Normale Ernährung von Neugeborenen und Säuglingen

Die Entscheidung der Mutter über die Ernährung ihres Säuglings fällt in der Regel schon vor der Geburt. Deshalb sollte im Rahmen der Geburtsvorbereitung von erfahrener Seite auch über Säuglingsernährung aufgeklärt werden. Wer dies tut (Frauenarzt oder Hebamme, Kinderarzt, Kinderkrankenschwester oder Laktationsberaterin) spielt keine Rolle, entscheidend sind einvernehmliche umfassende Sachkenntnisse und eine einfühlsame Darstellung. Dazu sind eine systematische Weiterbildung des Klinikpersonals und eine entsprechende Betreuung der Mütter während des Klinikaufenthalts unumgänglich. Nur so lassen sich Ängste und Nervosität bei der Mutter und damit Unruhe beim Kind sicher vermeiden, die ein erfolgreiches Stillen gefährden. Eine intensive Stillförderung, wie sie u. a. von WHO und UNICEF mit der weltweiten „Baby-Friendly Hospital Initiative“ eingeleitet wurde und z. B. seit 1994 von der deutschen Nationalen Stillkommission an die Bedingungen in Deutschland angepasst vertreten wird, verdient jegliche Unterstützung von Seiten der Kinderärzte. Dazu gehören u. a. die Ermöglichung des initialen Hautkontaktes zwischen der Mutter und ihrem Neugeborenen, das ihr auf den Bauch gelegt wurde, das Anlegen des Neugeborenen innerhalb der ersten 1 bis 2 Stunden post partum, die Beschränkung einer Zufütterung auf die wenigen wirklich indizierten Fälle, gemeinsame Unterbringung von Mutter und Kind (Rooming-in) sowie kundige, widerspruchsfreie und warmherzige Beratung und Betreuung.

Die stillende Mutter bildet mit ihrem Kind eine treffend als Mutter-Kind-Dyade bezeichnete Einheit, in der idealerweise von beiden Partnern Signale ausgesendet und empfangen werden, die zu synchroner Synthese bzw. Ausschüttung von vielen verschiedenen Hormonen (darunter Cholezystokinin, Gastrin und Insulin sowie Oxytocin) führt. Insbesondere der Kontakt des kindlichen Mundes mit der Brust der Mutter löst über Oxytocin den Let-down-Reflex aus, der die Freigabe der Milch und bei der Mutter Wohlgefühl bewirkt, während das Saugen an der Brust eine Prolaktinausschüttung zur Folge hat mit Stimulation der Milchproduktion. Die Ernährung mit der immer verfügbaren, richtig temperierten und keimarmen Muttermilch stellt den Kompromiss der Natur zwischen den Bedürfnissen des Kindes und dem Schutz der Mutter gegen Überforderung dar.

Das Wachstum der Brust erfolgt während jedes Zyklus unter dem Einfluss von Östrogenen (Milchgänge) und von Progesteron (Alveolen). Während der Schwangerschaft vergrößert sich die Brust unter dem Einfluss von HPL („human placental lactogen“), HCG („human chorionic gonadotropin“), Prolaktin und weiterer Hormone. Die Milchproduktion wird durch das Prolaktin der Adenohypophyse angeregt, das bis zur Geburt durch den „prolactin inhibiting factor“ (PIF) gehemmt wird (Laktogenese I). Die Geburt führt zum raschen Abfall des Progesteronspiegels durch Wegfall der Plazenta, womit die hemmende Wirkung auf die Prolaktinrezeptoren aufgehoben wird, sodass die hohen Prolaktinspiegel wirksam werden können und reichlich Milch produziert wird (Laktogenese II). Der entscheidende Auslösereiz für die Milchbildung im weiteren Verlauf ist das Saugen des Kindes an der Brust, das auf neuralem Wege zur Stimulation des Hypothalamus führt, der seinerseits auf hormonalem Wege die Adenohypophyse zur Synthese von Prolaktin (Milchbildung) und auf neuralem Wege die Neurohypophyse zur Synthese von Oxytocin (Milchausstoßung) anregt.

Beim Saugakt werden zunächst durch den Unterdruck Mamille und Areola zu einer Zitze ausgezogen, die von der Zunge umschieden und vom Unterkiefer gegen den harten Gaumen gepresst wird. Die Milch wird sodann durch Druck einer peristaltischen Welle der Zunge von vorn nach hinten aus der Zitze ausgestrichen, ohne dass sich die Zungenspitze wesentlich bewegt. Der Unterdruck in der Mundhöhle hält die Zitze fest und erleichtert die Wiederfüllung der Milchgänge. Intramammär bewirkt der oxytocinvermittelte Milchejektionsreflex den Milchfluss.

Eine echte Hypogalaktie ist sehr selten, meist ist schlechte Stilltechnik, zu seltenes Anlegen oder Angst und Stress der Mutter die Ursache einer unzureichenden Milchmenge mit abnormalem postpartalem Gewichtsverlust bzw. Gewichtsstillstand nach den ersten 2 Wochen. Echte Saugschwäche kommt vor allem bei unreifen Kindern oder nach Geburtstrauma vor. Infekte des Nasen-Rachen-Raumes behindern die Nasenatmung und damit das Trinken. Hier helfen vor dem Stillen verabreichte abschwellende Nasentropfen. Bei schweren Krankheiten der Luftwege oder des Herzens kann es sein, dass die Milch abgepumpt werden muss. Spaltmissbildungen des weichen und/oder harten Gaumens lassen sich vorübergehend mit besonderen Saugern und Abdeckplatten kompensieren. Manche Stoffwechselkrankheiten, wie die Galaktosämie, erfordern sofortiges Abstillen, während bei anderen Stoffwechselkrankheiten, wie z. B. der Phenylketonurie, ein teilweises Stillen im Anschluss an das Füttern der Spezialdiät möglich ist.

