Knienahe Osteotomien: Torsionskorrekturen

Durch eine Torsionsosteotomie, auch De-Rotations-Osteotomie, am Femur oder der Tibia werden Torsionsdeformitäten operativ korrigiert. Die Messung der femoralen und tibialen Torsionswinkel erfolgt standardmäßig unabhängig von der Messmethode durch Referenzwinkel am proximalen und distalen Femur sowie an der proximalen und distalen Tibia (Kaiser et al. 2016). Anders als bei frontalen oder posttraumatischen Deformitäten ist der Ort der Deformität (CORA = Center of Rotation and Angulation (Paley 2014)) in der Axialebene in der Regel nicht sofort offensichtlich. Aufgrund des Einflusses der Ligamente und der Muskulatur auf das jeweilige Gelenk hat es sich etabliert, Patienten mit Torsionsdeformitäten und Hüftschmerzen (Coxa antetorta) hüftgelenksnah (intertrochantär) und Patienten mit einer Kniegelenk-Pathologie (Patellofemorale Instabilität, patellofemorales Malalignment) kniegelenknah zu osteotomieren. Am Kniegelenk handelt es sich bei Torsionsdeformitäten um Typ 3e entsprechend der Klassifikation von Frosch (Frosch und Schmeling 2016). Durch die tibiale und/oder femorale Torsionsdeformität kann es zu einem Maltracking im Patellofemoralgelenk kommen. Klinische Erscheinungsbilder sind patellofemorale Schmerzsyndrome, patellofemorale Knorpelschäden sowie patellofemorale Instabilitäten. Torsionskorrekturen zielen auf ein verbessertes Tracking der Patella mit reduzierter Hyperkompression und Schmerzen ab und erhöhen somit die Stabilität im Patellofemoralgelenk (Hao et al. 2023; Albersheim et al. 2022; Noonan et al. 2022; Liska et al. 2019; Schröter et al. 2020; Strecker und Dickschas 2015).

Die Anamnese sollte sich vor allem auf die patellofemorale Instabilität und den vorderen Knieschmerz fokussieren. Hier müssen Patella-Instabilitäten erfasst werden, zudem sollte gezielt nach einem „vorderen Knieschmerz“ gefragt werden, der vom Patienten peripatellar, also „unterhalb“ oder „rund um die Kniescheibe“, vor allem bei längerer Flexion oder beim Treppenstiegen angegeben wird. Selbstverständlich müssen Vor-Operationen miterfasst werden.

In der klinischen Untersuchung werden die Ganzbeinachse im Stehen sowie das Gangbild untersucht. Bei kombinierter Fehlstellung mit erhöhter femoraler Innentorsion und erhöhter tibialer Außentorsion liegt in der klassischen Form des „Inwardly pointing knee“ zusätzlich im Stand eine knöcherne femorotibiale Varus-Deformität vor. Hierbei zeigen die Kniescheiben nach innen und „schielen“ nach medial. In diesem Fall präsentieren die Patienten beim Gehen einen dynamischen und funktionellen Valgus femorotibial. Neben der Ganzbeinachse im Stehen und dem Gangbild müssen Beinlängendifferenzen und die absoluten Längen des Ober- und Unterschenkels im Liegen und Sitzen in 90° Flexion in Knie- und Hüftgelenk untersucht werden. Die Bewegungsumfänge am Unterschenkel werden entweder im Sitzen oder in Bauchlage mit dorsal extendiertem oberem Sprunggelenk untersucht. Ein fehlender rotatorischer Nulldurchgang mit erhöhter Unterschenkel-Außenrotation lässt eine tibiale Torsionsdeformität vermuten. Neben Rotationsumfängen am Kniegelenk wird im Liegen das Kniegelenk auf Bandinstabilitäten untersucht. Ein spezieller Fokus sollte gelegt werden auf:

Die Erfassung der Bewegungsumfänge am Hüftgelenk ist ebenso obligat. Hierbei werden neben Extension/Flexion und Abduktion/Adduktion vor allem die Außenrotation und Innenrotation in 90°-Flexion im Knie- und Hüftgelenk (Rückenlage) sowie in 0°-Extension des Hüftgelenks (in Bauchlage) erfasst. Normabweichungen – vor allem der Rotationsumfänge in Bauchlage – lassen eine femorale Torsionsdeformität vermuten.

