Unspezifische chronische Osteomyelitiden beim Kind
Verfasst von: Kiril Mladenov
Ursachlich können die chronischen unspezifischen Osteomyelitiden in bakterielle und nicht bakterielle unterteilt werden.
Die bakteriell bedingten Osteomyelitiden entstehen entweder als Folge einer akuten Hämatogenen Osteomyelitis (AHO)oder entwickeln sich als eine primär-chronische Krankheit bei niedriger Erregervirulenz und Pathogenität. Die Genese der nicht-bakteriellen Formen ist unklar, es wird eine autoimmune Reaktion vermutet.
Die Diagnose wird anhand von anamnestischen, klinischen, radiologischen und laborchemischen Kriterien gestellt. Zur Diagnosesicherung ist in vielen Fällen eine Knochenbiopsie erforderlich.
Ziel der Behandlung ist die Eliminierung des lokalen entzündlich-destruktiven Prozesses, der Erhalt und die Wiederherstellung der anatomischen Knochenintegrität und der Funktionalität.
Behandlungsmethode der Wahl der bakteriellen Osteomyelitis ist das chirurgische Débridement in der Kombination mit systemischer, antibiotischer Therapie.
Nicht-bakterielle Osteomyelitiden werden medikamentös mit Antiphlogistika und Bisphosphonate behandelt.
Bei Knochendefekten mit Instabilität werden für beide Formen Rekonstruktionsoperationen durchgeführt.
Ein Therapierfolg mit kompletter Heilung ist in über 80 % der Fälle möglich.
Ursachlich können die chronischen unspezifischen Osteomyelitiden in bakterielle und nicht bakterielle unterteilt werden.
Die bakteriell bedingten Osteomyelitiden entstehen entweder als Folge einer akuten Hämatogenen Osteomyelitis (AHO)oder entwickeln sich als eine primär-chronische Krankheit bei niedriger Erregervirulenz und Pathogenität.
Die Genese der nicht-bakteriellen Formen ist unklar, es wird eine autoimmune Reaktion vermutet.
Besonderheiten
Das Risiko für Chronifizierung nach AHO wurde mit im Schnitt 5 % beschrieben (Le Saux et al. 2002). Entscheidende Rolle für die Chronifizierung des akuten Prozesses spielen die Verzögerung der Diagnosesicherung bzw. des Therapiebeginns und die nichtadäquate Dauer und Dosierung der antibiotischen Therapie (Yeargan et al. 2004; Stone et al. 2016).
Der häufigste Erreger ist S. aureus (Ramos 2002). Predilektionsstellen sind die distale und die proximale Tibametaphyse, wahrscheinlich bedingt durch die relativ eingeschränkte Vaskularisation, gefolgt von Femur und Humerus.
Äthio-Pathogenese
Die Eigenschaften des kindlichen Knochens ermöglichen die extraossäre Verbreitung des primären metaphysären Infektherdes auf Periosteum und umgebende Weichtele. Als Folge des inflammatorischen Geschehens entstehen nach AHO lokale Gewebsschädigungen und Perfusionsstörungen des Periosteums und des Knochens. Dadurch wird die Heilung verhindert, da weder Antikörper noch Antibiotika den Bereich erreichen können. Es bilden sich Knochennekrosen, Sequester und Knochendefekte. Im weiteren Verlauf wird um den Sequester herum reaktives Knochengewebe gebildet (Involukrum), aus welchem der Infekt reaktiviert werden kann. Es kommt zur Sinusbildung und Perforation der Haut mit Sezernierung. Eine andere pathophysiologische Erklärung ist, dass manche Keime und insbesondere S. aureus Rezeptoren für die Knochenmatrix besitzen und somit an Knochen anhaften können, aber auch eine intrazelluläre Überlebensfähigkeit in Osteoblasten aufweisen (Ramos 2002).
Klassifikation
Zur Einteilung der Osteomyelitiden wurden verschiedene Klassifikationen verwendet. Als Faktoren werden Ursache, zeitlicher Ablauf, anatomische Veränderungen, lokale Immunkompetenz, radiologischer Aspekt etc. in Betracht gezogen.
