Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen im Zusammenhang mit somatischen Krankheiten

Mit dem medizinischen Fortschritt der letzten Jahrzehnte ist die Prävalenz chronischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen gestiegen und wird derzeit auf etwa 25 % der Altersgruppe geschätzt. Als Reaktion auf eine chronische körperliche Erkrankung zeigen betroffene Kinder und Jugendliche eine große Bandbreite von Anpassungsleistungen. Häufig gelingt eine positive Krankheitsbewältigung, die es betroffenen Kindern und Jugendlichen ermöglicht, über Jahre schmerzvolle Symptome und medizinische Prozeduren zu tolerieren, die häufig auch Unterbrechungen von Sozialkontakten, z. B. durch Krankenhausaufenthalte, zur Folge haben. Die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit chronischen körperlichen Erkrankungen zeigen keine Verhaltensauffälligkeiten bzw. ängstliche oder depressive Symptomatik. Dies weist auf eine hohe Resilienz hin, die vielfach mit dem Funktionsniveau der Familie in Verbindung gebracht wurde.

Bei unzureichenden Ressourcen oder dem Fehlen positiver Bewältigungsstrategien können Kinder und Jugendliche mit chronischen körperlichen Erkrankungen jedoch aggressives oder anforderungsvermeidendes Verhalten sowie affektive Symptome wie Freudlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, sozialer Rückzug oder Ängste zeigen.

Wenn man eine chronische Erkrankung als einen voraussichtlich länger als 1 Jahr andauernden medizinisch behandlungsbedürftigen Zustand definiert, zeigt sich in epidemiologischen Studien ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung psychischer Störungen im Vergleich mit körperlich gesunden Gleichaltrigen.

Insbesondere zeigen betroffene Kinder und Jugendliche häufiger depressive und ängstliche Symptome als gesunde Jugendliche. Diese Symptome zeigten sich insbesondere bei Erkrankungen wie chronischer Müdigkeit, Fibromyalgie, Migräne/Kopfschmerzen und Epilepsie. Mädchen sind häufiger von ängstlich/depressiver Symptomatik als Jungen betroffen (kleine bis mittlere Effektstärken). Eltern beurteilen die psychischen Symptome oft schwerwiegender als die betroffenen Jugendlichen selbst. Ebenfalls verbreitet sind posttraumatische Belastungsstörungen (Odds Ratio =2,7 gegenüber gesunden Jugendlichen). Die Symptomatik einer Belastungsstörung zeigte sich in einer Untersuchung mit Erkrankungsschwere, sowie Dauer und Intensität der Behandlung assoziiert. Geringere Symptome zeigten sich bei länger bestehender Grunderkrankung, bei länger zurückliegender letzter medizinischer Intervention sowie besserer Compliance und Funktionsniveau der Familie. Aspekte wie Krankheitsschwere, Belastung durch die Behandlung sowie Erkrankungsdauer haben sich über viele Untersuchungen hin als wichtige Risikofaktoren für chronisch erkrankte Jugendliche erwiesen.

Als bio-psychosoziale Risikofaktoren psychiatrischer Komorbidität werden im Folgenden biologische Aspekte sowie soziale und krankheitsbezogene psychologische Prozesse diskutiert.

Es zeigt sich auch bei körperlich gesunden Jugendlichen ein deutlicher Anstieg affektiver Erkrankungen verglichen zum Kindesalter. Dieser Anstieg wird unter anderem mit alterstypischen endokrinologischen Veränderungen in Zusammenhang gebracht. Bildgebungsstudien zeigen zudem erhebliche Veränderungen der Hirnorganisation im Jugendalter. Sowohl hormonelle als auch hirnstrukturelle Veränderungen können damit im Kontext der Belastung durch die chronische Erkrankung individuelle Risikofaktoren für psychiatrische Komorbidität darstellen. Weiterhin kann sich die medizinische Behandlung z. B. als Nebenwirkung der Medikation (unter anderem vermittelt durch veränderte Konzentrationen an Neurotransmittern) direkt negativ auf das psychische Befinden auswirken und z. B. das Auftreten von Ängsten oder depressiven Symptomen begünstigen.

