Medikamentöse Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie: Koanalgetika

Die sogenannten trizyklische Antidepressiva, auch Thymoleptika genannt, werden in der Schmerztherapie nicht zur Stimmungsaufhellung eingesetzt – Patienten mit chronischen Schmerzen sind nicht per se depressiv. Trizyklische Antidepressiva wirken über die Hemmung zentraler, aszendierender Schmerzimpulse analgetisch. Auch Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin und Venlaflaxin wirken analgetisch.

Wahrscheinlich werden Antidepressiva in der Schmerztherapie zu selten eingesetzt. Die am häufigsten mit gutem Erfolg in der Behandlung chronischer, meist neuropathischer Schmerzen eingesetzten Antidepressiva sind Amitriptylin, Nortriptylin und Doxepin. Es gilt natürlich, die Patienten über das Nebenwirkungsprofil aufzuklären. Trizyklische Antidepressiva werden in der Leber individuell sehr unterschiedlich metabolisiert, Über- und Unterdosierungen sind bei Slow- und Rapid-Metabolizern möglich, Leberschäden sind aber extrem selten.

Die schmerztherapeutische Dosis ist geringer als bei Einsatz der Substanzen zur Depressionsbehandlung, in der Regel wirken bereits 10–50 % der antidepressiv wirksamen Dosis. Somit sollte – nicht zuletzt auch aufgrund des Nebenwirkungsprofils der Substanzen – zu Beginn in sehr niedrigen Dosierungen in die Behandlung eingestiegen werden.

Antidepressiva können die typischen anticholinergen Nebenwirkungen und orthostatische Regulationsstörungen verursachen, also Müdigkeit, Mundtrockenheit, Verwirrtheitszustände, Schwindel, Benommenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkomodationsstörungen, Potenzstörungen, Haltetremor der Hände und natürlich auch Gewichtszunahme. Die Nebenwirkungen lassen in der Regel im Laufe der Behandlung nach. Selten treten Reizleitungsstörungen am Herzen sowie eine Senkung der Krampfschwelle oder Delir bei Vorschäden am Hirn auf.

SNRI haben zwar ein geringeres diesbezügliches Nebenwirkungsprofil, können aber mit anderen Substanzen interagieren, die ebenfalls Serotonin-wiederaufnahmehemmende Wirkung haben, wie Tramadol, Triptane und Ecstasy als illegale Droge. Sie bergen eine erhöhte Blutungsgefahr im oberen Gastrointestinaltrakt, besonders bei der Kombination mit NSAR aufgrund der Nebenwirkung von (reversiblen) Thrombozytenfunktionsstörungen. Bei gleichzeitiger Einnahme zentral dämpfender Substanzen wird deren Wirkung verstärkt, eine Kombination mit MAO-Hemmern ist kontraindiziert, die gleichzeitige Gabe von Tramadol kann zum Serotonin-Syndrom führen.

Der verordnende Arzt sollte die Substanzen gut kennen, keine antriebssteigernden Substanzen bei gleichzeitig bestehender Depression einsetzen (Suizidgefahr) und im Einzelfall mit einem Psychiater zusammenarbeiten.

Die Therapie chronischer Schmerzen mit trizyklischen und SNRI- (dualen) Antidepressiva und anderen Koanalgetika sollte in der Regel durch erfahrene Schmerztherapeuten erfolgen, nicht zuletzt auch aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Schmerztherapeutika.

In der Schmerztherapie werden beispielsweise Amitriptylin und Duloxetin häufig eingesetzt.

Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum und gilt als Goldstandard in der Anwendung von Koanalgetika. Während in der Depressionsbehandlung 150–300 mg eingesetzt werden, reichen in der Schmerztherapie wesentlich niedrigere Dosen (20–30 mg). Eine einschleichende Dosierung zur Nacht wird empfohlen. Während die sedierende Wirkung meist sofort einsetzt, braucht die Stimmungsaufhellung in der Regel 1–3 Wochen. Bestehen gleichzeitig Schlafstörungen, ist diese eher sedierende Substanz angezeigt. Zu Beginn der Therapie werden 10–25 mg empfohlen, langsam steigern bis 25 bis max. 100 mg/Tag. Die Einnahme erfolgt einmal täglich zur Nacht.

