Schulterluxation und Instabilitäten des Schultergelenks

Zur allgemeinen körperlichen Untersuchung gehört die Prüfung des aktiven und passiven Bewegungsumfangs im Seitenvergleich. Spezifische Stabilitäts- und Laxitätstests helfen bei der Beurteilung und richtigen Einteilung der Schulterinstabilität. Es handelt sich hierbei um dynamische Provokationstests, die eine pathologische und symptomatische Translation auslösen. Der Apprehension-Test dient der Beurteilung des Instabilitätsausmaßes anhand eines provozierten Unbehaglichkeitsgefühl, wenn der Humeruskopf bei abduziertem und außenrotiertem Arm nach ventral gedrückt wird (Rowe und Zarins 1981). Beim Relokationstest wird die Abduktions-Außenrotations-Position des liegenden Patienten eingenommen und ein nach dorsal gerichteter Druck zur Zentrierung des Humeruskopfes ausgeübt. Ein Gefühl der Unsicherheit wird damit reduziert und der Außenrotationsumfang in der Regel erhöht (Jobe und Jobe 1990). Wird der Druck vom Humeruskopf plötzlich gelöst und es entsteht ein Instabilitätsgefühl mit Gegenspannen der Muskulatur, ist der Surprise-Test positiv (Silliman und Hawkins 1993).

Unter Schulterlaxität versteht man eine vermehrte passive, in der Regel multidirektionale Verschieblichkeit des Oberarmkopfes im Verhältnis zur Gelenkpfanne ohne Instabilitätssymptome. Der vordere Schubladentest nach Gerber dient der Beurteilung einer anterioren Translation des Humeruskopfes bei fixierter Skapula und neutralrotiertem Arm (Gerber und Ganz 1984). Kommt es beim Zug am hängenden Arm zu einer Hauteinziehung lateral und kaudal des Akromions, ist das Sulkuszeichen als Hinweis auf eine Laxität positiv (Altchek et al. 1991). Kann eine passive glenohumerale Abduktion von mehr als 105° durchgeführt werden, ist das Hyperabduktionszeichen nach Gagey positiv als Zeichen einer Laxität der inferioren Gelenkskapsel (Gagey und Gagey 2001). Ein weiterer Test ist nach Coudane-Walch benannt und beschreibt die vermehrte passive Außenrotation von über 85° bei abduziertem Arm und fixierter Skapula (Coudane et al. 2000). Eine Quantifizierung der allgemeinen Gelenklaxität sollte mittels Beighton Score erhoben werden (Grahame et al. 2000).

Die klinischen Zeichen der posterioren Schulterinstabilität können sehr subtil sein und weisen ein weites Spektrum an Symptomen auf. Häufig kann in der Anamnese keine traumatische Erstluxation benannt werden. Auch für die gezielte Diagnosefindung einer hinteren Schulterinstabilität sind Provokationstests wichtig. Analog zum vorderen Schubladentest können beim Load-and-Shift-Test die dorsalen Kapsel-Labrum-Strukturen getestet werden. Bei fixierter Skapula wird der Oberarmkopf nach dorsal gedrückt. Das Ausmaß der dorsalen Translation sollte im Seitenvergleich beurteilt werden (Hawkins und Bokor 1990). Der Jerk-Test dient ebenfalls der Testung der dorsalen Kapsel-Labrum-Strukturen. Bei fixierter Skapula und flektiertem Ellenbogen wird in Innenrotations- und Abduktionsposition axialer Druck bei gleichzeitiger Adduktion ausgeübt (Hawkins und Bokor 1990; Kim et al. 2003). Ein dorsaler Schmerz mit Instabilitätsgefühl wird als positiv gewertet. Beim Kim-Test wird auf das 90-Grad-abduzierte Schultergelenk eine nach inferior und dorsal wirkende Kraft ausgeübt. Kommt es zu plötzlich eintretenden Schmerzen und Instabilitätsgefühl ist der Test als positiv zu werten (Kim et al. 2005).

