Radius- und Ulnaschaftfrakturen

Für die operative Versorgung von Unterarmfrakturen stehen generell verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Für die Versorgung von Unterarmfrakturen ohne Stückfragment oder Trümmerzone (Typ A nach AO-Klassifikation) wird von der AO die Kompressionsplattenosteosynthese weiterhin als Standardverfahren empfohlen (Abb. 7). Hierbei sind in der Regel 3,5-mm-Implantate hinreichend. Darüber hinaus sind winkelstabile Implantate (z. B. LCP) verfügbar, die ihren Stellenwert insbesondere bei Stückfrakturen oder vorhandenen Trümmerzonen haben (Typ B oder C nach AO-Klassifikation). Dabei werden diese Implantate als Bridging-Osteosynthese benutzt, die bei der Lastübertragung die Trümmerzone überbrückt (Abb. 8). Ein Vorteil dieser winkelstabilen Implantate gegenüber der Kompressionsplattenosteosynthese bei einfachen Frakturen konnte allerdings nicht nachgewiesen werden (Stevens und Ten Duis 2008; Ho Lee et al. 2008). Alternativ wird auch die Marknagelosteosynthese beschrieben, deren Vorteile in dem geringeren zugangsbedingten Weichteilschaden und dem weniger prominenten Implantat liegen (Abb. 9) (Ho Lee et al. 2008; Weckbach et al. 2006; Hong et al. 2005; Jones und Kakar 2011). Demgegenüber steht eine geringere Rotationsstabilität der Marknägel, da insbesondere am Radiusschaft überwiegend Rotationskräfte wirken. Evidente Unterschiede in Bezug auf niedrigere Raten der Frakturheilung sind allerdings auch nicht verfügbar (Jones und Kakar 2011).

Der Fixateur externe hat seinen Stellenwert weniger in der Primärversorgung isolierter Unterarmfrakturen, sondern besonders in einem stufenweisen Vorgehen bei polytraumatisierten Patienten sowie bei offenen Frakturen. Offene Frakturen mit geringem Weichteilschaden können aber häufig auch primär plattenosteosynthetisch versorgt werden, wenn eine Wundtoilette ohne größeren Defekt suffizient durchführbar ist und die Plattenosteosynthese gedeckt werden kann. Aufgrund höherer Raten einer Pseudarthrose bei offenen Frakturen wird in dieser Situation zudem eine primäre Spongiosaplastik diskutiert, sollte eine Kompressionsosteosynthese nicht möglich sein (Mikic 1975).

Sollte bei einer offenen Fraktur oder beim polytraumatisierten Patienten ein Fixateur externe primär angelegt werden, wird die Ausdehnung des Fixateurs dem Verletzungsmuster angepasst. Insbesondere bei gelenknahen Frakturen ist dann ein gelenkübergreifender Fixateur erforderlich.

Das Standardvorgehen mittels Plattenosteosynthese wird im Folgenden beschrieben.

Generell erfolgt die operative Versorgung des Unterarms in Rückenlage des Patienten mit Auslagerung des betroffenen Armes an einem Armtisch. Die Verwendung einer Blutsperre bei der Versorgung von Unterarmfrakturen ist umstritten. Zwar sinkt dadurch der Blutverlust signifikant und die intraoperative Übersicht kann verbessert werden, allerdings konnte auch eine Zunahme postoperativer Schmerzen gezeigt werden (Ömeroǧlu et al. 1998; Smith und Hing 2009). Eine generelle Empfehlung für oder gegen die Verwendung der Blutsperre kann daher nicht ausgesprochen werden.

Für den Zugang zum Unterarm sind verschiedene Standardzugangswege beschrieben, die je nach geplanter Versorgung angewendet werden können. Sollten beide Unterarmknochen am Schaft osteosynthetisch versorgt werden müssen, ist in der Regel eine Doppelinzision notwendig. Dabei wird die Ulna entlang der tastbaren dorsalen Knochenkante inzidiert, während für den Radius eine Inzision von dorsal in der Extensorengruppe zwischen dem M. extensor digitorum und den Mm. extensor carpi radialis brevis et longus angelegt wird (Thompson-Zugang) (Abb. 10). Für eine isolierte operative Versorgung der proximalen zwei Drittel des Radius eignet sich hingegen der Henry-Zugang (Abb. 11), bei dem auch der Radiuskopf und das Radiokapitellargelenk dargestellt werden können. Für einen Zugang zum mittleren Schaftdrittel des Radius kann auch der Thompson-Zugang von dorsolateral verwendet werden, dabei ist allerdings keine Darstellung des Radiuskopfes oder des Radiokapitellargelenks möglich. Distal kann der Radius je nach Bedarf von dorsal oder volar erreicht werden. Ein isolierter Ulnazugang kann entlang der tastbaren knöchernen Kante erfolgen (Abb. 12).

