Tumorähnliche Läsionen im Kindesalter

Das nicht-ossifizierende (Knochen-)Fibrom (NOF) ist eine häufige Läsion des Knochens, welche in bis zu 30 % aller Kinder beobachtet werden kann. NOFs zählen nicht zu den gutartigen Tumoren, sondern zu den tumorähnlichen Läsionen, die eher als entwicklungsbedingte Anomalitäten auf Basis von fehlerhaft im Knochen eingebautem Bindegewebe angesehen werden. Das NOF wird daher manchmal auch mit dem „fibrösen Kortikalisdefekt“ gleichgesetzt. Auch wenn beide Bezeichnungen auf histologischer Basis identisch aussehen, so gibt es auf anatomischer Ebene doch Unterschiede zwischen den beiden. Fibröse Kortikalisdefekte stellen eine Untergruppe der NOFs dar, die streng im Kortex lokalisiert sind, während „klassische“ NOFs bis in den Markraum reichen (Betsy et al. 2004; Mallet et al. 1980).

Das NOF lässt sich zumeist als Zufallsbefund am Röntgenbild diagnostizieren, wobei hauptsächlich das distale Femur, die proximale Tibia oder die distale Tibia betroffen sind. In seltenen Fällen wird die Diagnose des NOF auf Basis einer pathologischen Fraktur gestellt (Abb. 1). Üblicherweise aber sind NOFs symptomlos, Schmerzen oder Druckgefühle fehlen (Betsy et al. 2004; Arata et al. 1981; Easley und Kneisl 1997).

Das radiologische Erscheinungsbild von NOFs ist typisch; die Läsion ist lytisch, radioluzent, exzentrisch lokalisiert und gut abgegrenzt. Die Ränder sind sklerotisch, gut begrenzt und lassen sich leicht vom umliegenden Knochen unterscheiden, während Periostreaktionen, permeatives Wachstum und extraosseäre Komponenten fehlen. Da das nativradiologische Erscheinungsbild von NOFs so klassisch ist, werden weitere bildgebende Verfahren wie CT, MRT oder Knochenszintigrafie kaum benötigt. Da es sich um eine primär radiologische Diagnose handelt, wird in der Regel keine Biopsie benötigt (Hetts et al. 2007; Betsy et al. 2004; Wodajo 2015).

Die meisten NOFs bilden sich spontan zurück und werden mit der Zeit von gesundem Knochen überwachsen (Herget et al. 2016). Während dieser Zeit ist keine orthopädische Intervention nötig. Indikationen für eine operative Behandlung stellen manche – aber nicht alle – pathologischen Frakturen dar, da viele dieser Knochenbrüche auch im Gips gut ausgeheilt werden können (Arata et al. 1981; Easley und Kneisl 1997). In jenen Fällen, in denen das NOF mehr als 50 % des Knochendurchmessers einnimmt und daher von einem hohen Frakturrisiko ausgegangen werden kann, sollte ein primär operatives Vorgehen angedacht werden.

Die Langzeitprognose ist exzellent, da üblicherweise keine funktionellen Einschränkungen oder Deformitäten verbleiben. Die meisten Patienten benötigen keine weiteren Verlaufskontrollen.

Die solitäre (auch einfache oder juvenile) Knochenzyste ist eine benigne tumorähnliche Läsion des Knochens, die radiologisch – wie das NOF auch – einem Tumor ähnelt, aber als entwicklungsbedingte Anomalität angesehen werden kann. Die solitäre Knochenzyste beinhaltet kein Tumorgewebe, sondern reine Flüssigkeit. Kinder zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr sind am häufigsten betroffen.

Auch wenn die Prognose der solitären Knochenzyste gut ist, da keine funktionellen oder sonstige Einschränkungen blieben, sind bis dato viele Fragen zu dieser tumorähnlichen Läsion unbeantwortet, wie jene nach Ätiologie, konservativer vs. operativer Behandlung – und falls Letzteres, die Frage nach der Art der operativen Therapie (Chigira et al. 1983; Gartland und Cole 1975; Lokiec und Wientroub 1998).

Die meisten solitären Knochenzysten werden im Rahmen einer pathologischen Fraktur erstmals entdeckt. Ansonsten stellen sie in der Regel Zufallsbefunde am Röntgenbild dar. Solitäre Knochenzysten können in jedem Knochen auftreten, in über 90 % aber sind die Meta- und Diaphyse des proximalen Humerus sowie des proximalen Femurs betroffen (Bergovec et al. 2015; Lokiec und Wientroub 1998). Radiologisch lässt sich eine Ausdünnung des Kortex erkennen, sowie gelegentlich eine intraläsionale Septenbildung. Eine Periostreaktion sowie extraosseäre Komponenten fehlen.