Funktionelle Schulterinstabilitäten sind durch eine Störung der muskulären Aktivität und Koordination gekennzeichnet. Die Herausforderung der klinischen Untersuchung liegt darin, das pathologische Bewegungsmuster zu erkennen und zu evaluieren. Grundsätzlich kann zwischen willkürlichen und unwillkürlichen sowie zwischen vorderen, hinteren und multidirektionalen Instabilitäten unterschieden werden. Als klinisches Zeichen für die funktionelle, positionsabhängige hintere Schulterinstabilität kann man den Außenrotationswiderstandstest durchführen. Hierbei lässt man den Patienten eine Flexion durchführen, während ein Widerstand gegen die Außenrotation ausgeübt wird. Dadurch werden die bei der funktionellen hinteren Instabilität hypoaktiven Außenrotatoren rekrutiert, was eine schmerzfreie und luxationsfreie Bewegung ermöglicht. Außerdem kann man den Patienten bitten, ob er seine Schulterluxation mit dem „Show me“-Test nach Moroder demonstrieren kann. Kann der Patient die Schulterluxation vorführen, ist die Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Schulterinstabilität sehr hoch; liegen zusätzlich keine relevanten strukturellen Läsionen vor, ist sie bewiesen.

Auf die Röntgendiagnostik in der akuten Situation einer Schulterluxation wurde bereits eingegangen. Bei der chronisch rezidivierenden Schulterinstabilität gilt es in der radiologischen Diagnostik abzuklären, inwiefern eine weichteilige oder knöcherne Läsion bzw. Defektsituation vorliegt, die als pathomorphologisches Korrelat der Instabilität zuzuordnen ist. Gezielte Röntgenaufnahmen der sogenannten Instabilitätsserie können bei der Beurteilung des Glenoids und einer möglichen Hill-Sachs-Läsion hilfreich sein. Die Bernageau-Aufnahme im Seitenvergleich und eine 20/20°-Tangentialaufnahme erlauben eine Beurteilung der glenoidalen Gelenkfläche. Eine „true“ a.p. Aufnahme sollte ebenfalls durchgeführt werden. Wie bereits ausgeführt, ist auf eine Unterbrechung der subchondralen Sklerosezone als Hinweis auf einen vorderen Pfannenranddefekt zu achten.

Letztlich ist jedoch zur sicheren Beurteilung der knöchernen Glenoidkonfiguration eine CT notwendig. CT-Aufnahmen haben daher eine hohe Wertigkeit bei der rezidivierenden Schulterinstabilität zur detaillierten Darstellung von knöchernen Glenoid- und Humeruskopfdefekten. Insbesondere Pfannenranddefekte mit Verlust der Konkavität und Gelenkfläche beeinflussen die Schulterstabilität maßgeblich und können mittels CT mit einer hohen Sensitivität diagnostiziert werden (Stevens et al. 1999; Yamamoto et al. 2009). Um einen glenoidalen Knochenverlust adäquat beurteilen zu können, gibt es verschiedene Möglichkeiten der Quantifizierung und Messung. Diesbezüglich hat sich gezeigt, dass die Messung anhand von 3D-Rekonstruktion des Glenoids unter Subtraktion des Humeruskopfes eine bessere Beurteilung und validere Messung erlaubt, als anhand von 2D-CT-Aufnahmen (Bois et al. 2012). Die am weitesten verbreiteten Techniken zur Quantifizierung eines knöchernen Glenoiddefekts sind die Methoden nach Sugaya (Sugaya et al. 2003) und die Pico-Technik (Baudi et al. 2005). Hierbei wird der Knochenverlust entweder im Seitenvergleich, also anhand bilateraler CT-Aufnahmen, oder anhand des sogenannten „best-fit circle“ bestimmt (Abb. 6). Hierbei wird angenommen, dass physiologischerweise der inferiore Anteil des Glenoids eine annähernd kreisförmige Fläche darstellt. Ab welchem Ausmaß ein Glenoiddefekt knöchern augmentiert werden sollte, wird weiterhin kontrovers diskutiert.

3D-Darstellung von zwei anatomischen Strukturen, die nebeneinander gezeigt werden. Beide Strukturen sind in einem hellen Farbton gehalten und heben sich vor einem dunklen Hintergrund ab. In beiden Bildern ist ein gelber Kreis sichtbar, der einen bestimmten Bereich der Struktur hervorhebt. Bild a zeigt eine unregelmäßige Oberfläche innerhalb des Kreises, während Bild b eine glattere Oberfläche im gleichen Bereich zeigt. Diese Darstellung könnte Unterschiede in der Struktur oder Textur zwischen den beiden Bildern verdeutlichen.

