Periprothetische distale Femurfrakturen

Laut aktuell geltender Leitlinie für periprothetische Frakturen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. (DGU) beinhaltet die Anamnese die Analyse des Verletzungsherganges, das Abklären von Vorerkrankungen und wichtigen Begleitumständen, sowie das Erfragen der aktuellen Symptomatik (Stürmer et al. 2019). Kremer und Hoffmann (2019) weisen darauf hin, dass im Rahmen der Anamnese vor allem die Unterscheidung zwischen hoch- und niedrigenergetischen Unfällen im Hinblick auf relevante Weichteilverletzungen richtungsweisend sein können. Weiter ist die Erhebung der „Prothesenanamnese“ von großer Bedeutung für die therapeutische Entscheidung bzgl. Erhalt oder Wechsel der Prothese (Kremer und Hoffmann 2019). Gemäß der Leitlinie sollten hier der Prothesentyp und Hersteller erfragt werden und ein Blick in den OP-Bericht sowie den Implantatausweis geworfen werden (Stürmer et al. 2019). Des Weiteren sollten die bisherige Belastbarkeit und Beweglichkeit der Prothese sowie Probleme nach der ursprünglichen Operation zur Implantation der Prothese in Erfahrung gebracht werden (Stürmer et al. 2019). Dies kann entscheidende Hinweise dafür liefern, ob die operative Versorgung über eine Osteosynthese oder über die Revisionsendoprothetik indiziert ist. Beispielsweise könnte eine Bandinstabilität zum Sturzereignis geführt haben. Eine klinische Untersuchung auf Bandinstabilität ist bei periprothetischer Fraktur nicht oder erst nach erfolgter Osteosynthese möglich. Dies würde für den Patienten eine erhebliche Zeitverzögerung und einen weiteren operativen Eingriff bedeuten, was angesichts der Tatsache, dass es sich meist um ältere Patienten handelt, vermieden werden sollte. Ferner zeigt die Literatur, dass die Konversion von einer Osteosynthese zu einer Revisionsendoprothese mit Komplikationen verbunden sein kann (Bundschuh et al. 2023).

Frakturbedingt ist eine klinische Untersuchung nur begrenzt möglich. Im Rahmen der Aufnahme in der Klinik werden zunächst Vitalparameter erhoben, der Patient wird orientierend neurologisch untersucht und es erfolgt eine erste Einschätzung des kardiopulmonalen, abdominellen/nephrologischen sowie des vaskulären Status (Stürmer et al. 2019). Weiter wird der Patient auf offene Verletzungen und Hämatome untersucht und es werden sichere Frakturzeichen überprüft (Stürmer et al. 2019). Besonders eine Verletzung des Streckapparats kann für die weitere operative Versorgung von Bedeutung sein und sollte deshalb eingehend untersucht werden.

Aufgrund der hohen Mortalitätsrate und den Parallelen zur proximalen Femurfraktur wird in der Literatur auch die Sinnhaftigkeit eines präoperativen Screenings bezüglich der Mortalitätsrate mittels Nottingham Hip Fracture Score diskutiert (Archunan et al. 2021).

Bei der bildgebenden Untersuchung wird das betroffene Gelenk standardmäßig in zwei Ebenen geröntgt, wobei eine vollständige Abbildung aller Prothesenkomponenten von großer Bedeutung ist (Kremer und Hoffmann 2019).

Die aktuellen Aufnahmen sollten mit älteren Voraufnahmen verglichen werden (Stürmer et al. 2019), da sie einen Vergleich mit der Situation vor dem Trauma erlauben und Fehlstellungen oder Instabilitäten aufdecken können.

Die Analyse der Röntgenaufnahmen darf nicht nur die Frakturevaluation beinhalten. Folgende Aspekte sind bei der Beurteilung der einliegenden Endoprothese ebenfalls von Bedeutung:

Bei komplexen Frakturen und zur Einschätzung einer Prothesenlockerung ist eine Computertomografie (CT) sinnvoll (Stürmer et al. 2019). Für die Planung minimalinvasiver Operationen wird ebenfalls eine CT durchgeführt (Frosch und Madert 2015).

