Respiratorische Viren bei Kindern und Jugendlichen

Rhinoviren sind die häufigsten Erreger der sog. Erkältungskrankheiten (engl. „common cold“). Eine wichtige Rolle spielen sie auch als Auslöser von Asthmaattacken.

Es findet eine stete Kozirkulation mehrerer Typen statt. Im gemäßigten Klima gibt es Herbst-, Winter- und Frühjahrsepidemien. Die Übertragung geschieht vermutlich weit häufiger über infizierte respiratorische Sekrete (auch direkter Kontakt mit z. B. kontaminierten Händen) als durch Aerosole, obwohl sich hierzu widersprüchliche Daten in der Literatur finden.

Rhinoviren gehören zur Familie der Picornaviridae. Sie sind sehr kleine Viren mit einem positiven Einzelstrang-RNA-Genom ohne Lipidhülle und daher gegen Detergens enthaltende Desinfektionsmittel sehr resistent. Sie sind empfindlich gegen Umgebungs-pH außerhalb des Bereichs 5,0–7,5. Interessanterweise zirkulierten Rhinoviren auch in der Zeit der COVID-19 Pandemie trotz der Corona-Schutzmaßnahmen wie Maskentragen und Abstandsregeln.

Zurzeit bilden die Rhinoviren zusammen mit den Enteroviren das Genus Enterovirus. Es lassen sich die Rhinovirus-Species A, B und C mit insgesamt über 100 (Sub-)Typen unterscheiden. Kennzeichnend ist die Bindungsfähigkeit an das von den meisten Rhinoviren für die Zelladsorption genützte ICAM-1 (interzelluläres Adhäsionsmolekül).

Nach einer Inkubationszeit von 1–3 Tagen tritt Schnupfen auf, die höchste Viruskonzentration im Nasensekret nach 2–4 Tagen, wiederum nach 2–4 Tagen bei disponierten Patienten auch eine bronchiale Obstruktion. Es konnte gezeigt werden, dass zu dieser Zeit auch Virus-RNA im Bronchialepithel vorhanden ist. Die Immunität ist im Wesentlichen abhängig von der nur sehr kurzen Anwesenheit spezifischer sekretorischer IgA-Antikörper. Die bei den Serotypen beobachtbare Kreuzreaktivität spiegelt sich nicht in protektiver Kreuzimmunität wider.

Umgangssprachlich werden die klinischen Symptome mit Schnupfen, Erkältung oder Grippe-ähnlich beschrieben, je nach Ausbreitung und Auftreten von begleitenden Allgemeinsymptomen. Auch asymptomatische Verläufe sind im Kindesalter möglich, was bei der Interpretation positiver Testergebnisse berücksichtigt werden muss. Ab dem Kleinkindalter sind Rhinoviren häufige Auslöser von einer obstruktiven Bronchitis bzw. Asthma-Exazerbationen.

Die Diagnostik kann mit PCR aus Nasopharynxsekret/-Rachenabstrichen (inzwischen üblicherweise mittels sog. Multiplex-PCR, mit der parallel verschiedene Atemwegserreger nachgewiesen werden können) durchgeführt werden.

Differenzialdiagnostisch infrage kommen Erreger von akuten Krankheiten der Atemwege, im Speziellen Influenza-, Parainfluenza-, Corona- sowie Adeno- und RS-Virus-Infektion mit leichten klinischen Verläufen.

Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Die Prognose ist in der Regel günstig, schwere Verläufe sind aber beschrieben. Eine durchgemachte obstruktive Bronchitis (Bronchiolitis in der englischsprachigen Literatur) ist ein eigenständiger Risikofaktor für infektausgelöste Asthma-Episoden bis ins Schulalter. Eine vorsorgliche Behandlung von Kleinkindern, die zu obstruktiver Bronchitis neigen, mit inhalativem Kortison im infektionsfreien Intervall hat sich als wirkungslos erwiesen.

Influenzaviren rufen Krankheiten der Atemwege hervor mit hoher Morbidität und auch im Kindesalter vereinzelt tödlichen Verläufen.

Die Influenza ist eine hochkontagiöse Krankheit, die hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion übertragen wird. Dies geschieht im gemäßigten Klima überwiegend in der Winterzeit. Es werden 3 Typen unterschieden: Influenza-A-Viren, Influenza-B-Viren und Influenza-C-Viren. Die Influenza-C-Viren sind von untergeordneter humanmedizinischer Relevanz. Kennzeichnend ist die hohe genetische Variabilität der Influenzaviren durch Punktmutationen (Antigendrift, alle Influenzaviren) oder durch Austausch von gesamten Genen (Antigenshift, nur bei Influenza-A-Viren).