Mithilfe der MRT lassen sich vor allem akute Verletzungsfolgen nach Schulterluxation beurteilen. Abrissverletzungen des Labrums (Bankart-Läsion), GLAD- („glenoid labral articular disruption“), ALPSA- („anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion“) oder HAGL- („humeral avulsion of glenohumeral ligaments“) Läsionen können als Folge einer Schulterluxation auftreten und MR-tomografisch diagnostiziert werden. Außerdem können mögliche Begleitverletzungen der Rotatorenmanschette, der langen Bizepssehne oder des Knorpels evaluiert werden. Die MRT hat einen hohen Stellenwert vor allem nach traumatischen Schulterluxationen, spielt bei der chronisch rezidivierenden Instabilität jedoch eine eher untergeordnete Rolle. Mithilfe des in Abb. 7 dargestellten diagnostischen Algorithmus gelingen in der Regel eine adäquate Beurteilung und Therapiefindung bei Patienten mit rezidivierender Schulterinstabilität.

Ein Flussdiagramm zur Diagnose und Behandlung von rezidivierender anteriorer Schulterinstabilität. Der Prozess beginnt mit der klinischen Untersuchung, gefolgt von Röntgenaufnahmen. Bei Bedarf werden Rotatorenmanschetten-Tests und Bizepssehnen-Zeichen durchgeführt, gefolgt von Sonographie oder MRT. Eine 3D-Computertomographie wird zur weiteren Analyse verwendet. Bei einem kritischen Glenoidddefekt erfolgt eine Schulterstabilisierung mit knöcherner Augmentation. Bei einem unkritischen Defekt wird eine arthroskopische Schulterstabilisierung mit Bankart-Repair durchgeführt.

Die konservative Therapie der Schulterluxation besteht zum einen aus der posttraumatischen Immobilisation und zum anderen aus der physiotherapeutischen Behandlung. Die Ruhigstellung des Schultergelenks nach einer Verletzung, wie zum Beispiel der anterioren Schulterluxation, erfolgt klassischerweise in Innenrotation und geht letztlich auf Hippokrates zurück. Diese sogenannte „safe position“ ermöglicht dem Patienten vor allem unmittelbar posttraumatisch eine schmerzfreie Ruhigstellung, die außerdem keine Gefahr einer Reluxation aufweist. Die Dauer der Anwendung der Immobilisation richtet sich vorrangig nach der Beschwerdesymptomatik des Patienten, wobei eine länger andauernde Ruhigstellung mit der Entwicklung einer posttraumatischen Schultersteife vergesellschaftet ist. Nach konservativer Therapie sind in Abhängigkeit des Patientenalters mit Immobilisation in Innenrotationsstellung bei traumatischer anteriorer Schulterluxation Rezidivraten von 10–100 % beschrieben (Longo et al. 2014; Henry und Genung 1982; Hovelius et al. 2008; Marans et al. 1992; Kralinger et al. 2002).

2001 wurde von Itoi et al. erstmals die Immobilisation in Außenrotationsstellung nach Schulterluxation mit Bankart-Läsion postuliert. In MR-tomografischen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass sich das Labrum in Außenrotationsstellung an das anteroinferiore Labrum anatomisch anlegt (Itoi et al. 2001). Auf Grundlage dieser Erkenntnis wurde das Konzept der Immobilisation in Außenrotation mit der Idee entwickelt, durch eine Reposition des abgelösten Kapsel-Labrum-Komplexes eine Einheilung in anatomischer Position zu ermöglichen. In diversen Studien wurde dann die Immobilisation in Außenrotations- mit der klassischen Innenrotationsstellung verglichen. In einer rezenten Cochrane-Analyse, in die 6 prospektive, randomisierte Studien eingeschlossen wurden, zeigte sich letztlich kein suffizienter Unterschied hinsichtlich der Reluxationsrate zwischen den beiden Gruppen (Braun und McRobert 2019). Berücksichtigt werden muss hierbei, dass die in den jeweiligen Studien gewählte Außenrotation 10–15° betrug. Aus biomechanischen Arbeiten ist jedoch bekannt, dass der Anpressdruck des Labrums mit zunehmender Außenrotation zunimmt, bei 45° sein Maximum erreicht und in Innenrotation dagegen kaum nachweisbar ist (Miller et al. 2004). In einer arthroskopischen Analyse konnten Hart et al. zudem feststellen, dass die anatomische Labrumreposition in einer Außenrotationsstellung von 60° und zusätzlichen Abduktion von 30° gelingt (Hart und Kelly 2005).