Das Entwickeln positiver gegenseitiger Sozialkontakte zu Gleichaltrigen (Freundschaften) ist eine wichtige Entwicklungsaufgabe auch im Hinblick auf die spätere soziale Integration. Emotionale Unterstützung und positive Erlebnisse mit Gleichaltrigen können deutlich zur Krankheitsbewältigung beitragen. Kinder und Jugendliche mit chronischen körperlichen Erkrankungen sind häufig in der Entwicklung sozialer Kontakte eingeschränkt, unter anderem dadurch, dass sie weniger Möglichkeiten der Teilhabe an sozialen Aktivitäten, aber auch z. B. am Schulbesuch haben. Dies kann für die betroffenen Kinder und Jugendliche eine erhebliche Frustration bedeuten. In meta-analytischen Untersuchungen zeigte sich, dass Kinder mit chronischen Erkrankungen eine geringere soziale Kompetenz sowie ein geringeres Selbstwertgefühl aufwiesen als gesunde Kinder. Dies betraf insbesondere Kinder mit neurologischen Erkrankungen und Übergewicht. Weiterhin zeigt sich, dass insbesondere Jugendliche mit chronischen Schmerzen eine geringere Rate an Freundschaften sowie häufiger erlebte soziale Ausgrenzung und Stigmatisierung berichteten. Sie wurden als sozial häufiger isoliert und weniger beliebt als gesunde Kinder eingeschätzt.

Eine bedeutsame Rolle spielt die Reaktion der Eltern auf die chronische Erkrankung ihrer Kinder und Jugendlichen. Sehr häufig reagieren Eltern zunächst mit Schuldgefühlen auf die Erkrankung ihrer Kinder. Es entwickeln sich bisweilen unangemessene elterliche Einstellungen und Erziehungspraktiken wie überbehütendes Verhalten, aber auch Zurückweisung der Jugendlichen, die ein Risikofaktor für die psychische Entwicklung der Jugendlichen darstellen. Zudem berichten Eltern chronisch erkrankter Kinder/Jugendlicher häufiger, selbst von depressiver Symptomatik und familiärer Dysfunktion betroffen zu sein. Hier zeigte sich spezifisch, dass elterliche depressive Symptomatik und familiäre Dysfunktion mit einem verringerten Selbstwertgefühl der Jugendlichen sowie nachfolgend häufigerer depressiver und ängstlicher Symptomatik verbunden war.

Ein weiterer bedeutender psychologischer Faktor zur Entwicklung psychiatrischer Komorbidität ist der Copingstil chronisch erkrankter Kinder und Jugendlicher. Ein passiver Bewältigungsstil, häufig verbunden mit sozialem Rückzug und Leugnung von Krankheitsaspekten, hat eine ungünstige Anpassung an die Krankheit zur Folge, die mit häufigerem Auftreten affektiver Symptomatik verbunden ist. Ein aktiver Bewältigungsstil mit dem Ziel, die Belastung zu reduzieren und eigene Gefühle zu kontrollieren, hat eine bessere Anpassung an die Krankheit sowie häufig ein besseres Funktionsniveau zur Folge. Am günstigsten erscheinen akkommodierende Bewältigungsstile, die eine positivere Bewertung einer unveränderlichen Situation beinhalten. Coping-Prozesse der Jugendlichen sind dabei neben kognitiven Fähigkeiten und positiven Lebenserfahrungen häufig auch von elterlichen Bewältigungsstilen und der Beziehungsqualität zu den Eltern beeinflusst.

Im Folgenden werden verschiedene Aspekte des therapeutischen Herangehens beleuchtet.

Bei der Behandlung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher sollten zunächst ihre familiären und sozialen Lebensumstände erhoben und in die Planung der Behandlung einbezogen werden. Die Angehörigen werden mit der Diagnose einer chronischen Erkrankung und den daraus folgenden Anforderungen in Pflege und Versorgung des erkrankten Kindes vor besondere Herausforderungen gestellt. Folglich können sowohl pflegende Eltern als auch gesunde Geschwisterkinder eine hohe Belastung mit Belastungssymptomen bis zu psychischen Störungen aufweisen. Der Stärkung der adaptiven Funktionen der Familie kommt daher im Rahmen der psychosozialen Betreuung chronisch kranker Kinder eine besondere Bedeutung zu. Je invasiver und in den Alltag der Patienten eingreifender medizinische Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen sind, als desto belastender werden sie häufig erlebt und desto größer wird der psychosoziale Unterstützungsbedarf.

