wird zur Zellanalyse eingeschickt. Insbesondere das Vorliegen von Rhagozyten ist ein Hinweis auf eine rheumatoide Arthritis. Eine hohe Leukozytenzahl kann sowohl Hinweis auf eine Kristallarthropathie (s. auch Kap. „Erkrankungen der Synovialmembran des Kniegelenkes: Arthritis urica und Chondrokalzinose“) als auch auf ein Kniegelenkempyem sein. Eine gute Differenzierung zwischen bakterieller Arthritis und Arthritiden anderer Ursache ermöglicht der sogenannte Leukozytenesterasetest. Hierzu wird das zellfreie Punktat auf einen Urinteststreifen gegeben. Die Leukozytenesterase und die Glukose werden semiquantitativ bestimmt (Li et al. 2020). Die Aussage des Leukozytenesterasetests beruht darauf, dass im Kniegelenk vorhandene Bakterien die Glukose verstoffwechseln, sodass der Glukosenachweis negativ , der Leukozytenesterasenachweis hingegen positiv ist. Liegt eine abakterielle Entzündung vor, so sind in der Regel die Leukozytenesterase und die Glukose positiv. Sollte das Punktat blutig oder blutig tingiert sein, so empfiehlt es sich, dieses zunächst zu zentrifugieren, um dann den zellfreien Anteil zu testen. Bei einem älteren Hämarthros mit bereits vorliegendem Zellzerfall kann es auch nach Zentrifugierung bisweilen unmöglich sein, klares Punktat für diese Untersuchung zu gewinnen. In diesem Fall kann die aufwendigere α-Defensin-Bestimmung mit vergleichbar hoher Sensitivität und Spezifität erfolgen (Li et al. 2020). Die Blutuntersuchung beinhaltet ein kleines, bei pathologischen Befunden ein großes, Blutbild, CRP, Procalcitonin beim Verdacht auf eine bakterielle Infektion sowie Rheumafaktor und CCP, welche spezifisch für eine rheumatoide Arthritis sind. Bei der klinischen Untersuchung werden die Beweglichkeit des Kniegelenkes sowie die Bandstabilität, Meniskuszeichen und lokale Druckschmerzen getestet, um Kniebinnenschäden zu detektieren. Ziel der Diagnostik ist es, die Ursache der Gonarthritis zu verifizieren, die Art der Therapie festzulegen und deren Dringlichkeit zu erkennen.

Therapieziel

Das Ziel der Therapie ist es, die Synovialitis im Kniegelenk zu beseitigen beziehungsweise deren Aktivität zu mindern. Hierdurch wird der weiteren Destruktion des Kniegelenkes und der umgebenden Weichteile entgegengewirkt. Mit der Synovialektomie beim sogenannten „rebellischen Gelenk“ kann gleichzeitig eine Verminderung der allgemeinen Entzündungsaktivität am ganzen Körper bewirkt werden (Li et al. 2020).