Abb. 1 stellt schematisch eine Aufteilung der Osteomyelitiden je nach Äthio-Pathogenese und zeitlichen Ablauf dar. Per Definition ist eine chronische Osteomyelitis ein länger als 3 Monate persistierenden entzündlicher Knochenprozess.
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Die Cierny-Mader-Klassifikation (Tab. 1) wurde für Erwachsene entwickelt und basiert auf das lokale Ausmaß der Veränderungen, verursacht durch den entzündlichen Prozess. Die immune Reaktion (sowohl systemisch als auch lokal) wird mitberücksichtigt. Eine chronische Osteomyelitis mit diffusem entzündlichem Knochenbefall und avitalem Knochengewebe wird als Typ IV B nach Cierny-Mader klassifiziert und bedeutet, dass entweder die systemische oder die lokale Abwehrreaktion gestört ist (Cierny et al. 2003).
Tab. 1
Klassifikation der Osteomyelitiden nach Cierny-Mader
Anatomisches Stadium
Befall
1
beschränkt auf Knochenmarkskanal (intramedullärer Abszess)
2
oberflächlich (Weichteilinfekt mit exponierter Knochenfläche)
3
lokal (stabiler, kortikaler Sequester)
4
diffus (instabiler Sequester)
Sub-Klasse
Immunreaktion
A
normal
B
kompromittiert (lokal und oder systemisch)
C
Behandlungsmorbidität höher als Krankheitsmorbidität
Die Beit-CURE-Klassifikation (Jones et al. 2009) (Tab. 2) wurde speziell für das Kindesalter entwickelt und basiert auf nativradiologischen Kriterien. Die Klassifikation ist sehr praxisorientiert und hat einen sehr hohen Stellenwert für die Festlegung der chirurgischen Therapiestrategie (Stevenson et al. 2015). Die Veränderungen sind in 3 großen Gruppen aufgeteilt: Typ A entspricht einer chronischen Abszedierung des Knochens analog wie beim Brodie Abszess. Typ B ist durch Sequesterbildung mit Involucrumformation gekennzeichnet. Typ C entspricht eine Knochensklerose.
Tab. 2
Beit-CURE-Klassifikation der chronischen Osteomyelitiden im Kindesalter
Typ
radiologischer Aspekt
A
intraossäre Abszedierung, Osteolyse, kein Sequester, kein Involucrum
B1
periphär liegender kortikaler Sequester, kein Involucrum
B2
stabiler Sequester, normales Involucrum
B3
stabiler Sequester, sklerotisches Involucrum
B4
instabiler Sequester, inhomogenes Involucrum
C
diffuse Knochensklerose, kein Sequester
Prognose
Die Heilungsprognose hängt von der Befundausprägung der Keimvirulenz und der Keimresistenz ab. Eine Rolle spielen aber auch lokal- und systemisch predisponierende Faktoren wie Lymphödem, venöse Stase, Vernarbung, Mikrozirkulation, Unterernährung und die körpereigene Immunkompetenz.
Diagnostik
Anamnestisch lässt sich eine vorausgegangene akute Infektepisode eruieren. Die meisten Kinder wurden antibiotisch und/oder chirurgisch vorbehandelt. Die subjektiven Symptome bestehen aus Schmerzbeschwerden, die nach einer initialen Verbesserung erneut unterschwellig auftreten und meist kontinuierlich zunehmen. Ein fieberhafter Zustand ist nicht obligat, die meisten Kinder sind sub- oder afebril. Bei sehr protrahierten Verläufen kann insbesondere bei kleinen Kindern eine Gedeihstörung oder eine Reduktion des Allgemeinzustands eintreten.
Der Lokalbefund variiert zwischen sehr diskreter Symptomatik i. S. v. leichter Überempfindlichkeit, Druckdolenz, Schwellung und Rötung bis hin zur Fistelung und pathologischen Frakturen.