Dieser modifizierte Therapieansatz wurde von Heidari et al. aufgegriffen und die Immobilisation in Abduktions-Außenrotations-Position mit der klassischen Innenrotationsruhigstellung verglichen. In dieser Studie zeigte sich eine signifikant geringere Reluxationsrate mit 3,9 % nach Immobilisation in Abduktion-Außenrotation im Vergleich zur Immobilisation in Innenrotation (Hart und Kelly 2005). Weitere klinische Studien, die diese Ergebnisse bestätigen, liegen derzeit nicht vor. Es wird daher weiterhin kontrovers über die Art und Dauer der Immobilisation nach Schulterluxation diskutiert, und ein Goldstandard hierzu existiert nicht.

Begleitend und im Anschluss an die Immobilisation sollten physiotherapeutische Behandlungen mit Bewegungs- und Kräftigungsübungen durchgeführt werden. Hierbei sollten eine Harmonisierung der Muskulatur sowie eine Zentrierung des Glenohumeralgelenks im Vordergrund stehen. Ab der 4. Woche nach dem initialen Trauma kann mit gezieltem Training im Rahmen der Physiotherapie begonnen werden. Anfangs sollte eine Anleitung durch den Therapeuten erfolgen, im Verlauf jedoch auch ein Eigenübungsprogramm entworfen und durchgeführt werden, das die langfristige Wirkung und Behandlung wahrt. Patienten mit einer funktionellen Schulterinstabilität sollten ausschließlich konservativ therapiert werden. Gezielte Kräftigungs- und Koordinationsübungen sowie Biofeedback-Training sind geeignete Techniken (Jaggi und Lambert 2010). Eine chirurgische Behandlung bei einer Instabilität, die durch pathologische Muskelaktivierungsmuster hervorgerufen wird, ist nicht ratsam. In einer Pilotstudie des Shoulder-Pacemaker-Therapiekonzepts konnte gezeigt werden, dass zuvor erfolglos konservativ therapierte Patienten mit einer positionsabhängigen funktionellen posterioren Schulterinstabilität von einer transdermalen Muskelstimulation im Rahmen eines physiotherapeutischen Behandlungskonzepts mit funktionellem Training profitieren (Moroder et al. 2017a). Ziel dieser Therapie ist es, durch eine elektrische Muskelstimulation hypoaktive Muskelgruppen zu aktivieren und durch einen Feed-Forward-Mechanismus das gestörte Muskelaktivierungsmuster zu verbessern. Im Rahmen einer multizentrischen Studie konnte gezeigt werden, dass die neuromuskuläre elektrische Stimulation der alleinigen physiotherapeutischen Behandlung bei funktioneller posteriorer Schulterinstabilität überlegen ist (Moroder et al. 2024).

Bei der traumatischen anteroinferioren Luxation des Glenohumeralgelenks kommt es in bis zu 90 % der Fälle zu Verletzungen des Kapsel-Labrum-Komplexes (Yiannakopoulos et al. 2007; Norlin 1993). Die Bankart-Läsion ist damit die häufigste Folge einer Schulterluxation. Die weichteilige Refixation und Rekonstruktion des Kapsel-Labrum-Komplexes, der sogenannte Bankart-Repair, stellt demnach das Standardverfahren der Schulterstabilisierung dar. Im Falle einer rezidivierenden Schulterinstabilität mit begleitender Hyperlaxität kann zusätzlich eine Kapselraffung durchgeführt werden. Die zuerst von Perthes und später von Bankart beschriebene Technik der Kapsel-Labrum-Rekonstruktion ist historisch gesehen die offene Refixation des abgerissenen Labrum glenoidale mit transossären Nähten. Heutzutage wird die Schulterstabilisierung mehrheitlich in arthroskopischer Technik durchgeführt und Nahtanker verwendet, die geknotet oder knotenlos verwendet werden können und aus unterschiedlichsten Materialien bestehen. Grundsätzlich unterscheidet man resorbierbare und nicht resorbierbare Fadenanker sowie „All-suture“-Anker, die ausschließlich aus Fadenmaterial bestehen.