Konservative Therapie

Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen erweist sich das Kortison als sehr wirksam. Sind mehrere Gelenke betroffen, so empfiehlt sich die systemische, orale oder intravenöse Kortisonstoßtherapie. Je nach Stärke des Rheumaschubes werden initial 50–500 mg Prednisolon verabreicht, um den Schub zu durchbrechen. Dosen von über 500 mg sollten vermieden werden, da diese bei längerer Anwendung zur Hornhauttrübung und darüber zur Erblindung führen können. Dem Arzt muss stets bewusst sein, dass für die Entwicklung einer Osteoporose die kumulative Dosis der Kortikoide und nicht die aktuelle Dosis entscheidend ist (Wang et al. 2020; Ashai und Harvey 2020). Daher sollte die Kortisonstoßtherapie in ausreichender Dosierung sehr kurz erfolgen, um die Gesamtdosis niedrig zu halten. Gelingt es, durch das Kortison innerhalb von drei Tage die entzündliche Aktivität zu beherrschen, sollte das Kortison sofort wieder abgesetzt bzw. auf die vorherige Dosis reduziert werden. Ist hingegen eine länger andauernde Kortikoidtherapie erforderlich, so muss diese, aufgrund der dann eintretenden Nebennierenrindensuppression, ausgeschlichen werden. Bei der lokalen Kortikoidinfiltration des Kniegelenkes sollte stets zuvor der Erguss punktiert und analysiert werden. Keinesfalls sollte bei einem Empyem Kortison injiziert werden (Ashai und Harvey 2020)! Das Injektionsmedium sollte aus dem Überstand zum Beispiel einer Triamcinolon 40 mg-Ampulle und einem Lokalbetäubungsmittel, zum Beispiel Mepivacain 1 % bestehen, um einerseits die akuten Schmerzen zu nehmen und andererseits der Schmerzhaftigkeit durch die Wirkung des Kortisons entgegenzuwirken. Statt Mepivacain kann auch das länger wirksame Ropivacain 0,75 % verwendet werden. Das Mischungsverhältnis von 1:10 von Kortikoid zu Lokalanästhetikum hat sich bewährt, um ein ausreichendes Volumen zu applizieren, damit das gesamte Kniegelenk erreicht wird. Keinesfalls sollten Kortikoidkristalle intraartikulär verabreicht werden, da diese die Gefahr von Knorpelschäden bergen. Die Kortisoninfiltration wirkt in der Regel für zwei bis sechs Wochen. Je höher die Krankheitsaktivität, desto eher tritt die Arthritis wieder auf. Die Kortisoninjektion sollte maximal drei Mal im Abstand von jeweils mindestens sechs Wochen erfolgen, da sonst die Schäden durch das Kortison am Knorpel erheblich sein können und die Infektionsgefahr mit der Anzahl der Injektionen unter abnehmender lokaler Immunabwehr steigt. Die lokale Durchblutungsstörung durch das Kortison führt zu einer Chondromalazie, gelegentlich auch zu einer Chondrolyse, dem irreversiblen Ablösen des Knorpels vom Knochen (McAlindon et al. 2017). Die Punktion der Popliteal-Zyste ist dann indiziert, wenn diese unter so starker Spannung steht, dass der venöse Abfluss des Beines behindert oder der Nervus tibialis posterior komprimiert wird. Durch die Punktion der Baker-Zyste wird eine sofortige Druckentlastung erzielt. Der Effekt der alleinigen Punktion ist jedoch in der Regel nicht von Dauer, wenn nicht gleichzeitig Kortison lokal oder systemisch verabreicht wird. Das Kortikoid sollte immer intraartikulär und nicht direkt in die Poplitealzyste gespritzt werden, da sonst die Gefahr lokaler Gewebeatrophien, insbesondere der Subkutis besteht. Die lokale Applikation von Eis ist bei schmerzhaft geschwollenen rheumatischen Kniegelenken analgetisch sehr wirksam. Hierbei sollte beachtet werden, dass durch die Kortisontherapie die Haut und Unterhaut der Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen häufig stark atrophiert ist und darüber hinaus häufig eine Polyneuropathie die sensorische Rückkopplung des Kältereizes abschwächt oder verhindert, sodass es leicht zu Erfrierungen mit Vollhautnekrosen über dem behandelten Gelenk, aber auch an den Fingerkuppen kommen kann. Daher sollten hierbei