Kapsel- und Bandverletzungen am Kniegelenk

Akute isolierte Kollateralbandverletzungen (Grad 1 und Grad 2) stellen eine Indikation zur konservativen Therapie dar. Sie besteht aus einer Ent- bzw. Teilbelastung, ggfs. einer schmerzlindernden Medikation, der Anlage einer beweglichen Hartrahmenorthese und frühfunktionellen Trainingstechniken. Im Durchschnitt beträgt die Therapiedauer 6 Wochen.

Verletzungen des Innenbands werden mittels Hartrahmenorthese (im Sinne eines External-Bracings) unter freiem Bewegungsumfang therapiert. Eine initial symptomadaptierte Entlastungsphase ist in einigen Fällen nötig. Patienten mit Grad-1-Verletzungen sind meist nach 2–4 Wochen, Patienten mit Grad-2-Verletzungen meist nach 4–6 Wochen wieder sportfähig.

Akute Grad-3-Läsionen am medialen Bandapparat sollten je nach individuellem OP-Risiko operativ versorgt werden (Abb. 2). Indikationen zur operativen Versorgung sind:

Die operativen Versorgungsmöglichkeiten am Innenband bestehen aus der offenen Bandnaht und der knöchernen Refixation mittels Fadenanker. Insbesondere tibiale Ausrisse mit Dislokationen des distalen Bandendes werden offen mittels Nahtankern refixiert. Interligamentäre Rupturen mit Desinsertionen des Innenmeniskus werden mittels Nähten (z. B. U-Nähte) und arthroskopisch-unterstützenden Verfahren zur Adressierung des Innenmeniskus (z. B. Inside-out- oder All-inside-Techniken) behandelt.

In den letzten Jahren hat die Häufigkeit von MCL-Rekonstruktionen mittels Bandplastiken signifikant zugenommen. Die operativen Verfahren reichen von anatomischen Rekonstruktionen durch die Verwendung von femoralen Tunneln über tibiale Einbringtechniken (Bonadio et al. 2017; Zhang et al. 2014). Die in einer zusammenfassenden Übersichtsarbeit analysierten Studien benutzten eine Vielzahl von Transplantaten, darunter Hamstring- und Quadrizepssehnen-Autotransplantate sowie Achillessehnen- und Hamstring-Allotransplantate (Varelas et al. 2017). Abb. 3 zeigte einen Algorithmus zur Behandlung von medialen Kollateralbandverletzungen.

Bei isolierten medialen Instabilitäten ohne weitere Begleitpathologien kann die Indikation zur konservativen Therapie bestehen. Die Patienten können die Instabilität meist gut kompensieren. Falls weitere Risikofaktoren, wie das Genu valgum oder Kreuzbandinstabilitäten, vorliegen, sollten in erster Linie diese addressiert werden.

In der Vergangenheit wurden chronische Instabilitäten am Innenband durch raffenden Methoden (z. B. Raffung nach Hughston) angewandt. Dies wird heutzutage nicht mehr empfohlen.

Die Rekonstruktion des MCLs wird nach heutigem Standard mittels Bandplastiken (autologe oder allogene Sehnentransplantate) durchgeführt (LaPrade et al. 2007). Die heutzutage am häufigsten verwendeten Methoden sind die nach LaPrade, Wijdicks und Lind (Varelas et al. 2017; LaPrade et al. 2007; Lind et al. 2009). Die Indikation zur operativen Rekonstruktion ist bei höhergradigen (Grad 3) Insuffizienzen gegeben. Die Wahl des Innenband-Transplantats sollte patientenindividuell geprüft werden. Mögliche Transplantate sind laut einer systematischen Übersichtsarbeit (Varelas et al. 2017): Autologe Semitendinosus-Sehne (37,8 %), allogene Achillessehne (21,5 %), allogene Tibialis anterior Sehne (11,6 %), autologe kombinierte Sehnentransplantate mittels Semitendinosus- und Gracilis-Sehne (8,7 %) und allogene Sehnentransplantate (20,4). Es bleibt zu bemerken, dass eine mediale Kollateralbandplastik mittels autologer, ipsilateraler Semitendinosus-Gracilis-Sehne die mediale Stabilität zusätzlich schwächen kann(Domnick et al. 2016).

Die konservative Therapie ist bei Verletzungen des Außenbands nicht zu bevorzugen, da die muskuläre Kompensation eingeschränkt und die Heilungstendenz sich nicht so gut wie am medialen Bandkomplex zeigt (Ulmer und Imhoff 2006). Nichtsdestotrotz kann bei isolierten Varusinstabilitäten (Grad I – II nach Tab. 1) eine konservative Therapie begonnen werden. Der Bewegungsumfang ist zunächst unter 20 kg Teilbelastung für 2–4 Wochen limitiert. Generell kann ab der 3.–4. Woche eine funktionelle Beübung und Aufbelastung unter Anlage einer Hartrahmenorthese durchgeführt werden. Eine Beübung ohne Orthese ist frühestens ab der 7. posttraumatischen Woche empfohlen.