Bei Flach- oder Hohlwarzen der Mutter können sog. Brustschilde (u. U. schon vor der Geburt) helfen. Milchstau, wunde Brustwarzen und beginnende Mastitis werden durch gute Entleerung der Brust (häufigeres kürzeres Anlegen) behandelt. Das beugt auch schmerzhaften und häufig infizierten tiefen Rhagaden vor. Milchstau führt zu einer schmerzhaften Verhärtung der Brust mit Rötung der Haut. Zusätzlich zur häufigen Entleerung der Brust helfen kalte Umschläge zwischen den Brustmahlzeiten und warme Umschläge kurz vor dem Stillen. Milchstau kann zu Mastitis führen. Häufige Erreger sind Staphylokokken, die zur Abszessbildung neigen. Gründe zum Abstillen bei Mastitis sind Abszessbildung oder heftigste Schmerzen beim Stillen. Bei Infektionen des Nasen-Rachen-Raumes der Mutter wird in leichteren Fällen ein Mundtuch empfohlen. Bei schweren Infektionen der Mutter (Tuberkulose, Sepsis, Lues) muss das Kind mitbehandelt werden und gegebenenfalls, vor allem um die Mutter zu schonen, von ihr getrennt werden. Bei konsumierenden Krankheiten der Mutter (z. B. Tumoren, chronische Leber- und Nierenkrankheiten) darf nicht gestillt werden.

Für das Sammeln von Muttermilch für das eigene Kind müssen den Müttern standardisierte schriftliche Anleitungen ausgehändigt werden. Kompetentes Personal muss sie erläutern und ihre Einhaltung überwachen. So gewonnene Muttermilch kann bei Raumtemperatur 6–8 Stunden, bei ununterbrochener Kühlkette (+4 bis +6°C) bis zu 72 Stunden gelagert bzw. transportiert und bei Tiefkühlung (–18 bis –40 °C) bis zu 6 Monate gelagert werden. Sofern keine besondere Problematik vorliegt, ist bei genauer Einhaltung der oben genannten Vorschriften ein routinemäßiges bakteriologisches Screening und Pasteurisieren von abgepumpter Muttermilch für das eigene Kind nicht erforderlich. Für Mütter sind Informationen der deutschen Nationalen Stillkommisson zum Umgang mit abgepumpter Muttermilch für das eigene Kind im Krankenhaus und zu Hause verfügbar.

Frauenmilchsammelstellen können in Kliniken die Ernährung kranker oder unreifer Kinder erleichtern. Eine Leitlinie für Einrichtung und Arbeitsweise liegt vor. Die Spenderinnen müssen serologisch negativ für Hepatitis B und C, Lues, HIV und aktive Zytomegalie (IgM) sein. Die Milch jeder Spenderin wird bakteriologisch getestet (gefordert: Gesamtkeimzahl <10⁵/ml, spezielle Keime <10⁴/ml), Poolen ist unzulässig. Geeignete Milch wird pasteurisiert (30 min bei 57–63 °C). Die Lagerung erfolgt tiefgekühlt (bis zu 6 Monate), das Auftauen schonend.

Die meisten Kinder gedeihen bei ausschließlichem Stillen in den ersten 6 Monaten optimal. Sofern die Muttermilch trotz häufigen Anlegens nicht reichen sollte, kann nach dem Stillen Säuglingsanfangsnahrung mit der Flasche (kleines Saugerloch: Tropfenfolge 1/s) zugefüttert werden (Zwiemilchernährung, Abschn. 2.2). Spätestens ab dem Beginn des 7. Monats, aber nicht vor dem Beginn des 5. Monats benötigt der Säugling zusätzliche Energie und Nährstoffe in Form von Beikost. Mit der Beikost werden nach und nach einzelne Milchmahlzeiten durch eine Breimahlzeit ersetzt (Abschn. 6). Daneben kann solange weiter Teilstillen erfolgen, wie Mutter und Kind es wünschen.

Lebensmittel für Säuglinge (<12 Monate) und gesunde Kleinkinder (1–3 Jahre) gelten lebensmittelrechtlich als diätetische Lebensmittel, deren Zusammensetzung (Tab. 5), Etikettierung und Vertrieb in speziellen EU-Richtlinien geregelt sind. Diese werden in nationales Recht umgesetzt. In Deutschland ist dies die Diätverordnung aus dem Jahre 2017, ferner die Lebensmittelkennzeichnungs- und die Nährwertkennzeichnungs-Verordnung bzw. Lebensmittelinformations-Durchführungsverordnung. In Österreich werden die EU-Richtlinien als Verordnungen im Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich veröffentlicht. Kommentare und Anleitungen für die praktische Umsetzung veröffentlicht die Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde.

In der Tab. 5 sind die Zusammensetzungskriterien genannt, die mit Ausnahme der Vorschriften für Nahrungen auf der Basis von Proteinhydrolysaten ab 22. Februar 2020 in der Europäischen Union gelten (Delegierte Verordnung [EU] 2016/127 der Kommission). Die neue Verordnung weicht insbesondere in Bezug auf die Zusammensetzungskriterien für Folgenahrung von den bisher geltenden Bestimmungen ab, indem sie viele Unterschiede zu Anfangsnahrung entsprechend der Richtlinie 2006/141/EG abschafft. Dies geschah auf Vorschlag der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA), die in ihrem Bericht von 2014 hervorhob, dass Säuglingsanfangsnahrung in ihrer derzeitigen Zusammensetzung während des ganzen 1. Lebensjahres für die Ernährung von Säuglingen geeignet ist, die zusätzlich Beikost erhalten und dass hauptsächlich ein höherer Eisengehalt erforderlich sei, um dem höheren Eisenbedarf im 2. Lebenshalbjahr nach Entleerung der Eisenspeicher zu entsprechen. Vergleicht man allerdings die Vorschläge der EFSA mit den Angaben in der zukünftigen Gesetzesregelung fällt auf, dass nicht alle umgesetzt wurden. Abgesehen davon, dass EU-Kommission und -Parlament in ihren Entscheidungen unabhängig sind, braucht es immer eine gewisse Zeitspanne, bis neue Erkenntnisse sich durchsetzen, wie aus der Geschichte der Entwicklung der europäischen Vorschriften, die die Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern betreffen, abzulesen ist.

Für Säuglinge, die nicht oder nicht voll gestillt werden können, stehen heute industriell hergestellte Muttermilchersatzprodukte zur Verfügung, die eine vollwertige und sichere Ernährung ermöglichen. Säuglingsanfangsnahrung entspricht für sich allein den Erfordernissen von Neugeborenen und Säuglingen in den ersten 4–6 Lebensmonaten und kann als Milch neben der Beikost bis zum Ende des 1. Lebensjahres beibehalten werden. Folgenahrung stellt den flüssigen Milchanteil neben der Beikost dar.