Handschuhe getragen werden. Die Kühlung mit feuchten Tüchern ist weniger traumatisierend und daher bei vulnerablen Weichteilen der lokalen Applikation von Eis vorzuziehen. Werden Eisbeutel oder Kühlpacks verwendet, so sollte immer ein Handtuch zwischen dem Eisbeutel und der Haut liegen, um eine gleichmäßige Kühlung aller Areale zu erreichen, ohne Erfrierungen zu erzeugen. Quarkumschläge haben eine lange Tradition. Sie wirken kühlend und können zu einer Linderung der Beschwerden führen. Verbände mit NSAR (z. B. Diclofenac) können zu Hautirritationen führen und sollten daher nur in Ausnahmefällen appliziert werden. Insgesamt ist der Erfolg der konservativen Therapie bei akuter Gonarthritis leider in der Regel nur kurz und mit einer hohen Rate an Rezidiven behaftet. Die konservative Therapie wird daher im Wesentlichen unterstützend zur oralen Kortisontherapie im Schub empfohlen. Rheumatiker leiden häufig neben einer Osteoporose auch an einer Sarkopenie, weil sie sich aufgrund wiederkehrender Schmerzen nur unregelmäßig bewegen und ihre Muskeln trainieren können. Die Muskelkräftigung zur Gelenkstabilisierung ist nur bei entzündungsfreien Gelenken indiziert, da diese einen zusätzlichen Reiz darstellt. Eine Ausnahme bildet die isometrische Anspannung des M. quadriceps femoris, welche durch eine Druckerhöhung im Gelenk die Ergussresorption fördert. Bei Abklingen der Entzündung können auch das Aqua-Jogging oder Übungen im Bewegungsbad indiziert sein, da diese durch Reduzierung der Körperschwere das Knie weniger belasten und trotzdem eine aktive Beübung des Gelenkes ermöglichen. Anwendungen im Bewegungsbad und Vollbäder gehen mit einer erheblichen Kreislaufbelastung einher, welche mit der Höhe des Wasserdrucks zunimmt. Bei Patienten hohen Alters und/oder mit schweren Herz- und Gefäßerkrankungen sind diese Anwendungen kontraindiziert. Die Kältekammer sowie der Radonstollen sind bei hoher allgemeiner Entzündungsaktivität indiziert. Bei einer Monarthritis besteht für diese systemischen Therapieformen keine Indikation.

Operative Therapie

Das Ziel der operativen Therapie ist die Entfernung der Gelenkinnenhaut, bevor die Schädigung an den Bändern und an der Kapsel so stark ausgeprägt sind, dass Instabilitäten entstehen. Auch eine Knorpelhöhenminderung kann die Ursache für eine relative Seitenbandüberlänge sein und damit eine Instabilität bewirken. Daher sollte die Synovialektomie möglichst vor dem Auftreten von Knorpelhöhenminderungen erfolgen. Die arthroskopische Synovialektomie erfolgt am Kniegelenk in Rückenlage in Oberschenkelblutleere. Ob das Bein gestreckt auf einem Operationstisch mit einem Beinhalter gelagert oder ob die Unterschenkelunterlagerung entfernt wird, liegt in der Präferenz des Operateurs. Der Zugang erfolgt lateral parapatellär. Der Erguss wird zur Punktatanalyse und bakteriologischen Untersuchung sowie für den Leukozytenesterasetest aufgefangen. Die Menge wird dokumentiert. Die Kamera wird in Beugung des Kniegelenkes in Richtung auf die Kreuzbandhöhle eingebracht und in Streckung zwischen Patella und femoralem Gleitlager in den oberen Rezessus vorgeschoben. Hier zeigt sich bei der rheumatoiden Arthritis häufig denaturiertes Fibrin als Flocken in der Spülflüssigkeit, diese können im Extremfall das ganze Kniegelenk ausfüllen (Abb. 2).
Daneben zeigt sich eine grobzottige Hypertrophie der Synovialis, welche zum Teil knotig imponieren kann. Es besteht eine ausgeprägte Gefäßzeichnung, aber nur selten eine Pigmentierung als Abgrenzung zum synovialen Riesenzelltumor (früher: pigmentierte villonoduläre Synovialitis = PVNS). Freie Gelenkkörper finden sich, wie auch bei degenerativen Erkrankungen, am häufigsten im lateralen Rezessus. In der Kreuzbandhöhle zeigt sich der Synovialüberzug der Kreuzbänder in der Regel deutlich verdickt und zum Teil zottig verändert (Abb. 3).