Ein Antigenshift kann dazu führen, dass ein neuer Erreger auf eine praktisch ungeschützte Bevölkerung trifft und sich pandemisch ausbreitet. Anzumerken ist, dass der Begriff pandemisch sich auf die Ausbreitung des Virus über mehrere sog. WHO-Regionen bezieht und nicht mit der Virulenz oder Bedrohlichkeit des Erregers assoziiert ist. Häufiger ist das epidemische Auftreten neuer Varianten durch Antigendrift. Ein Netz von WHO-Laboratorien überwacht das Auftauchen neuer Stämme und gibt anhand der Einschätzung der kommenden Virusentwicklung eine Empfehlung zur Zusammenstellung der aktuellen Impfstoffe für die nächste Wintersaison auf der Nord- bzw. Südhemisphäre.

Influenzaviren sind Orthomyxoviren. Die RNA liegt als negativer, segmentierter Einzelstrang eingehüllt von einem Schlauch des Nukleokapsidproteins. Die eigentliche polymorphe Hülle des Virus enthält die Oberflächenglykoproteine Hämagglutinin (HA) sowie die Neuraminidase (NA). Das Nukleokapsid- und Matrixprotein bestimmen den Typ (A, B, C), die Oberflächenglykoproteine den Subtyp. Bei den Influenza-A-Viren sind gegenwärtig 18 verschiedene HA und 9 NA bekannt. Bei den Influenza-B-Viren unterscheidet man 2 Linien: Yamagata- und Victoria-Linie. Die Bezeichnung der Viren erfolgt nach einer Formel, z. B. A/Hongkong/1/68 (H3N2). Dabei ist A der Typ, der Ortsname der Fundort, die Ziffer 1 die laufende Nummer des Isolierungsjahres (68), H3N2 gibt die Subtypenkomposition wieder. Die B/Yamagata-Linie wurde seit Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie 2020 nicht mehr nachgewiesen, vermutlich wurde sie im Zuge der nichtpharmakologischen Maßnahmen zur Pandemieeindämmung eliminiert.

Die Inkubationszeit beträgt 1–2–(3) Tage. Die Infektion betrifft die Epithelien der Atemwege und ist zytotoxisch. Damit verschwindet die Abwehrfunktion der Zilien in der obersten Zellschicht, und einer bakteriellen Superinfektion kann der Weg bereitet werden. Die Virusausscheidung besteht in der Regel für etwa 1 Woche, im Kindesalter in Einzelfällen auch über 2 Wochen hinaus. Die Infektiosität ist in den ersten Krankheitstagen am höchsten und beträgt im Mittel 4–5 Tage, bei Kindern teilweise länger. Wichtig ist, dass die Virusausscheidung schon vor Auftreten der ersten Krankheitssymptome beginnt.

Die Influenza beginnt schlagartig mit hohem Fieber und Zeichen der Atemwegsinfektion wie Schnupfen, Pharyngitis und Husten, dazu Glieder- und Kopfschmerzen. Relativ selten, aber typisch sind petechiale Einblutung am Gaumenbogen. Die bei Erwachsenen typische ILI (influenza-like illness) wird bei Kindern je jünger, desto seltener angetroffen. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter zeigen Kinder je nach Studie in bis zu 30 % gastrointestinale Beschwerden mit Bauchschmerzen, Durchfall oder Erbrechen, die zur Fehldiagnose einer Appendizitis führen können. Auf Grund des plötzlichen Krankheitsbeginns und Fieberanstiegs kann es zu Fieberkrämpfen kommen.

Zwar sind in der Epidemiezeit bis zu 25 % der hospitalisationspflichtigen Pneumonien durch Influenza bedingt, die primäre hämorrhagische und die schwere bakterielle Sekundärpneumonie sind im Kindesalter jedoch selten.

Goldstandard in der Akutdiagnostik sind PCR-basierte Nachweisverfahren. Die Anzüchtung aus Rachenspülwasser/Rachenabstrichen oder anderen Atemwegsmaterialien dient vor allem der Charakterisierung im Rahmen der Influenza-Surveillance. Antigen-Schnellteste sind ebenfalls verfügbar, mit teilweise allerdings reduzierter Sensitivität/-Spezifität gegenüber molekularen Verfahren. Antikörper-Nachweisverfahren sind für die Akutdiagnostik obsolet. Der direkte Nachweis von Influenzaviren ist nach IfSG meldepflichtig. Hierunter fallen auch die Nachweise durch Schnellteste, z. B. im niedergelassenen Bereich.