Die Reihenfolge der chirurgischen Versorgung bei einer Fraktur beider Knochen sollte von der einfachen zur komplizierteren Fraktur erfolgen. Hierdurch gelingt die anatomische Reposition leichter. Ansonsten kann die Reihenfolge nach der Präferenz des Operateurs erfolgen.

Nachdem die Fraktur dargestellt worden ist, werden die Platten in gewohnter Technik an den Knochen gelegt. Die Reposition der Frakturenden kann beispielsweise mit zwei spitzen Repositionszangen erfolgen. Bei der Osteosynthese sollte allerdings darauf geachtet werden, dass es zu keinem mechanischen Konflikt der Platten oder Schrauben mit dem jeweils anderen Unterarmknochen kommt, da sonst die Umwendbewegung eingeschränkt wird. Bei der Osteosynthese einfacher Frakturen können sowohl winkelstabile als auch nicht-winkelstabile Implantate verwendet werden. Die höchste Rigidität der Osteosynthese konnte biomechanisch bei Verwendung winkelstabiler Implantate und frakturferner bikortikaler Verankerung gezeigt werden (Roberts et al. 2007). Wie bereits oben beschrieben konnten Stevens et al. bei einfachen Frakturen allerdings keine Verbesserung durch Verwendung winkelstabiler Implantate zeigen (Stevens und Ten Duis 2008). Wenn Hybridosteosynthesen mit winkelstabilen und nicht-winkelstabilen Schrauben favorisiert werden, sollte aber, wie üblich, darauf geachtet werden, dass winkelstabile Schrauben erst nach nicht-winkelstabilen Schrauben eingebracht werden, um die Stabilität nicht zu verringern (Abb. 13) (Roberts et al. 2007).

Die Rate einer verzögerten Frakturheilung von Unterarmfrakturen liegt bei ca. 2–10 % (Weckbach et al. 2006; Anderson et al. 1975; Chapman et al. 1989). Dieses Risiko ist bei Rauchern deutlich erhöht (Chen et al. 2001). Sofern eine verzögerte Frakturheilung vorliegt, sollte immer eine Infektpseudarthrose als Ursache in Betracht gezogen werden. Weitere Risikofaktoren für diese Komplikation sind offene Frakturen, mehrfragmentäre Frakturen, starke Dislokation und die Lokalisation der Fraktur (Brakenbury et al. 1981). Dabei zeigen Frakturen im mittleren Drittel des Unterarms höhere Pseudarthroseraten (Brakenbury et al. 1981).

Im Falle einer Pseudarthrose ist eine Reosteosynthese in der Regel erfolgreich. Dabei sollte nach den üblichen Behandlungsprinzipien für Pseudarthrosen vorgegangen werden: die Pseudarthrose soll debridiert werden und möglichst eine stabile Osteosynthese unter Kompression der Frakturzone erfolgen (Kloen et al. 2010). Kloen et al. konnten in ihrer Serie von 51 Pseudarthrosen in allen Fällen eine Heilung der Pseudarthrose erreichen (Kloen et al. 2010). Aufgrund generell hoher Pseudarthroseraten wird eine primäre Spongiosaplastik bei der Versorgung von Unterarmfrakturen diskutiert (Ring et al. 2005). Ein eindeutiger Hinweis für eine bessere Frakturheilung hierdurch konnte jedoch bisher nicht gefunden werden (Anderson et al. 1975; Ring et al. 2005). Im Falle einer Pseudarthrose kann die Reosteosynthese erneut mittels Plattenosteosynthese erfolgen. Alternativ kann auch ein Verfahrenswechsel auf einen Marknagel durchgeführt werden (Hofmann et al. 2004).

Die anatomisch korrekte Stellung der Unterarmknochen im Rahmen der Frakturbehandlung ist außerordentlich wichtig. Verheilt eine Unterarmfraktur in Fehlstellung, führt dies zu einer eingeschränkten Pro- und Supination. Dieser Effekt ist bei einer Rotationsfehlstellung des Radius stärker ausgeprägt als bei einer isolierten Fehlstellung der Ulna (Dumont et al. 2002; Tarr et al. 1984). Sind beide Knochen betroffen, kann sich dieser Effekt bei gegenläufiger Rotation zusätzlich addieren (Dumont et al. 2002). Diese Fehlstellungen können mittels einer Korrekturosteotomie erfolgreich therapiert werden (Nagy et al. 2008; Trousdale und Linscheid 1995). Weitaus komplexer sind Fehlstellungen des Unterarms beispielsweise nach kindlichen Frakturen, bei denen der radiale und ulnare Bogen verändert sind. Diese Fehlstellungen können allerdings mit dreidimensionaler präoperativer Planung und kommerziell erhältlichen, patientenspezifischen Instrumentarien ebenfalls erfolgreich behandelt werden (Miyake et al. 2012; Murase et al. 2008; Mader et al. 2015).

