Diagnostik, Prinzipien und Technik gängiger Lappenplastiken
Verfasst von: Tobias Hirsch und Matthias Aitzetmüller-Klietz
Aufgrund des dünnen Weichteilmantels im Bereich des Kniegelenks stellen Weichteildefekte oft bedeutende klinische Probleme dar, welche zumeist nur durch aufwändige Rekonstruktion effizient beherrscht werden können. Neben der Bedeckung von Knochen oder Osteosynthesematerial führt eine suffiziente Weichteilbedeckung zu einer vermehrten Durchblutung und dabei zur suffizienteren antibiotischen Therapie. Möglichkeiten wie die Spalthaut-Transplantation, lokale Lappenplastiken, gestielte Muskellappenplastiken bis hin zu den gängigsten freien Lappenplastiken werden in diesem Kapitel vorgestellt.
Defektdeckungen im Bereich des Knies basieren meist auf traumatischer oder operativer Genese.
Eine in der Literatur beschriebene Komplikationsrate von bis zu ca. 20 % bei der Implantation von Knie-Endoprothesen sowie von 25–30 % bei der Versorgung von Tibia-Plateau Frakturen führt zu einer signifikanten klinischen Relevanz dieses Themengebiets für die Praxis (Nahabedian et al. 1999; Krause et al. 2020). Akutverletzungen wie Decollements oder begleitende Kompartment-Syndrome sowie sekundärer Gewebsuntergang durch Schwellungs- oder Infekt- bedingte Hypoperfusion kann zu einem ausgedehnten Weichteildefekten mit folglich freiliegendem Prothesenmaterial führen. Aufgrund des dünnen Weichteilmantels im Bereich des Kniegelenks stellen Weichteildefekte in dieser Region oft bedeutende klinische Probleme dar, welche zumeist nur durch aufwendige Rekonstruktion effizient beherrscht werden können. Eine zeitnahe Versorgung ist essenziell, um potenziell freiliegende Strukturen oder Osteosynthesematerial zu schützen. Begleitend dazu führt eine plastisch-rekonstruktive Versorgung zu einer signifikanten Reduktion der Komplikationsrate (Moog et al. 2020) – potenziell unterstützt durch erhöhte Vaskularisierung und dadurch verbessertes Ansprechen von begleitenden antibiotischen Therapien.
Während manche Deckungsprinzipien wie die Spalthauttransplantation keine definierte Blutversorgung benötigen, sondern nach Verpflanzung durch Imbibition einheilen, so benötigen andere (freie Lappenplastiken, Abb. 1) eine intakte regionale Blutversorgung, um die Vaskularisierung des Transplantates zu gewährleisten.
Abb. 1
Komplexe Verletzung des Unterschenkels mit großflächigem Weichteildefekt im Bereich des Fußrückens und des Knies anteriorseitig. Defektdeckung im Bereich des Knies mittels medialer Gastrocnemius-Lappenplastik sowie im Bereich des Fußrückens mittels freier AL-Lappenplastik (Anschluss End-zu-Seit an die A. Tibialis Posterior)
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Indikationsstellung
Für die Wahl der Defektdeckung ist eine Kenntnis über Defektgröße, Tiefe, genaue Lokalisation, Durchblutungssituation sowie über Patientencharakteristika, Komorbiditäten und das erwartete funktionelle Outcome essenziell. Grundsätzlich stehen Möglichkeiten zur Verfügung, beginnend mit der Spalthauttransplantation, über die lokale Lappenplastik, gestielte Muskellappenplastik bis hin zur freien Lappenplastik. Während eine Spalthauttransplantation lediglich bei superfiziellen Wunden indiziert ist, so ist die lokale Lappenplastik aufgrund des zumeist eingeschränkten Verschiebegewebes am Kniegelenk oft schwierig durchzuführen. Eine gefäßgestielte Muskellappenplastik (im Bereich des Knies zumeist eine laterale oder mediale M. Gastrocnemius-Schwenklappenplastik) ist nach proximal begrenzt und benötigt meist zusätzliche Spalthautdeckung. Die Indikation zur freien Lappenplastik sollte nur nach vorhergehender Sichtung der Gefäßversorgung gestellt werden. Vorbekannte Komorbiditäten wie pAVK oder Diabetes sowie Nikotinabusus erschweren diese Deckungsmöglichkeiten. Durch Wahl der Lappenplastik kann man Defekte unterschiedlichster Größen verschließen.