Eine spezifische antivirale Therapie ist verfügbar. Die Neuraminidasehemmer Zanamivir (inhalativ) und Oseltamivir (oral) wirken gegen Typ A und B. Neuraminidasehemmer verkürzen die Dauer der Grippesymptome um etwa einen Tag, wenn sie innerhalb von 48 h nach Auftreten der Symptome eingesetzt werden, Zanamivir zeigt gegenüber dem oralen Oseltamvir allerdings eine deutlich niedrigere Wirksamkeit. Beide Produkte sind für das Säuglingsalter hinsichtlich Dosierung und Sicherheit nur unvollständig untersucht. Klare Indikationen bestehen bei wegen ihrer Grundkrankheit gefährdeten Patienten oder bei sehr schweren Verläufen, wobei die Substanzen innerhalb von 24–48 h nach Symptombeginn eingesetzt werden sollten. Die antivirale Substanz Amantadin (nur Influenza-A-Viren) wird aufgrund weit verbreiteter Resistenz und schlechter Verträglichkeit nicht mehr angewandt. Als neue antivirale Therapie steht Baloxavir, ein Hemmer eines Influenzavirus-spezifischen Enzyms, zur Verfügung. Das Medikament ist für Kinder ab 12 Jahren zugelassen und kann zur Therapie der unkomplizierten Influenza als auch zur Postexpositions-Prophylaxe verwendet werden.

Bei nicht vorerkrankten Patienten, die die Krankheit ohne Komplikation durchmachen, ist eine Restitutio ad integrum zu erwarten.

Influenzaviren können bei Kindern mit Asthma bronchiale Exazerbationen auslösen. Ein Risiko für einen schweren klinischen Verlauf haben Kinder mit chronischen Herz- und Nierenerkrankungen, chronischen Lungenerkrankungen und neuromuskulären Krankheiten. Bekannte, häufig auftretende Komplikationen sind sekundäre bakterielle Infektionen wie Otitis media oder bakterielle Pneumonien. Diese können durch S. aureus ausgelöst werden und können dann mit Bildung von (Mikro)abszessen schwer verlaufen. Andere Erreger bakterieller Superinfektionen, typischerweise in der Phase der Rekovaleszenz, sind Pneumokokken, H.influenzae oder S. pyogenes.

Seltenere Komplikationen sind Myositis, Myokarditis und ein ZNS-Befall bis hin zur schweren Influenza-Enzephalopathie. Die bis zur Rhabdomyolyse verlaufende Myositis betrifft typischerweise vor allem die Wadenmuskulatur.

Wegen des Wechsels der antigenen Eigenschaften der Viren ist eine jährliche, bei Pandemien punktuelle Neuformulierung der Zusammensetzung des Impfstoffes unumgänglich. Die STIKO empfiehlt die jährliche Influnenzaimpfung als Indikationsimpfung bei chronischen Grunderkrankungen:

Neben den bekannten Totimpfstoffen stehen seit 2012 hierfür auch adjuvantierte Influenzaimpfstoffe und attenuierte Lebendimpfstoffe zur intranasalen Applikation im Kindesalter zur Verfügung. Eine allgemeine Impfempfehlung für Kinder unter 5 Jahren wird kontrovers diskutiert und ist von der STIKO derzeit nicht empfohlen. Die Neuraminidasehemmer stehen erst in der zweiten Reihe (u. a. bei Antigen-Shift) und nur bei ausgewählten Patienten (siehe oben).

Parainfluenzaviren verursachen im frühen Kindesalter in der Regel akute Infektionen der oberen Atemwege, am häufigsten eine Laryngotracheitis (Pseudokrupp).

Ein begrenzter Schutz vor schwerer Erkrankung besteht durch diaplazentar übertragene, mütterliche, neutralisierende Antikörper. Der Erkrankungsgipfel für Parainfluenza 3 liegt in der Altersgruppe 6–24 Monate, der für Parainfluenza 1 und 2 im 3.–5. Lebensjahr. Typ 1 und 2 zeigen ein saisonales Auftreten im Herbst und Frühwinter in einem meist 2-jährigen Zyklus, Typ 3 eher ein endemisches Verhalten.

