Atemphysiotherapie bei pulmonalen Krankheiten von Kindern und Jugendlichen

Darunter versteht man Interventionen, die der Sekretmobilisation und -entfernung dienen. Sekretprobleme und -komplikationen ergeben sich insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern. Enge Luftwege, zusammen mit einer relativ hohen Schleimdrüsendichte und einer noch mangelhaften Kollateralventilation, resultieren in einer erhöhten Disposition zu Sekretobstruktion mit konsekutiver Belüftungsstörung. Auch bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen kann durch mangelhafte Inspirationstiefe und Bauchmuskelschwäche der ineffiziente Husten zu Sekretproblemen führen. Die Verhinderung oder Beseitigung dieser Sekretobstruktion wird mit folgenden Maßnahmen angestrebt.

Zu den Maßnahmen, die vom Therapeuten durchgeführt werden, gehören folgende:

Lagerungsabhängige ventilatorische Umverteilung wird dazu benutzt, im betroffenen Lungenbezirk eine Veränderung der Luftwegweite zu erzielen. Damit kann Luft hinter das obstruierende Sekret gelangen und dieses wird mobilisier- und transportierbar. Zu beachten ist, dass in Seitlage die ventilatorische Verteilung des Kindes anders ist als die des Erwachsenen. Beim Kind werden die oben liegenden Lungenbezirke stärker beatmet, beim Erwachsenen die unten liegenden. Hingegen bevorzugt die Perfusion sowohl beim Kind als auch beim Erwachsenen die abhängigen Lungenanteile. Somit entsteht für das Kind bei einseitiger Lungenerkrankung ein erhöhtes Risiko der Ventilations-Perfusions-Imbalance.

Vertiefte Inspiration, Dehnlagerung in Einatemstellung, Beutelbeatmung und CPAP-Applikation erhöhen das Lungenvolumen und erweitern damit Alveolen und Luftwege. Luft gelangt hinter Sekret, Kollateralventilation wird gefördert, durch die dehnungsbedingt erhöhte statisch-elastische Lungenretraktion wird die nachfolgende Exspiration beschleunigt.

Klopfungen und Vibrationen des Brustkorbs über dem betroffenen Lungenabschnitt sollen Sekret von den Luftwegswänden abschütteln und damit transportierbar machen. Darüber hinaus können diese Maßnahmen auch über Reflexe hustenstimulierend wirken.

Eine Kompression über dem Brustbein oder beidseitig am unteren Rippenbogen imitiert eine forcierte Exspiration und übt damit eine positive Wirkung auf Sekretmobilisation und -entfernung aus.

Diese normalerweise reflexgesteuerte Modifikation einer forcierten Exspiration ist ein Reservemechanismus zum Sekrettransport. Wenn Husten nicht durch die Sekretmobilisation selbst ausgelöst wird, kann dieser Reflex manuell getriggert werden. Bei muskelbedingter Hustenschwäche kann zur Sekretförderung mit einem Abdominalschub eine rasche Thoraxverkleinerung und damit eine forcierte Exspiration erreicht werden. Dies kann als Hustenersatz dienen.

Besonders bei Kindern mit ausgeprägter Hustenschwäche kann Sekretförderung und -expektoration maschinell erfolgen. Das dabei eingesetzte Gerät kann mit individuell einstellbarem positivem und negativem Atemwegsdruck ein Hustenmanöver effektiv simulieren und Sekretelimination bewirken. Die Kooperation zwischen Therapeut und Patient ist hilfreich, aber auch bei nicht mitarbeitsfähigen Kindern kann das Gerät erfolgreich eingesetzt werden.

Absaugen dient der Sekretentfernung bei nicht auslösbarem Hustenreflex oder geschwächtem Husten. Besonders der Patient mit künstlichem Luftweg ist auf diese Art der Sekretentfernung angewiesen.

Zu den Maßnahmen, die vom Patienten durchgeführt werden, gehören folgende:

Als selbstständig durchführbare Sekretfördertechnik dient diese besonders Patienten mit chronischem Sekretproblem. Nach vertiefter Ruheatmung wird das Sekret mit einer forcierten Exspiration bei offener Glottis gefördert. Einatemtiefe und Ausatemströmung müssen der Lokalisation des Sekretes und der bronchialen Stabilität angepasst werden.

Die AD benutzt die zwischen Ein- und Ausatmung entstehenden Kaliberschwankungen der Bronchien zur Sekretmobilisierung und eine dosierte Ausatemströmung zum Sekrettransport. Wiederum müssen sich Einatemtiefe und Ausatemströmung an der Lokalisation des Sekretes orientieren. Durch schrittweise Steigerung des Lungenvolumens folgt diese Technik der Sekretbewegung; zur Vermeidung von Bronchialkompression werden forcierte Exspirationsmanöver vermieden.