Von den bildgebenden Verfahren steht die Nativröntgendiagnostik an erster Stelle. Je nach Ausprägung sind Osteolysen, Sequester, Sklerosierung, Periostanhebung mit Zwiebelschalenbildung, aber auch Destruktionen der Wachstumsfugen und pathologische Frakturen zu sehen. Auch eine Abschätzung der Frakturgefährdung ist mithilfe der Nativröntgendiagnostik möglich. Die Frakturgefahr ist sehr hoch bei Destruktion von zwei Kortices.
Von den schnittbildgebenden Verfahren hat die MRT eine sehr hohe Sensitivität. Insbesondere die Kontrastmitteldiagnostik ist ein sehr hilfreiches Zusatzverfahren zur Beurteilung der Ausdehnung auf Knochen und Weichtele, aber auch um zwischen Arealen mit Knocheninfarkt, Sequesterbildung, Osteomyelitis und Abszedierung zu unterscheiden (Jones et al. 2009). Die MRT-Diagnostik hat leider eine niedrige Spezifizität. Die Möglichkeit, zwischen aktiver und chronischer Osteomyelitis zu unterscheiden, ist sehr eingeschränkt. Auch die Differenzierung von einem Tumorprozess ist im MRT nicht möglich.
Die Technetium Szintigrafie findet bei Kindern kaum Anwendung, da die Methode mit einer hohen Strahlenbelastung einhergeht und nicht spezifisch ist. Gegenüber der MRT bietet die Szintigrafie keinerlei Vorteile (Ayati et al. 2017; Morbach et al. 2012).
In einer systematischen Metaanalyse über die Diagnostik chronischer Osteomyelitiden bei Erwachsenen zeigte die Flourodeoxyglucose-PET eine Sensitivität von 96 %, verglichen mit 84 % Sensitivität für MRT und 61 % für Leukozytenszintigrafie. Die Spezifizität betrug 91 % für FDG-PET, 60 % für MRT und 77 % für Leucozyten-Szintigrafie (Termaat et al. 2005).
Bei Kindern gibt es noch keine Daten, außerdem ist die FDG – PET nicht überall verfügbar und daher praktisch nicht umsetzbar.
Labordiagnostik
Routinemäßig wird ein großes Blutbild (BB) inklusive Differenzialzellzahl, CRP und BSG bestimmt. Diese dienen nicht nur der Initialdiagnostik, sondern auch zum Monitoring des Therapieerfolgs.
Der Stellenwert des Pro-Kalzitonins ist nicht mit Evidenz belegt. Die BSG ist der aussagekräftigste Biomarker für die Verlaufsbeurteilung bei chronischen Osteomyelitiden und sogar besser als CRP und Pro-Kalzitonin (Jiang et al. 2017).
Blutkulturen haben keinen diagnostischen Wert, da nach der akuten Infektphase die Patienten keine Bakteriämie mehr aufweisen.
Methode der Wahl zur Diagnosesicherung in unklaren Fällen ist die intraläsionale Biopsie. Diese soll nach den Tumorprinzipien durchgeführt werden, da eine Kontamination zusätzlicher Kompartimente insbesondere bei unklaren Prozessen unbedingt zu vermeiden ist. Außer den üblichen Formalinpräparate soll auch nach Rücksprache mit dem Pathologen ein Nativpräparat verschickt werden. Die mikrobiologischen Proben sollen auf aeroben und anaeroben Keimen mit antibiotischer Resistenzbesimmung getestet werden. Eine Eukaryoten-PCR-Untersuchung zum Nachweis von bakterieller DNS ist ebenso zu erwägen. Bei atypischen Verläufen soll ergänzend eine Pilzkultur abgenommen werden.
Behandlung
Ziel der Behandlung ist die Eliminierung des lokalen entzündlich-destruktiven Prozesses, die vollständige Keimbeseitigung, der Erhalt und die Wiederherstellung der anatomischen Knochenintegrität und Funktionalität.
Konservative Therapie
Die antibiotische Therapie ist als „Stand Alone“-Behandlung wenig erfolgversprechend. Es gibt nur eingeschränkte Literaturdaten und sporadische Berichte über Einzelfälle, die nur mit systemischer Antibiotikagabe auskuriert wurden (Reinehr et al. 2000).