Vor der entsprechenden Rekonstruktion ist eine suffiziente Reinigung der Wunde essenziell. Infiziertes Gewebe stellt eine Kontraindikation für Defektdeckungen dar. Eröffnete Strukturen (Kniegelenk) sollten vor Defektdeckung verschlossen oder (Bursa) entfernt werden. Bei freiliegender Prothese sollte je nach Zeitpunkt von einem Früh- oder Spätinfekt ausgegangen werden und dementsprechend ein Komponenten-Wechsel oder ein kompletter Wechsel der Prothese durchgeführt werden, sofern möglich.
Vorbereitung
Die Vorbereitung auf die Defektdeckung richtet sich nach der Indikationsstellung. Während bei einfacheren Verfahren wie der Spalthauttransplantation eine ausführliche Anamnese und die Sichtung und Ausmessung des Defektes sowie der Hebestelle meist ausreichen, so umfasst die Vorbereitung bei komplexeren Deckungsmöglichkeiten die Duplex-Sonografie sowie in einzelnen Fällen eine Angiografie. Bei gestielten Muskellappenplastiken wie der M. Gastrocnemius-Lappenplastik ist aufgrund der standardisierten Blutversorgung eine präoperative Duplex-Sonografie oder Doppler-Markierung meist nicht vonnöten.
Lokale Lappenplastiken sowie freie Lappenplastiken sollten präoperativ mittels Ultraschalls geplant werden. Im Falle von lokalen Lappenplastiken kann man hier lokale Perforatorgefäße in die Planung einfließen lassen und damit die Blutversorgung der Lappenplastik maximieren. Freie Lappenplastiken sollten auf alle Fälle mittels Farb-Doppler oder Ultraschall geplant werden – zum einen, um die Empfänger-Gefäße darzustellen, zum anderen, um die Lappenplastik (sofern Perforator Lappenplastiken) zu planen.
Therapieziele
Die Therapieziele reichen über die simple Defektdeckung hinaus. Bei begleitenden knöchernen Verletzungen sowie potenziell eingebrachtem Osteosynthesematerial ist eine weichteilige Deckung meist die einzige Möglichkeit, eine Amputation zu verhindern. Durch die Defektdeckung sollten Narbenstränge oder instabile Narben vermieden werden. Additiv führt eine suffiziente Weichteilbedeckung zu einer vermehrten Durchblutung und bietet bei systemischer Antibiotikatherapie die Möglichkeit einer erhöhten Konzentration an Antibiose im Bereich der Defektstelle.
Therapieziel sollte immer die größtmögliche ROM bei gleichzeitig erhaltener Stabilität sein – oft eine Kombination aus Osteosynthese und weichteiliger Rekonstruktion. Eine konservative Therapie im Bereich des Knies ist aufgrund der limitierten Weichteilbedeckung nicht zu empfehlen, da das Knie hierbei zur Bildung von instabilen Narben tendiert und oft zur Bewegungseinschränkung führt.
Eine besondere Situation stellt sich dar, wenn ein erneuter Eingriff am Knochen erforderlich ist, die Weichteile aber präoperativ als kritisch eingestuft werden. Hier kann in einzelnen Fällen eine vorangehende Lappenplastik dafür sorgen, dass nach dem Revisionseingriff keine Wundheilungsstörung und daraus resultierend freiliegendes Material auftritt. Eine gemeinsame Therapieplanung ist daher im Vorfeld für ein optimales Ergebnis von großer Bedeutung.
Operative Therapie
1.
Primärverschluss: Ein Primärverschluss im Bereich des Knies sollte nur dann durchgeführt werden, wenn dieser absolut spannungsfrei möglich ist.
2.
Spalthauttransplantation: Die Transplantation von Spalthaut ist indiziert, wenn ein superfizieller Defekt ohne freiliegende essenzielle Strukturen (Knochen, Sehnen, Nerven, Blutgefäße) vorliegt. Hierbei misst man initial die Defektgröße aus und entnimmt mittels Dermatom ein entsprechendes Hauttransplantat (meist 0,2 mm Dicke). Bevorzugte Entnahmestelle ist die Oberschenkelaußenseite. Gutes Einfetten/Benetzen des Entnahmegebiets und des Dermatoms sowie persistierend festes Aufdrücken erleichtert hierbei die Entnahme. Je nach Größe und nach Begleitverletzungen vergrößert meshen (1:1,5 oder 1:3) das Areal, welches gedeckt werden kann, um das 1,5- bzw. 3-Fache und sorgt für eine verbesserte Einheilung des Transplantates.