Zur präoperativen Diagnostik gehört die Punktion des Gelenks, um ein mögliches Frakturhämatom zu verifizieren oder einen (Low-Grade) Infekt auszuschließen (Frosch und Madert 2015). Sowohl die Bestimmung der Zellzahl als auch eine mikrobiologische Untersuchung des Punktats sollten erfolgen.

Die Leitlinie für periprothetische Frakturen sieht außerdem folgende Laboruntersuchungen vor:

Grundsätzlich wird bei den osteosynthetischen Therapieoptionen zwischen der Plattenosteosynthese und der retrograden Marknagelung unterschieden. Es finden sich aber auch Kombinationen von beiden Osteosyntheseverfahren. Für isolierte Frakturen des medialen oder lateralen Epikonylus wird auch eine isolierte Schraubenosteosynthese als Option aufgeführt (Stolberg-Stolberg et al. 2019). Da diese Frakturen mit einer Instabilität im Kniegelenk und mit einer Nachbehandlung in einer Schiene mit Bewegungslimitierung einhergehen, stellt diese Versorgung eher die Ausnahme dar.

Bei der Revisionsendoprothetik wird zwischen dem Komponentenwechsel und dem kompletten Wechsel unterschieden. Der Teilwechsel kommt in Betracht, wenn bereits ein Implantat einliegend ist, welches eine Kombination mit einem schaftverankerndem femoralen Implantat ermöglicht. Dies sollte präoperativ sorgfältig geprüft werden und im Bedarfsfall die erforderlichen Implantate bestellt werden. Der Teilwechsel reduziert das operative Trauma für die Patienten deutlich (Abb. 8).

Die Indikation zum kompletten Wechsel kann aufgrund von Osteolysen, Lockerungen, Infekten, Malalignments und/oder Bandinstabilitäten gestellt werden. (Abb. 9). Die Revisionsendoprothetik kann die Probleme der einliegenden Endoprothese lösen (Cordeiro 1990, zitiert n. Wadhwa et al. 2022). Zudem gibt es beim distalen Femurersatz weder eine Ausheilung in Fehlstellung noch die Ausbildung einer Pseudarthrose. Das sind Argumente, die klar für die Revisionsendoprothetik sprechen. Andererseits handelt es sich beim distalen Femurersatz um ein Megaimplantat, das aufgrund seiner großen metallischen Oberflächen mit einer erhöhten Infektgefahr einhergeht. Kommt es zu einem Infektfall, so hat man im Vergleich zur Osteosynthese nur wenige Rückzugsmöglichkeiten.

Man sollte sich jedoch bewusst sein, dass ein kompletter Prothesenwechsel für den Patienten stets den aufwändigeren Eingriff darstellt, der meist mit einer längeren Operationszeit sowie einem größeren Knochen- und Blutverlust einhergeht, da häufig beide korrespondierenden Prothesenkomponenten gewechselt werden müssen. Es ist eher die Ausnahme, dass das Tibiaplateau belassen wird und nur die femorale Komponente gewechselt werden muss.

Die Wahl des Implantats ist abhängig von der Lokalisation, der Bandstabilität und dem vorliegenden Knochenverlust (Abb. 3). Lange zementfreie Schäfte können Frakturen im Schaftbereich schienen, wobei der Schaft die Fraktur um mindestens zwei Kortikalisbreiten überbücken sollte. Je nach Frakturtyp und -lage kann es notwendig sein, eine zusätzliche Osteosynthese durchzuführen. Alternativ können bei osteoprotischen Knochenverhältnissen zementierte Schäfte verwendet werden.

Defekte am distalen Femur werden in der Revisionsendoprothetik nach AORI eingeteilt (Engh und Ammeen 1999). Diese Klassifikation bietet auch für die periprothetischen Frakturen eine gute Orientierung. Sleeves oder Cones ermöglichen bei großen Defektsituationen eine metaphysäre Verstärkung und eine Verankerung des Implantats, sodass eine Zwei-Zonen-Verankerung wiederhergestellt werden kann (Lachiewicz und Watters 2014; Morgan-Jones et al. 2015). Der Kopplungsgrad der Revisionsendoprothese sollte entsprechend der noch vorliegenden Bandstabilität gewählt werden (Abb. 3).