Operative Therapie
Das chirurgische Débridement in Kombination mit systemischer, antibiotischer Therapie ist aktuell der Goldstandard der Behandlung chronischer Osteomyelitiden. Die Prinzipien der operativen Behandlung basieren auf der vollständigen Entfernung von nekrotischem Knochen, avitalem Sequester, entzündlichem Granulationsgewebe, Mikroabszessen und minderperfundierten sklerotischen Arealen, welche dann die Regeneration der periostalen und der medullären Durchblutung und der Knochenwiederaufbau ermöglichen. Grundsätzlich soll der gesamte betroffene Bereich (Knochen mitsamt umgebenden Weichteilen) im gesunden Bereich reseziert werden (Mader et al. 1997). Eine Schwierigkeit stellt hier die makroskopische Differenzierung der Grenze zwischen gesundem und entzündlichem Knochengewebe dar. Eine gute Orientierungshilfe ist das von Sachs beschriebene „Paprika Zeichen“ (Sachs und Shaffer 1984) als Ausdruck der regelrechten Durchblutung aus Spongiosa und Kortikalisknochen.
Bei wenig ausgedehnten metaphysären Prozessen wird eine Knochenfensterung und vollständige Auskürettierung des betroffenen Bereichs durchgeführt. Wichtig dabei ist, die Verbindung mit dem intramedullären Raum wieder zu eröffnen und den Blutzufluss wiederherzustellen, insbesondere bei reaktiver Sklerosierung und Obliterierung des intramedullären Kanals (Tetsworth und Cierny 1999; Parsons und Strauss 2004) (Abb. 2).
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Die lokale Applikation von Bioglasprodukten und mit Antibiotikum imprägnierten Kollagenschwämmen, Zemente und Knochenersatzsubstanzen wurde systematisch in Meta-Analysen untersucht. Die antibiotische Wirkungsdauer von Antibiotikaschwämmen und mit Antibiotikum imprägnierten PMMA Ketten beschränkt sich auf 5–7 Tage. Die meisten Studien wurden über sehr kleine Patientenkollektive und ohne solide Methodik durchgeführt (case Reports und case Series ohne Kontrollgruppe). Obwohl gute Therapieresultate in 87,5 % bis 100 % der Fälle beschrieben wurden, wurde das Risiko für signifikante Fehlinterpretation der Ergebnisse als sehr hoch und die Evidenzlevel als sehr niedrig geschätzt. Mangels klinischer Evidenz ist die aktuelle Datenlage bezüglich Wirksamkeit und klinische Anwendung dieser Substanzen nicht schlüssig, daher kann eine generelle Empfehlung nicht ausgesprochen werden. Die Anwendung bleibt Individualentscheidung des Operateurs (van Vugt et al. 2016, 2018).
In der Regel sind pro Patienten multiple Interventionen erforderlich. In einer longitudinalen Studie wurden im Schnitt 3,2 Operationen pro Kind durchgeführt (Yeargan et al. 2004).
Bei der Resektion der Läsion sollen die Stabilität und die Rekonstruktionsmöglichkeiten perspektivisch berücksichtigt werden. Bei Stabilitätskompromittierung soll auf Stabilisierungsverfahren zurückgegriffen werden.
Der Segmenttransport mit dem Ilizarov Fixateur externe wurde in der Behandlung osteomyelitischer Knochendefekte mit gutem Erfolg angewendet (Dendrinos et al. 1995).
Die Nachteile, wie z. B. Notwendigkeit für sehr lange Tragedauer des Fixateurs, Weichteilprobleme, einschränkte Möglichkeiten bei langen Knochendefekte etc., begrenzen die Anwendung der Technik bei Kindern.
Die Erkenntnisse über die entscheidende Rolle der periostalen Durchblutung haben zu der Entwicklung und der Einführung der „induzierten Fremdkörpermembran“ geführt, auch als „Masquelet Technik“ bekannt (Masquelet et al. 2000; Masquelet und Begue 2010) (Abb. 3).
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Aufgrund der technischen Simplizität und der guten Erfolgsraten hat diese Technik nach ihrer Erstbeschreibung vor 30 Jahren an Popularität gewonnen und sich als Goldstandard für die Behandlung großer dia- oder metaphysärer Knochendefekte (>30 mm) auch bei Kindern etabliert.
