Primäre Endoprothetik bei distalen Femurfrakturen

Die Fraktur des distalen Femurs ist selten und macht nur etwa 0,5 % aller Knochenbrüche aus. Sie kann entweder im Rahmen von hochenergetischen Traumata oder bei reduzierter Knochenqualität mit niedrigenergetischem Mechanismus auftreten. Als klassische Fragilitätsfraktur zeigt sie nach dem 60. Lebensjahr eine deutlich steigende Inzidenz. Hierbei sind in 91 % niedrigenergetische Traumamechanismen ursächlich. In 61 % handelt es sich um Stürze aus dem Stand (Elsoe et al. 2018). Im hauptsächlich betroffenen, geriatrischen Patientenkollektiv haben distale Femurfrakturen eine hohe 1-Jahres-Mortalität von bis zu 23 % (Streubel et al. 2011). Besonders die Versorgung von intraartikulären Frakturen bei osteoporotischem Knochen stellt dabei eine Herausforderung an den Operateur und das verwendete Material dar. Die optimale Versorgungstechnik der komplexen distalen Femurfraktur beim älteren Patienten ist unklar. Während traditionell hauptsächlich osteosynthetische Verfahren zur Anwendung kommen, gewinnt die primär endoprothetische Versorgung von komplexen distalen Femurfrakturen stetig an Bedeutung.

Die primäre endoprothetische Versorgung dieser Frakturen ermöglicht direkt eine schmerzadaptierte Vollbelastung und die Rückkehr zu einer regelrechten Gelenkfunktion mit idealerweise verbesserter Mobilität des Patienten und Reduktion von Bettlägerigkeit und assoziierter Komplikationen. Bekannte Komplikation eines osteosynthetischen Vorgehens, wie eine Pseudarthrose, oder das Auftreten einer posttraumatischen sekundären Arthrose bzw. der Progress einer primären, vorbestehenden Arthrose werden durch eine primär-endoprothetische Versorgung vermieden. Besonders nach komplexen intraartikulären Frakturen (AO/OTA 33C) ist die Pseudarthroserate hoch und wird in der Literatur mit bis zu 20 % nach osteosynthetischen Versorgungen berichtet (Hart et al. 2017).

Für die Ergebnisse der Primärendoprothetik nach distalen Femurfrakturen besteht zum aktuellen Zeitpunkt nur eine limitierte Evidenz. Die meisten veröffentlichten Studien weisen eine kleine Fallzahl auf und haben das Evidenzlevel III–IV. Da es zum aktuellen Zeitpunkt keine prospektiven, randomisiert-kontrollierten Studien gibt, ist es schwierig, einen therapeutischen Algorithmus evidenzbasiert zu empfehlen. In den durchgeführten Studien zeigt sich keine klare Überlegenheit der endoprothetischen Versorgung gegenüber der osteosynthetischen Versorgung. Während einige Studien über vergleichbare Reoperationsraten und höhere Wundinfektionsraten in den ersten 90 Tagen nach endoprothetischer Versorgung berichten, beschreiben andere Gruppen eine etwas niedriger Reoperationsrate (Shi et al. 2023; Tibbo et al. 2022). Hierbei gilt es zu beachten, dass die Patienten, welche einer endoprothetischen Versorgung zugeführt werden, in der Regel älter sind und mehr Komorbiditäten sowie komplexere Frakturen aufweisen. Während einige Studien in Bezug auf die entstehenden Kosten bei Einbeziehung aller Faktoren keine signifikanten Unterschiede zwischen einer endoprothetischen und einer osteosynthetischen Versorgung finden, ermittelten andere Studien eine bessere Kosteneffektivität bei osteosynthetischem Vorgehen mit einer höheren Verbesserung der Lebensqualität. In der Mehrzahl der vorliegenden Studien gestaltet sich der stationäre Aufenthalt etwas länger bei Patienten mit einer endoprothetischen Versorgung (Caines et al. 2023; Tibbo et al. 2022; Brodke et al. 2022). Zur Bewertung der Validität einer primär-endoprothetischen Versorgung ist jedoch der singuläre Vergleich zur osteosynthetischen Alternative nicht ausreichend. Häufig wird ein primär-endoprothetisches Verfahren bei Patienten mit bereits vorbestehender Arthrose angestrebt. In diesem Patientenkollektiv ist aber selbst bei guter Frakturkonsolidierung durch eine initiale osteosynthetische Versorgung der Wechsel auf eine endoprothetische Versorgung zeitlich wahrscheinlich. Im Vergleich zwischen primär-endoprothetischer Versorgung und sekundär-endoprothetischer Konversion zeigen sich etwas höhere Komplikationsraten (8–42 % primär, 20–48 % sekundär) und nur in 75 % zufriedenstellende funktionelle Ergebnisse beim zweizeitigen Vorgehen (Bohm et al. 2012; Ries 2012; Boureau et al. 2015; Parratte et al. 2011).

Das primäre Ziel einer endoprothetischen Versorgung ist die Möglichkeit zur direkt postoperativen Vollbelastung im vollen Bewegungsumfang. Hierdurch sollen sekundäre Komplikationen einer längeren Immobilisation im geriatrischen Patientenkollektiv vermieden werden (siehe Abschn. 6). Um die Möglichkeiten der endoprothetischen Therapie optimal nutzen zu können, ist eine differenzierte Indikationsstellung notwendig.