Nach Transplantation sollte ein Druck auf das Transplantat ausgeübt werden, um das Anheilen (mittels Imbibition) zu ermöglichen und um eine Hämatombildung zwischen Wundgrund und Transplantat zu vermeiden. Hier eignet sich entweder ein Überknüpf-Verband oder ein VAC-Verband mit non-adhäsiven Schwämmen. Die Druckverbände sollten nach 5 bis 7 Tagen entfernt werden.
3.
Lokale Lappenplastiken: Lokale Lappenplastiken im Bereich des Knies sollten nur bei ausgewählten Patienten zur Deckung verwendet werden, da meist der Hebedefekt nicht primär verschlossen werden kann und eine sekundäre Deckung (z. B. Gegentransplantation mittels Spalthaut) notwendig ist. Bei den lokalen Lappenplastiken bieten sich, aufgrund der von proximal nach distal verlaufenden Blutgefäßen, Brückenlappen oder proximal gestielte Schwenklappen an (Verschiebe-Schwenklappenplastik = VSL). Eine Kombination aus VSL und Hauttransplantation ermöglicht den Verschluss von knöchernen Defekten durch suffiziente Weichteilabdeckung bei gleichzeitiger Gegentransplantation der Hebestelle.
4.
Fernlappenplastiken: Als wichtigste Fernlappenplastik im Bereich des Knies hat sich die M. Gastrocnemius-Schwenklappenplastik etabliert (Abb. 1). Die zwei Muskelbäuche des M. gastrocnemius basieren auf je einem dominanten Gefäßstil. Bei der Hebung der Lappenplastik wird der laterale oder mediale M. Gastrocnemius-Bauch an seinem proximalen Gefäßstil gestielt vom darunterliegenden M. soleus und von der Achillessehne abgelöst und nach proximal geschwenkt. Der mediale Gastrocnemius-Kopf läuft hierbei weiter nach distal und bietet einen größeren Radius als sein laterales Pendant. Größere Defekte können auch einer Deckung mittels medialer und lateraler Gastrocnemius-Lappenplastik zugeführt werden. Bei Bedarf kann diese Muskellappenplastik mit zugehöriger Hautinsel gehoben werden. Mit dieser Lappenplastik können Defekte im Bereich des distalen Oberschenkels, der Patella und des proximalen Unterschenkels versorgt werden.
Bei der Präparation der lateralen Lappenplastik ist hierbei auf den N. peroneus zu achten. Bei jüngeren Patienten sollte hierbei immer auf eine potenzielle geringgradige Funktionseinschränkung der Wadenmuskulatur hingewiesen werden.
5.
Gestielte Perforator-Lappenplastik: Als gestielte Perforator-Lappenplastik für Defekte im Bereich des Knies bietet sich die distal gestielte ALT (Anterior Lateral Thigh)-Lappenplastik an. Die ALT-Lappenplastik wird vom lateralen anterioren Oberschenkel gehoben und basiert auf der Blutversorgung aus dem Ramus descendens der A. circumflexa femoris lateralis. Während die ALT-Lappenplastik zumeist frei gehoben wird, besteht zusätzlich die Möglichkeit, diese distal gestielt zu belassen und zu verschwenken. Durch die anatomische Lage kann die ALT-Lappenplastik bei Bedarf mit einem Tensor Fascia Lata-Sehnenstreifen gehoben werden, sie zeigt eine geringe Hebe-Morbidität (Pan et al. 2004). Bei größeren Defekten kann diese Lappenplastik mit Einschluss mehrerer Perforatoren und der Notwendigkeit des Hebedefekt-Verschlusses mit Gegentransplantation mittels Spalthaut bis zu einer Größe von 8 × 25 cm gehoben werden.
Durch das Verschwenken der Lappenplastik und folglicher Kompression/Drehung der venösen Gefäße besteht die Möglichkeit einer venösen Abflussstörung. Dies kann durch „Superdischargen“, also zusätzlicher mikrochirurgischen venösen Gefäßanastomose verbessert werden.
