Grundprinzipien der Amputationschirurgie

Das zu erhaltende proximale Gewebe ist schonend zu behandeln, wohingegen das distale, wegfallende Gewebe durchaus traumatischer behandelt werden kann. Dies kürzt beim chirurgischen Vorgehen die Operationszeit deutlich ab.

Gerade bei durchblutungsgestörten Patienten ist es wichtig, dass die Gewebe nicht unnütz voneinander getrennt werden und dadurch Höhlen, die sich gerne mit Hämatomen etc. anfüllen, geschaffen werden. Jede unnötige Separation von Geweben ist daher zu vermeiden.

Entscheidend für die weitere Rehabilitation sind unter anderem die Stumpflänge und Stumpfendbelastbarkeit. Hierzu bedarf es einer möglichst hohen Endbelastbarkeit des Stumpfendes, die auch durch die Weichteildeckung gewährleistet wird. In dieser Hinsicht liegt somit der primäre Fokus auf einer spannungsfreien Deckung des Stumpfendes. Dies ist nicht immer durch gleich lange Lappenbildungen zu gewährleisten, häufig muss man sich, je nach der lokalen Situation, auch mit asymmetrischen Lappen zufriedengeben, wenn dadurch die knöcherne Stumpflänge und eine gute Stumpfweichteildeckung gewährleistet sind. Vom funktionellen Aspekt kommt dem Erhalt von Gelenken, besonders des Kniegelenks, eine immense Bedeutung zu. Ein kurzer Unterschenkelstumpf ist daher funktionell einer Knieexartikulation meist überlegen. Daher sollte alles getan werden, um ein funktionierendes Kniegelenk zu erhalten.

Sämtliches nekrotisches Gewebe, Fremdkörper und Sequester sollten aus dem Stumpfendbereich, wenn möglich, entfernt werden. Dies beinhaltet unter anderem auch nicht resorbierbares Fadenmaterial, was gerade bei durchblutungsgestörten Patienten nicht selten zu Fistelungen führt. Im Hinblick auf einliegendes Fremdkörper- und Osteosynthesematerial sollte dieses möglichst entfernt werden, Ausnahmen sind die Materialien, die lokal keinen Druck erzeugen und gegebenenfalls bei infizierten Kniegelenken belassene TEP-Femuranteile (TEP = Totalendoprothese), die eine Endbelastbarkeit weiter ermöglichen.

Das Stumpfende sollte so bearbeitet werden, dass es möglichst in der Lage ist, viel Last aufzunehmen. Im Hinblick auf die spätere Prothesenversorgung hat der Operateur prominente Kanten, insbesondere dorsal und ventral, aber auch seitlich, unter Erhalt einer ausreichenden knöchernen Stumpfquerschnittsfläche abzurunden.

Es ist bei peripherer Amputation und prekärer Durchblutungssituation von vornherein klar, dass die Weichteile spannungsfrei verschlossen werden müssen. Dabei sollte allerdings ein massiver Weichteilüberhang vermieden werden. Letzterer ist allerdings immer noch besser zu tolerieren als eine unter Spannung stehende Haut, bei der Gewebenekrosen die unabdingbare Folge wären. Die Hautnaht sollte möglichst zentral über dem später Belastungen ausgesetzten Stumpfende platziert werden, wenn möglich außerhalb der Belastungszone. Vorbestehende Narben sollten möglichst in die Schnittführung miteinbezogen werden, verzweigende oder sich kreuzende Schnitte sind immer Schwachstellen in der späteren prothetischen Belastung.

Bei peripherer Amputationshöhe kommt es zur Vermeidung von späteren internen Druckproblemen auf eine suffiziente Drainage an. Unter hygienischen Aspekten ist hierbei eine Redon-Drainage mit großvolumigen Redons (14er-Redons) in der Regel der Vorzug zu geben.

Bei Gefäßpatienten ist es in aller Regel sinnvoll, keine Blutleere oder Blutsperre anzulegen, da die Durchblutung im Amputationsgebiet per se vermindert ist. Bei allen anderen Indikationen bietet sich eine Blutsperre bzw. Blutleere an. Ausnahmen hiervon sind die Amputationen oberhalb von Knie- und Ellbogengelenk, wo zur besseren Beurteilung und Nutzung der Gewebeverschieblichkeit und aufgrund der lokalen Situation eine Blutsperre bzw. Blutleere nicht sinnvoll einzusetzen ist.

Im Hinblick auf die Stumpfdeckung ist in den allermeisten Fällen (exklusive Knieexartikulation und Ellbogengelenksexartikulation) anzustreben, dass das knöcherne Stumpfende möglichst durch Muskelanteile gedeckt wird. Klassischerweise adaptiert man dabei Muskelgruppen aneinander über dem knöchernen Stumpfende (Myoplastik) oder fixiert diese transossär am Knochen (Myodese). Dabei sind strangulierende Muskelnähte unbedingt zu vermeiden, da sie unweigerlich zu Nekrosen führen. Bei der Fixation im Knochen ist bei den Myodesen darauf zu achten, dass die entsprechenden Fixationspunkte (beispielsweise am Periost) genügend Halt bieten. Bei der Verwendung von transossären Bohrlöchern ist darauf zu achten, dass diese nicht zu weit peripher am Knochenende liegen und dass vom Nahtmaterial möglichst auf nicht resorbierbare Materialen verzichtet wird, da diese sich häufig in den Bohrkanälen „durchfräsen“.

Gefäße werden etwa 2–3 Querfinger oberhalb des knöchernen Stumpfendes separat umstochen und ligiert, die Elektrokoagulation sollte sparsam verwendet werden, da sie gewebetraumatisierend ist. Nerven werden – falls eine Begleitarterie vorhanden ist – ebenfalls nach perineuraler Infiltration umstochen und anschließend scharf glatt durchtrennt. Es ist dabei darauf zu achten, dass die Nerven etwa 3–4 Querfinger oberhalb des knöchernen Stumpfendes reseziert und in Areale verlagert werden, wo sie klassischerweise durch die spätere prothetische Versorgung keinem Druck ausgesetzt sind. Alte Techniken, bei denen die Nerven in der Muskulatur fixiert werden oder gar am Stumpfende fixiert werden, sind obsolet!

In der frühen postoperativen Nachbehandlung ist darauf zu achten, dass Druckschäden am Stumpf, aber auch an Knochenstellen (siehe oben) vermieden werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass die suffiziente Hämatomableitung durch Redons gewährleistet sein muss. Dazu bedarf es bereits frühzeitig am Operationstag und noch abends einer Kontrolle durch den Operateur. Die Operationswunde wird mit einem sterilen Verband abgedeckt, anschließend wird der Stumpf vorsichtig mit Trikotschlauch und dann mit Gipswatterollverbänden abgepolstert, darüber wird eine milde elastische Wickelung angebracht. Dies ist bei guter Polsterung auch bei Knieexartikulationspatienten möglich. Die früher übliche primäre sofortige Gipsbehandlung hat den Vorteil gehabt, dass sich Ödeme weniger stark bilden und der Stumpf dementsprechend schneller prothetisch versorgt werden konnte. Der große Nachteil bestand darin, dass nicht selten unter derartigen Verbänden zu viel Druck entstand mit nachfolgender Nekrosebildung. Man hat diesen Weg daher verlassen. Der erste Verbandswechsel erfolgt entgegen sonstiger Gepflogenheiten bereits am ersten postoperativen Tag aufgrund der prekären Durchblutungslage.