Die arthroskopische Schulterstabilisierung mit Bankart-Repair kann sowohl in Seitenlage als auch in „beach chair position“ durchgeführt werden. In Seitenlage gelingt in der Regel eine bessere Visualisierung des Glenoidrands. Nach Anlage der Arbeitsportale erfolgt zunächst die Mobilisation des Kapsel-Labrum-Komplexes, der sich bei länger zurückliegender Luxation oder rezidivierender Instabilität zumeist in medialisierter Fehlstellung befindet (Abb. 8a). Je nach Ausmaß der Läsion werden unterschiedlich viele Nahtanker verwendet. Man unterscheidet die „Anchor-first“-Technik, bei der zunächst der Fadenanker eingebracht und anschließend das Labrum durchstochen wird, von der „Suture-first“-Technik, bei der zunächst das Labrum durchstochen und dann der Fadenanker am vorderen Glenoidrand eingebracht wird (Abb. 8b–d). Das arthroskopische Vorgehen ermöglicht, dass auch eventuelle Begleitläsionen adressiert werden können.

Eine vierteilige wissenschaftliche Abbildung zeigt arthroskopische Aufnahmen eines chirurgischen Eingriffs am Knie. Bild a zeigt die Vorbereitung des Gewebes mit einem chirurgischen Instrument. Bild b zeigt das Einführen eines blauen Fadens durch das Gewebe. Bild c zeigt das Anziehen des Fadens mit einem Werkzeug. Bild d zeigt das fertige Nahtbild mit sichtbaren Nähten und Gewebe. Die Abbildungen veranschaulichen die Schritte eines arthroskopischen Verfahrens zur Reparatur von Gewebeschäden.

Analog zur vorderen Schulterluxation tritt bei der hinteren Instabilität eine reverse Bankart-Läsion auf, die ebenfalls mit einer Rekonstruktion des posteroinferioren Labrums adressiert werden kann. Der dorsale Bankart-Repair unterscheidet sich in seiner Art und Durchführung nicht von der anterioren Rekonstruktion des Labrums mit der Ausnahme, dass der hintere Kapsel-Labrum-Komplex meist nicht medialisiert fehlverheilt, sondern lediglich abgelöst ist.

Knöcherne Bankart-Läsionen (Typ Ia) sollten in Abhängigkeit von Größe und Lokalisation des Fragments sowie Funktionsanspruch und Alter des Patienten refixiert werden. Analog zum Bankart-Repair lassen sich auch knöcherne Avulsionsverletzungen des Labrums in der oben genannten Technik versorgen. Da das knöcherne Fragment meistens am Labrum adhärent ist, lässt sich über eine Mobilisation und anschließende Refixation des Labrums auch eine Reposition des knöchernen Fragments per Ligamentotaxis herbeiführen.

Frakturen des Glenoids können bei primärtraumatischer Schulterinstabilität auftreten. Es werden solitäre (Typ Ib) und mehrfragmentäre (Typ Ic) Pfannenrandfrakturen unterschieden. In Abhängigkeit der Dislokation und Größe der Fragmente ist eine Rekonstruktion häufig erforderlich. Diverse offene und arthroskopische Techniken sind mit unterschiedlichen Fixierungsmöglichkeiten möglich. Die arthroskopische Rekonstruktion von Glenoidfrakturen mit Fadenankern wurde erstmalig von Sugaya et al. beschrieben und erlaubt eine anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche über einen minimalinvasiven Zugang (Sugaya et al. 2005). Nach Ausräumung des Frakturhämatoms erfolgt die Mobilisation des Kapsel-Labrum-Komplexes und Anfrischen des Defekts (Abb. 9a). Inferiore Fragmente sind häufig in den axillären Recessus um 180° gekippt, dabei in der Regel am Labrum anheftend. Über Haltefäden lassen sich die Fragmente indirekt über das Labrum reponieren und letztlich fixieren (Abb. 9b, c), sodass eine Wiederherstellung der glenoidalen Gelenkfläche gelingt (Abb. 9d).

Ein vierteiliges medizinisches Bild zeigt arthroskopische Aufnahmen eines Gelenks. Bild a zeigt ein chirurgisches Instrument, das Gewebe bearbeitet. Bild b zeigt eine Nahaufnahme des Gelenkknorpels mit einem weiteren Instrument. Bild c zeigt die Glättung des Knorpels. Bild d zeigt den Zustand des Gelenks nach dem Eingriff. Die Bilder veranschaulichen Schritte eines arthroskopischen Verfahrens zur Behandlung von Gelenkproblemen.