Wiederum eine selbstständig durchführbare Sekretfördertechnik. Durch das Ausatmen gegen einen externen Widerstand (stenosierter Auslass einer Atemmaske oder eines Mundstücks) entsteht ein Staudruck in den Luftwegen, der Sekret von den Luftwegswänden löst und ein längeres Offenhalten des Bronchialsystems bewirkt. Insbesondere bei Luftwegsinstabilität wird dadurch eine bessere Sekretförderung aus sonst kollabierenden Luftwegen erzielt. Hochdruck-PEP und oszillierender PEP (Flutter, Cornet, Acapella) bedienen sich desselben Grundprinzips.

Körperliche Aktivität erzielt über die damit gegebene Hyperventilation gesteigerte Kaliberschwankungen der Bronchien und fördert damit ebenfalls den Sekrettransport. Darüber hinaus können andere Einflüsse wie Erschütterung, Thoraxkompression, rasche ventilatorische Umverteilung, In- und Exspiration gegen Widerstand bei verschiedenen Sportarten eine zusätzliche Wirkung auf die Sekretförderung haben.

Hier obliegt es den Atemphysiotherapeuten, die optimale Darreichungsform für ein therapeutisches Aerosol mit dem Kind und seiner Familie zu erarbeiten, damit die bestmögliche Deposition eines topisch applizierten Medikaments erreicht werden kann. Alle Details der gewählten Inhalationsform sind zu schulen und später immer wieder zu überprüfen. Bei chronisch kranken Kindern soll die Inhalationstherapie an den Krankheitsverlauf angepasst sowie alters- und persönlichkeitsspezifisch adaptiert werden.

Insbesondere bei chronischen Lungenerkrankungen, welche dazu tendieren, den Brustkorb in Extremstellungen zu fixieren, ist auf die Erhaltung der Brustkorbbeweglichkeit zu achten, um die elastischen Widerstände des respiratorischen Systems nicht noch von dieser Seite zusätzlich zu erhöhen. Hier gilt es, die Mobilität in den Rippen- und Wirbelgelenken aktiv durch Atem- und Brustkorbgymnastik und/oder passiv durch manuelle Mobilisationstechniken zu erhalten.

Eine intakte Atemmuskulatur ist trainierbar. Der Therapeut muss beim Entwerfen von Trainingsprogrammen die Grundsätze der allgemeinen Trainingslehre beachten, das „Trainingsgewicht“ individuell berechnen und laufend adaptieren. Die Verteilung von Kraft- und Ausdauertraining muss ebenso individualisiert gewählt werden. Strukturell nicht intakte Muskulatur (z.B. bei neuromuskulären Krankheiten) kann durch Training überlastet werden, wodurch der Krankheitsprozess beschleunigt werden kann.

Die Indikation ergibt sich bei fortgeschrittenen chronischen Lungenerkrankungen aus der damit gegebenen Hypoxie. Die korrekte Sauerstoffzufuhr bei unterschiedlichen körperlichen Belastungen wird mittels Pulsoxymetrie eingestellt. Für eine optimale Sauerstofflangzeitversorgung müssen die Art der Versorgung (Flüssigtanks, Konzentratoren, Flaschen) und die Art der Applikation (Nasenbrille, Nasen-Mund-Maske, Minitracheostoma) an die krankheitsspezifischen Bedürfnisse, die Mobilität und die häuslichen Gegebenheiten des Kindes individuell angepasst werden.

Tracheotomierte Kinder sind aufgrund der kanülenbedingten Behinderung der körpereigenen Lungenreinigungsmechanismen meist in atemphysiotherapeutischer Langzeitbetreuung. Die Schulung der Betreuer in allen Details des komplexen Tracheostomamanagements kann daher von Atemphysiotherapeuten übernommen werden.

Die Einstellung auf das geeignete Gerät, Maskenanpassung und Schulung im Beatmungsmanagement kann in den Tätigkeitsbereich von Atemphysiotherapeuten fallen.

Rehabilitationsmaßnahmen kommen bei Patienten zum Einsatz, bei denen die chronische Lungenerkrankung zur Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und/oder der sozialen Integration geführt hat. Die Ziele der Rehabilitation sind die Erreichung der größtmöglichen Selbstständigkeit im Krankheitsmanagement, Erreichung der maximalen körperlichen Leistungsfähigkeit sowie die Erhaltung von motorischen Fertigkeiten und Lebensqualität. Wesentlicher Bestandteil der Rehabilitation ist die Entwicklung und Optimierung eines individualisierten Langzeitkonzepts, welches eigentliche Trainingsmaßnahmen, die Kraft, Ausdauer und Geschicklichkeit fördern, mit den notwendigen Langzeittherapiemaßnahmen koordiniert. Zielvorstellung ist optimierte Therapietreue, kompetentes Selbstmanagement und weitestgehende soziale Integration.