Produkte, die im Proteinanteil ausschließlich aus Kuhmilchprotein hergestellt sind, werden als Säuglingsmilchnahrung bzw. Folgemilch bezeichnet. Bei den in Deutschland und Österreich angebotenen Säuglingsmilchnahrungen lassen sich aufgrund der Kohlenhydratkomponenten Produkte mit Laktose als einzigem Kohlenhydrat („Pre“) und Produkte mit zusätzlichem Gehalt an Stärke und gegebenenfalls weiteren Kohlenhydraten, meist Maltodextrinen („1“) unterscheiden. Der Begriff „adaptiert“, der sich früher auf die Proteinkomponente bezog (Protein <2,5 g/100 kcal, Molkenprotein: Kasein ≥1,0) und auf die Anwesenheit von Laktose als einzigem Kohlenhydrat darf nicht mehr als Nahrungsbezeichnung verwendet werden.

Säuglingsanfangsnahrungen einschließlich „HA“-Nahrungen mit Laktose als einzigem Kohlenhydrat („Pre“) sind für die eventuelle Zufütterung bei gestillten Säuglingen sinnvoll (Zwiemilch) und bei nicht gestillten Säuglingen als ausschließliche Ernährung in den ersten 4–6 Lebensmonaten und anschließend als Milchnahrung neben der Beikost im 1. Lebensjahr geeignet. Sie sind ähnlich dünnflüssig wie Muttermilch. Auch die etwas konsistenteren stärkehaltigen Anfangsnahrungen („1“) sind in den ersten Lebensmonaten vertretbar und im ganzen 1. Lebensjahr geeignet. Mütter sprechen ihnen häufig eine bessere Sättigung zu, ohne dass es dafür Beweise gäbe. In bestimmter Säuglingsanfangsnahrung auf der Basis von Proteinhydrolysaten ist auch Saccharose zugelassen. Bei entsprechenden Symptomen muss deshalb an eine hereditäre Fruktoseintoleranz gedacht werden. In Folgenahrung sind zusätzlich Fruktose und Honig zulässig. Clostridium-botulinum-Sporen müssen aus dem Honig entfernt worden sein.

Auf Folgenahrungen (in Deutschland und Österreich mit dem Beisatz „2“ oder gegebenenfalls „3“ versehen) muss darauf hingewiesen werden, dass sie nur zusammen mit Beikost gefüttert werden sollen. Befürchtungen, dass sie mit ihrem derzeit noch etwas höheren Protein- und Mineralstoffgehalt die unreife Niere stärker belasten als Säuglingsanfangsnahrung sind nicht begründet. In der EU wurden Folgenahrungen an die Zusammensetzung der Säuglingsanfangsnahrung weitgehend angeglichen (Tab. 5) Eine ernährungsphysiologische Notwendigkeit für Folgenahrungen besteht nicht.

Nahrungen mit Zusatz von Probiotika und/oder Präbiotika werden zunehmend angeboten. Im österreichischen Handel gibt es fast nur mehr Säuglingsnahrungen und Folgenahrungen mit Zusätzen von Pro- und/oder Präbiotika.

Probiotika sind lebende Mikroorganismen (meist Laktobazillen und Bifidobakterien), die der Nahrung zugesetzt werden, um die Zusammensetzung der Darmflora positiv zu beeinflussen. Ein moderater, aber signifikanter Wirksamkeitsnachweis wurde für wenige definierte Keime bei der Prophylaxe und Therapie der infektiösen Diarrhö nachgewiesen. Dagegen gibt es bisher keinen Nachweis für einen längerfristigen klinischen Nutzen durch die Zugabe von Probiotika zu Säuglingsanfangs- oder Folgenahrung und keine Daten zu potenziellen Langzeiteffekten auf die intestinale Kolonisierung und gastrointestinale und immunologische Funktionen. Säuglingsanfangsnahrung mit Zusatz von Probiotika sollte deshalb nur auf den Markt gebracht werden, wenn Nutzen und Sicherheit nach etablierten Prüfregeln evaluiert wurden. Gegen den Zusatz von Probiotika zu Folgenahrung bestehen weniger Vorbehalte.

Präbiotika (Galakto- [GOS] und Fruktooligosaccharide [FOS], Inulin, aus pflanzlichen Grundstoffen) sind nicht verdaubare Nahrungsinhaltsstoffe, die selektiv das Wachstum und/oder die Aktivität bestimmter Bakterienstämme (Bifidobakterien, Laktobazillen) im Darm fördern und damit das Ökosystem des Darms positiv beeinflussen sollen. Erlaubt ist der Zusatz von Oligosacchariden in Säuglingsanfangsnahrung und Folgenahrung (maximal 0,8 g/100 ml, davon 90 % GOS, 10 % FOS). Diese beiden Oligosaccharide sollen ähnliche Effekte auf die Gesundheit hervorrufen wie die zahlreichen Oligosaccharide der Frauenmilch, obwohl sie keine strukturelle Ähnlichkeit aufweisen. Die metabolischen und klinischen Effekte von Präbiotika bei Säuglingen und Kleinkindern, sowie ihre Sicherheit sollten ausreichend untersucht sein bevor sie Säuglings- und Kleinkindernahrung zugesetzt werden. Einzelne kleine Studien mit einzelnen Oligosacchariden, die auch in Frauenmilch nachgewiesen wurden, hatten Effekte auf die Mikrobiota des Darmes, die Stuhlbeschaffenheit und das Risiko für gastrointestinale Infektionen.

Neben Folgenahrungen finden sich mehr und mehr sog. Kindermilchen auf dem Markt, die in der Regel aus modifizierter Kuh- oder Ziegenmilch bestehen (weniger Eiweiß, angepasster Fettkörper durch teilweisen Austausch mit Pflanzenölen, Zusatz von Vitamin D und von Eisen). Zu der Zusammensetzung von derartigen Kindermilchen (ab 12 Monaten) hat die Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin im Jahre 2011 ebenso wie die EFSA Vorschläge gemacht.

