Orthopädie und Unfallchirurgie

Info

Publiziert am: 11.01.2022

Klassifikation für Frakturen im Kindesalter

Verfasst von: Sophie Merckaert und Nicolas Lutz

Frakturklassifikationen bringen verschiedene Therapieverfahren auf einen Nenner und dienen dem Therapeuten bei der Planung der Therapie. Eine spezifische Klassifikation für Frakturen im Wachstumsalter ist aufgrund zahlreicher spezieller Eigenschaften des wachsenden Skeletts und patientenspezifischer Faktoren, die die Frakturinzidenz sowie den Frakturentyp beeinflussen, wichtig. Kinder sind keine Erwachsenen im Miniaturformat, und nirgends in der Praxis der Orthopädie ist dieses Prinzip wichtiger, um die verschiedenen Heilungsverfahren zu verstehen und um die richtigen Therapieverfahren anzuwenden. Dazu haben 2 Forschungsgruppen 2000 und 2007 verschiedene Klassifikationen publiziert und validiert. Beide Klassifikationen sind heute anerkannt und dienen vor allem der Kommunikation in klinischen Studien. Es handelt sich um die LiLa-Klassifikation und die AO-Klassifikation. Beide Klassifikationen folgen dem Prinzip der AO und klassifizieren die langen Röhrenknochen nach ihrer Lokalisation (1–4) und ihren Knochensegmenten (proximal = 1, Schaft = 2, distal = 3).

Seitenanfang / Suche
Einleitung
Klassifikationen für den klinischen Alltag
Fazit

Einleitung

Frakturklassifikationen dienen nicht nur der Dokumentation, sondern sind auch die Grundlage klinischer Studien, um Therapierichtlinien für Frakturen zu erstellen und um Faktoren zur Prognoseeinschätzung benennen zu können. Eine Frakturklassifikation erfasst klinische und epidemiologische Daten und kann somit zur Qualitätssicherung herangezogen werden. Sie sollte dazu dienen, verschiedene Therapieverfahren auf einen Nenner zu bringen und somit den Therapeuten bei der Planung der Therapie behilflich zu sein (Audige et al. 2005).

Da Frakturen im Kindesalter nicht vergleichbar mit den Frakturen bei Erwachsenen sind, ist eine kindspezifische Klassifikation zur Übereinstimmung der Kommunikation für Studienzwecke sowie im klinischen Alltag notwendig. Eine solch spezifische Klassifikation ist aufgrund zahlreicher spezieller Eigenschaften des wachsenden Skeletts und patientenspezifischer Faktoren, die die Frakturinzidenz sowie den Frakturentyp beeinflussen, wichtig. Kinder sind keine Erwachsenen im Miniaturformat, und nirgends in der Praxis der Orthopädie ist dieses Prinzip wichtiger, um die verschiedenen Heilungsverfahren zu verstehen und um die richtigen Therapieverfahren anzuwenden (Alman 2015).

Knochenspezifische und patientenspezifische Eigenschaften (von Laer 2006):

Alter: Die Frakturinzidenz steigt mit zunehmendem Alter. Dies ist nicht nur wegen altersabhängigen Aktivitäten der Fall, sondern auch auf knochenspezifische Veränderungen zurückzuführen (Rennie et al. 2007; Landin 1997).
Geschlecht: Die meisten Studien weisen eine höhere Inzidenz von Frakturen bei Jungen auf. Das biologische Knochenalter ist um etwa 2 Jahre jünger als bei Mädchen (Landin 1997).
Im Gegensatz zu Frakturen im Erwachsenenalter hängen die Art und das Ausmaß der Therapie vielmehr vom Alter des Kindes sowie von der Frakturlokalisation und -dislokation als vom Schweregrad der Verletzung ab (von Laer 2006).
Das Periost eines Kinderknochens ist dicker und hat ein wesentlich höheres osteogenes Potenzial als das Periost bei Erwachsenen. Das Periost ist ein wichtiger interner Stabilisator bei geschlossenen Repositionen und hilft dabei, eine akzeptable Reposition sowie Stabilisation zu erhalten.
Im Kindesalter kann es aufgrund des noch stattfindenden Wachstums zu Wachstumsstörungen kommen. Diese können in einer Steigerung oder Hemmung des Wachstums resultieren und sind in erster Linie abhängig vom Alter des Kindes beim Trauma sowie von der Lokalisation der Verletzung (obere/untere Extremität, Nähe zur Wachstumsfuge und Ausmaß der Dislokation).
Neben den Wachstumsstörungen kann es aber auch zu einer Wachstumskorrektur kommen. Hierbei werden posttraumatische Fehlstellungen im weiteren Wachstum spontan korrigiert. Dies ist ein alters- und lokalisationsabhängiger Prozess.