6.
Freie Lappenplastik: Im Bereich des Knies steht – je nach Defektgröße und Indikation – eine Vielzahl an freien Lappenplastiken zur Verfügung. Bei der freien Lappenplastik wird ein Gewebe von einer anderen Körperstelle an die Defektstelle transplantiert und an die Blutversorgung angeschlossen. Hierfür sind mikrochirurgische Erfahrung sowie entsprechendes Instrumentarium (Mikroskop) nötig. Essenziell für die Indikationsstellung sind hierbei die Patienten-individuellen Komorbiditäten. So sollte, obwohl sich in großen Studien Diabetes und Rauchen als keine Risikofaktoren für erhöhte Verlustrate gezeigt hatten, sollte die Indikationsstellung bei diesen Patienten enger gewählt werden, da die Gefäßqualität mit diesen Nebendiagnosen deutlich abnimmt.
Zusätzlich ist ein aktueller Gefäßstatus bei jedem Patienten vor Lappenplastik essenziell. Speziell im Bereich des Unterschenkels führt höhergradige pAVK zu eingeschränkten Anschlussmöglichkeiten und kann gegebenenfalls Schritte der Operation und die Technik der mikrochirurgischen Anastomose beeinflussen. Die Auswahl derselben variiert je nach Klinik und individueller Erfahrung der Operateure. Essenziell ist, die Patienten vor und nach Lappenplastiken gut zu führen. Das postoperative Ergebnis verändert sich (v. a. bei muskulären Lappenplastiken durch die fehlende nervale Versorgung) innerhalb des ersten Jahres signifikant. Darauf sollten die Patienten bereits präoperativ vorbereitet werden.
Im Folgenden werden einige der in unserer Klinik gängigsten Lappenplastiken vorgestellt:
ALT-Lappenplastik: Die ALT-Lappenplastik wurde bereits vorab als gestielte Lappenplastik vorgestellt. Während das Schwenken bis zum Knie die Gefahr eines „Kinkings“, d. h. der Rotation und dem Abdrücken der zu- und abführenden Gefäße ein Risiko für den venösen Abfluss von gestielten Lappenplastiken darstellt, so besteht die Möglichkeit, die ALT-Lappenplastik mit den zuführenden Gefäßen zu durchtrennen und an die Blutversorgung im Bereich des Knies anzuschließen. Die ALT-Lappenplastik bietet die Möglichkeit, einen Gefäßstil von 8–12 cm und eine Lappenplastik von bis zu 8 × 25 cm mit Primärverschluss der Entahmestelle zu heben. Voraussetzung hierfür ist ein schlanker Oberschenkel mit wenig bis mäßig subkutanem Fettgewebe. Die Perforatoren verlaufen häufig in dem Septum zwischen dem M. rectus femoris und dem M. vastus lateralis und liegen im Bereich des mittleren Drittels auf einer gedachten Linie zwischen Spina iliac anterior superior und lateralem Patella-Pol. Präoperativ ist eine Darstellung mittels Duplex Sonografie essenziell (Abb. 2).
Lattissimus Dorsi-Lappenplastik: Die freie Lattissimus Dorsi-Lappenplastik bietet die Möglichkeit, großflächige Wunden mit freiliegenden Strukturen zu bedecken. Diese Lappenplastik kann mit bis zu 20 × 40 cm gestielt an der A. thoracodorsalis gehoben werden und repräsentiert die flächenmäßig größte Lappenplastik. Hierbei ist ein Gefäßstil von 8–12 cm möglich. Anatomisch bedingt kann die Lattissimus Dorsi-Lappenplastik rein muskulär oder muskulokutan mit Monitorinsel gehoben werden und benötigt meist eine simultane Spalthauttransplantation der Lappenplastik. Präoperativ ist aufgrund der konstanten Anatomie keine spezielle Bildgebung an der Entnahmeregion erforderlich.