Auf eine Aufzählung und Beschreibung industriell hergestellter Muttermilchersatznahrungen für Säuglinge in Deutschland und Österreich wird verzichtet.

Die Bewerbung von Säuglingsnahrungen ist in der EU stark beschränkt: Mit Ausnahme der Bezeichnung „HA“ für hypoallergen darf nur auf den Zusatz von DHA und gegebenenfalls auf die Abwesenheit von Laktose hingewiesen werden, während die Verwendung von gesundheits- und ernährungsbezogenen Aussagen auf Anfangsnahrungen generell verboten ist. Dennoch finden sich auf dem Markt sog. Spezialnahrungen, die für Säuglinge mit leichten Befindlichkeitsstörungen allgemein erhältlich vermarktet werden. Sie sind tatsächlich „diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke“ (bilanzierte Diäten) und als solche unter ärztlicher Überwachung einzusetzen.

Sie unterliegen damit denselben rechtlichen Vorgaben wie therapeutische Nahrungen, wie z. B. Aminosäuremischungen zur Behandlung angeborener Stoffwechselstörungen oder von nachgewiesenen Lebensmittelallergien. Für letztere können auch extensiv hydrolysierte Eiweiße verwandt werden.

Für Säuglingsnahrungen auf der Basis von Sojaproteinisolaten (isoliertes Sojaprotein) wird zusätzlich zu den Nährstoffanforderungen an Säuglingsmilchnahrungen ein Zusatz von Methionin und Carnitin (≥7,5 μmol/100 kcal) vorgeschrieben. Da Sojanahrungen in Deutschland und Österreich üblicherweise keine Laktose enthalten, sind sie bei dem extrem seltenen angeborenen Laktasemangel und bei Galaktosämie indiziert, ebenso bei Ablehnung von kuhmilchhaltiger Nahrung (z. B. Veganer) aufgrund von religiösen oder ethischen Überzeugungen. Mögliche Nachteile von Sojanahrungen sind eine geringere Proteinqualität sowie ihre Gehalte an Phytat, Aluminium und Phytoöstrogenen. Sojanahrungen tragen nicht zur Prävention von allergischen Erkrankungen bei. Der Verwendung von Sojanahrungen zur Therapie einer Kuhmilcheiweißallergie steht entgegen, dass hierbei etwa 40 % der Patienten eine kombinierte Kuhmilch-Sojaprotein-Allergie entwickeln. Falls ab dem 2. Lebenshalbjahr Sojanahrung als therapeutische Diät bei Kuhmilcheiweißallergie wegen ihrer geringeren Kosten und besseren Akzeptanz erwogen wird, sollte die Toleranz durch eine Belastung unter kontrollierten Bedingungen geprüft werden.

In Proteinhydrolysaten wurde die Antigenität des nativen Eiweißes (z. B. Molkenprotein, Kasein, Schweinekollagen) durch enzymatische Hydrolyse, Erhitzung und z. T. Ultrafiltration reduziert. In der Praxis werden Proteinhydrolysate meist nach ihrem Hydrolysegrad in extensiv bzw. hochgradig hydrolysierte Produkte und teilweise bzw. schwach hydrolysierte Produkte (im Handelsangebot in der Regel mit „HA“ bezeichnet) eingeteilt, ohne dass eine einhellige Übereinstimmung über die Kriterien besteht. Allergiepräventive Effekte von Proteinhydrolysaten hängen nicht allein vom Hydrolysegrad oder Ausgangsprotein ab, sondern auch von der Ausprägung des genetischen Risikos eines Kindes. Für HA-Nahrungen („Pre“, „1“, „2“) gelten dieselben Nährstoffregelungen wie für Säuglingsmilchnahrungen bzw. Folgemilch (Ausnahme: höheres Proteinminimum, Zusatz von Carnitin ≥7,5 μmol/100 kcal). Kontrollierte Untersuchungen haben gezeigt, dass bei Säuglingen mit erhöhtem familiären Atopierisiko (ein Elternteil oder Geschwister leiden an Heuschnupfen, Asthma, Ekzem oder Nahrungsmittelallergie ) eine ausschließliche Ernährung mit HA-Nahrung in den ersten 4 Lebensmonaten die Häufigkeit allergischer Krankheiten, ähnlich wie ausschließliches Stillen, in den ersten Lebensmonaten vermindern kann. Klinische Studien müssen laut EFSA den Nachweis einer Risikoreduktion für die Entwicklung kurz- und langfristiger klinischer allergischer Manifestation durch eine spezifische Proteinhydrolysatnahrung erbringen. Ob die präventive Wirkung von HA-Nahrungen anhält, wenn diese über das 1. Lebenshalbjahr hinaus gegeben werden, ist derzeit nicht ausreichend untersucht noch sehr wahrscheinlich. Allergieprävention ist auch mittels hochgradig hydrolysierter Nahrungen möglich, doch sind diese teuer und schmecken bitter. Vorteile hochgradig hydrolysierter Produkte gegenüber mäßig hydrolysierten Produkten für die Prävention sind strittig. Unbestritten ist jedoch die alleinige Eignung hochgradig hydrolysierter Produkte für die Therapie manifester Kuhmilcheiweißallergien. Generell sollen nur solche Nahrungen für die Prävention und Therapie von Nahrungsmittelallergien eingesetzt werden, deren Eignung in entsprechenden klinischen Studien nachgewiesen wurde.

Diese hochgradig hydrolysierten Produkte werden seit Jahrzehnten erfolgreich zur Behandlung von Kuhmilcheiweißallergie und Malresorption eingesetzt. Die Proteinkomponente besteht aus Molkenprotein, Kasein oder Schweinekollagen und Soja. Werden auch diese Hydrolysatnahrungen nicht vertragen, kommt der Einsatz von Nahrungen auf der Basis von Aminosäuren in Betracht. Hochgradig hydrolysierte Nahrungen haben einen ausgeprägt bitteren Geschmack, an den sich junge Säuglinge aber rasch gewöhnen.