Aufgrund dieser Eigenschaften und der verschiedenen Frakturlokalisationen (epiphysär, metaphysär, diaphysär) ist die Erstellung einer globalen Klassifikation für pädiatrische Frakturen mit hohen Anforderungen verbunden.

Klassifikationen für den klinischen Alltag

Salter-Harris-Klassifikation

Eine der wohl bekanntesten Klassifikationen ist die Salter-Harris-Klassifikation (Salter 1992), die der Beschreibung von Verletzungen der Wachstumsfugen dient. Sie ist unterteilt in (Abb. 1):

Typ I: isolierte epiphysäre Platten-(Fugen-)trennung
Typ II: Beteiligung der Epiphysenfuge mit metaphysärem Keil
Typ III: Fraktur durch die epiphysäre Platte (Fuge)
Typ IV: Beteiligung aller 3 Zonen
Typ V: Epiphysenfugenstauchung

Abb. 1
Salter-Harris-Klassifikation für Frakturen mit Wachstumsfugenbeteiligung

×

Diese Klassifikation ist nicht mehr wegzudenken, jedoch sagt sie nichts über die Lokalisation der Fraktur im Skelett aus.

Klassifikationen für Frakturen im Ellbogenbereich

Im Verlauf der letzten Jahrzehnte wurden unzählige Klassifikationen für verschiedene Frakturtypen vorgeschlagen und publiziert. Insbesondere Frakturen im Ellbogenbereich haben einen wichtigen Platz in der Geschichte der Frakturklassifikationen bei Kindern eingenommen.

Darunter befinden sich für die suprakondylären Humerusfrakturen die Klassifikation nach Gartland, die 1959 erstmals publiziert wurde, und die 2011 eingeführte AO-Klassifikation, die auf die Klassifikation von v. Laer zurückzuführen ist (Abb. 2) (Gartland 1959; Lutz et al. 2011; von Laer 1979). Beide Klassifikationen haben ihren Platz im klinischen Alltag und weisen eine gute Reproduzierbarkeit auf (Rocha et al. 2015). Sie basieren auf dem Dislokationsgrad des distalen Humerus gegenüber der anterioren Humeruslinie (Rogers-Linie) und helfen bei der Entscheidung für die weitere Therapie und Behandlung. Beide haben ihre Vor- und Nachteile.

Während die AO-Klassifikation eine etwas geringere Reproduzierbarkeit aufweist (dies aber auch bedingt, dass sie wesentlich seltener überprüft wurde), unterteilt sie die Fraktur in 4 Dislokationsgrade und verhindert so gewissermaßen unnötige chirurgische Eingriffe, da eine Indikation zur chirurgischen Behandlung nur für Frakturen mit Dislokationsgrad III und IV besteht. Die Gartland-Klassifikation wiederum ist etwas einfacher zu reproduzieren, weist jedoch mit nur 3 Dislokationsgraden oft eine vermehrte Indikation zur chirurgischen Versorgung auf, wobei diese eventuell nicht nötig gewesen wäre (Lutz et al. 2011; Mallo et al. 2010; Leung et al. 2018; Weinberg et al. 2002; von Laer et al. 2002).

Milch-Klassifikation und Weiss-Klassifikation

Milch publizierte 1964 eine Klassifikation für radiale Kondylusfrakturen. Er unterteilte die Fraktur in stabil (Typ Milch I) und unstabil (Typ Milch II). Bei der Milch-I-Fraktur verläuft die Frakturlinie durch das sekundäre Ossifikationszentrum des Kapitulums und nach lateral bis zur trochleären Rinne, was bedeutet, dass das Fragment dislozieren kann, die Trochlea jedoch intakt bleibt. Bei der Milch-II-Fraktur verläuft der Frakturspalt medial der Trochlearinne, wo es zur Dislokation kommen kann, da Radius und Ulna mit dem Fragment nach lateral dislozieren können. Die Milch-Klassifikation, obwohl weit verbreitet, weist eine schlechte Reproduzierbarkeit auf und ist deshalb im Alltag wenig von Nutzen (Pennington et al. 2009). 2009 publizierten Weiss et al. eine Klassifikation, die sich auf den Dislokationsgrad des Fragments gegenüber der Gelenksfläche bezieht (Weiss et al. 2009). Diese Klassifikation weist eine höhere Reproduzierbarkeit auf und dient dazu, eine klare Indikation zur weiteren Behandlung zu stellen (Lozoya et al. 2018).