Bei klinischem Verdacht auf eine Torsionsdeformität und positiver Anamnese bzgl. patellofemoraler Instabilität oder vorderem Knieschmerz muss zwingend eine komplette Ganzbein-Analyse in allen 3 Ebenen erfolgen. Eine rein axiale Analyse ist nicht ausreichend, da häufig Begleitpathologien in der Frontalebene (Valgus) und/oder der Sagittalebene (Patella alta) vorliegen. Dies beinhaltet: Röntgenbilder des Kniegelenks in 2 Ebenen zur Beurteilung der Trochlea, der Patellahöhe und dem Vorliegen von arthrotischen Veränderungen, eine korrekt durchgeführte Röntgen-Ganzbein-Standaufnahme sowie eine Torsionswinkel-Messung der unteren Extremität. Diese kann entweder mittels MRT oder Low-Dose-CT durchgeführt werden. Da es sich bei dieser Fragestellung häufig um junge Patienten handelt, ist das MRT vorzuziehen. Die Messmethode nach Strecker/Waidelich (Waidelich et al. 1992) ist hierbei nach Auffassung der Autoren aufgrund der nachweislich besten Inter- und Intraobserverreliabilität und verlässlich auffindbarer anatomischer Messpunkte als Goldstandart anzusehen. Unabhängig vom Verfahren muss auf eine korrekte Lagerung mit Fixierung der unteren Extremität zum Ausschluss von Bewegungen während der Untersuchung geachtet werden. Außerdem muss bei der Auswertung der Torsionswinkel zwingend die Messmethode angegeben werden, da für jede Methode unterschiedliche Normwerte definiert sind und diese mit in die Beurteilung einbezogen werden müssen. Die Röntgen-Ganzbein-Standaufnahme beider Beine muss ebenso qualitativ überprüft werden. Bei Torsionsdeformitäten sollte man sich hierbei nicht an der Kniescheibe orientieren, deren Lage bei diesen Deformitäten pathologisch verändert sein kann (laterales Maltracking). Entscheidend ist die Verwendung einer sogenannten „knee-forward“-Aufnahme, also ein nach vorn parallel zur Frontalebene ausgerichtetes Kniegelenk. Diese erkennt man an orthograd eingestellten Femurkondylen sowie einer etwa 1/3-Überlappung des Fibula-Köpfchens mit dem lateralen Tibiakopf. Zur Vermeidung von falsch eingestellten Aufnahmen sollte der Untersucher bei klinischem Verdacht auf eine Torsionsdeformität die Einstellung der Ganzbein-Standaufnahme selbst vornehmen.

Bei der Planung der Osteotomie müssen alle drei Ebenen beachtet und bei Bedarf adressiert werden. Bei Vorliegen einer reinen Torsionsdeformität ohne Beteiligung in der Frontal-oder Sagittal-Ebene muss bei der Planung der Osteotomie darauf geachtet werden, dass durch die Torsionskorrektur nicht neue Deformitäten in anderen Ebenen entstehen. Um ungewünschte Veränderungen der Frontalachse zu vermeiden, sollte die Osteotomie bei Torsionskorrekturen senkrecht zur mechanischen Achse verlaufen. Dies sollte mittels Planungssoftware visualisiert werden und dem Operateur während der Operation vorliegen.

Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs muss neben den allgemeinen Risiken einer Operation bei Torsionskorrekturen speziell auf Therapie-Alternativen eingegangen werden. Hier müssen konservative und operative Alternativen (siehe oben) genannt werden. Zu den speziell zu nennenden Risiken bei Torsionskorrekturen gehören: verzögerte oder ausbleibende Knochenheilung (instabile Osteotomie), Über- oder Unterkorrektur, unbeabsichtigte Veränderungen der Beinachse (Varus/Valgus), sekundärer Korrekturverlust mit dem Risiko für Folge-Operationen, Verletzung von Gefäßen (A. poplitea) oder Nerven (N. peronaeus), tiefe Beinvenenthrombose, Wundheilungsstörungen, tiefe Infekte, Kompartment-Syndrom (v. a. tibial) sowie Restbeschwerden und eine persistierende Patella-Instabilität. Über eine mögliche Fibula-Osteotomie sollte bei tibialer Korrektur ebenso aufgeklärt werden wie über die Möglichkeit von Folge-Operationen.

Prinzipiell ist wie bei jeder anderen Kniegelenksoperation sowohl eine Allgemein- als auch Spinal-Anästhesie möglich. Zusätzlich können zur perioperativen Schmerztherapie lokale Anästhesieverfahren zur Anwendung kommen. Hier haben sich periphere Nervenblockaden etabliert, während Katheterverfahren nur in Ausnahmen eingesetzt werden sollten, da sie die postoperative Mobilisation doch erheblich beeinflussen und durch den Einsatz einer lokalen Infiltrationsanästhesie (LIA) intraoperativ durch den Operateur in Verbindung mit einer Nervenblockade in der Regel nicht erforderlich sind. Sofern keine Kontraindikationen bestehen, erfolgt 30 min vor Hautschnitt standardmäßig die Gabe einer Single-Shot-Antibiose sowie von Tranexamsäure (i. v., lokal oder kombiniert nach expliziter Off-Label-Aufklärung).

Vor jeder Torsionskorrektur erfolgt standardmäßig eine Knie-Arthroskopie. Hierdurch kann zum einen die Indikation zur Torsionskorrektur überprüft werden. Bei patellofemoraler Indikation liegt in der Regel ein laterales Patella-Maltracking vor. Dies kann arthroskopisch in verschiedenen Beugegraden des Kniegelenks überprüft werden. Zum anderen können Begleitpathologien (Trochleadysplasie, Patella alta, Knorpel-, Meniskusschäden) detektiert und wenn möglich sofort behandelt werden, was sich besonders bei Knorpelschäden oft gut umsetzen lässt (Müller und Strecker 2008). Nach Beendigung der Arthroskopie erfolgt die Torsionskorrektur.