Kontraindikation: Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Prostatahypertrophie mit Restharn, Hypokaliämie, Bradykardie, unbehandeltes Engwinkelglaukom.

Cave: keine gleichzeitige Gabe mit MAO-Hemmern, anderen serotoninergen Antidepressiva, Tramadol oder Tapentalol. Ein lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom ist möglich, klinisch erkennbar durch Symptome wie Schwitzen, Durchfall, Tachykardie, zentrale Unruhe und Delir sowie neuromuskuläre Symptome wie Krämpfe und Tremor.

Als erster SNRI konnte für Duloxetin ein Wirksamkeitsnachweis bei neuropathischen Schmerzen mittels einer prospektiven randomisierten doppelblinden Studie geführt werden. Im Vergleich zu den trizyklischen Antidepressiva ist es besser verträglich, häufig tritt jedoch auch initial Übelkeit auf.

Tabletten mit 30 mg und 60 mg sind verfügbar. In der Regel erfolgt der Beginn der Therapie mit 30 mg am Morgen, dann steigern auf maximal 2 × 60 mg.

Die Substanz ist zugelassen für die Behandlung von diabetischer Polyneuropathie, Postzosterneuralgie und Fibromyalgiesyndrom. Off-Label-Anwendung bei chronischen Rücken- und Knieschmerzen.

Interaktionen mit Antipsychotika, Tramadol und Triptanen (siehe oben).

Kontraindikation: schwere Leber- und Nierenstörungen, Therapie mit MAO-Hemmern, unklare psychiatrische Erkrankungen, schlecht eingestellte Hypertonie.

Bei neuropathischen Schmerzen sind Antikonvulsiva gut wirksam, allerdings weniger potent als Antidepressiva. Dennoch werden insbesondere Gabapentin und Pregabalin häufig in der Schmerztherapie eingesetzt. Beide Substanzen haben im Vergleich ein geringes Nebenwirkungsprofil besonders hinsichtlich der unerwünschten cholinergen Nebenwirkungen der Antidepressiva. Antikonvulsiva werden einschleichend dosiert, am besten über einen Zeitraum von 4 Wochen. Dies verringert die typischen Nebenwirkungen wie Schwindel, Benommenheit, Schwäche, Kopfschmerzen und periphere Ödeme. Wechselwirkungen treten bei gleichzeitiger Einnahme mit Beruhigungsmitteln oder Alkohol auf.

Cave: besonders in der Einstellungsphase mögliche Beeinträchtigung der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und beim Bedienen von Maschinen!

Mittel der ersten Wahl sind Carbamazepin, Gabapentin und Pregabalin.

Carbamazepin ist zugelassen und erste Wahl für die Behandlung der Trigeminusneuralgie und für die diabetische Polyneuropathie (zweite Wahl!). 300 bis maximal 1200 mg können eingesetzt werden, in der Regel Beginn mit 100–200 mg, Einschleichen über mehrere Wochen.

Zahlreiche Nebenwirkungen: Wegen der Gefahr der Knochenmarkdepression vor und während der Einnahme Kontrolle des Differenzialblutbilds. Kontraindiziert bei Hepatopathie, Nieren- und Herzinsuffizienz, Hyponatriämie. Als Nebenwirkung häufig Herzrhythmusstörungen. Interaktionen mit anderen Medikamenten beachten! Carbamazepin verlängert die Reaktionszeit beim Autofahren ähnlich wie ein Alkoholgehalt von 0,5 Promille (Institut für Verkehrswissenschaft Würzburg).