Die endoprothetische Versorgung von distalen Femurfrakturen ist hochkomplex und sollte eine entsprechende Expertise in der Endoprothetik voraussetzen. Die zugrunde liegenden Prinzipien gleichen hierbei denen der Revisions- bzw. Tumorendoprothetik und werden im folgenden Unterkapitel aufgearbeitet. Entscheidend sind die Wahl des Implantats (Implantatfixierung, Kopplungsgrad), die Rekonstruktion der anatomischen Gelenkgeometrie sowie der stabilen Bandführung und der Umgang mit Knochendefekten (augmentierend vs. ersetzend).

Die möglichen Komplikationen gleichen in der Entität denen der Primär- und Revisionsendoprothetik. Sowohl aseptische Lockerungen, Frakturen und periprothetische Infekte können auftreten und müssen bedacht werden. Hinzu kommen internistische Komplikationen, welche bei dem vorliegenden geriatrischen Patientengut zu einer erhöhten Mortalität führen können (Parratte et al. 2011; Liener et al. 2021).

Bei simultan einliegender Hüftendoprothese und Implantation einer schaftgeführten Kniegelenksendoprothese zur Frakturversorgung besteht die Gefahr einer interprothetischen Fraktur des Femurschafts (IFF). Zum aktuellen Zeitpunkt besteht kein Konsensus über die Frakturrisikozunahme bezogen auf die interprothetischen Distanz. Die Versteifung der schaftgestützten Knochenabschnitte führt jedoch in der Theorie zu einer Mehrbelastung des nativen Femurs und damit zu einer erhöhten Frakturwahrscheinlichkeit (Rozell et al. 2019). Während einige Autoren Grenzwerte bezogen auf die interprothetische Distanz (< 110 mm führt zu einem erhöhten Risiko für eine IFF, biomechanische Studie) angeben, wird in anderen Studien das Verhältnis von kortikalem zu intramedullärem Durchmesser als entscheidend angegeben (Soenen et al. 2013; Valle Cruz et al. 2016). Es ist empfehlenswert, eine suffiziente Verankerung der geplanten Prothese nach den oben genannten Prinzipien zu erreichen. Wenn eine Verlängerung der nativen Strecke zwischen beiden Prothesen möglich ist, ohne die grundlegende Stabilität des Implantats zu gefährden, sollte dies durchgeführt werden. Eine klare Empfehlung für einen absoluten Grenzwert kann aktuell nicht ausgesprochen werden. Auch eine protektive bzw. prophylaktische Osteosynthese wird nicht empfohlen. In einigen Fällen lohnt sich jedoch die dezidierte Analyse der einliegenden Schaftkomponente der Hüftprothese. Sollte hier bereits eine relevante und symptomatisch Lockerung vorliegen, kann eine sogenannte Durchsteckprothese erwogen werden. Abgesehen von der hohen Invasivität besteht der Vorteil einer solchen Versorgung in einer vollständigen Übernahme der Lastverteilung durch das Implantat, sodass der Patient weder auf eine Lastübernahme durch die eigene Knochensubstanz noch auf eine Heilung angewiesen ist.

Die Nachbehandlung sollte auf das geriatrische Patientengut adaptiert werden und auf den Prinzipien des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) basieren (Liener et al. 2021). Die postoperative Betreuung von alterstraumatologischen und orthogeriatrischen Patienten stellt große organisatorische, fachliche und personelle Herausforderungen an das behandelnde Krankenhaus. In der postoperativen Phase ist die strukturierte Umsetzung eines multimodalen Behandlungskonzepts entscheidend. Hierbei ist es empfehlenswert, für eine enge und koordinierte Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team zu sorgen. Primär postoperativ steht die Behandlung der Auswirkung der Operation und der Narkose im Fokus. Hierzu zählt eine konsequente Umsetzung eines Patient-Blood-Managements, Thromboseprophylaxe, Delir-Früherkennung und -Therapie sowie die medikamentöse Einstellung von Übelkeit und Schwindel. Eine multimodale Schmerztherapie sollte den lokalen und systemischen Einsatz von Analgetika kombinieren und wenn möglich die übermäßige Gabe von Opiaten vermeiden, da hierdurch Sturzneigung und Delir gefördert werden können. Hierfür gibt es bereits etablierte Protokolle, welche eine deutliche Schmerzsenkung und eine verbesserte Mobilisation und funktionell bessere Rehabilitation zeigen konnten (Canata et al. 2016). Eine besondere Bedeutung kommt der Re-Mobilisation zu, die in der Regel vollbelastend erfolgen kann. Diese sollte möglichst innerhalb von 24 h nach der Akutbehandlung erfolgen (Liener et al. 2021). Die erfolgreiche Re-Mobilisation und frühzeitige Belastungsmöglichkeit sind der erste Schritt zur Prophylaxe von sekundären Stürzen, die unter Umständen zu weiteren Frakturen führen können. Hierzu gehört auch die Erfassung des individuellen Sturzrisikos durch die Pflege und Physiotherapie sowie die Umsetzung von weiteren Maßnahmen der Sturzprävention (Gehhilfsmittel, Sensorsystem, starke Kontraste zwischen Boden und Wänden). Die Vermeidung von Sekundärkomplikationen durch eine konsequente Dekubitusprophylaxe, Obstipationsprophylaxe und Atemtherapie ist zusätzlich entscheidend. Es sollten relevante Komorbiditäten, die den postoperativen Verlauf erschweren könnten, identifiziert und adäquat eingestellt werden.