Judet-Klassifikation

Die Judet-Klassifikation für Radiusköpfchenfrakturen, die durch Metaizeau modifiziert wurde, unterteilt die Frakturen nach Abkippungsgrad von undisloziert bis zu mehr als 80-Grad-Abkippung. Diese Klassifikation, obwohl einfach anzuwenden, sagt leider nichts über die Behandlungsstrategie oder die Prognose aus (Judet et al. 1962; Metaizeau et al. 1993). Auch hierfür hat die AO-Studiengruppe die Klassifikation adaptiert (Abb. 3).

LiLa-Klassifikation und AO-Klassifikation

Die oben genannten Klassifikationen repräsentieren nur einen Bruchteil der aktuell existierenden Klassifikationen für Frakturen im Wachstumalter. Trotz ihrer weit verbreiteten Anwendung im klinischen Alltag ist eine internationale Kommunikation zwischen Orthopäden und Therapeuten erforderlich, um eine internationale, validierte Klassifikation, die alle Frakturen umfasst, zu entwickeln.

Dazu haben 2 Forschungsgruppen 2007 und 2011 verschiedene Klassifikationen publiziert und validiert (Slongo et al. 2007a; Schneidmuller et al. 2011). Beide Klassifikationen sind heute anerkannt und dienen vor allem der Kommunikation in klinischen Studien. Es handelt sich um die AO-Klassifikation und die LiLa-Klassifikation.

Beide Klassifikationen wurden in Anlehnung an die AO-Frakturklassifikation für Erwachsene nach Müller et al. entwickelt. Bei letzteren werden Frakturen nach Knochen (1–4) und Knochensegmenten (proximal = 1, Schaft = 2, distal = 3) unterteilt und klassifiziert (Abb. 4) (Kellam et al. 2018).

LiLa-Klassifikation

Die LiLa-Klassifikation (Licht und Lachen für kranke Kinder) wurde im Jahr 2000 erstmals publiziert und im Jahr 2011 validiert (Tab. 1) (Schneidmuller et al. 2011).

Tab. 1

LiLa-Klassifikation (Version 2)

1. Stelle	2. Stelle	3. Stelle	4. Stelle	5. Stelle	6. Stelle
Lokalisation im Skelett (1–4)	Lokalisation im Knochen (Segment) (1–3)	Morphologie: • Gelenk (a) • Schaft (s)	Spezifizierung Morphologie: • Gelenk: (1–5) • Schaft (1–5)	Dislokationsausmaß: • Undisloziert (0) • Tolerabel (1) • Nicht tolerabel (2)	Paariger Knochen; nicht tragend: • Ulna (U) • Fibula (F)

Bei paarigen Knochen wird jeweils der haupttragende Knochen klassifiziert: Radius oder Tibia.

Soll der Gegenknochen klassifiziert werden, so wird an 6. Stelle das U bzw. das F eingefügt (siehe Olekranonfrakturen in Abb. 5).

Abriss oder Avulsionsfrakturen mit oder ohne Gelenkfrakturen werden an der jeweiligen Lokalisation mit 5 (=andere) klassifiziert (proximaler und distaler Humerus, proximaler und distaler Radius, proximale und distale Ulna und proximales und distaler Femur) (Abb. 5).

Bei den nicht artikulären Frakturen werden 5 Subtypen differenziert:

Bei gleicher therapeutischer Konsequenz wird die Epiphysenlösung mit oder ohne metaphysärem Keil (Salter-Harris Typ I und II; 1) als periphere Schaftfraktur zusammengefasst.
Die metaphysäre Stauchungs-, Wulst- und Grünholzfraktur (2).
Die komplette Schaftfraktur inklusive der Quer-, Schräg- und Spiralfrakturen (3).
Die Grünholz- sowie Bowing-Fraktur im Schaftbereich (ebenfalls 2) und die Mehrfragmentfraktur (4).
Sonderformen wie Band- und Apophysenausrisse werden unter „andere“ (5) zusammengefasst.