Parainfluenzaviren sind Paramyxoviren mit negativ orientierter, unsegmentierter Einzelstrang-RNA. Die Hüllproteine sind eine Hämagglutinin-Neuraminidase (HN) und ein Fusionsprotein (F), gegen die bei der immunologischen Abwehr auch Antikörper gebildet werden. Die Familie der Parainfluenzaviren enthält 4 humanmedizinisch relevante Typen (1–4).

Die Infektionsübertragung erfolgt durch Tröpfchen, die Inkubationszeit beträgt 2–4 Tage. Das Virus vermehrt sich in den Epithelien der Atemwege. Die Heftigkeit der entzündlichen Immunreaktion bestimmt ganz wesentlich das Krankheitsbild. Bakterielle Folgeinfektionen wie Otitis media oder Bronchopneumonie sind selten.

Die Virusausscheidung für Parainfluenzavirus Typ 1 dauert im Durchschnitt 1 Woche, bei den anderen Typen 2 Wochen. Immunität ist eng verkoppelt mit IgA-Schleimhautantikörpern gegen HN- und F-Protein.

Die Parainfluenzaviren verursachen etwa 50 % der Fälle von Hospitalisation mit stenosierender Laryngotracheitis (Pseudokrupp) und bis zu 30 % der Fälle von Bronchiolitis und Viruspneumonie. Parainfluenza 1 ist am häufigsten für die Laryngotracheitis verantwortlich, die übrigen Manifestationen werden von den Typen 1–4 in gleicher Häufigkeit ausgelöst. Sie umfassen Rhinitis, Pharyngitis, Bronchitis und bei Asthmatikern die Auslösung von Asthmaanfällen. Geringes Fieber ist die Regel, allgemeines Kranksein fehlt. Die mittlere Krankheitsdauer beträgt 3–4 Tage. Auch Parainfluenzavirusinfektionen können Wegbereiter für bakterielle Sekundärinfektionen der Atemwege sein. Ähnlich wie bei RS-Virus-Infektionen kann nach Parainfluenzavirusinfektion eine anhaltende bronchiale Hyperreagibilität bestehen.

Die Diagnose erfolgt am zuverlässigsten durch (Multiplex)-PCR, Antigen-Schnelltest sind nicht verfügbar.

Vergleichbare Krankheiten entstehen durch Influenza-, Adeno-, RS- und Metapneumoviren. Die wichtigste klinische Differenzialdiagnose der Laryngotracheitis ist (bei Ungeimpften) die Diphtherie, die Epiglottitis und die bakterielle Tracheitis.

Die Therapie ist symptomatisch. Bei der Laryngotracheitis sind neben der Exposition gegenüber kühler feuchter Luft zur Abschwellung die Inhalation von Adrenalin und systemische Glukokortikoide die wirksamste Maßnahme.

Der Verlauf ist kurz bis sehr kurz. Bleibende Schäden durch die lokale Infektion sind nicht beschrieben, können jedoch indirekt durch Hypoxämie auftreten. Beim Pseudokrupp halten die Krankheitserscheinungen 1–2 Nächte an. Dann sollte auch das Fieber verschwunden sein. Bei fortbestehendem hohem Fieber und schweren Krankheitssymptomen besteht der Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion. Allgemeine Entzündungsparameter wie CRP können in dieser Situation die Differenzialdiagnose zur bakteriellen Tracheitis oder Epiglottitis erleichtern.

Impfstoffe liegen zurzeit nicht vor.

Das Respiratorische-Synzytial-Virus (RSV) ist der wichtigste Erreger von Krankheiten der Atemwege im 1. Lebensjahr, besonders der Bronchiolitis und der obstruktiven Bronchitis. RSV-Infektionen sind die häufigste Ursache für eine Krankenhausbehandlung im ersten Lebensjahr.

Diaplazentar übertragene mütterliche Antikörper reduzieren in den ersten 4–6 Lebenswochen das Risiko schwerer Erkrankungen, subklinische Schleimhautinfektionen können gleichwohl vorkommen. Im 1. Lebenshalbjahr treten die Bronchiolitis sensu strictu und die RSV-Pneumonie am häufigsten auf, danach das Krankheitsbild der obstruktiven Bronchitis (in der englischsprachigen Literatur Bronchiolitis für beide Erkrankungsformen). Infektionen sind gehäuft in den Wintermonaten, üblicherweise dominiert der Subtyp A, in größeren Abständen treten Subtyp-B-Epidemien auf. Antikörper gegen das Virus haben am Ende des 1. Lebensjahrs mehr als 50 % aller Kinder, zum Ende des 2. Lebensjahrs nahezu alle entwickelt. Da die Empfänglichkeit jedoch von der Anwesenheit von Schleimhautantikörpern abhängig ist, treten nahezu jährlich neue Infektionen auf, üblicherweise jedoch mit geringerer Morbidität, lediglich bei Asthmatikern können Anfälle ausgelöst werden.