Begleitend zu einer Avulsionsverletzung des vorderen Pfannenrands kommt es bei der Schulterluxation häufig auch zu einer humeralseitigen Impression, der sogenannten Hill-Sachs-Delle, am posterosuperioren Oberarmkopf. Entsprechend der Lokalisation und Größe, werden Hill-Sachs-Defekte in „On-track“- und „Off-track“-Läsionen unterteilt. Grundlage für diese Einteilung bilden die biomechanischen und computertomografischen Arbeiten von Yamamoto et al., die zeigen konnten, dass die glenohumerale Kontaktzone während einer Abduktions-Außenrotations-Bewegung vom inferomedialen zum superolateralen Anteil der humeralen Gelenkfläche verschiebt und der Oberarmkopf in Extrempositionen mit einer Fläche von 84 % der gesamten Glenoidbreite artikuliert (Yamamoto et al. 2007). Diese artikulierende Fläche wird „glenoid track“ genannt. Liegt der Hill-Sachs-Defekt innerhalb des „glenoid track“, wird sie als „On-track“-Läsion bezeichnet. Bei diesen Defekten kommt zu keinem Einhaken am vorderen Pfannenrand, und die Schulterstabilität ist durch die humerale Läsion nicht beeinträchtigt. Überschreitet der humerale Defekt jedoch den „glenoid track“, spricht man von einer „Off-track“-Läsion (Di Giacomo et al. 2014). Hierbei kommt es zum „engaging“, also dem Einhaken am vorderen Pfannenrand, das ein erhebliches Risiko für eine Dislokation darstellt. Durch vordere Pfannenranddefekte verkleinert sich der „glenoid track“, somit können auch kleinere Hill-Sachs-Defekte einen Einfluss auf die Stabilität haben, wenn sich durch den fehlenden vorderen Pfannenrand ein Einhaken ergibt. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von bipolaren Knochendefekten (Di Giacomo et al. 2014).

Ob eine Hill-Sachs-Läsion operativ adressiert werden muss, ist also nicht nur abhängig von ihrer Lage und Größe, sondern auch von dem Vorhandensein und der Größe eines eventuellen Pfannenranddefekts. Frische Hill-Sachs-Defekte lassen sich gegebenenfalls aufstößeln, das Standardverfahren stellt jedoch die offene oder heutzutage mehrheitlich arthroskopisch durchgeführte Remplissage dar (Abb. 10). Hierbei werden die posterioren Anteile der Gelenkkapsel und der Infraspinatussehne in den angefrischten Hill-Sachs-Defekt eingenäht. Die Läsion wird dadurch nach extraartikulär verschoben und ein Einhaken deutlich erschwert (Franceschi et al. 2012). Bei ausgedehnten und tiefgreifenden Defekten, zum Beispiel bei chronisch verhakten Luxationen, kann eine knöcherne Auffüllung mit Allo- oder Autografts erfolgen.

Drei endoskopische Aufnahmen eines chirurgischen Eingriffs am Gelenk. Bild a zeigt ein metallisches Instrument, das in das Gewebe eingeführt wird. Bild b zeigt zwei blaue Fäden, die durch das Gewebe verlaufen. Bild c zeigt eine Nahaufnahme des Gelenkknorpels. Die Bilder veranschaulichen verschiedene Schritte eines arthroskopischen Verfahrens.

Analog zur reversen Bankart-Läsion gibt es bei den posterioren Schulterinstabilitäten den reversen Hill-Sachs-Defekt am anteromedialen Humeruskopf, der durch eine Impression am hinteren Pfannenrand entsteht. Während einer Innenrotationsbewegung kann es bei entsprechender Größe und Lage zu einem Einhaken der Läsion am hinteren Pfannenrand kommen (Moroder et al. 2015). Auch bei der posterioren Schulterinstabilität ist auf das Vorhandensein eventueller begleitender hinterer Pfannenranddefekte, also bipolarer Knochendefekte, zu achten. So können auch unkritische reverse Hill-Sachs-Defekte bei gleichzeitigem Vorliegen eines posterioren Glenoiddefekts zum „engaging“ führen und sollten chirurgisch adressiert werden (Moroder et al. 2017b). Als chirurgische Optionen stehen analog zur vorderen Schulterinstabilität die Aufstößelung (im Akutfall) oder Auffüllung des Defekts zur Auswahl, sowie die McLaughlin-Prozedur, bei der die Subscapularissehne in den Defekt versetzt wird, um ein Einhaken und rezidivierende Schulterinstabilität zu verhindern.