Unterarmfrakturen haben eine deutlich erhöhte Refrakturrate nach Metallentfernung, wobei die Refraktur dann in der Regel durch die Frakturzone oder ein Schraubenloch verläuft (Anderson et al. 1975; Deluca et al. 1988; Labosky et al. 1990; Mih et al. 1994). Mih et al. konnten bei 11 % von 62 Patienten nach einer Metallentfernung eine Refraktur zeigen, wobei davon keine mehr als 9 Monate nach Metallentfernung aufgetreten ist (Mih et al. 1994). Das Risiko für diese Komplikation ist besonders hoch bei der Verwendung größerer 4,5-mm-Platten, die für die Versorgung heutzutage aber nicht mehr empfohlen werden (Chapman et al. 1989).

Die routinemäßige Metallentfernung von Platten am Unterarm ist daher insgesamt umstritten (Chapman et al. 1989; Deluca et al. 1988; Labosky et al. 1990; Mih et al. 1994). Sollte eine Metallentfernung vom Patienten gewünscht oder diese wegen mechanischer Komplikationen erwogen werden, empfiehlt es sich, diese möglichst erst 24 Monate nach der Fraktur, mindestens aber nach sicherer radiologischer Frakturheilung durchzuführen. In den ersten Monaten nach einer Metallentfernung kann eine Unterarmschiene zum Schutz vor einem direkten Anprall getragen werden.

Ein akutes Kompartmentsyndrom des Unterarms kann sowohl nach Weichteiltrauma wie auch nach einer Fraktur und operativer Versorgung des Unterarms auftreten (Kalyani et al. 2011; Mcqueen et al. 2013). Das Risiko für ein Kompartmentsyndrom liegt etwa bei 15 % und nimmt mit der Frakturschwere zu (Auld et al. 2017). Ein besonderes Risiko besteht darüber hinaus bei Patienten, die Verletzungen des Unterarms im Rahmen eines Hochrasanztraumas erlitten haben (Mcqueen et al. 2013). Die Folgen des übersehenen Kompartmentsyndroms sind desaströs und können durch Nekrosen in der betroffenen Loge beispielsweise in einer Volkmann-Kontraktur münden (Prommersberger et al. 2008). Daher müssen Patienten nach einem Trauma gegen den Unterarm und einer operativen Versorgung zur Vermeidung dieser Komplikationen engmaschig überwacht werden (Kalyani et al. 2011). Die Verwendung einer intrakompartimentellen Druckmessung hierfür ist umstritten, sollte aber bei Patienten Anwendung finden, die zum Beispiel nach einem Polytrauma nicht adäquat klinisch untersucht werden können (Mcqueen et al. 2013). Zirkuläre Verbände sollten bei einem klinischen Verdacht umgehend eröffnet werden (Capo et al. 2014). Besteht nach einer Fraktur im Rahmen der operativen Versorgung der Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom, sollte bereits primär eine Dermotraktion angelegt und die Wunde erst sekundär verschlossen werden. Zur Entlastung des anterioren Kompartiments erfolgt eine Inzision von der Bizepssehne bis zum Handgelenk (Duckworth 2012). Sollte darunter eine Schwellung dorsal bestehen bleiben, kann dorsal eine zusätzliche Inzision angelegt werden. Ergänzend kann außerdem der Karpaltunnel gespalten werden (Duckworth 2012). Zur Entlastung aller anterioren Kompartimente kann am Unterarm die zusätzliche Eröffnung des tiefen Kompartiments erforderlich sein (Benamran und Masquelet 2018).

Im Verlauf werden die Hautränder sukzessive angenähert und sekundär verschlossen. Sollte ein direkter Wundverschluss nicht möglich sein, werden kleinere Defekte mit einer Spalt- oder Vollhauttransplantation verschlossen.

Übersehene Kompartmentsyndrome können in Abhängigkeit der betroffenen Kompartimente und Strukturen komplexe Rekonstruktionsverfahren erfordern (Prommersberger et al. 2008).

Nervale Verletzungen nach Unterarmfrakturen treten verhältnismäßig selten auf. Abhängig von der Lage der Fraktur sind der N. medianus oder ein motorischer Endast des N. radialis (N. interosseus posterior) am häufigsten betroffen (Yanagibayashi et al. 2015; Wilson et al. 1997). Der N. ulnaris ist deutlich seltener betroffen (Suganuma et al. 2012).

Nervenläsionen können akut auftreten oder im Verlauf nach der Versorgung. Bei Verdacht auf eine Nervenkompression sollte eine zügige Dekompression erfolgen, um eine Verbesserung der Symptomatik zu ermöglichen.

Radioulnare Synostosen sind eine eher seltenere Komplikation (Abb. 14). Die Prävalenz wird auf 1–6 % geschätzt, wobei diese bei gleichzeitigem Schädel-Hirn-Trauma deutlich häufiger auftreten können (Anderson et al. 1975; Chapman et al. 1989; Wilson et al. 1997; Bauer et al. 1991; Marcheix et al. 2016). Zudem wird ein höheres Risiko bei Verwendung von 4,5-mm-Platten oder bei gleichzeitiger Adressierung beider Knochen über einen Zugang diskutiert (Chapman et al. 1989; Bauer et al. 1991).