Während metaphysär gelegene solitäre Knochenzysten als aktiv angesehen werden, sind diaphysäre Läsionen eher schon in einen „Ruhezustand“ übergegangen.

Patienten mit solitären Knochenzysten haben üblicherweise keine Symptome oder Bewegungseinschränkungen. Sollte es zu keiner pathologischen Fraktur kommen, so bleiben die solitären Knochenzysten üblicherweise unentdeckt. Da sie beim Erwachsenen äußerst selten anzufinden sind, wird davon ausgegangen, dass sie sich – ähnlich wie nNicht-ossifizierende Fibrome – mit der Zeit zurückbilden (Kaelin und MacEwen 1989; Noordin et al. 2018).

Das Röntgenbild reicht zur Diagnosestellung zumeist aus, nur in seltenen Fällen wird eine MRT-Untersuchung additiv benötigt. Allerdings sollte das MRT regelhaft eingesetzt werden, wenn die solitäre Knochenzyste durch eine Lokalisation in der Metaphyse die Wachstumsfuge geschädigt haben könnte (Abb. 2). Darüber hinaus kann mittels MRT das Vorliegen einer aneurysmatischen Knochenzyste oder eines teleangiektatischen Osteosarkoms ausgeschlossen werden.

Die Indikationen für eine operative Therapie sind abhängig von der Lokalisation und Größe der Zyste, dem damit verbundenen Frakturrisiko, dem Patientenalter sowie den Präferenzen des Operateurs. Kleine, biologisch als inaktiv einzustufende (da diaphysär gelegen) solitäre Knochenzysten ohne Frakturgefahr sollten primär verlaufskontrolliert werden. Sowohl ein erhöhtes Risiko für eine pathologische Fraktur als auch bereits stattgefundene pathologische Frakturen stellen eine relative Operationsindikation dar. Solitäre Knochenzysten im proximalen Femur sollten aufgrund der erhöhten Belastung in dieser Region und dem damit verbundenen hohen Frakturrisiko primär operativ versorgt werden (Mavčič et al. 2019; Noordin et al. 2018; Kadhim et al. 2014; Sung et al. 2008).

Es gibt verschieden operative Versorgungsmöglichkeiten, wobei alle letztendlich darauf abzielen, eine natürliche Heilung voranzutreiben. Flexible intramedulläre Nägel (Abb. 2) etwa unterstützen den gesunden Knochen mechanisch bei der natürlichen Knochenheilung. Aus diesem Grund haben Vergleichsstudien zu verschiedenen operativen Behandlungsmöglichkeiten keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Heilung von solitären Knochenzysten gezeigt.

Operationen können anhand des Zugangswegs in minimal invasive (z. B. Steroid-Instillation, Zystendrainage, ESIN [engl. Elastic-Stable-Intramedullary-Nail]) sowie offene Verfahren (z. B. Kürettage und Füllung des Defekts mit Auto-/Allograft, Osteosynthese mit Schrauben/Platten) unterteilt werden. Andere Klassifikationen unterscheiden zwischen stabilisierenden (z. B. Nägel, Platten) und „zystenheilenden“ Verfahren (z. B. Steroid-Instillation).

Die Rezidivrate all dieser Operationstechniken kann bis zu 40 % betragen. Daher sollte die Entscheidung für oder gegen eine der genannten operativen Methoden schlussendlich durch den Operateur gefällt werden. Komplikationen treten in der Regel bei Verletzung der Wachstumsfuge auf, wodurch es zu einem longitudinalem sowie axialen Fehlwachstum des Knochens kommen kann. Derartige Komplikationen werden in bis zu 15 % der Fälle beobachtet (Kadhim et al. 2014; Noordin et al. 2018).

Die Fibröse Dysplasie(FD) stellt eine Entwicklungsstörung dar, die durch eine intramedullär lokalisierte osteo-fibröse Gewebsproliferation, welche den normalen lamellären Knochen verdrängt, gekennzeichnet ist. Der unreife Knochen verursacht das nativradiologisch sichtbare „milchglasartige“ Erscheinungsbild. Etwa 5 % aller benignen Knochentumoren sind FDs. Sie kann sowohl monoostotisch (in über 70 % der Fälle) als auch polyostotisch vorkommen, wobei die Diagnose üblicherweise vor dem 30. Lebensjahr gestellt wird (DiCaprio und Enneking 2005; Rödl und Götze 2008; Florez et al. 2016).