Gabapentin ist zugelassen für diabetische Polyneuropathie und neuropathische Schmerzen, offensichtlich sehr gut verträglich. Insgesamt 1200 bis maximal 3600 mg werden in 3 Einzeldosen verabreicht, Beginn der Behandlung mit 100–300 mg, steigern über 1–2 Wochen.

Cave: evtl. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz. Bei Aufdosierung häufig Müdigkeit, Schwindel, Ataxie etc., deshalb Vorsicht bei alten und sturzgefährdeten Patienten. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz.

Beinödeme sind als Nebenwirkung bekannt. Mögliche Abhängigkeitsentwicklung.

Pregabalin ist indiziert bei peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen. Gegenüber Gabapentin verbesserte Kinetik und geringere Nebenwirkungen. Schnelles Anfluten mit einem Wirkmaximum nach 1 h, gute Bioverfügbarkeit von 90 %.

Beginn der Therapie mit 2 × 75 mg, Steigerung auf 300 mg innerhalb 1 Woche. Maximal 600 mg/Tag. Bei älteren Patienten zur Reduktion der Nebenwirkungen Beginn eher mit 1–2x 25 mg beginnen und Steigerung auf maximal 300 mg/Tag. Pregabalin hat neben der antineuropathischen Wirkung auch anxiolytische und schlaffördernde Eigenschaften, was bei vielen chronischen Schmerzpatienten als Nebeneffekte erwünscht sein kann.

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Bei Aufdosierung häufig Müdigkeit, Schwindel, Ataxie etc., deshalb Vorsicht bei alten und sturzgefährdeten Patienten. Beinödeme treten häufiger auf, können aber nach 3–4 Wochen auch wieder sistieren.

Cave: Abhängigkeitspotenzial bei längerer Anwendung.

Die kurzfristige, systemische Anwendung von Kortikosteroiden ist etabliert in der Behandlung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS), bei neuropathischen Schmerzen und Knochenschmerzen durch Metastasen oder Tumorinfiltration nervaler Strukturen. Hierbei empfiehlt sich häufig eine initial hohe Dosis, die dann rasch auf die empfohlene Erhaltungsdosis reduziert wird. Kortikosteroide werden immer einmal täglich morgens eingenommen.

Bei chronischen Schmerzen muss das hohe Nebenwirkungsprofil bedacht werden, sodass Kortikosteroide in der Regel nur bei entzündlichen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis oder palliativ eingesetzt werden.

Auch in der Kurzzeittherapie mit Kortikosteroiden kann es relevante Nebenwirkungen geben: Blutzuckerentgleisung besonders bei Diabetikern, Schlafstörungen, Verwirrtheit, Senkung der Krampfschwelle, erhöhte Thromboseneigung.

Als Nebenwirkungen bei der Langzeitanwendung von Kortikosteroiden müssen die negativen Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel, Magen-Darm-Ulzera, die Maskierung von Infektionen, Cushing-Syndrom etc. beachtet werden. Kontraindikationen sind dementsprechend das Vorliegen florider Infekte, Glaukom, Katarakt, Ulzera im Magen-Darm-Trakt, schlecht eingestellte Hypertonie, Diabetes, Osteoporose, Thrombose etc.

Neuralgien nach Herpes zoster, radikuläre oder Myelokompression sprechen gut auf die lokale Anwendung epidural an. Intrathekale und -durale Anwendungen bergen die Gefahr einer Arachnoiditis und sind in der Schmerztherapie nicht mehr empfohlen.

Epidural können Triamcinolon (Volon A®), Dexamethason (Fortecortin®) und Methylprednisolon (Solu-Dercortin®) „off-label“ angewandt werden.

Dexamethason ist zugelassen zur Schmerztherapie bei Knochenmetastasen, ist aber auch bei akuten neuropathischen Schmerzen hilfreich. In der Schmerztherapie kommen Dosen von 1–3 mg täglich zur Anwendung. Zum Einstieg höhere Dosen: Initial können 12–20 mg verabreicht werden.