Bei einer multifragmentären gelenknahen periprothetischen Femurfraktur, hochgradiger Osteoporose oder bei großen ossären Defektsituationen bietet die Implantation eines distalen Femurersatzes Abhilfe (Windhager et al. 2016). Die Vorteile dieser Implantate zeigen sich in der kürzeren Operationszeit, einer geringeren Revisionsrate durch das verringerte Risiko der Bildung einer Pseudarthrose sowie in der Möglichkeit zur Vollbelastung. Gerade dieses Argument wird für die älteren Patienten herangezogen, da diese häufig kognitiv nicht in der Lage sind, eine Teilbelastung umzusetzen (Al-Jabri et al. 2023; Bundschuh et al. 2023). Dieses Argument für die Revisionsendoprothetik hat sich durch die moderneren Osteosynthesematerialien relativiert, da diese ebenfalls eine postoperative Vollbelastung zulassen.

Andererseits kommt es durch Mega-Implantate zu einem Verlust von knöchernen Muskelansatzstellen, was sich negativ auf die Gelenkfunktion auswirken kann. Mega-Implantate sind mit einem erhöhten Infektrisiko verbunden. Fink und Mittelstädt (2019) stellten ein Konzept vor, in dem Cones auch bei instabilem metaphysärem Knochen, Frakturen der Metaphyse oder am meta-diaphysären Übergang in Kombination mit Revisionsprothesen verwendet wurden. Dieses Verfahren erlaubt den Erhalt biologischer Strukturen, was sich positiv auf die Heilung und Funktion auswirken kann. Zudem werden metallische Oberflächen vermieden.

Aufmerksamkeit sollte der korrekten Wiederherstellung der Spannung im Bereich des Streckapparats und des Patellalaufs geschenkt werden. Gerade bei mehrfragmentären bzw. Trümmerfrakturen kann das Einstellen der korrekten Rotation im Bereich des Femurs erschwert sein, was dann zu einem Malalignment der Patella führen kann.

In der Literatur werden die Implantatkosten als Nachteil für die Revisionsendoprothetik in der Versorgung der distalen periprothetischen Femurfraktur aufgeführt (Gausden et al. 2021). In der Arbeit von Tandon et al. (2020) konnte jedoch gezeigt werden, dass sich unter Berücksichtigung der Liegedauer und der Komplikation die Kosten für die osteosynthetische und revisionsendoprothetische Versorgung in der Waage halten.

Ein Argument, das gegen die Revisionsendoprothetik und insbesondere gegen die Versorgung mit einem distalen Femurersatz spricht, ist, dass es im Komplikationsfall nur sehr begrenzte Rückzugsmöglichkeiten gibt (Gausden et al. 2021). Daher sollte der Einsatz des distalen Femurersatzes immer sorgfältig abgewogen werden.

Bei offenen Frakturen mit schwerem Weichteilschaden, der mit einem großen Hautdefekt und/oder auch einem Defekt im Bereich der Patella- oder Quadrizepssehne einhergehen kann, gilt es, vor der Versorgung mit einem Metallimplantat zunächst die Maßgabe einer Infektfreiheit zu erreichen. Eine temporäre Stabilisierung mit einem Fixateur externe ermöglicht eine Stabilisierung. Sollte der Streckapparat nicht rekonstruierbar sein, kann die Versorgung mit einem Arthrodesenimplantat eine Option darstellen, insbesondere dann, wenn es sich um ältere Patienten handelt, die kognitiv nicht in der Lage sind, eine Teilbelastung umzusetzen. Alternativ wird die Versorgung mit Knie-TEP mit Schienenversorgung/Gehhülse für die Mobilisation genannt, damit die Flexion des Kniegelenks beim Sitzen möglich ist. In der Literatur wird die Versorgung mittels Arthrodese eher für die periprothetischen tibialen Frakturen genannt (Schreiner et al. 2018).

Bei schwerem Weichteilschaden und Infektion muss auch die Amputation mit in Betracht gezogen werden. Dies führt aber gerade auch bei den älteren Patienten zur Immobilität, da das Erlernen des Gehens mit einer Exoprothese meist nicht umsetzbar ist. In der Literatur findet die Amputation, auch als Salvage-Option, wenig Erwähnung. In der Arbeit von Schreiner et al. (2018) wurde bei 7,1 % nach fehlgeschlagener Osteosynthese die Amputation als Versorgungsoption gewählt.