Jeder Knochen kann betroffen sein; lange wie kurze Röhrenknochen der Extremitäten, Rippen, Beckenknochen und Wirbelkörper, wobei die Rippen sowie das proximale Femur die häufigsten Lokalisationen darstellen. In seltenen Fällen tritt die FD im Rahmen eines Syndroms auf, wie etwa dem McCune-Albright-Syndrom, welches durch eine Trias aus polyostotische FD, Café-au-Lait-Flecken und endokrinen Störungen, die zu einer pubertas praecox führen, gekennzeichnet ist (Chapurlat und Orcel 2008; Parekh et al. 2004). Eine polyostotische Form der FD kann auch im Rahmen des Mazabraud-Syndroms auftreten, welches zusätzlich durch intramuskuläre Myxome gekennzeichnet ist (Dreizin et al. 2012).

Die Klinik wird durch die Ausdehnung der FD bestimmt. Kleine monoostotische Läsionen sind meistens asymptomatisch und stellen einen Zufallsbefund dar. Polyostostotische Formen hingegen, die meistens auch größere Läsionen als monoostostische FDs aufweisen, führen häufiger zu Symptomen. Dazu gehören Schmerzen, Schwellungen und Fehlstellungen (Florez et al. 2016; Parekh et al. 2004; Majoor et al. 2019). Pathologische Frakturen treten in über 50 % der Fälle auf. Deformitäten sind die Folge einer reduzierten Knochenqualität der lasttragenden Knochen. Aufgrund seiner anatomischen und biomechanischen Eigenschaften ist das proximale Femur am ehesten von Fehlstellungen betroffen, die sich üblicherweise als Varus-Deformität des Schenkelhalses präsentieren, welche auch „Hirtenstockdeformität“ genannt wird. Ist die Tibia betroffen, kommt es aus selbigen Gründen ebenfalls zu einer Varus-Deformität.

Am Röntgen zeigt sich die FD als intramedullär lokalisierte Läsion, die üblicherweise die Diaphyse befällt und sich in Richtung Metaphyse ausdehnt. Sie ist normalerweise gut umschrieben und weist eine mehr oder weniger gut sichtbare knöcherne Verformung auf, allerdings ohne Periostreaktion. Der Markraum im Bereich der Läsion sieht wie Milchglas aus. Der Knochen im Bereich der FD kann aufgrund des Umbaus dicker erscheinen. Die Knochenszintigrafie wird üblicherweise durchgeführt, um weitere Läsionen zu entdecken – und somit eine polyostotische Form zu bestätigen. CT und MRT werden anfangs durchgeführt, um andere Knochentumoren, insbesondere Malignome, auszuschließen. Für die Verlaufskontrollen reichen Röntgenbilder (DiCaprio und Enneking 2005; Parekh et al. 2004).

Die meisten monoostotischen, asymptomatischen Läsionen benötigen keine operative Behandlung. Die Operation ist großen, symptomatischen FDs der unteren Extremitäten vorbehalten. Die Kürettage und nachfolgende Auffüllung mit Auto- bzw. Allograft oder Knochenersatzstoff wird am häufigsten durchgeführt. Allerdings führt die intraläsionale Kürettage und nachfolgende Auffüllung mit knöchernem Allo- oder Autograft nicht zu einer Behebung des Problems, da es mit der Zeit zu einer zunehmenden Auflösung des Grafts kommt. Daher sollte – sofern möglich – ein kortikales Strut-Allograft mit oder ohne zusätzliche Osteosynthese durchgeführt werden. Die Behandlung der „Hirtenstabdeformität“ stellt dahingehend eine der größten Herausforderungen dar (Shih et al. 1998; Majoor et al. 2017; Leet et al. 2016).

Bisphosphonate, Vitamin D und Kalzium können als nicht operative Therapie angewandt werden. Dadurch kann die Knochendichte, Stärke des Kortex sowie die zunehmende Ossifizierung der FD vorangetrieben werden. Auch Patienten mit schmerzhaften Läsionen sprechen gut auf diese Therapie an (Chapurlat 2006; Lane et al. 2001).

Das Risiko für eine maligne Transformation der FD in ein Osteosarkom oder Fibrosarkom beträgt weniger als 0,5 %. Allerdings sollte jede unerklärbare Zunahme der Schmerzen oder eine neu aufgetretene Schwellung eine weitere Abklärung bei bekannter FD nach sich ziehen (Hoshi et al. 2006; Ruggieri et al. 1994).

Das eosinophile Granulom stellt eine seltene, selbstlimitierende benigne tumorähnliche Läsion dar. Sie gehört zu einer Gruppe von hämatologischen Erkrankungen, die als Langerhanszell-Histiozytosen bekannt sind. Hierzu zählen auch die systemischen Formen – die Letterer-Siwe-Erkrankung sowie die Hand-Schüller-Christian-Erkrankung. Das eosinophile Granulom ist gekennzeichnet durch eine klonale Proliferation von Antigen-präsentierenden mononukleären Zellen, die auch als Langerhanszellen bezeichnet werden. Diese stammen laut neuester Forschung nicht von dentritischen Zellen der Haut, sondern von immaturen myeloiden dentritschen Zellen des Knochenmarks (Allen et al. 2010). Das eosinophile Granulom stellt gleichzeitig die häufigste Manifestation der Langerhanszell-Histiozytose dar (Mickelson und Bonfiglio 1977; DiCaprio und Roberts 2014; Leung et al. 2019).