Für die Selbstzubereitung von Säuglingsmilch aus Kuhmilch eignet sich das Rezept einer fett- und kohlenhydratangereicherten Halbmilch nach Droese und Stolley. Kuhvollmilch (3,5 % Fett) wird mit Wasser 1:1 gemischt und mit 2,5 % Stärke (ab 5. Monat Vollkornflocken), 4 % Milchzucker und 1,5 % Öl (möglichst Raps-, Soja-, sonst Sonnenblumen- oder Maiskeimöl) aufgekocht. Zur Deckung des Bedarfs an Vitamin A und C werden ab der 6. Woche pro 200 ml Nahrung je 5 g Karottenpüree und 20 g Orangensaft (oder ein anderer Saft für Säuglinge mit Vitamin-C-Zusatz) zugefügt.

Kuhmilch in unverdünnter Form (pasteurisiert bzw. „Frischmilch“, ultrahocherhitzt bzw. „H-Milch“, ESL(extended shelf life)-Milch, die bei höheren Temperaturen als „Frischmilch“ pasteurisiert wurde) ist in Form von Trinkmahlzeiten im 1. Lebensjahr nicht geeignet. Der hohe Gehalt an Protein und Mineralstoffen führt zu einer erhöhten renalen Belastung. Ein Teil der Säuglinge entwickelt okkulte Blutverluste im Stuhl, was zusammen mit dem niedrigen Eisengehalt der Milch die Risiken eines Eisenmangels erhöht. Rohmilch (Ab-Hof-Milch, Vorzugsmilch) darf auf keinen Fall für die Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern verwendet werden. Auch bei noch so guter Kontrolle kann ein Infektionsrisiko nicht ausgeschlossen werden, z. B. bezüglich Tuberkulose, Brucellose, Listeriose, Yersiniose und Enteritiden durch Campylobacter oder enterohämorrhagische E. coli. Das zur sicheren Keimabtötung erforderliche Abkochen der Milch im Haushalt führt zu wesentlich höheren Vitaminverlusten als molkereimäßige Behandlung.

Der Nährstoffgehalt von Ziegenmilch entspricht zwar weitgehend demjenigen von Kuhvollmilch, Ziegenmilch hat aber ein ähnlich hohes allergenes Potenzial wie Kuhmilch. Wegen des Mangels an Folsäure (Anämie) ist unveränderte Ziegenmilch nur zusammen mit folsäurereicher Beikost geeignet. Ziegenmilcheiweiß ist in der EU als Proteinquelle für Säuglingsnahrungen zugelassen. Bei der Verwendung von (fettarmer) Stutenmilch muss 2,5 % Speiseöl (z. B. Rapsöl) zugesetzt werden. Schafsmilch ist wegen ihres hohen Fettgehalts problematisch. Generell haben alle selbstzubereiteten Milchmischungen den Nachteil, dass sie nicht mit den erforderlichen Nährstoffen, wie z. B. Jod und Eisen, angereichert sind. In der Allergieprävention oder Therapie der Kuhmilcheiweißallergie sind Nahrungen auf Hydrolysatbasis eindeutig vorzuziehen.

In allen Altersstufen gänzlich ungeeignet als Milchersatz sind selbsthergestellte „Milchnahrungen“ aus rein vegetabilen Rohstoffen, wie Mandelmus, nicht für die Ernährung von Säuglingen deklarierte einfache Soja-Drinks, Reis- oder Hafer-Drinks. Aufgrund der geringen biologischen Wertigkeit der Pflanzenproteine, der geringen Energiedichte bei fehlender Fettzugabe, der schlechten Nährstoffausnutzung aus Rohgetreide, des Mangels an Mineralstoffen und Spurenelementen (z. B. Kalzium, Jod, Eisen) sowie an Vitaminen (z. B. B₁₂, D, B₂) kann es zu Wachstumsstörungen und teilweise irreparablen Mangelerscheinungen (Eisenmangelanämie, Rachitis, neurologische B₁₂-Mangel-Symptome) kommen. Glutenhaltige Getreide (Weizen, Dinkel, Hafer, Gerste, Roggen) sollen nicht vor dem Alter von 4 Monaten eingesetzt werden, da eine unter Umständen vorhandene Glutenunverträglichkeit (Zöliakie) sich umso stärker ausprägt, je jünger das Kind ist.

Die allermeisten Säuglinge gedeihen bei ausschließlichem Stillen in den ersten 6 Monaten gut. Nicht- oder teilgestillte Säuglinge erhalten eine geeignete Muttermilchersatznahrung (Abschn. 2.2). Wie in Abb. 1 gezeigt, werden in den ersten 4 Lebensmonaten ausschließlich Stillen oder gegebenenfalls Säuglingsanfangsnahrungen (Bemerkung: auch 2-er-Nahrungen sind Muttermilchersatznahrungen – in Österreich erhalten in den ersten 6 Monaten fast 50 % der Kinder 2-er-Nahrungen) empfohlen. Danach kann individuell mit Beikost begonnen werden. Limitierend bei Muttermilchernährung wird im Alter von 5–6 Monaten neben Energie und Protein insbesondere Eisen, nach Verbrauch der perinatalen Speicher, was im Säuglings- und Kleinkindalter nicht nur zu Anämie, sondern auch zu Beeinträchtigung der psychomotorischen und mentalen Entwicklung führt. Andererseits ist die neurophysiologische Entwicklung im Alter von 4–5 Monaten so weit fortgeschritten, dass der Saugreflex und seine Zungenbewegungen abgelöst werden und das Kind die Löffelfütterung akzeptiert. Jetzt kann das Kind aufrecht sitzen, die Kopfhaltung kontrollieren sowie Hunger (Öffnen des Mundes) und Sättigung (Verweigerung) äußern (Kap. „Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter“). Ein mit gesundheitlichen Aspekten begründeter fester Alterszeitpunkt für die Einführung von Beikost kann aus den verfügbaren Studien nicht abgeleitet werden.