Der zweite Zugang wird medial parapatellär unmittelbar oberhalb des Innenmeniskusvorderhornes angelegt und darüber unter Sicht eine ausgiebige Synovial-PE entnommen. Es hat sich bewährt, an mehreren Stellen, welche besonders entzündet imponieren, Proben zu entnehmen, um die Genauigkeit des histologischen Befundes zu verbessern. Die histologische Untersuchung beinhaltet neben der Zelltypisierung und der Anzahl der Zellen den sogenannten Synovialitis-Score nach Krenn (Krenn et al. 2005), welcher es ermöglicht, die Synovialitis hinsichtlich der Entzündungsaktivität zu differenzieren (Tab. 1). Ab einem Wert von 4 besteht der Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung. Besteht makroskopisch oder klinisch der Anhalt für eine Kristallarthropathie, so sollte ein Präparat ohne Lösungsmittel zur unmittelbaren Analyse unter dem Polarisationsmikroskop ins Labor gesendet werden. So können zum einen Kristalle detektiert und zum anderen Uratkristalle von Kalziumpyrophosphat-Kristallen differenziert werden. Die postoperative Therapie wird beim Vorliegen einer Kristallarthropathie entsprechend ausgerichtet. Nach der Probeentnahme erfolgt systematisch die Synovialektomie ventral, sowie im oberen, medialen und lateralen Rezessus, wobei insbesondere peripatellär der Pannus gründlich entfernt werden muss, um einem Rezidiv vorzubeugen. Hierzu ist es erforderlich, einen lateralen Zugang im oberen Rezessus anzulegen. Über diesen erfolgt die Synovialektomie am proximalen Patellapol. Vom oberen Rezessus aus kann auch die Resektion im medialen und lateralen Rezessus gut kontrolliert werden. Nach der Entfernung der Synovialitis wird der Patellalauf begutachtet. Danach werden mit dem Tasthaken Knorpelschäden im gesamten Kniegelenk detektiert.
Tab. 1
Synovialitis Score nach Krenn
Punkte
Diagnose
0–1
keine Synovialitis
2–3
geringe Synovialitis
4–6
moderate Synovialitis
7–9
hoch entzündliche Synovialitis
Legende: Ab 4 Punkten besteht eine hohe Korrelation zu einer entzündlich rheumatischen Erkrankung (73 % Sensitivität und 86 % Spezifität) (Krenn et al. 2005)
Auch die Menisci werden mit dem Testhaken auf inkomplette Läsionen untersucht und die Synovialitis unter den Menisci mit einem elektrothermischen Gerät (Vaporisator) reseziert (Abb. 4). Bei gebeugtem Kniegelenk wird unter dosiertem Varusstress über den lateralen parapatellären Zugang zwischen der medialen Femurkondyle und dem hinteren Kreuzband in den dorsomedialen Rezessus eingegangen (Abb. 5). Durch Drehen der Optik wird auch hier die Synovialitis beurteilt. Der Klettverschluss des Beinhalters wird nun gelöst und das gebeugte Knie mit dem Fuß auf dem Tisch aufgestellt. Von dorsomedial wird jetzt unter Sicht zunächst mit einer Nadel die Lokalisation für den dorsomedialen Zugang festgelegt (Abb. 6).