Das eosinophile Granulom tritt mit einer Inzidenz von 5 pro 1.000.000 Personen pro Jahr auf und macht somit weniger als 1 % aller Knochentumoren aus. Es betrifft hauptsächlich Kinder und Jugendliche. Eosinophile Granulome können in faktisch jedem Knochen auftreten, wobei der Schädelknochen, die thorakale und lumbale Wirbelsäule, Rippen, Femur, Humerus und Clavicula am häufigsten betroffen sind. Die Ätiopathogenese ist unklar (Jubran et al. 2005; Leung et al. 2019; Hefti und Jundt 1995).

Patienten mit eosinophilem Granulom klagen häufig über Schmerzen, die als tief, dumpf und unabhängig von der körperlichen Belastung auftretend beschrieben werden und zu einer Bewegungseinschränkung der betroffenen Extremität bzw. der Wirbelsäule führen.

Radiologisch können eosinophile Granulome – mit Ausnahme jener Läsionen in der Wirbelsäule – unterschiedliche Formen annehmen. Am häufigsten zeigt sich eine radioluzente Knochendestruktion ohne umgebende, reaktive Sklerose, die in der Dia- oder Metaphyse lokalisiert und von hypervaskularisiertem Weichgewebe umgeben ist. Das MRT ist relativ unspezifisch und zeigt fokale Knochendestruktionen mit perifokalem Ödem im Markraum sowie den Weichteilen (Abb. 3) (Beltran et al. 1993; Davies et al. 1994). Aufgrund dieser radiologisch vielfältigen Erscheinungsform sollte eine Biopsie zur Diagnosestellung durchgeführt werden. In der Wirbelsäule kommt es typischerweise zu einem Einbruch des betroffenen Wirbelkörpers, weshalb dann auch von einem „Flachwirbel“ oder der „Calvé’s Erkrankung“ gesprochen wird, da es zu einer fokalen Kyphose der Wirbelsäule kommt. Die darunter und darüber liegenden Bandscheiben sind in der Regel nicht betroffen. Neurologische Symptome sind trotz des Wirbelkörpereinbruchs selten. Im Verlauf kann sich der betroffene Wirbelkörper fast in seine ursprüngliche Form zurückbilden (Kukuk et al. 2006; Greenlee et al. 2007). Allerdings sollten bei Flachwirbelbildungen im Kindesalter andere Differenzialdiagnosen zuerst ausgeschlossen werden, die ebenfalls zu Flachwirbeln führen, wie das Ewing-Sarkom, Lymphom oder die Tuberkulose.

Primär werden singuläre eosinophile Granulome verlaufskontrolliert und symptomatisch mit Analgetika behandelt. Bei Läsionen im Wirbelkörper kann zusätzlich ein Mieder zur Symptomlinderung verschrieben werden. Sollte eine Intervention notwendig werden, können unterschiedliche Verfahren zur Anwendung kommen, darunter lokale Instillation von Methylprednisolon, Radiofrequenzablation und lokale Exzision/Kürettage mit oder ohne nachfolgender Knochenauffüllung. Da es sich prinzipiell um eine gutartige Erkrankung handelt, sollte die operative Behandlung – wenn überhaupt – möglichst einfach gestaltet werden. Der Vorteil einer intraläsionalen Methylprednisolon-Gabe im Vergleich zu anderen Methoden ist die Minimalinvasivität sowie die schnelle Schmerzreduktion und Induktion der Knochenheilung. Eine Chemotherapie kommt bei systemischem Befall, auch bei multifokalen Knochenläsionen, zum Einsatz. Die Radiotherapie kann prinzipiell ebenfalls effektiv angewandt werden, die Indikation sollte aufgrund der Nebenwirkungen wie lokale Fibrose, sekundäre Malignome und Osteomyelitis allerdings sehr streng gestellt werden (Angelini et al. 2017; Hefti und Jundt 1995; DiCaprio und Roberts 2014).

Obwohl eosinophile Granulome als benigne Knochenläsionen angesehen werden, kann keine genaue Vorhersage über den weiteren Verlauf gemacht werden. So kann die Morbidität aufgrund von persistierenden Schmerzen, reduzierter Aktivität, Wachstumsstörungen oder pathologische Frakturen erhöht sein. Aus diesem Grund wird ein operatives Vorgehen bei symptomatischen Patienten mit eosinophilen Granulomen empfohlen (Angelini et al. 2017). Andernfalls sind regelmäßige Verlaufskontrollen bis zur vollständigen Regression angezeigt.