Traumatische Radiusköpfchensubluxation (Pronatio dolorosa)

Die traumatische Radiusköpfchensubluxation ist die häufigste Armverletzung im Säuglings- und Kleinkindesalter. Für diese Entität ist eine Reihe von Synonymen in Gebrauch (Salter und Zaltz 1971). Beispielhaft seien genannt: Subluxatio capituli radii peranularis, Lähmung nach Chassaignac, Pseudoparese des Armes, „temper tantrum elbow“, „pulled elbow“. Der Begriff Pronatio dolorosa findet am häufigsten Verwendung. Er wurde von Broca (1903) aufgrund des typischen klinischen Bildes dieser Verletzung eingeführt.

Das Ringband ist bis zum Alter von 6–7 Jahren deutlich weiter und dehnbarer als danach; außerdem ist seine trichterartige Form noch nicht entwickelt (Stone 1916; Geyer 1962; Walcher et al. 1972), bei der Drehbewegung des Unterarms aus der Supinations- in die Pronationsstellung weitet sich aufgrund der Valgidität des kindlichen Arms der radiohumerale Gelenkspalt (Geyer 1962; Matles und Eliopoulos 1967; Walcher et al. 1972). Wachstumsstörungen sind nicht bekannt. Nach dem 5. Lebensjahr kommt es zur Verdickung des Ringbands und zu seiner stärkeren Anhaftung an das Periost des Radiushalses. Es kann jetzt nur mehr mit großer Gewalt aus der anatomischen Position heraus luxiert werden (Salter und Zaltz 1971).

Da es sich um eine isolierte typische Verletzung handelt, werden zwar unterschiedliche Namen verwendet, eine Klassifikation ist jedoch obsolet.

Die Pathophysiologie der Radiusköpfchensubluxation wird durch das Hochrutschten des Ringbands aus seiner normalen Lage, in Höhe des Radiushalses, über das Radiusköpfchen ins radiohumerale Gelenk erklärt (Van Arsdale 1889; Erlacher 1914; Salter und Zaltz 1971; Bretland 1994, Abb. 5). Dieser Mechanismus wird einerseits durch die spezifische Anatomie des Radiusköpfchens, andererseits durch die Unfallart ermöglicht (Hutchinson 1886; Erlacher 1914; Stone 1916; Walcher et al. 1972). Zum Verständnis des Verletzungsmechanismus sind folgende anatomische Gegebenheiten zu beachten:

Aufgrund dieser Gegebenheiten lässt es sich erklären, dass beim plötzlichen longitudinalen Zug an der ausgestreckten, in Pronation befindlichen kindlichen Hand sich das gespannte Ringband teilweise aus seiner lockeren distalen Befestigung löst und über das Radiusköpfchen in den geweiteten radiohumeralen Gelenkspalt hinaufrutscht und dort stecken bleibt (Salter und Zaltz 1971). Eine aktive oder passive Bewegung im Ellbogengelenk führt in dieser Situation zum Druck auf das interponierte Ringband und löst somit Schmerzen aus, weswegen die Kinder jede Bewegung des betroffenen Arms vermeiden.

Nach dem 5. Lebensjahr kommt es zur Verdickung des Ringbands und zu seiner stärkeren Anhaftung an das Periost des Radiushalses. Es kann jetzt nur mehr mit großer Gewalt aus der anatomischen Position heraus luxiert werden (Salter und Zaltz 1971). Weil die Achse zwischen dem Radiusköpfchen und dem Capitulum humeri bei Subluxation unverändert bleibt, zeigt eine Röntgenaufnahme des Ellbogens einen Normalbefund.