Die Haut wird inzidiert, mit der geschlossenen Schere stumpf durch die dorsale Kapsel in den dorsomedialen Rezessus eingegangen und die Kapsel durch Spreizen der Schere geweitet. Die Schere wird geöffnet herausgezogen. Das Schließen der Schere im Gewebe muss unterbleiben, um keine Schäden zu setzen. Mit dem Vapor wird dann auch dorsomedial die totale Synovialektomie unter Sicht unter Wechsel der Zugänge durchgeführt. Beim Vorliegen einer Poplitealzyste kann deren Eingang neben der Gastrocnemius medialis-Sehne in den meisten Fällen erkannt werden. Sollte dies nicht möglich sein, so kann durch einen Druck auf die Wade Spülflüssigkeit in das Gelenk exprimiert werden, sodass der Eingang zur Synovialhernie mit der Optik dann erkannt werden kann. Falls notwendig wird der Zugang zur Popliteal-Zyste mit dem Vapor erweitert. Danach kann in diese eingegangen und eine Resektion der Synovialhernie durchgeführt werden. Zur medialen Popliteal-Zyste kann bei Bedarf von medial durch weitere perkutane Zugänge zugegangen werden, sodass auch sehr große Popliteal-Zysten arthroskopisch komplett reseziert werden können (Yang et al. 2019). Wer sich in der Technik unsicher ist, sollte den Patienten nach Abschluss der arthroskopischen Synovialektomie auf den Bauch drehen und die Popliteal-Zyste offen entfernen, da es sonst zu einem Rezidiv der Synovialitis aus dieser in das Gelenk kommen kann.
In der sogenannten „Figure of four position“ wird vom medialen parapatellären Zugang zwischen vorderem Kreuzband und der lateralen Femurkondyle in den dorsolateralen Rezessus eingegangen. In der Regel ist dieser nicht so großlumig wie der dorsomediale, die Synovialitis ist hier auch häufig geringer ausgeprägt. Besteht nur eine dünnschichtige Synovialitis, so kann auf eine Synovialektomie im dorsolateralen Rezessus verzichtet werden. Bestehen aber auch hier Zotten, so kann zunächst versucht werden, über den lateralen parapatellären Zugang über das Außenmeniskushinterhorn in den dorsalen Rezessus zu gelangen und unter Sicht eine partielle Synovialektomie auch hier durchzuführen. Gelingt dies nicht in ausreichendem Maße, so kann von dorsolateral ein weiterer Zugang in gleicher Technik, wie oben für den dorsomedialen Zugang geschildert, gelegt werden. Hierüber erfolgt dann die dorsolaterale totale Synovialektomie. Durch die dorsalen Zugänge gelingt es, die arthroskopische Synovialektomie radikaler als die offene durchzuführen, da bei der offenen Synovialektomie, welche schneller vonstatten geht, die dorsalen Rezessus nicht erreicht werden können.
Ist der Operateur nicht sicher in der arthroskopischen Operationstechnik, so ist die offene Synovialektomie des Kniegelenks möglich, sie wird aber aufgrund der deutlich stärkeren Narbenbildung heute nur noch in Ausnahmefällen praktiziert. Hierzu erfolgt ein ventraler medianer Längsschnitt über die Patella. Nach Darstellung des Streckapparates wird die Quadrizepssehne längs, die Patella medial umfahrend bis zum medialen Ansatz der Patellarsehne an der Tuberositas tibiae inzidiert. Vorsicht ist geboten, um die tibiale Aufhängung des Innenmeniskusvorderhorns hierbei nicht zu schädigen. Die Patella wird nach lateral eleviert und die Synovialektomie im oberen, medialen und lateralen Rezessus sowie in der Kreuzbandhöhle durchgeführt.
Vorteile des offenen Vorgehens:
Deutliche kürzere OP-Zeit, die offene Synovialektomie kann dann erfolgen, wenn dem Operateur die arthroskopische Expertise fehlt.
Nachteile des offenen Vorgehens:
Die dorsalen Anteile der Menisci sowie die dorsalen Rezessus werden nicht erreicht.
Das heutige Standardverfahren ist die arthroskopische totale Synovialektomie mit offener Resektion der Popliteal-Zyste, wenn erforderlich. Das komplett arthroskopische Vorgehen sollte arthroskopisch sehr versierten Operateuren vorbehalten bleiben, wird sich aber in der Zukunft als Standardverfahren etablieren.