Die offene Bandnaht am lateralen Kapsel-Band-Komplex ist meist frustran, da sich die Bandenden häufig nicht rekonstruieren lassen. Regelmäßiger werden Bandplastiken (autolog oder allogen) nach Larson, Arciero oder LaPrade (Abb. 4) eingesetzt (LaPrade et al. 2007; Weiß et al. 2020). In den überwiegenden Fällen werden M. semitendinosus-Sehnentransplantate verwendet. Bei großen knöchernen Abrissfrakturen an der proximalen Fibula sind gelegentlich Refixationen mittels Verschraubungen bzw. Zuggurtungsosteosynthesen notwendig.

Indikationen für eine notfallmäßige operative Versorgung sind arterielle Gefäßverletzungen, nicht reponierbare Gelenke, reluxierende Gelenke, ein bestehendes oder drohendes Kompartmentsyndrom oder offene Verletzungen. Die notfallmäßige operative Versorgung besteht aus der Anlage eines Fixateur externe, Vakuumverbänden und Gefäßnähten/-rekonstruktionen.

Um Instabilitäten des Kniegelenks auszugleichen bzw. zu vermeiden, müssen verletzte Bandstrukturen meist operativ rekonstruiert werden. Die operative Herangehensweise ist dabei stark von der Verletzungskombination abhängig. Wenn möglich, sollte eine einzeitige Reparation oder Rekonstruktion der Kollateralbänder und des zentralen Pfeilers (VKB und HKB) angestrebt werden. Bei einer minimalinvasiven arthroskopischen Operation sollte nicht innerhalb der ersten posttraumatischen Woche operiert werden, um den Flüssigkeitsaustritt in das umliegende Gewebe durch die Kapselverletzung zu minimieren. Eine Reparation der Kollateralbänder ist in einem Zeitraum von 2–3 Wochen ideal, danach verhindert die Vernarbung eine anatomische Reparation der Bänder. Ein zweizeitiges Vorgehen, bei dem zunächst die Rekonstruktion der Kollateralbänder und erst im Verlauf die Rekonstruktion des zentralen Pfeilers stattfindet ist allerdings auch möglich. Auch bei assoziierten Meniskusverletzungen werden frühzeitige operative Versorgungen empfohlen (bis zu 3 Wochen nach dem Trauma). Bei ausgiebigen Bandrekonstruktionen sollte die limitierte Anzahl der zur Verfügung stehenden autologen Sehnentransplantate berücksichtigt werden. Bei Bedarf kann hier auch auf das unverletzte Kniegelenk der Gegenseite zurückgegriffen werden. Alternativ sollten allogene Sehnentransplantate organisiert werden.

Nach einer Kniegelenksluxation besteht ein erhöhtes Risiko für ein Kompartmentsyndrom, weshalb die betroffenen Patienten dahingehend überwacht werden müssen. Nach Reposition beinhaltet die Akuttherapie die Immobilisation der Extremität (z. B. in einer Orthese) sowie die adäquate Analgesie und die Anwendung lokal abschwellender Maßnahmen wie Hochlagerung und lokale Kryotherapie. Bis das volle Verletzungsausmaß eingeschätzt werden kann, empfiehlt sich eine Entlastung unter leitliniengerechter Thromboseprophylaxe.

Nach operativer Versorgung hängt die Nachbehandlung in punkto Belastung und Mobilisation des Kniegelenks in erster Linie von den rekonstruierten Bändern ab. Bei begleitender HKB-Rekonstruktion hat sich die Verwendung einer dynamischen HKB-Orthesenversorgung bewährt, deren Verwendung über mehrere Monate empfohlen wird.

Die konservative Therapie bei chronischen Kniegelenksinstabilitäten stützt sich auf die physiotherapeutische Beübung sowie ein gezieltes Koordinations- und Kräftigungsprogramm. Im Vordergrund steht ein propriozeptives Training mit Anpassung der sportlichen Aktivität. Eine evidenzbasierte zusätzliche Orthesenversorgungen ist bislang nur für chronische hintere Instabilitäten beschrieben (z. B. PCL Brace). Hartrahmenorthesen, wie die Unloader Brace (z. B. Don Joy®), können bei posteromedialen oder posterolateralen Instabilitäten hilfreich sein, um das subjektive Instabilitätsgefühl zu vermindern.