Knochenblockverfahren werden angewandt, um bei substanziellen knöchernen Glenoiddefekten die Konkavität des Glenoids zu rekonstruieren und somit eine Stabilisierung bei rezidivierender Schulterinstabilität zu erreichen. Die rezidivierende Schulterinstabilität geht bei bis zu 80 % der Patienten mit unterschiedlich großen knöchernen Defekten des vorderen Pfannenrands einher (Yiannakopoulos et al. 2007; Griffith et al. 2008). Der Grenzwert und die Messmethode zur Definition eines kritischen Glenoiddefekts werden kontrovers diskutiert (Moroder et al. 2019b). Verschiedene biomechanische Studien konnten zeigen, dass substanzielle Knochendefekte mit einer relevanten Abnahme der Glenoidkonkavität und einer konsekutiven Reduktion der glenohumeralen Stabilität assoziiert sind (Yamamoto et al. 2009; Itoi et al. 2000; Yamamoto et al. 2010). Isolierte Rekonstruktionen des Kapsel-Labrum-Komplexes führen in diesen Situationen zu keiner ausreichenden Schulterstabilisierung, weshalb eine knöcherne Augmentation durchgeführt werden sollte.

Freie Knochenblockverfahren gehen letztlich auf die Beschreibungen von Eden und Hybinette zurück, die 1918 und 1932 einen freien Knochenspan als mechanisches Luxationshindernis verwendeten (Eden 1918; De la Hybinette 1932). In der ursprünglichen Beschreibung von Eden wurd ein Autograft der Tibia eingesetzt, während Hybinette ein Autograft des Beckenkamms verwendete, das auch heute mehrheitlich zur Anwendung kommt. Während damals das Graft frei am Skapulahals platziert wurde, wurden in den darauffolgenden Jahren und bis heute verschiedene Techniken zur Fixierung und genauen Platzierung des Grafts entwickelt und modifiziert. So sind grundsätzlich die Fixierung mittels Schrauben und die implantatfreie Impaktion eines Knochenspans zu unterscheiden. DePalma beschrieb erstmals die anatomische Spanfixierung durch Metallschrauben (DePalma 1983). Die implantatffreie Impaktion eines Knochenblocks am vorderen Glenoidrand geht letztlich auf Alvik und Lange zurück (Alvik 1951). Durch Resch et al. erfolgte dann die Modifikation mit der bis heute angewandten und bewährten Technik der J-Span-Plastik, bei der ein J-förmig geformter Beckenkammspan über eine Pressfit-Verankerung am anterioren Pfannenrand platziert wird (Abb. 11) (Resch et al. 1989). Klassischerweise wird der Knochenspan über einen deltoideopektoralen Zugang und horizontalen Subscapularissplit eingebracht. Anderl et al. beschrieben analog die arthroskopische Technik über einen minimalinvasiven Zugang (Anderl et al. 2012).

Eine vierteilige Bildserie zeigt medizinische und chirurgische Szenen. Bild a zeigt eine 3D-Darstellung eines Schultergelenks mit Knochenstrukturen. Bild b zeigt einen chirurgischen Eingriff an der Schulter mit freigelegtem Gewebe, gehalten von chirurgischen Instrumenten. Bild c zeigt ein entnommenes Gewebestück, das mit einer Pinzette gehalten wird. Bild d zeigt eine weitere Ansicht des chirurgischen Eingriffs mit freigelegtem Gewebe und eingesetzten Instrumenten. Die Bilder veranschaulichen Schritte eines medizinischen Verfahrens an der Schulter.

Auch die Fixierung mittels Schrauben am vorderen Beckenkamm wurde über die Jahre immer weiter modifiziert, sodass sie heute ebenfalls in arthroskopischer Technik durchgeführt werden kann. Nach Präparation und Anfrischen des vorderen Glenoidrands bzw. -defekts erfolgt die Mobilisation des Kapsel-Labrum-Komplexes. Ein trikortikaler Beckenkammspan wird entnommen und in anatomischer korrekter Stellung intraartikulär platziert. Der Span wird dann zunächst temporär mit K-Drähten und anschließend mit 2 resorbierbaren Kompressionsschrauben permanent fixiert. Abschließend erfolgt die Refixation des Kapsel-Labrum-Komplexes ober- und unterhalb des Knochenblocks, sodass eine anatomische Glenoidrekonstruktion gelingt (Abb. 12) (Scheibel und Kraus 2011).