Ist die Stabilität des Kniegelenkes nicht mehr gegeben, so besteht die Indikation zur Kniegelenkendoprothese. Bei geringeren Knochenverlusten und nur relativer Bandinstabilität kann dies durch eine Oberflächenersatzprothese erfolgen. Sind die Bänder schon fortgeschritten geschädigt und geht dies mit einer Instabilität einher, so ist die Implantation einer teilgekoppelten oder gekoppelten Totalendoprothese indiziert, um einen sicheren Stand zu ermöglichen. Kompromisse wie Oberflächenersatzprothesen in Kombination mit Bandplastiken sollten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unterlassen werden, da die mittelfristigen Ergebnisse erfahrungsgemäß schlecht sind. Aufgrund der wiederkehrenden Instabilität sind dann häufig frühzeitige Wechsel auf gekoppelte Implantate erforderlich. Aufgrund der Multimorbidität der Patienten sollte hier kein unnötiges Risiko eingegangen werden, da jede Operation bei diesen potenzielle lebensgefährlich ist.
Der Synovialektomie sollte, unter Beachtung der Kontraindikationen, immer eine Radiosynoviorthese (RSO) folgen. Die RSO erfolgt frühestens sechs Wochen nach der arthroskopischen oder offenen Synovialektomie, wenn die Kapsel des Kniegelenkes sicher vernarbt ist und keine Gefahr mehr besteht, dass das Isotop aus dem Gelenk heraustritt. Die RSO wird am Kniegelenk mit Yttrium-90 durchgeführt. Es handelt sich hierbei um einen Betastrahler mit einer maximalen Gewebedurchdringung von 11 mm. Aus der Eindringtiefe ergibt sich, dass in den meisten Fällen ausgeprägter Synovialitiden des Kniegelenkes eine alleinige RSO nicht ausreichend ist, da diese lediglich die oberen Zellschichten schädigt (Heuft-Dorenbosch et al. 2000). Die tiefen Schichten bleiben unberührt und führen zum Pseudorezidiv. Nach einer arthroskopischen oder offenen Synovialektomie verbleiben nur einzelne Zellen, welche dann durch die RSO abgetötet werden können. Studien haben gezeigt, dass die Kombination aus totaler Synovialektomie und RSO bessere Zehn-Jahres-Ergebnisse zeigt als die Summe beider Verfahren bei solitärer Anwendung. Aus diesem Grunde gilt heute die Synovialektomie des Kniegelenkes mit anschließender RSO als Standardverfahren bei der entzündlich-rheumatischen Gonarthritis (Goetz et al. 2011).

Therapeutische Fenster

Die Grenze für die arthroskopische und die offene Synovialektomie ist die Bandinstabilität, welche sich durch diese Maßnahmen nicht bessern lässt. Stabile Gelenke werden, auch bei vorliegenden Knorpelschäden, synovialektomiert – instabile Gelenke mit und ohne knöcherne Defekte werden endoprothetisch versorgt (Abb. 7). Für die primäre Arthrodese des Kniegelenkes besteht keine Indikation. Sekundär kann diese bei nicht beherrschbaren Osteitiden als ultima Ratio vor der Amputation erfolgen. Hier muss jedoch sorgsam die Notwendigkeit einer Therapie mit Biologika und JAK-Antagonisten gegen den Erhalt eines chronisch infizierten Beines abgewogen werden. In vielen Fällen nicht beherrschbarer Infektionen unter Immunsuppression ist eine Ablation lebensrettend – „life before limb“.