Die Methode besteht aus zwei operativen Eingriffen mit einem zeitlichen Abstand von 6–8 Wochen.
In einem Ersteingriff wird ein ausgiebiges Knochendébridement durchgeführt. In den Knochendefekt wird dann ein Zementspacer zur Induktion einer synovialen Fremdkörpermembran angebracht. Im Anschluss erfolgt eine interne oder externe Stabilisierung. Der Patient bekommt eine kalkulierte und bei Keimnachweis nach Resistogramm angepasste systemische antibiotische Therapie.
Der Zweiteingriff erfolgt nach 6–8 Wochen. Dabei wird der Zementspacer entfernt und der von der induzierten Membran umgebene Knochendefekt mit autologer Spongiosa aufgefüllt. Je nach Defektgröße kann ergänzend eine autologe Fibulatransplantation als Stutzgraft erfolgen. Eine interne winkelstabile Osteosynthese wird gegenüber Fixateur externe bevorzugt.
Bis zum Auftreten von radiologischen Zeichen der Konsolidierung wird je nach Primärstabilität eine Belastungskarenz oder eine abrollende Teilbelastung angeordnet.
Mit der Methode wurden in systemischen Meta-Analysen Infektheilungsraten in 91 % der Fälle für Knochendefekte bis zu 24 cm beschrieben. De Komplikationsrate und die Notwendigkeit für Re-Intervention betrug im Schnitt 18 % (Morelli et al. 2016, 2018; Taylor et al. 2012; Mansour und Ghanem 2017; Gouron 2016)
Die systemische antibiotische Therapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung chronischer Osteomyelitiden.
Die Indikationen über die antibiotische Behandlungsmodalitäten, wie z. B. Therapiedauer, Verabreichungsweg (peroral, parenteral), Wirkstoff etc., sollen individuell für den konkreten Patienten bestimmt werden und unter Berücksichtigung von keimbezogenen (wie z. B. Sensibilität, Virulenz etc.), patientenspezifischen (Altersgruppe, Immunokompetenz etc.), wirkstoffspezifischen (Nebenwirkungen, Gewebsdurchgängigkeit etc.), aber auch epidemiologischen (aktuelle Resistenzenprävalenz) Faktoren festgelegt werden. Im Hinblick auf die aktuellen Entwicklungen und unter dem Aspekt der zunehmenden antibiotischen Keimresistenzproblematik sind in den meisten Fällen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine fachübergreifende Abstimmung zwischen Kinderorthopäden, Infektologen, Pädiater und Epidemiologen i. S. eines „Antibiotischen Stewardships“ unabdingbar. Die Implementation von interdisziplinären Behandlungsprotokollen führte zu einer schnelleren Diagnosesicherung, kürzeren Krankenhausaufenthalten, schnelleren Wechsel auf perorale Antibiotika und einer signifikant niedrigere Rezidivrate (Copley et al. 2013).
Systematische Datenanalysen zeigten, dass fest etablierte Behandlungsprotokolle über die Dauer der parenteralen, der peroralen und der Gesamtdauer der antibiotischen Behandlung mangels randomisiert kontrollierten Studien momentan nicht existieren. In den meisten Studien wurden die Kinder 4 bis 6 Wochen parenteral und im Anschluss für noch weitere 3 bis 6 Monate peroral antibiotisch behandelt (Howard-Jones und Isaacs 2010; Canavese et al. 2017; Haidar et al. 2010; Krogstad 2014; Zaoutis et al. 2009).
Aktuell ist die Datenlage noch insuffizient, um eine Empfehlung bezüglich der optimalen Therapiedauer und Verabreichungsweg auszusprechen.
Die aktuellen antibiotischen Behandlungsstrategien stützen sich auf empirisch gewonnene Erfahrungen, regelmäßige klinische Verlaufskontrollen und laborchemische Parameter.
