Infektiöse Pneumonien bei Kindern und Jugendlichen

Pneumonien sind akut- und chronisch-entzündliche Krankheiten des Lungenparenchyms. Man kann sie nach verschiedenen Kriterien wie Ätiologie, Alter des Patienten sowie anatomischer Lokalisation bzw. dem Röntgenbefund einteilen. Pneumonien werden vorwiegend von Infektionserregern verursacht. Seltenere Auslöser sind allergische, chemische und physikalische Noxen sowie Autoimmunkrankheiten, die an anderer Stelle abgehandelt werden. Die Pneumonien des Neugeborenen werden in Kap. „Lungenkrankheiten bei Früh- und Neugeborenen“ besprochen. Unter den ambulant erworbenen Pneumonien dominieren in den ersten Lebensjahren virale Erreger, die vorwiegend eine Entzündung des Lungeninterstitiums hervorrufen. Am häufigsten werden Respiratory-syncytial-Viren (RSV), Parainfluenza-, Influenza-, Adeno-, Rhino- und humane Metapneumoviren sowie Coronaviren, insbesondere SARS-CoV-2, gefunden. Gelegentlich sind sie Wegbereiter für nachfolgende bakterielle Sekundärinfektionen (Pneumokokken, unbekapselte Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus u. a.). Im späteren Kleinkind- und Schulalter überwiegen Bakterien, insbesondere Pneumokokken und Haemophilus influenzae, als Pneumonieerreger. Zunehmend sind in diesem Alter auch Mykoplasmen Verursacher bakterieller Pneumonien (Abb. 1).

Eintrittspforte für die meisten Pneumonieerreger ist der Respirationstrakt nach Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Nach initialer Kolonisierung oder Infektion der oberen Luftwege entstehen Pneumonien vorwiegend durch Deszendenz der Infektionserreger aus den oberen Luftwegen in das Bronchialsystem und in die Alveolen. Seltener liegt eine hämatogene Streuung bei Bakteriämie, Virämie oder Pilzsepsis zugrunde. Opportunistische Erreger stammen meist aus dem Gastrointestinaltrakt der Patienten bzw. finden über Fremdkörper (z. B. Beatmungstubus) Zugang zu den unteren Atemwegen.

Das klinische Bild ist stark vom Lebensalter abhängig. Bei Neugeborenen und Säuglingen stehen unspezifische Symptome wie Trinkschwäche, Rhinitis, Husten und Hypo- oder Hyperthermie im Vordergrund. In diesem Alter können Pneumonien Teil eines septischen Krankheitsbildes sein (Kap. „Perinatal und postnatal erworbene Infektionen“). Jenseits des Säuglingsalters imponieren Husten, Fieber, Tachykardie, Blässe und starkes Krankheitsgefühl. Ausgeprägte Krankheitsbilder führen zu Tachy- und Dyspnoe, Nasenflügelatmen, interkostalen Einziehungen und Lippenzyanose sowie reduzierter Vigilanz und reduziertem Allgemeinzustand. Der Untersuchungsbefund ergibt über den betroffenen Lungenarealen typischerweise eine abgedämpfte Perkussion, einen positiven Stimmfremitus und ein abgeschwächtes bzw. bronchiales Atemgeräusch, oft auch fein- bis mittelblasige Rasselgeräusche. Ein normaler Auskultationsbefund schließt aber eine Pneumonie nicht aus! Ambulant erworbene bakterielle Pneumonien zeigen nach Beginn der Antibiotikabehandlung meistens eine rasche Rückbildung der Symptome und deutliche Besserung des Allgemeinbefindens. Virale Pneumonien sind dagegen typischerweise durch einen protrahierten Verlauf gekennzeichnet, verlaufen aber im Allgemeinen weniger schwer als bakterielle Pneumonien. Bei opportunistischen bzw. nosokomial erworbenen Erregern ist der Verlauf entscheidend von der Grundkrankheit des Patienten abhängig, und bisweilen sind Pneumonien letztendlich Auslöser für den Tod des Patienten (Malignome, Immundefizienzzustände, Mukoviszidose u. a.).