Prednisolon ist zugelassen für CRPS und Radikulopathien. Die Tagesdosis kann bis 15 mg betragen. Initial können bis 100 mg gegeben werden.

Kristallsuspension mit Depotwirkung, Ampullen à 10, 40, 80 mg zur intraartikulären Injektion.

Baclofen wird intrathekal appliziert und kommt in spezialisierten Zentren bei Querschnittslähmungen mit ausgeprägten Muskelspasmen und bei Multipler Sklerose zum Einsatz

Benzodiazepine führen über zentrale Mechanismen zu einer Muskelrelaxation. Tetrazepam (Musaril®) wurde vielfach auch in der Schmerztherapie angewandt, darf aber seit 2013 nicht mehr eingesetzt werden, die Zulassung ruht aufgrund des Auftretens schwerer Hautreaktionen mit teilweise tödlichem Ausgang.

„Off-label“ wird Lorazepam (Tavor®, Temesta®) alternativ eingesetzt. Immer beachtet werden muss die erhöhte Sturzgefahr infolge der Sedierung, Einschränkung der muskulären Reflexe und das erhebliche Abhängigkeitspotenzial.

Botulinumtoxin zerstört den präsynaptischen Anteil der neuromuskulären Endplatte, weshalb eine Muskelkontraktion verhindert wird. Die Anwendungsmöglichkeiten haben sich in den letzten Jahren stark erweitert. Schmerztherapeutisch kann es in spezialisierten Zentren durch Injektionen in die betreffende Muskulatur bei zervikalen Dystonien, Muskelspasmen im Gesicht, schmerzhaften Krämpfen in der Hand oder dem Fuß eingesetzt werden.

In der Schmerztherapie spielen Bisphosphonate eine untergeordnete Rolle. Sie werden aber nicht nur zur Behandlung der Osteoporose, sondern auch zur Behandlung der tumorassoziierten Hyperkalzämie eingesetzt. Bei ossärem Tumorschmerz können sie Anwendung finden, ebenfalls bei Wirkbelkörperfrakturen. Vermutlich ist Calcitonin effektiver hinsichtlich der Schmerztherapie, allerdings braucht es bei den erwähnten Indikationen auch eine Osteoprotektion durch Verhinderung des zusätzlichen Knochenabbaus, was vermutlich auch mit einer Linderung der Beschwerden einhergeht. Bei starken Schmerzen sind aber andere Analgetika und zusätzlich die Gabe von Calcitonin erforderlich.

Eine Kontrolle der Nierenwerte, Elektrolyte und auch ein zahnärztliches Konsil wegen des dosisabhängigen Risikos einer Osteonekrose am Kiefer (besonders bei Tumorpatienten) sollten einer Bisphosphonat-Therapie vorausgehen. Als ein weiteres Risiko einer Langzeittherapie sind atypische, subtrochantäre Femurfrakturen beschrieben.

Ibandronsäure kann monatlich oral oder alle 3 Monate als Infusion gegeben werden. Bei Tumorpatienten auch kürzere Abstände.

Pamidronat und Zolendronsäure werden intravenös in monatlichen bzw. jährlichen (Aclasta®) Abständen bei Osteoporose, Hyperkalziämie, Knochenmetastasen oder -tumoren sowie beim Morbus Paget angewendet.

Alendronat wird oral verabreicht und hat ein höheres Nebenwirkungsrisiko hinsichtlich der Schädigung der Ösophagusschleimhaut. Erforderlich ist deshalb 2 h vor und nach der Verabreichung ein Verzicht auf Nahrungsaufnahme und möglichst eine halbe Stunde aufrechte Körperhaltung nach der Einnahme. Es spielt in der Schmerztherapie keine entscheidende Rolle.