Bei Keimnachweis wird ein nach Resistogrammbestimmung wirksamer antibiotischer Wirkstoff in ausreichender gewichtsadaptierter Dosierung bis zur Normalisierung der Entzündungsparameter (CRP und BSG) parenteral verabreicht. In der Regel wird eine Monotherapie mit einem anti-Staphylokoken wirksamem Cephalosporin-haltigen Präparat oder Clindamycin-Präparat direkt nach stattgehabten chirurgischen Débridement gestartet. Ergänzend wird in der Literatur Rifampicin aufgrund der interleukozytären bakteriziden Wirkung und guter Gewebsdurchgängigkeit empfohlen (Ramos 2002), wobei der Autor dieses Kapitels keine substantiierten eigenen Erfahrungen mit diesem Wirkstoff hat.
Die laborchemischen Verlaufskontrollen finden anfangs alle 2 Tage und nach verifizierte Verbesserungstendenz dann wöchentlich statt. Da Leukozyten und CRP bei chronischen Prozessen meistens nicht signifikant auffällig sind, ist der BSG-Wert ausschlaggebend.
Bei rückläufigen subjektiven Beschwerden, regelrechtem Lokalbefund und BSG-Normalisierung kann nach 4–6 Wochen auf eine orale Therapie mit dem gleichen Wirkstoff gewechselt werden.
Nachbehandlung
Einen regelrechten klinischen und laborchemischen Verlauf vorausgesetzt, erfolgt dann eine nativradiologische und MRT Verlaufskontrolle mit Kontrast 3 Monate nach der letzten operativen Versorgung. Im Falle einer signifikanten Rückbildung des Lokalbefunds wird das Antibiotikum abgesetzt und 5–7 Tage später eine laborchemische Kontrolle zum Ausschluss einer Infektreaktivierung bzw. eines Rezidivs durchgeführt.
Die weiteren klinischen Kontrollen finden alle 3 Monate und die radiologischen alle 6 Monate statt – bis zu 2 Jahre nach Krankheitsbeginn, insbesondere, wenn eine Wachstumsfugenschädigung zu erwarten ist.
Trotz adäquater chirurgischer und antibiotischer Behandlung wurden Rezidive in bis zu 20 % der Fälle innerhalb von 2 Jahren nach Primärbehandlung beobachtet (Ramos 2002).
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch wiederkehrende entzündliche Episoden des Knochengewebes. Meistens sind Kinder und Jugendliche betroffen mit Spitzenprävalenz um das 10. Lebensjahr herum. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen. In 93 % der Fälle ist ein multifokaler Befall zu verzeichnen, im Schnitt werden pro betroffenes Kind 3 Läsionen beschrieben. Gleichzeitig können bis zu 20 Stellen betroffen sein.
Die Ursache und die Pathogenese sind unklar. Die Hypothese, dass Bakterien, Mykoplasmen oder Viren die Krankheit auslösen, hat sich nicht bestätigt, da trotz ausführlicher, mikrobiologischer Diagnostik ein Erreger nicht nachgewiesen werden kann und die Patienten auf systemische Antibiotikagabe nicht ansprechen (Krauspe et al. 1997; Taddio et al. 2017). Es wird eine autoimmune Reaktion vermutet, wobei die Rheumafaktorserologie in lediglich 8 % und die HLA-B27 in 11 % der Fälle positiv sind (Schultz et al. 1999). Es gibt sichere Nachweise, dass die pro-inflammatorische Cytokine IL-10 und IL-1beta eine gewisse Rolle in der Pathogenese spielen. In den letzten Jahren nimmt die Bedeutung der genetischen Hypothese an Popularität deutlich zu. Es liegen wissenschaftliche Beweise vor, dass die Krankheit durch Genmutationen, welche für die Aktivierung von NLRP3 Inflammasom oder in der Homeostase von IL-1 Receptor Antagonist (DIRA) zuständig sind, ausgelöst wird. Dafür spricht auch die häufige Assoziation von CRMO mit manchen Syndromen (Majeed S-m, Hypophosphatasia, primäre hypertrophe Osteoarthropathie etc.). Darüber hinaus wurde eine familiäre Häufung mit mehreren betroffenen Familienmitgliedern und Verwandtschaft ersten Grades mit Patienten, die an Psoriasis, M. Crohn oder an andere chronisch-inflammatorische Erkrankungen leiden, beobachtet (Taddio et al. 2017). In Mausmodellen wurde sogar eine CRMO-ähnliche Erkrankung bei homozygoter Mutation des PSTIPI2-Gens experimentell reproduziert (Ferguson et al. 2006; Grosse et al. 2006)
Eine Sonderform ist das SAPHO-Syndrom (Synovitis-Akne-Pustulose-Hyperostose-Osteomyelitis-Syndrom), bei der die CRMO assoziiert mit palmo-plantare Pustulose ist (Krauspe et al. 1997). Hier wurde eine kausale Verbindung mit Propionibacterium acnes nachgewiesen.