Komplikationen

Bei der arthroskopischen Synovialektomie kann durch Flüssigkeitsaustritt in die Wadenmuskulatur ein Kompartmentsyndrom induziert werden. Dies ist äußerst selten. Es sollte jedoch bei unstillbaren Schmerzen des Patienten daran gedacht werden und eine frühzeitige Faszienspaltung erfolgen. Das Kompartmentsyndrom stellt eine Notfallindikation dar, da ausgedehnte Muskelnekrosen mit dauerhaftem Funktionsverlust bis hin zur Amputation drohen. Die Infektion des Kniegelenkes durch eine arthroskopische Synovialektomie ist extrem selten, da durch die große Menge an Spülflüssigkeit permanent eine Reinigung des Gelenkes erfolgt, welches ein Eintrag einer größeren Anzahl von Bakterien praktisch unmöglich macht. Bei der offenen Synovialektomie ist hingegen eine Infektion möglich. Der dorsolaterale Zugang sollte sehr vorsichtig angelegt werden, um die poplitealen Nerven und Gefäße nicht zu schädigen. Durch eine überschießende Narbenbildung kann es zur Arthrofibrose kommen. Die Rezidivhäufigkeit der Synovialitis hängt im Wesentlichen von dem Ansprechen des Patienten auf die medikamentöse antiinflammatorische Therapie ab. Auch bei totaler Synovialektomie können Rezidive auftreten, wenn die medikamentöse Therapie unzureichend ist.

Nachbehandlung

Nach einer Kniegelenksynovialektomie wurde früher eine 15 kg-Teilbelastung des entsprechenden Beines für vier bis sechs Wochen empfohlen. Aufgrund der Schädigungen der Hand-, Ellenbogen- und Schultergelenke im Rahmen der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist dieses jedoch den wenigsten Patienten möglich. Wir sind daher dazu übergegangen, dass die Patienten sich mindestens 6 Wochen schonen sollen, dass aber die Vollbelastung schmerzadaptiert durchgeführt werden darf. Wir haben hierunter keine vermehrten Komplikationen gesehen. Eine weitere Komplikation ist die Nachblutung aufgrund der großen inneren Wundfläche nach totaler Synovialektomie. Dieser kann entgegengewirkt werden, indem bei geringer Synovialitis die komplette Resektion mit dem Vapor erfolgt. Bei ausgeprägtem synovialen Pannus ist es jedoch erforderlich, den Shaver einzusetzen, um die totale Synovialektomie in der vorgegebenen Blutleerezeit von maximal zwei Stunden durchführen zu können. Hiernach ist es aber unbedingt erforderlich, gründlich mit dem Vapor eine Blutstillung durchzuführen, um Nachblutungen zu vermeiden. Darüber hinaus legen wir ein Redon ohne Sog ein. Hierzu wird eine Kanüle mit Bakterienfilter in die Flasche eingestochen, damit ein Druckausgleich erfolgen kann. Die Drainage wird, aufgrund der Infektionsgefahr, nach spätesten 24 Stunden entfernt. Die Nachbehandlung erfolgt in einer sechswöchigen Schonung des Gelenkes und der Durchführung der RSO, wonach für weitere sechs Wochen das Gelenk geschont werden sollte. Die volle Beweglichkeit sollte sofort angestrebt werden, da eine intraartikuläre Narbenbildung durch die große innere Wunde zu erwarten ist. Für die Dauer der Teilbelastung ist eine Thromboembolieprophylaxe erforderlich. Auch wenn der Patient sofort vollbelastet, sollte diese, aufgrund der Blutleere, für mindestens sieben Tagen erfolgen. Die immunsuppressive Therapie kann wieder beginnen, sobald die Wunden trocken sind. Eine antibiotische Therapie erfolgt nur so lange, bis die Wunden trocken sind und keine Gefahr der Besiedelung des Kniegelenkes mit Hautkeimen mehr besteht. Bei rezidivierendem Hämarthros oder Ergüssen kann es erforderlich sein, eine Bandage mit zirkulärer peripatellärer Pelotte (z. B. GenuTrain®) zu tragen, um der Hämatom- und Ergussbildung entgegenzuwirken. Bei Patienten mit Unterschenkelvarikosis sollte unter der GenuTrain®-Bandage ein Zweizug-Unterschenkelkompressionsstrumpf der Klasse II getragen werden, um eine venöse Stauung distal der Bandage zu vermeiden.
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