Die psychosoziale Versorgung von Kindern und Jugendlichen sollte präventiv und interdisziplinär angelegt werden. Als vorteilhaft hinsichtlich Wirkungsgrad und Akzeptanz haben sich psychiatrisch-psychologische Liaisondienste erwiesen, da hier das Angebot einer psychosozialen Diagnostik und Intervention routinemäßiger Bestandteil des Versorgungsangebots ist und alle Patienten eine psychosoziale Basisversorgung erhalten können. Bei ausgeprägter Psychopathologie bzw. deutlichen Einschränkungen im Funktionsniveau, wie beispielsweise Schulabsentismus, haben sich stationäre interdisziplinäre (pädiatrisch-jugendpsychiatrische) Behandlungsangebote als gut wirksam erwiesen.

Nach der Diagnosestellung einer chronischen Erkrankung ist eine routinemäßige, orientierende psychosoziale Diagnostik von Belastungssymptomen und individuellen sowie familiären Ressourcen angebracht, um Familien mit einem erhöhten Hilfebedarf zu identifizieren. Dies ermöglicht zudem das Erkennen erster Anzeichen einer Überlastung bzw. Maladaptation bei betroffenen Kindern, die leicht übersehen werden können.

Alle von chronischen körperlichen Erkrankungen betroffenen Kinder und Jugendlichen sowie ihre Familien sollten eine gründliche Aufklärung über ihre Erkrankung und Behandlung erhalten, um das erforderliche Selbstmanagement der Therapie leisten zu können.

Als zusätzliche indizierte Interventionen sind vor allem verhaltenstherapeutische Interventionen zu nennen, mit welchen gezielt die Krankheitsverarbeitung und das krankheitsbezogene Verhalten modifiziert werden. Im Rahmen kognitiver Verhaltenstherapien wird daran gearbeitet, dysfunktionale Überzeugungen hinsichtlich Erkrankung, Selbstbild, Zukunft oder der Behandlung zu verändern. Ziel der Intervention ist es, die krankheitsbezogene Belastung zu verringern, das Selbstmanagement zu verbessern und letztlich die Lebensqualität zu steigern. Positive Wirksamkeitsnachweise dieses therapeutischen Ansatzes wurden insbesondere für den Rückgang depressiver und ängstlicher Symptomatik erbracht. Es zeigte sich zudem auch eine verringerte Belastung durch die von der Grunderkrankung bedingten Beschwerden.

Eine Weiterentwicklung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsansätze stellt die Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT) dar. Die Patienten werden dabei angeleitet, belastenden Ereignissen, Symptomen oder Gefühlen mit Achtsamkeit und Akzeptanz zu begegnen. Gleichzeitig werden sie darin angeleitet, eigene Ziele und Werte zu formulieren und zu verfolgen. In Untersuchungen zur Anwendung der ACT bei chronischen Erkrankungen bei Kindern zeigen sich ein günstigerer Erziehungsstil der Eltern sowie eine höhere psychologische Flexibilität und verbessertes krankheitsbezogenes Selbstmanagement der Jugendlichen.

Bei manifesten komorbiden psychiatrischen Störungen sollte nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (AWMF) behandelt werden. In der Behandlung kann neben der störungsspezifischen Psychotherapie in Abhängigkeit von Psychopathologie, Behandlungsverlauf und individueller Belastung auch eine psychopharmakologische Behandlung indiziert sein.

Als weitere Maßnahmen sind individuell anzupassende Entlastungs- und Unterstützungsangebote von großer Bedeutung. Hierzu zählt die Vermittlung von Kontakten zu Selbsthilfegruppen, aber auch die sozialrechtliche Beratung über Eingliederungshilfen für Behinderte und von Behinderung bedrohte Personen sowie über ergänzende Hilfen im Rahmen der verschiedenen Sozialgesetzbücher. Bei chronisch kranken Kindern und Jugendlichen mit psychosozial belasteten Lebensumständen ist die klinische Sozialarbeit gefordert, um eine Verknüpfung von Gesundheitshilfen, Leistungen der Behindertenhilfe sowie Kinder- und Jugendhilfemaßnahmen und die entsprechende Zusammenarbeit zwischen den Hilfesystemen zu organisieren. Hier kommt der Unterstützung der Kinder und Jugendlichen in der sozialen Teilhabe eine große Bedeutung zu, die wiederum die Krankheitsbewältigung erheblich beeinflussen kann (Tab. 1).