Im Hinblick auf eine therapeutische Konsequenz wird eine Unterscheidung zwischen undislozierten Frakturen (0) sowie tolerabler (1) und nicht tolerabler (2) Dislokation vorgenommen.

Eine Ausnahme weicht aufgrund ihrer speziellen Frakturmuster von dieser Einteilung ab: Gelenkfrakturen des distalen Humerus werden in Condylus-radialis- (1), Condylus-ulnaris- (3) und Y-Frakturen (2) unterschieden.

Die dargestellte Klassifikation (Version 2.1; Abb. 5 und 6) steht beim Institut für Evaluative Forschung in Orthopädischer Chirurgie der Universität Bern (vormals M.E.M. Institut) zur Dokumentation für Frakturen im Wachstumsalter als „orthoglobe – Qualitätsdokumentationssystem für die Traumatologie des Wachstumsalters“ zur Verfügung.

AO-Klassifikation

Die AO-Klassifikation (Slongo et al. 2007b) für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter („The AO Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures [PCCF], (Slongo et al. 2006)) wurde 2006 durch eine internationale Arbeitsgruppe erstmals vorgestellt und 2007 validiert (Slongo et al. 2007a). Wie schon vorweg erwähnt, publizierten dieselben Studiengruppen ebenfalls eine spezifische Klassifikation für suprakondyläre Humerusfrakturen (Lutz et al. 2011).

Wie für die LiLa-Klassifikation wurde innerhalb des Knochens eine Unterscheidung zwischen den Abschnitten proximal (1), Mitte (2) und distal (3) eingeführt, wobei die Grenze jeweils das Quadrat über der Epiphysenfuge bildet (vgl. Abb. 4)

Die AO-Klassifikation – wie jede dieser Klassifikationen – wird vor allem in klinischen Studien verwendet. Es handelt sich – analog zu den Erwachsenen –um einen Code, der aus den verschiedenen Eigenschaften (Lokalisation, Frakturtyp, Schweregrad etc.) einer bestimmten Fraktur zusammengestellt wird. Die 1. Ziffer gibt Auskunft über den betroffenen Röhrenknochen (1 = Humerus bis 4 = Tibia/Fibula). Die 2. Ziffer im Code bestimmt das Knochensegment (proximal, mittig oder distal), wobei die Epiphyse und die Metaphyse zusammen je die proximale bzw. die distale Region abgrenzen.

Der Code wird zusätzlich für die verschiedenen spezifischen Knochenzonen (E = epiphysär, M = metaphysär, D = diaphysär) sowie für die Morphologie, die für kinderspezifische Frakturtypen wie plastische Deformität (Bowing-Fraktur), Grünholzfrakturen, Wulstfrakturen oder Monteggia-, Galeazzi- oder „Triplane“-Frakturen (1–9), erweitert (Abb. 7 und 8).

Der Schweregrad wird in einfache Fraktur (1) und mehrfragmentäre Fraktur (2) unterteilt (Abb. 9). Bei Frakturen mit Wachstumsfugenbeteiligung oder Gelenksbeteiligung wird weiterhin die Salter-Harris-Klassifikation angewendet und in den Code mit einbezogen (Abb. 8).

Die AO-Klassifikation steht unter https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Pediatric&segment=Overview zur Verfügung.

Fazit

Die LiLa-Klassifikation und die AO-Klassifikation sind, obwohl sehr komplett, im Alltag aufgrund der Komplexität des Codes schwer anwendbar. Sie sind logisch aufgebaut und erlauben eine klare und einfache Kommunikation. Auch wenn die LiLa-Klassifikation eine klarere Systematik für einen Behandlungsalgorithmus gegenüber der AO-Klassifikation aufweist, hat sich in der internationalen Literatur und damit auch in Studien die AO-Klassifikation vermehrt durchsetzen können; die AO-Klassifikation ist somit die am weitesten verbreitete Klassifikation. Aufgrund der Einfachheit halber wenden jedoch viele Authoren für gelenksnahe Frakturen bei Kindern die Salter-Harris-Klassifikation an.