Frühestens ab dem Beginn des 5., spätestens ab dem Beginn des 7. Monats beginnt die schrittweise Ergänzung der Milchernährung durch Beikost (Abb. 1). Einführung und Zusammensetzung der Beikost können für Säuglinge ohne und mit Atopiegefährdung nach dem gleichen Ernährungsschema (Abb. 1) gehandhabt werden. Die Beikost wird durch nationale Ernährungsgewohnheiten geprägt. Im deutschen Sprachraum hat sich das in Abb. 1 gezeigte Beikostschema bewährt. Der Beginn mit einem Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei verbessert insbesondere die Eisenversorgung durch optimal resorbierbares Hämeisen aus Fleisch sowie die Vitaminversorgung (Tab. 6). Ein- bis zweimal in der Woche kann Fleisch durch fettreichen Seefisch (langkettige, mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren) ausgetauscht werden. Der etwa 1 Monat später folgende Milch-Getreide-Brei dient vor allem der Versorgung mit Mineralstoffen (besonders Kalzium). Der Milch-Getreide-Brei kann mit einer Säuglingsmilchnahrung oder mit Kuhvollmilch zubereitet werden. Der nach einem weiteren Monat folgende milchfreie (proteinarme) Getreide-Obst-Brei ergänzt die Nährstoffzufuhr. Die Rezepte für die Selbstzubereitung der Beikost (Tab. 6) aus wenigen nährstoffreichen Lebensmitteln in resorptionsfördernden Kombinationen ergänzen sich wie in einem Baukastensystem zu einer Gesamtzufuhr an Nährstoffen gemäß den aktuellen Empfehlungen.

Bei Verzicht auf Fleisch kann ein vegetarischer Gemüse-Vollkorn-Brei eingesetzt werden. Für die Selbstherstellung eignet sich folgendes Rezept: 100 g Gemüse + 50 g Kartoffeln + 10 g Haferflocken +30 g Vitamin-C-reicher Obstsaft (-püree) +20 g Wasser +8 g Rapsöl. Industriellen Produkten (Gemüse-Vollkorn-Menü) sollte Vitamin C in Form von Obstsaft oder -püree zugegeben werden, um die geringe Bioverfügbarkeit von 3-wertigem Eisen aus pflanzlichen Lebensmitteln zu verbessern. Für diese ernährungsphysiologisch plausible Empfehlung liegen in Deutschland aber keine Daten zur tatsächlichen Umsetzung und zum darunter erzielten Eisenstatus vor.

Jod kann nur bei Verwendung von Produkten mit Jodzusatz (kommerzielle Getreidebreie) in empfehlungsentsprechenden Mengen zugeführt werden. Bei ausschließlicher Selbstzubereitung der Beikost kann durch Jodsupplementierung mit Tabletten (50 μg/Tag) die empfohlene Jodzufuhr im 2. Lebenshalbjahr (Tab. 5) erreicht werden. Grundsätzlich kann bei der Beikost zwischen Selbstzubereitung und Verwendung kommerzieller Produkte frei gewählt werden (Tab. 6). Auskunft über die Zutaten von kommerziellen Produkten gibt die obligatorische Zutatenliste auf der Verpackung (in absteigender Reihenfolge der Gehalte im Produkt). Die gesetzlich geforderte Rückstandsminimierung der kommerziellen Beikost bietet einen zusätzlichen Sicherheitsstandard gegenüber der Selbstzubereitung aus Lebensmitteln des üblichen Verzehrs, führt aber zusammen mit dem höheren Conveniencegrad zu höheren Preisen der Fertigprodukte. Aber auch die Lebensmittel des üblichen Verzehrs sind für die Ernährung von Säuglingen ausreichend sicher. Selbsthergestellte Beikost bietet eine größere Geschmacksvariation und Annäherung an die spätere gemischte Kost der Familie als kommerzielle Produkte. Abwechslung der Breizutaten vor allem bei Gemüse und damit verbundene frühe Erfahrungen mit geschmacklicher Vielfalt bei der Einführung der Beikost, kann die Akzeptanz neuer Lebensmittel bis in das Vorschulalter erhöhen. Das Vermeiden oder eine spätere Einführung von Lebensmitteln, die besonders häufig Allergien auslösen, bietet keinen Schutz vor Allergien.

Gluten kann in kleinen Mengen im Rahmen der Beikosteinführung, z. B. Nudeln, gegeben werden. Eine verzögerte Einführung nach dem 6. Lebensmonat von glutenhaltigen Getreiden bei genetisch prädisponierten Kindern scheint die Zöliakiemanifestation hinauszuschieben, kann sie aber nicht verhindern.

Kuhmilch ist ein nährstoffdichtes Lebensmittel und sollte demzufolge nicht als Getränk, sondern als Lebensmittel betrachtet werden. Kuhmilch kann zur Herstellung des 2. Breis (Milch-Getreide-Brei) oder von z. B. Kartoffelpüree in Mengen bis zu 200 ml/Tag verwendet werden. Gegen Ende des 1. Lebensjahrs kann damit begonnen werden, statt des Milch-Getreide-Breis das Getreide in Form von Brot und die Milch in Form herkömmlicher Trinkmilch (sog. Vollmilch) in den oben angegebenen Mengen von 200 ml zu verabreichen, wenn das Kind die Milch selbstständig aus Tasse oder Becher trinken kann (Abb. 1). Vom Füttern anderer, nicht auf den besonderen Bedarf von Säuglingen abgestimmter Milchprodukte wie Quark/Topfen, Pudding usw. oder von der Verwendung von Milch anderer Tierarten (Schafmilch, Ziegenmilch) wird im 1. Lebensjahr abgeraten.

Gegen Ende des 1. Lebensjahres gehen die Brei- und Milchmahlzeiten der Säuglingsernährung schrittweise in die Haupt- und Zwischenmahlzeiten der Familienernährung über (Abb. 1). Die meisten Kinder können sich im Alter von etwa 9–12 Monaten selbst füttern und einen Becher beim Trinken selbst halten. Die interindividuelle Variabilität der Entwicklung der Essfertigkeiten ist groß. Die Mahlzeiten des Kindes sollten nach Möglichkeit nicht gesalzen und nicht stark gewürzt werden. Am Ende des 1. Lebensjahres verträgt das Kind fast alle Lebensmittel. Vorsicht ist noch geboten bei stark blähenden Lebensmitteln (Hülsenfrüchte, Kohl) und sehr kleinen, harten Lebensmitteln, die beim Verschlucken leicht in die Luftröhre gelangen können (Nüsse, rohe Karottenstücke). Wenn alle 3 Breimahlzeiten eingeführt sind und die Nahrung fester wird, entsteht Bedarf an zusätzlicher Flüssigkeitszufuhr (ca. 1 Becher Wasser pro Tag). Nach dem 1. Lebensjahr sind spezielle Lebensmittelfertigprodukte für Kleinkinder (z. B. Milchnahrungen, Menüs) nicht mehr erforderlich. Die Kinder können und sollen jetzt aus ernährungserzieherischen Gründen an den Mahlzeiten der Familie teilnehmen.