Gracilis Lappenplastik: Die freie Gracilis-Lappenplastik basiert auf dem M. gracilis, welcher den dorsalsten Muskel der Adduktorengruppe darstellt. Dieser kann durch eine Schnittführung im Bereich des medialen Oberschenkels gehoben werden. Aufgrund der Definition als Typ 2-Muskel basiert die vaskuläre Versorgung hierbei auf einem dominanten Gefäßstil und mehreren kleineren Gefäßstilen. Eine Hebung an dem dominanten Gefäßstil ist zumeist suffizient. Dieser entspringt meist ca. 8–10 cm distal des Leistenbands in unmittelbarer Lagebeziehung zum N. obturatorius, welcher während der Präperation geschont wird. Im Vergleich zur ALT- und Lattissimus Dorsi-Lappenplastik ist der Stil meistens kleinkalibriger und kürzer angelegt (ca. 1,5 mm und 6 cm). Aufgrund der muskulären Genese wird eine zusätzliche Deckung mittels Spalthaut benötigt.
SCIP-Lappenplastik: Die SCIP-Lappenplastik basiert auf der A. Superficialis Circumflexa Iliaca und wird aus der Leiste gehoben. Aufgrund des oberflächlichen Verlaufs der zuführenden Gefäße bietet diese Lappenplastik die Möglichkeit einer schlanken Defektdeckung. Meist kann die SCIP-Lappenplastik mit einer Dicke von < 1 cm gehoben werden. Als Nachteil kann der kurze und schmalkalibrige Pedikel gesehen werden, welcher laut Meta-Analysen nur 5 cm im Durchschnitt mit einem durchschnittlichen Gefäßdurchmesser von 0,67 mm beträgt (Altiparmak et al. 2020). Zusätzlich eignet sich diese Lappenplastik nicht für großflächige Defektdeckungen.
Abb. 2
Weichteildefekt bei Z. n. Patella-Rekonstruktion mittels Star Plate und frustranem Deckungsversuch mittels Gastrocnemius-Lappenplastik; Defektdeckung mittels freier ALT Lappenplastik von kontralateral und Anschluss an die A. tibialis anterior End-zu-Seit
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Postoperative Maßnahmen
Postoperativ sollte bei Lappenplastiken das Knie für 10–14 Tage ruhiggestellt werden. Dadurch erhöht man die Anwachsrate und vermindert die Bildung von Seromen oder Dehiszenzen. Ein intensiviertes Lappenmonitoring mit 2-stündigen klinischen Kontrollen sowie Doppler-Kontrollen ist für 3 Tage postoperativ indiziert.
Das Lappentraining und dessen Struktur variiert je nach Klinik. Bei freien Lappenplastiken beginnen wir nach 3 Tagen mit einem 5-minütigen Lappentraining (3 × täglich) und steigern dies jeden Tag um 5 min. Wenn eine halbe Stunde erreicht ist, darf sich der Patient ohne Einschränkungen bewegen.
Zusammenfassung
Defekte im Bereich des Kniegelenks benötigen meist interdisziplinäre Lösungen. Vor allem bei freiliegendem osteosynthetischem Material/Prothesen sind nicht nur die einzelnen operativen Schritte, sondern auch der zeitliche Ablauf und das perioperative Management (begleitende Antibiose) essenziell für Erfolg oder Misserfolg. Die oben genannten Möglichkeiten der Defektdeckungen – von Spalthauttransplantation über lokale und Gefäß-gestielte Lappenplastiken bis zu den freien Lappenplastiken – bieten ein Armamentarium, welches je nach Schweregrad und Tiefe der Defekte, aber auch nach patienten-individuellen Faktoren eingesetzt werden kann.
Literatur
Altiparmak M et al (2020) Superficial circumflex iliac artery perforator flap as a workhorse flap: systematic review and meta-analysis. J Reconstr Microsurg 36(08):600–605CrossRefPubMed
Krause M, Daigeler A, Held M (2020) Soft tissue reconstruction of defects occurring after tibial plateau fractures. Knie J 2:114–120CrossRef
Moog P et al (2020) The usage of pedicled or free muscle flaps represents a beneficial approach for periprosthetic infection after knee arthroplasty. Ann Plast Surg 85(5):539–545CrossRefPubMed
Nahabedian MY et al (1999) Operative management and outcome of complex wounds following total knee arthroplasty. Plast Reconstr Surg 104(6):1688–1697CrossRefPubMed
Pan S-C et al (2004) Distally based anterolateral thigh flap: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 114(7):1768–1775CrossRefPubMed