Lange Zeit hat sich in der Fachliteratur das Supinationsmanöver, das erstmalig Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben wurde, als Repositionstechnik der erste Wahl durchgesetzt (Watts 1987; Ludwig und Loiselle 1993; Chambers und Wilkins 1996; Joffe 1997; Kaplan und Lillis 2002). Hierbei wird der betroffene Arm supiniert und unter Beibehaltung der Supination im Ellbogengelenk maximal flektiert (Abb. 6). Meistens verspürt der behandelnde Arzt beim Repositionsmanöver ein „Knacken“, das als ein sicheres Zeichen der erfolgreichen Reposition und somit auch als Bestätigung der richtigen Diagnose dient. Dieses Manöver ist für das Kind kurzzeitig sehr schmerzhaft, worüber die Eltern vor der Reposition unbedingt aufgeklärt werden müssen. Nach der Reposition tritt eine baldige, wenn nicht sofortige Beschwerdefreiheit ein, und es kommt meistens noch vor Augen des Arztes zum Wiedererlangen des Bewegungsumfangs der betroffenen Hand (Poinsot 1885; Triantafyllou et al. 1992). Sollte dies nicht eintreten, bitten wir die Eltern und das Kind für 30 Minuten zum Spielplatz zu gehen, meist wird nach dieser Zeit der Arm wieder benutzt. Sollte es auch dann nicht der Fall sein, wird sicherheitshalber zuerst eine Röntgenaufnahme durchgeführt und danach der zweite Repositionsversuch unternommen. Wenn das Kind auch nach Durchführung des zweiten Repositionsmanövers den Arm nicht benutzen will, stellen wir die Extremität für 3 Tage mittels Oberarmschiene in Neutralstellung ruhig und bestellen den Patienten wieder ein oder empfehlen eine eigenständige Schienenabnahme. Beide Varianten sind möglich.

In den letzten Jahren mehren sich die Berichte, welche die alternative Technik, das Pronationsmanöver, bevorzugen (Abb. 7). Der betroffene Arm wird zunächst proniert und unter Beibehaltung der Pronation im Ellbogengelenk flektiert. Auch diese Technik wurde gegen Ende des 19. Jahrhunderts erstmals veröffentlicht (Hutchinson 1885, 1886), fand aber lange Zeit keine breite Anwendung (Lyver 1990; McDonald et al. 1999). Neuere Arbeiten zeigen insbesondere, dass für die Kinder das Pronationsmanöver im Vergleich zum Supinationsmanöver weniger schmerzhaft ist und eine bessere Rate an erfolgreichen Repositionen zeigt (Macias et al. 1998; McDonald et al. 1999; Ulici et al. 2019). Diese liegt beim Supinationsmanöver zwischen 75–92 % (Illingworth 1975; Quan und Marcuse 1985; Schunk 1990; Bretland 1994; Choung und Heinrich 1995; McDonald et al. 1999) im Vergleich zu 93–97 % beim Pronationsmanöver (Lyver 1990; Macias et al. 1998; McDonald et al. 1999). Im letzten Cochrane-Review zu diesem Thema konnte keine Evidenz für die Bevorzugung eines Repositionsmanövers gefunden werden (Krul et al. 2017). Nach erfolgreicher Reposition ist die Ruhigstellung mittels eines Verbandes oder Gipses unnötig.

Falls der Verdacht besteht, die Reposition könnte auch nach dem zweiten Repositionsversuch keinen Erfolg gehabt haben, weil das Kind 30 Minuten nach der Reposition die Hand immer noch nicht benutzen will (meist bei bereits länger bestehender Subluxation), sollte bei fehlenden Zeichen einer anderen Verletzung eine Ruhigstellung im Gips für 3 Tage erfolgen und das Kind anschließend erneut untersucht werden (Newman 1985; Nichols 1988; Triantafyllou et al. 1992). Zu diesem Zeitpunkt sind die Kinder dann spätestens beschwerdefrei.

Die Rezidivrate ist hoch und wird in der Literatur mit Werten zwischen 5–39 % angegeben, diese führt jedoch zu keiner bleibenden Schädigung und keinen auf diese Verletzung zurückzuführenden Langzeitproblemen im Ellbogengelenk (Snellman 1959; Illingworth 1975; Quan und Marcuse 1985; Schunk 1990; Macias et al. 1998).

Die Eltern sollten zwingend über den Unfallmechanismus zur Prävention einer neuerlichen Verletzung obligatorisch aufgeklärt werden.

Insgesamt hat die Verletzung eine gute Prognose. In der Literatur ist bislang kein einziger Fall einer Langzeitschädigung bei Zustand nach traumatischer Radiusköpfchensubluxation beschrieben worden.