Postnatal sollten alle gesunden Säuglinge zur Vorbeugung gegen Vitamin-K-Mangel-Blutungen Vitamin K oral erhalten. Die Empfehlung lautet: je 2 mg Vitamin K (z. B. 2 Tropfen Konakion bzw. Konakion MM) anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen U1–U3 am 1. und 2.–7. Tag (in Österreich 4. bis 6. Tag) sowie in der 4.– 6. Woche. Bei Anzeichen von gestörter Resorption ist die i.m.- oder s.c.-Gabe (0,1–0,2 mg am 1. Tag) vorzuziehen. Weitere Vitamin-K-Gaben (parenteral oder oral) zur Prävention der späten Vitamin-K-Mangel-Blutungen müssen in Abhängigkeit vom klinischen Zustand erfolgen.

Ab der 2. Woche wird während des gesamten 1. Lebensjahres und in den Wintermonaten des 2. Lebensjahres die Supplementierung von Vitamin D (400–500 IE/Tag in Tablettenform oder in Österreich in Tropfenform) zur Vorbeugung eines Vitamin-D-Mangels und von Rachitis empfohlen. Sie wird mit der Gabe von Fluorid zur Kariesprophylaxe kombiniert (Kap. „Zahnärztliche Untersuchung und Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen“). Säuglinge und Kleinkinder (≤3 Jahre) erhalten bei einem Fluoridgehalt des Trinkwassers bis maximal 0,3 mg/l (in Deutschland die Regel) täglich 0,25 mg Fluorid als Tabletten, selbst wenn die Familie fluoridiertes Jodsalz verwendet. Bei höherem Fluoridgehalt des Trinkwassers entfällt die Tablettengabe von Fluorid.

Die Zahl der Menschen, die sich vegetarisch oder vegan ernähren nimmt zu. Eine ausgewogene laktoovovegetarische Ernährung kann auch im Säuglingsalter den Nährstoffbedarf decken sowie ein normales Wachstum und eine altersentsprechende Entwicklung ermöglichen. Auf die Möglichkeit einer besseren Eisenresorption aus pflanzlichen Lebensmitteln wurde in Abschn. 5.2 hingewiesen).

Das Risiko für schwere Vitamin-B₁₂-Mangel-Symptome bei Säuglingen von schwangeren und stillenden Müttern mit veganer Ernährung ohne Vitamin-B12-Nahrungsergänzung ist hoch. Eine vegane Ernährung (ohne Zufuhr tierischer Lebensmittel) führt ohne konsequente Supplementierung über einen längeren Zeitraum regelmäßig zu einem Mangel an Vitamin B₁₂. Eine Supplementierung ist hier unbedingt notwendig. Zusätzlich sollte auf die Zufuhr an Eisen, Zink, Jod, DHA, Kalzium, Protein und Energie geachtet werden, um ernste klinische Folgen wie Gedeihstörung, Anämien oder neurologische Schädigungen zu vermeiden.

Auf Grund der genannten Risiken wird von einer veganen Ernährung von Säuglingen abgeraten. Klar abzulehnen sind noch restriktivere, Ernährungsformen wie die makrobiotische, rohköstliche oder frutarische Ernährung.

Baby-led weaning (Baby-geführtes Abstillen, BLW) ist ein Konzept der Beikosteinführung, das sich in den letzten Jahren international vor allem in Großbritannien und Neuseeland und im Internet verbreitet hat. Dabei soll der Übergang vom ausschließlichen Stillen oder der Fütterung von Muttermilchersatznahrung zu fester Nahrung (Beikost) im Wesentlichen vom Säugling selbst gesteuert werden. Der Säugling wird in dieser Zeit weiter gestillt oder mit Muttermilchersatznahrung gefüttert, zusätzlich werden ihm mundgerecht geschnittene, zerkleinerte Nahrungsstückchen angeboten, die gegriffen, gekostet und gegessen werden. Wie beim Stillen nach Bedarf soll der Säugling die Menge, die er essen will, selbst bestimmen und zusätzlich eine Auswahl treffen.

Die Datenlage hinsichtlich einer wissenschaftlichen Aufarbeitung dieses Konzeptes auf die Energie- und Nährstoffzufuhr sowie Wachstum und Gesundheit ist dürftig. Folgende Probleme können sich durch Baby-led weaning als ausschließliche Form der Beikost ergeben: eine unzureichende Energie- und Nährstoffzufuhr durch geringe Verzehrsmengen und die eingeschränkte Eignung vieler nährstoffreicher Lebensmittel für das BLW, dies vor allem bei Kindern, die in ihrer motorischen Entwicklung verzögert sind. Andererseits kann BLW als Möglichkeit angesehen werden, die Gewöhnung an unterschiedliche Geschmacksrichtungen und Konsistenzen von Lebensmitteln im 2. Lebenshalbjahr gegenüber herkömmlichen (Fertig)Breien zu fördern.

Beikosteinführung als Fingerfood und die traditionelle Breieinführung müssen sich nicht gegenseitig ausschließen. Familien können den Weg wählen, der für sie passend und durchführbar ist. Die Mischung aus der traditionellen Beikosteinführung und dem BLW-Konzept könnte einen spielerischen Zugang zum Essen für das Kind bringen.