Das klinische Bild ist variabel und geprägt durch Knochenschmerzen mit multifokaler Verteilung und nächtliche Exazerbierung. Der Allgemeinzustand ist kaum beeinträchtigt. Begleitsymptome wie Fieber, Schwelung, Rötung und lokale Überwärmung sind nicht obligat. In 30 % der Fälle wird ein Befall des benachbarten Gelenks mit Erguss und Synovialitis, manchmal sogar mit Knorpeldestruktion, beobachtet. Jeder Knochen kann betroffen sein. Prädilektionsstelen sind die Metaphysen der unteren Extremitäten, das Becken, die sternale Klavikulaenden, die Wirbelsäule und der Unterkiefer. Extraossärer Befall wurde in bis zu 25 % der Patienten beobachtet (Psoriasis, Acne, Palmo-Plantare Pustulose, M.Crohn, Colitis ulcerosa etc.). Die Nieren sind in ca. 10 % der Patienten mitbetroffen (Pastore et al. 2016).
Laborchemisch zeigen sich unauffällige Blutparameter, ausgenommen BSG, welches nicht nur bei der Primärdiagnostik, sondern auch bei den Verlaufskontrollen einen wichtigen Stellenwert hat und routinemäßig bestimmt werden soll.
Die Nativröntgendiagnostik zeigt eine metaphysäre Läsion mit Arealen von Osteolyse und Randosteosklerose mit umgebender, periostaler Reaktion. Die Diaphysen und die Epiphysen sind viel seltener befallen.
Im MRT bestehen im betroffenen Bereich unspezifische T1-hypointense und T2-hyperintense Veränderungen i. S. Kortikalis-Verbreitung und Knochenmarksödem mit Ausbreitung auf Periosteum und umgebende Weichteile. Die Kontrastmittelsequenzen zeigen einen deutlichen Enhancement als Zeichen der vermehrten Stoffwechselaktivität. Ein „whole Body MRT“ soll zur Abklärung weiteren Foci durchgeführt werden (Khanna et al. 2007) (Abb. 4).
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Ein wichtiger Bestandteil der diagnostischen Abklärung ist die intralesionale Biopsie, insbesondere aus differenzialdiagnostischer Perspektive. Die histo-pathologischen Veränderungen hängen vom „Alter“ der Läsion ab. In den frühen Phasen, solange die Läsion noch „jung“ ist, ist ein unspezifischer, granulozytenreicher, inflammatorischer Prozess ohne Infektzeichen sichtbar. Bei länger bestehender Symptomatik und „veralteten“ Läsionen bestehen chronische lympho-plasmazelulläre Infiltrate, Markraumfibrose und Osteosklerose.
Die Diagnosestellung basiert auf der charakteristischen klinischen Symptomatik, simultanem multifokalen Befall, nativradiologische und MRT Veränderungen (Fritz et al. 2009).
CRMO ist eine Ausschlussdiagnose, da die Befunde unspezifisch sind. Bis dato existieren keine Biomarker mit diagnostischer oder prognostischer Aussagekraft. Es wurden diagnostische Kriterien vorgeschlagen, welche aber weder validiert noch auf internationaler Ebene akzeptiert sind (Taddio et al. 2017; Jansson et al. 2007). In der Differenzialdiagnose kommen bakterielle Osteomyelitis, primäre benigne und maligne Knochentumore (Osteoid osteom, Osteosarkom, Ewing Sarkom), Bluterkrankungen mit Knochenbefall (Leukämie, Lymphom) und Stoffwechselerkrankungen (Hypophosphatasie) infrage.