Literatur

Alman B (2015) The imature skeleton. In: Brown B (Hrsg) Rockwood and Wilkins’, fractures in children, 8. Aufl. Wolters Kluwer Health, Philadelphia

Audige L, Bhandari M, Hanson B et al (2005) A concept for the validation of fracture classifications. J Orthop Trauma 19:401–406PubMed

Gartland JJ (1959) Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet 109:145–154PubMed

Judet J, Judet R, Lefranc J (1962) Fracture of the radial head in the child. Ann Chir 16:1377–1385PubMed

Kellam JF, Meinberg EG, Agel J et al (2018) Introduction: fracture and dislocation classification compendium-2018: International Comprehensive Classification of Fractures and Dislocations Committee. J Orthop Trauma 32(Suppl 1):S1–S10PubMed

Laer L von (1979) Die supracondyläre Humerusfraktur im Kindesalter. Arch Orthop Trauma Surg 95:123–140

Laer L von (2006) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 6. Aufl. Georg Thieme, Stuttgard/New York

Laer L von, Gunter SM, Knopf S et al (2002) Supracondylar humerus fracture in childhood – an efficacy study. Results of a multicenter study by the Pediatric Traumatology Section of the German Society of Trauma Surgery – I: costs and effectiveness of the treatment. Unfallchirurg 105:217–223

Landin LA (1997) Epidemiology of children's fractures. J Pediatr Orthop B 6:79–83CrossRef

Leung S, Paryavi E, Herman MJ et al (2018) Does the modified gartland classification clarify decision making? J Pediatr Orthop 38:22–26CrossRef

Lozoya SC, Baez JDT, Flores JMR et al (2018) Inter- and intra-observer agreement in the milch and weiss systems. Acta Ortop Bras 26:218–221CrossRef

Lutz N, Audige L, Schmittenbecher P et al (2011) Diagnostic algorithm for a validated displacement grading of pediatric supracondylar fractures. J Pediatr Orthop 31:117–123CrossRef

Mallo G, Stanat SJ, Gaffney J (2010) Use of the Gartland classification system for treatment of pediatric supracondylar humerus fractures. Orthopedics 33:19PubMed

Metaizeau JP, Lascombes P, Lemelle JL et al (1993) Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop 13:355–360CrossRef

Pennington RG, Corner JA, Brownlow HC (2009) Milch's classification of paediatric lateral condylar mass fractures: analysis of inter- and intraobserver reliability and comparison with operative findings. Injury 40:249–252CrossRef

Rennie L, Court-Brown CM, Mok JY et al (2007) The epidemiology of fractures in children. Injury 38:913–922CrossRef

Rocha IT, Faria Ade S, Filho CF et al (2015) Reproducibility of the AO/ASIF and Gartland classifications for supracondylar fractures of the humerus in children. Rev Bras Ortop 50:266–269CrossRef

Salter RB (1992) Injuries of the epiphyseal plate. Instr Course Lect 41:351–359PubMed

Schneidmuller D, Roder C, Kraus R et al (2011) Development and validation of a paediatric long-bone fracture classification. A prospective multicentre study in 13 European paediatric trauma centres. BMC Musculoskelet Disord 12:89CrossRef

Slongo T, Audige L, Schlickewei W et al (2006) Development and validation of the AO pediatric comprehensive classification of long-bone fractures by the Pediatric Expert Group of the AO Foundation in collaboration with AO clinical investigation and documentation and the International Association for Pediatric Traumatology. J Pediatr Orthop 26:43–49CrossRef

Slongo T, Audige L, Clavert JM et al (2007b) The AO comprehensive classification of pediatric long-bone fractures: a web-based multicenter agreement study. J Pediatr Orthop 27:171–180CrossRef

Slongo TF, Audige L, Group AOPC (2007a) Fracture and dislocation classification compendium for children: the AO pediatric comprehensive classification of long-bone fractures (PCCF). J Orthop Trauma 21:S135–S160CrossRef

Weinberg AM, Marzi I, Gunter SM et al (2002) Supracondylar humerus fracture in childhood – an efficacy study. Results of a multicenter study by the Pediatric Traumatology Section of the German Society of Trauma Surgery – I: epidemiology, effectiveness evaluation and classification. Unfallchirurg 105:208–216CrossRef

Weiss JM, Graves S, Yang S et al (2009) A new classification system predictive of complications in surgically treated pediatric humeral lateral condyle fractures. J Pediatr Orthop 29:602–605CrossRef