Bei ossärem Tumorschmerz, Frakturen oder manifester Osteoporose muss gleichzeitig immer eine Basistherapie mit Analgetika (WHO-Schema) erfolgen.

NSAR können in topischen Aufbereitungen auf die betroffene schmerzhafte Region bzw. das Gelenk aufgebracht werden. Besonders bei akuten Weichteilverletzungen sind sie gut wirksam und dabei der systemischen Gabe nicht unterlegen. Auch bei der topischen Anwendung gibt es empfohlene Höchstgrenzen, die z. B. für Diclofenac-Gel bei maximal viermal einer pflaumengroßen Menge entspricht. Wenngleich es wenig Daten zur Langzeittherapie gibt, ist doch die kurzfristige Anwendung bei stumpfen Verletzungen oder aktivierter Arthrose kleiner und großer Gelenke beliebt und das Nebenwirkungspotenzial kleiner als bei systemischer NSAR-Anwendung. Wahrscheinlich generiert ein Teil der Wirkung durch die Aufnahme der Substanzen ins Blut, was dann wiederum auch das typische Nebenwirkungspotenzial beinhalten kann. Dennoch werden diese selten beobachtet; häufig sind allerdings kutane Reaktionen im Anwendungsgebiet.

Capsaicin kann in niedriger Konzentration (0,075 %) als Salbe mehrmals täglich angewendet werden und kann besonders bei peripheren neuropathischen Beschwerden wie Postzoster-, postoperativer oder posttraumatischer Neuralgie und diabetischer Polyneuropathie lindern. Initial brennt die Anwendung, nach einigen Minuten stellt sich ein Taubheitsgefühl ein, oberflächliche Schmerzen sind vermindert.

Das Pflaster mit hohem (8 %) Wirkstoffgehalt (z. B. Qutenza®) ist 14–30 cm groß und entspricht 179 mg Capsaicin. Maximal 4 Pflaster dürfen gleichzeitig verwendet werden.

Das Pflaster wird durch hierin geschultes Personal appliziert: Haare sind mit der Schere zu kürzen, die Haut muss unversehrt sein. Selbstschutz des Personals durch Handschuhe und Schutzbrille ist empfohlen. Ggf. Vorbehandlung der Haut des Patienten mit Lidocain-Creme oder gleichzeitige Gabe eines Opioids zur Linderung der lokalen Schmerzen durch die Applikation. Ggf. Fixierung des Pflasters mit einer elastischen Binde. Das Pflaster bleibt für 60 min auf der Haut, am Fuß nur 30 min, danach gründliche Reinigung mit Spezialgel und Wasser und Seife.

Nach einer einzigen Anwendung hält die Wirkung bis zu 3 Monate an. Die Anwendung im Gesicht oder an der Kopfhaut und in der Nähe zu Schleimhäuten sollte unterbleiben. Die Anwendung kann nach 90 Tagen wiederholt werden.

Lidocain-Pflaster sind für die Behandlung der postherpetischen Neuralgie zugelassen. Die Datenlage ist nicht besonders vielversprechend, aber die Anwendung ist harmlos und auch in den Leitlinien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen empfohlen.

Eine Oberflächenanästhesie von ca. 5 mm Tiefe kann für die Dauer von 12 h erreicht werden. Das Pflaster sollte maximal 12 h verbleiben, danach ist eine 12-stündige pflasterfreie Erholungsphase angezeigt. Der Einsatz verbietet sich bei bekannter Allergie; Hautreizungen können auftreten.

Der Einsatz von Botulinumtoxin-Injektionen ist in der Schmerztherapie bei Spastik umschriebener Muskelgruppen (z. B. Torticollis spasmodicus, Blepharospasmus, spastischem Spitzfuß, bei infantiler Zerebralparese, Spastik nach Schlaganfall) und bei chronischer Migräne zugelassen.

In der Orthopädie wird Botulinumtoxin seit längerem auch beim Piriformis-Syndrom mit Erfolg eingesetzt.