Die Differenzialdiagnose zwischen bakterieller Osteomyelitis und CRMO ist in Tab. 3 schematisch dargestellt.
Tab. 3
Vergleich zwischen chronischer bakterieller Osteomyelitis (OM) und CRMO
De spontane Krankheitsverlauf ist unvorhersehbar mit Phasen der Exazerbation und Spontanremissionen. Die längerfristige Prognose ist gut, es bleiben keine residualen Funktionseinschränkungen.
Therapie der CRMO
Ziel der Behandlung ist die Unterdrückung der inflammatorischen Reaktion. Momentan gibt es weder durch Experten erarbeitete Leitlinien noch fest etablierte Therapieprotokolle für die Behandlung von CRMO. Die aktuellen Therapiekonzepte stützen sich auf empirisch gewonnenen Erfahrungen.
Aktuell steht die medikamentöse Therapie mit NSAR an erster Linie. Damit wurden Schmerzlinderung und Remission in bis zu 83 % der Fälle beschrieben (Jansson et al. 2007; Beck et al. 2010). Die am meisten verwendeten Medikamente sind: Naproxen, Indomethacin, und – besonders bei Patienten mit Colitis ulcerosa oder M. Crohn – Sulfasalazin. Die Wirksamkeit soll erst nach konsequenter Medikamentengabe von mindestens 1 Monat überprüft werden. Bei fehlendem Ansprechen auf NSAR soll ein Therapieschema mit einem Kortikoidpräparat (Prednisolon) durchgeführt werden. Es gibt einzelne Berichte und kleine Patientenkollektive über die positive Wirksamkeit von TNF – alpha-Inhibitoren, Biologika (Deutschmann et al. 2005; Tronconi et al. 2018) und Methotrexat (Taddio et al. 2017) in therapieresistenten Fällen. Anzumerken ist, dass NSAR bei Befall der Wirbelsäule wenig wirksam sind. In den letzten Jahren wurden in solchen Fällen gute Ergebnisse mit Bisphosphonaten (Pamidronat, Alendronat) für Wirbelsäulenläsionen beschrieben (Taddio et al. 2017; Roderick et al. 2014; Hospach et al. 2010). Obwohl die Studien kleine Patientenkollektive umfassen, wurde eine sehr gute Wirksamkeit bei niedrigen Komplikationen beobachtet. Daher sind die Bisphosphonate als erste Alternative bei Nichtansprechen auf die konventionelle Therapie mit NSAR oder in Fällen mit spinaler Beteiligung zu betrachten (Pastore et al. 2016).
Eine operative Stabilisierung der Wirbelsäule bleibt in Ausnahmefällen mit drohender Instabilität vorbehalten und ist extrem selten indiziert.
Als Spätfolgen von CRMO wurden intermittierenden Schmerzbeschwerden sowie Beinverkürzung und Achsenabweichung aufgrund Mitbeteiligung der Wachstumsfugen beschrieben. Daher sind Kontrollen bis zum Wachstumsende empfehlenswert (Duffy et al. 2002; Huber et al. 2002).
Eine andere Sonderform ist die primär sklerosierende Osteomyelitis Typ Garré. Obwohl die Erstbeschreibung schon aus dem Jahre 1893 datiert, bleiben bis dato die Ursache und die Pathogenese unklar, wobei eine nichtbakterielle, autoimmune Genese ähnlich wie bei der CRMO vermutet wird. Die Symptomatik besteht aus unterschwelligen Schmerzbeschwerden, welche manchmal von einem Mini-Trauma ausgelöst werden und im Verlauf meistens zunehmen kann. Radiologisch besteht eine Knochensklerose mit Obliterierung des intramedullären Kanals. Die Therapie erfolgt medikamentös mit NSAR, manche Fälle profitieren von einem chirurgischen Débridement mit Dekompression und Fensterung (Vienne und Exner 1997).
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