Die Abbildung zeigt ein anatomisches Diagramm und endoskopische Bilder eines chirurgischen Eingriffs an einem Gelenk. Oben links (a) ist eine schematische Darstellung des Gelenkschnitts mit chirurgischen Instrumenten zu sehen. Oben rechts (c) zeigt das Diagramm den Zustand nach der Reparatur mit einer Naht. Unten links (b) und unten rechts (d) sind endoskopische Aufnahmen des Gelenks während und nach dem Eingriff abgebildet. Die Bilder veranschaulichen den Prozess der Gelenkchirurgie und die Wiederherstellung der Struktur. Schlüsselwörter: Gelenk, Chirurgie, Endoskopie, Naht, anatomisches Diagramm.

Den Knochenblockverfahren gemeinsam ist, dass gemäß dem Wolffschen Gesetz ein Remodelling-Prozess des Glenoids stattfindet. Dabei resorbieren Teile des initial überdimensionierten Knochenblocks in nicht belasteten Arealen. Im Bereich des vormaligen Glenoiddefekts bleibt das Graft bestehen, sodass im Verlauf von etwa einem Jahr eine birnenförmige Anatomie des Glenoids wiederhergestellt ist (Moroder et al. 2012).

Der Korakoidtransfer nach Latarjet ist ein extraanatomisches Verfahren zur Schulterstabilisierung mit knöcherner Augmentation des Glenoids (Latarjet 1954). Nach einer Osteotomie unter Erhalt des Ansatzes der „conjoined tendons“ wird der Processus coracoideus gekippt und über einem permanenten Subscapularissplit am vorderen Pfannenrand fixiert. In der Regel werden 2 Zugschrauben zur sicheren und rotationsstabilen Fixierung verwendet. Für die langfristige Schulterstabilisierung wird nicht nur die knöcherne Augmentation des Glenoids verantwortlich gemacht, sondern auch der Schlingeneffekt der kurzen Armbeuger, die sich in Abduktions-Außenrotations-Position anspannen und den Humeruskopf vor einer anterioren Luxation schützen (Giles et al. 2013; Young et al. 2011). Die klassischerweise offene Technik wird zunehmend von vielen Operateuren auch arthroskopisch durchgeführt, und transglenoidale Fixierungen des Korakoids sind beschrieben. Insbesondere die arthroskopische Technik ist als chirurgisch äußerst anspruchsvoll (Abb. 13) anzusehen und zeigt eine flache Lernkurve.

Eine wissenschaftliche Abbildung zeigt ein anatomisches Diagramm des menschlichen Schultergelenks in fünf Schritten (a-e). \\n\\n- Bild a: Darstellung des Schultergelenks mit hervorgehobenem Muskelansatz.\\n- Bild b: Der Muskelansatz wird entfernt, um die darunterliegende Struktur zu zeigen.\\n- Bild c: Zwei Schrauben sind in den Knochen eingesetzt, um den Muskel zu fixieren.\\n- Bild d: Der Muskel ist wieder am Knochen befestigt, mit einer Naht zur Stabilisierung.\\n- Bild e: Ansicht des vollständig rekonstruierten Schultergelenks mit befestigtem Muskel.\\n\\nDie Abbildung illustriert den Prozess der chirurgischen Rekonstruktion des Schultergelenks.

Die Indikation zum Korakoidtransfer nach Latarjet besteht im Allgemeinen bei chronisch rezidivierender Schulterinstabilität mit glenoidalem Knochenverlust. Insbesondere bei Kontaktsportlern, die ein hohes Risiko für eine erneute Schulterluxation aufweisen, sollte der Korakoidtransfer erwogen werden. Außerdem kann dieses extraanatomische Verfahren auch als Revisionseingriff nach gescheiterter Beckenkammspanplastik verwendet werden. Hingegen ist bei einer Rezidivluxation nach einer Latarjet-Operation die chirurgische Revision aufgrund der veränderten Anatomie deutlich erschwert.

In einer prospektiv randomisierten Studie, die die J-Span-Plastik mit dem Korakoidtransfer nach Latarjet vergleicht, zeigten sich in beiden Gruppen zufriedenstellende klinische und radiologische Ergebnisse ohne signifikanten Unterschied nach einem Follow-up von 2 Jahren. Einzig hinsichtlich der Innenrotation wiesen die Patienten nach Korakoidtransfer ein Defizit im Vergleich zu den Patienten mit Beckenkammspanplastik auf. Rezidivinstabilitäten traten in beiden Gruppen nicht auf (Moroder et al. 2019c).