Bei chronischen multiligamentären Kniegelenksinstabilitäten mit oder ohne Deformitäten der betroffenen Beinachse handelt es sich, sowohl was die präoperative Planung, die technische Durchführung des Eingriffes als auch die postoperative Versorgung angeht, um sehr komplexe Eingriffe, die erfahrenen Operateuren und Zentren vorbehalten werden sollten. Die klinischen Umstände sind hierbei häufig selten und sehr vielfältig, sodass sich oft nur schwer allgemeingültige Kriterien oder Behandlungsrichtlinien ableiten lassen.

Grundsätzlich gilt, dass verschiedene operative Strategien zur Behandlung dieser komplexen Fälle existieren: arthroskopische Versorgungen von Begleitschäden, komplexe ligamentäre Rekonstruktionen, Beinachsenverlagerungen (Osteotomien mit Korrekturen in der frontalen und/oder sagittalen Ebene) und Oberflächenersatzeingriffe (Prothesenversorgungen).

Die alleinige arthroskopisch-gestützte Behandlung von Begleitschäden wie Knorpel- und Meniskusläsionen kann eine oft nur vorübergehende Linderung der Symptomatik erzeugen, da sie die Ursache der Verletzung und die Instabilität des Kniegelenks selbst nicht versorgt.

Von den kausalen Operationsmethoden kommen ligamentäre Rekonstruktionen am häufigsten zur Anwendung. In erster Linie kommen hierbei Kreuzbandplastiken zur Verwendung, wobei es sich nicht selten um Revisionseingriffe handelt, bei denen wiederum gesonderte Kriterien berücksichtigt werden müssen (Tischer et al. 2023; Condello et al. 2023). Da es sich häufig um multiligamentäre Bandrekonstruktionen handelt muss, die Transplantatauswahl streng überdacht werden (s. oben). Anterolaterale Instabilitäten können durch Operationstechniken wie die modifizierte Lemaire-Technik oder einer anterolateralen Bandplastik behandelt werden. Zur Versorgung der medialen Begleitinstabilitäten stehen ebenfalls mehrere Bandersatzplastiken zur Verfügung (s. MCL Instabilitäten). Gleiches gilt für die posterolateralen Instabilitäten (AGA-Komitee-Knie-Ligament 2020).

Beinachsenkorrekturen werden in Abhängigkeit der vorliegenden Deformität bzw. Instabilität in Betracht gezogen. Sie können entweder vor oder gleichzeitig zu ligamentären Rekonstruktionen durchgeführt werden. Bei chronischen anterioren Instabilitäten sollte die Notwendigkeit einer Reduktion der Dorsalneigung des Tibiaplateaus (engl.: slope) überprüft werden. Der Grenzwert liegt hier bei einer kaukasischen Bevölkerung bei 12°, gemessen nach der Methode n. Dejour (Tischer et al. 2023; Dejour 2018). Bei hochgradigen bzw. in der hinteren Schublade fixierten chronischen posterioren Instabilitäten ist eine Erhöhung der Neigung des Tibiaplateaus anzustreben. Es gibt verschiedene Operationsmethoden, um diese Ziele zu erreichen. Die Überlegenheit einer bestimmten Methode über eine andere konnte noch nicht abschließend geklärt werden. Diese ist deutlich präziser als eine lateral schließende Osteotomie. Bei Deformitäten in der frontalen Ebene können valgisierende oder varisierende Osteotomien erfolgen, wobei Letztere weitaus häufiger vorkommen. Zur Vermeidung von Über- bzw. Unterkorrekturen sollten die Prinzipien der Deformitätenkorrekturen nach Paley (2002) angewendet werden. Zur präzisen Korrektur muss neben dem gewünschten Ergebnis der Ganzbeinachse in der Frontalabene sowohl die Gelenkkongruenz als auch der Gelenkwinkel in Betracht gezogen werden. Bei Letzterem sollte die Lateralneigung des Tibiaplateaus die 4–5°-Grad-Grenze nicht übersteigen. Bei ausgeprägten Korrekturen haben sich deswegen auch sogenannte Doppelosteotomien bewährt, d. h. gleichzeitige Korrekturen am distalen Femur und der proximalen Tibia. Deformitäten in der sagittalen und frontalen Ebene können seit Neuestem dreidimensional mithilfe von CT-Untersuchungen der unteren Extremitäten und anhand von individuellen, patientenspezifischen Implantaten (PSI) durchgeführt werden (Chaouche et al. 2019; Tampere et al. 2020).

Oberflächenersatz-Operationen sind lediglich im Endstadium einer begleitenden Gonarthrose oder bei unkontrollierbarer Instabilität in Erwägung zu ziehen. In diesen seltenen Fällen muss nicht selten auf stabilisierende, teilweise auch achsgeführte Implantate zurückgegriffen werden.