Die Diagnose einer Pneumonie wird durch die Kombination von klinischer Symptomatik, Untersuchungsbefund, pulsoximetrischer Messung der peripheren Sauerstoffsättigung und gegebenenfalls (schweres Krankheitsbild!) einer Röntgenthoraxaufnahme gestellt. Letztere kann auch bei fehlender typischer Symptomatik indiziert sein, wenn das Allgemeinbefinden eines fieberhaft erkrankten Patienten stark beeinträchtigt ist und keine andere Ursache gefunden wird. Der spezifische Erregernachweis ist problematisch. Eine Leukozytose, evtl. mit Linksverschiebung, sowie eine deutliche Erhöhung des C-reaktiven Proteins und anderer Akute-Phase-Proteine oder des Prokalzitonins im Serum sind wichtige Hinweise auf eine bakterielle Genese. Ferner kann bei bakteriellen Pneumonien (v. a. Pneumokokken) die Blutkultur den Erregernachweis erbringen, meistens ist sie aber steril. Bei intubierten Patienten kann die Untersuchung von Trachealsekret erwogen werden, beweisend für die Ätiologie der Pneumonie ist ein Erregernachweis hier aber nicht. Rachenabstriche und Sputumuntersuchungen sind dagegen diagnostisch nicht hilfreich, da sich meist eine bakterielle Mischflora zeigt. In Ausnahmefällen, z. B. bei stark immunsupprimierten Patienten oder lebensbedrohlichem therapierefraktärem Verlauf, wird Untersuchungsmaterial durch Bronchiallavage oder Lungenbiopsie gewonnen. Virale Pneumonieerreger lassen sich durch Antigentest, Zellkultur oder mittels PCR (polymerase chain reaction, Polymerase-Kettenreaktion) im Nasopharyngealsekret (NPS) nachweisen. Auch dies ist in erster Linie schweren Verläufen, wie sie typischerweise bei Säuglingen durch Influenza- oder RS-Viren hervorgerufen werden, bzw. epidemiologischen Fragestellungen vorbehalten. Bei Verdacht auf Chlamydia- oder Mykoplasma-Pneumonien sind ebenfalls vorwiegend PCR-Untersuchungen aus NPS sinnvoll, wohingegen Antikörperbestimmungen aus dem Serum zur Diagnosestellung eher nicht geeignet sind. Urintests auf Pneumokokken-Antigen sollten nicht durchgeführt werden, da sie nicht zwischen Kolonisierung und Infektion unterscheiden können und somit keine verwertbaren Befunde liefern. Pneumonien, die als Komplikation einer anderen Grundkrankheit in Erscheinung treten, wie beispielsweise bei Masern oder Varizellen, können aufgrund der typischen klinischen Begleitmanifestationen ätiologisch zugeordnet werden.

Die Therapie richtet sich nach den Symptomen des Patienten und dem mutmaßlichen Erreger. Pneumonien im Säuglings- und frühen Kleinkindesalter sowie schwere Manifestationen (altersunabhängig) sollten bevorzugt stationär behandelt werden. Bei Hypoxämie (O₂-Sättigung < 92 %) ist die Sauerstoffzufuhr über eine Nasensonde indiziert. Bei ausgeprägter Dys- und/oder Tachypnoe mit drohender respiratorischer Erschöpfung kann durch sog. High-flow-Oxygenierung über Nasenbrillen oftmals eine maschinelle Beatmung verhindert werden. Mukolyse durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist hilfreich und wichtig. Antipyretika mit gleichzeitiger analgetischer und antiphlogistischer Wirkung (z. B. Ibuprofen oder Paracetamol) dürfen großzügig eingesetzt werden. Der Hustenreiz sollte nicht medikamentös unterdrückt werden.