In der Schweiz sind Begriffe, Anforderungen, Kennzeichnung, Aufmachung, Werbung und Meldepflicht von Säuglingsanfangs- und Folgenahrungen sowie auch Beikost für Säuglinge und Kleinkinder durch die Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Lebensmittel für Personen mit besonderem Ernährungsbedarf (VLBE, Stand 01.05.2017) und die Lebensmittel- und Gebrauchsgegenstände Verordnung (LGV, Stand 15.10.2019) geregelt. Dabei müssen spezielle Kriterien der EU-Richtlinien (VLBE, Anhang 2, 3 und 4) hinsichtlich Zusammensetzung und zulässiger Werbebehauptungen erfüllt sein. Bei den Anfangsnahrungen muss als wichtiger Hinweis „die Überlegenheit des Stillens“ erwähnt sein sowie die Empfehlung, dass das Produkt nur auf Rat unabhängiger Fachleute auf dem Gebiet der Medizin oder der Ernährung oder für die Säuglingspflege zuständiger Fachpersonen zu verwenden sei (Art. 7d). Ein Kodexpanel aus Vertretern der Säuglingsanfangsnahrungs-Hersteller und der Schweizerischen Stiftung zur Förderung des Stillens überwacht diese Regelungen auf freiwilliger Basis.

Die Optimierung der Säuglingsnahrungen (betrifft Eiweiß, langkettige Fettsäuren, Zusatz von Prä- und Probiotika, Nukleotide und Oligosaccharide) hat zu einer Ausdehnung der Bezeichnung von einzelnen Produkten geführt, wie z. B. Optipro, Pronutra, Combiotik Profutura. Manche Produkte führen auch die Bezeichnung Bio. Als Proteinquelle sind Kuhmilch-, Ziegenmilch- und Soja-Protein zugelassen. Anfangsnahrungen sind klassifiziert in Pre-, 0- und 1-Nahrungen, Folgemilchen in 2- und 3-Nahrungen. Die bisher verwendeten Folgenahrungen mit Zusatz von Gemüse und Früchten (eine alte Schweizer Tradition) sind mit einer Ausnahme verschwunden. Einzelne Produkte werden auch in flüssiger, trinkfertiger Form, v. a. für Kliniken, angeboten. Neu ist eine Anfangs- und Folgemilch auf Ziegenmilchbasis in der Schweiz erhältlich, auf Sojaproteinbasis existiert nur eine Anfangsmilch im Handel.

Der Zusatz von Prä- und Probiotika ahmt entsprechend anderen Bestandteilen in den Säuglingsmilchen die Verhältnisse in der Muttermilch nach. Insbesondere hat das Mikrobiom der Muttermilch eine wichtige Bedeutung für die Entwicklung des intestinalen Säuglingsmikrobioms. Ein klinisch relevanter Vorteil von mit Prä- und/oder Probiotika angereicherten Säuglingsmilchen gegenüber solchen ohne diese Zusätze war bisher nicht erkennbar, sodass sich derzeit keine generelle Empfehlung aussprechen lässt.

Die Angaben zu den Sojanahrungen entsprechen Abschn. 2.3. Sie sollen nur zurückhaltend eingesetzt werden, z. B. bei Familien mit veganer Ernährung oder bei Galaktosämien.

Neu, und anders als in Deutschland und Österreich, lehnt die Ernährungskommission der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) in ihren Empfehlungen 2017 eine optionale Empfehlung zum Einsatz von partiellen und extensiven Proteinhydrolysaten zur Allergieprävention aufgrund der aktuellen Datenlage ab. Unbestritten ist der Einsatz der extensiven Hydrolysate zur Behandlung einer Kuhmilchallergie.

Neben den bereits erwähnten, extensiv hydrolysierten Milchen sind hier die Nahrungen auf der Basis von Aminosäuren aufzuführen, die v. a. für Kinder mit angeborenen Stoffwechselstörungen und schweren Malabsorptionen eingesetzt werden. Sie werden in den schweizerischen Empfehlungen nicht aufgeführt.

Bei den Kapiteln über selbsthergestellte Säuglingsmilch (Kuhmilch, Milch anderer Tierarten, pflanzliche Nahrungen) sowie Trinkmengen und Zubereitung der Flaschennahrung bestehen keine abweichenden Empfehlungen.

Den im Abschn. 5 ausgeführten grundlegenden Angaben zur Beikost können wir uns anschließen. Im Gegensatz zur Abbildung über den Ernährungsplan in Deutschland besteht in der Schweiz nach gemeinsam Beschluss von SGP, BLV und SGE (2018) nur ein Plan für die Einführung der einzelnen Lebensmittel in die Ernährung des Säuglings und Kleinkinds (Abb. 2) ohne die Begriffe Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei oder Milch-Getreide-Brei zu erwähnen. Festgehalten wird ebenfalls der Beginn der Beikost im 5.–7. Monat. Bis zum Alter von 8 Monaten soll 2- bis 3-mal täglich Beikost, im Alter von 9–11 Monaten 3- bis 4-mal täglich Beikost mit Übergang zum Familienessen gegeben werden und von 12–24 Monaten 3–4 Mahlzeiten und 1–2 Zwischenmahlzeiten, z. B. eine Frucht oder ein Stück Brot. Beikost in Form von Brei soll mit dem Löffel oder in Form von Fingerfood angeboten werden. Zutaten wie Salz, Zucker und andere Süßstoffe sind beschränkt einzusetzen. Brei in Gläschen müssen nach dem Öffnen kühl aufbewahrt und innerhalb von 48 Stunden konsumiert werden.

Gemäss den Empfehlungen der Ernährungskommission der Schweiz. Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) sollte Vitamin K mindestens 3-mal in den ersten Lebenswochen (mit 4 Stunden, 4 Tagen und 4 Wochen) gegeben werden. Vitamin D wird in der Säuglingszeit täglich in einer Dosis von 400 IE, im 2. und 3. Lebensjahr mit 600 IE als Tropfen empfohlen. Jod wird nicht generell als zusätzliches Supplement empfohlen. Stillende Mütter sollen jodhaltiges Salz verwenden und bei selbsthergestellter Beikost jodhaltige Lebensmittel wählen oder Jod supplementieren. Auch Fluorid wird nicht zusätzlich empfohlen. Hingegen sollte ab dem 1. Milchzahn fluoridhaltige Kinderzahnpasta angewendet werden. Nach dem 1. Lebensjahr trägt jodiertes und fluoridiertes Salz zur Versorgung mit diesen Nährstoffen bei. Auch für das 2.–3. Lebensjahr bestehen im Rahmen der genannten BLV-Broschüre Angaben zu einer ausgewogenen und gesunden Ernährung der Kleinkinder, welche sich am Konzept der Optimierten Mischkost in Deutschland orientieren.