Das RSV gehört zur Familie der Paramyxoviren und zum Genus der Pneumoviren, Das Genom besteht aus einem negativen Einzelstrang von RNA und kodiert für 10 virale Proteine: das Nukleokapsid entsteht durch Assoziation von Nukleoprotein, Phosphoprotein und L-Protein, die Verbindung zur Lipidhülle schaffen die Matrixproteine. Die Lipidhülle selbst entstammt der Wirtszelle, daraus hervor ragen das SH-Protein sowie das Glyko- (G) und das Fusionsprotein (F). Anhand des Glykoproteins lassen sich 2 Virussubgruppen A und B unterscheiden, das Fusionsprotein ist wesentliches Ziel von neutralisierenden Antikörpern.

Das RSV schädigt die infizierten Zellen zunächst funktionell (Synzytienbildung), die wesentliche Rolle in der Pathogenese kommt der Immunantwort des Wirts zu. Durch ein entzündliches Ödem oder Mucusobstruktion von Bronchiolen kann es distal des Mucus-Pfropfs zu Atelektasen oder lokalen Überblähungen („air trapping“) kommen. Auch für den Menschen konnte gezeigt werden, dass Antikörper gegen die Nicht-Hüllproteine nicht nur nicht-neutralisierend wirken, sondern auch einen deutlichen Risikofaktor für einen schweren klinischen Verlauf darstellen. Diese Konstellation ist z. B. gegeben nach einer sehr frühen Infektion, bei der der Organismus eher Antikörper gegen diese Proteinantigene als gegen die glykosylierten Hüllantigene bildet. Eine Typ-1-allergische Reaktion, durch spezifische IgE-Antikörper vermittelt, ist prinzipiell möglich, erklärt aber nicht die lymphomonozytären Infiltrate, die zusammen mit der im Verlauf entstehenden Epithelnekrose in den schwer verlaufenden Krankheitsfällen zur Verstopfung der Bronchien und Bronchiolen führen.

Bei Immunsupprimierten wird die Morbidität durch die ungehemmte Virusvermehrung und Zellzerstörung bestimmt.

Die Inkubationszeit bis zur pulmonalen Erkrankung beträgt 3–5 Tage, zuvor können Krankheitszeichen an den oberen Atemwegen auftreten. Die Bronchiolitis im strengen Sinne bietet das Bild einer stummen Überblähung. Die jungen Säuglinge (2–6 Monate) fallen auf durch eine „geräuschlose“ Tachypnoe, schlechte periphere Kreislaufperfusion und Trinkunfähigkeit sowie einen charakteristischen Husten auf. Sie sind in der akuten Krankheitsphase auch gefährdet durch Apnoen. Patienten mit obstruktiver Bronchitis (4–24 Monate) bieten klinisch exspiratorisches Giemen, inspiratorisch mehr oder minder deutliches Einziehen. Feinblasige Rasselgeräusche lassen sich sowohl bei der Bronchiolitis als auch bei der Pneumonie auskultieren. Fieber ist ein inkonstantes Krankheitszeichen. Bei allen Erkrankten besteht die Gefahr einer Hypoxämie. Hyperkapnie ist Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung, die der Intensivüberwachung und Therapie bedarf.

Schwer immunsupprimierte Patienten, z. B. solche nach Organtransplantationen, können an RSV-Pneumonien mit hoher Letalität erkranken.

Die ätiologische Diagnose kann durch immunologischen Schnelltest auf Antigen im Nasopharynxsekret gestellt werden. Goldstandard ist der molekulare (PCR-) Nachweis, RSV wird bei allen Multiplex-PCR für Atemwegsinfektionen miterfasst. Laborbefunde (Blutbild, CRP) sind nicht spezifisch, allerdings spricht ein deutlich erhöhtes CRP (> 40–60 mg/l) für eine bakterielle Sekundärinfektion. Zur frühzeitigen Erkennung einer respiratorischen Insuffizienz mit Hyperkapnie sollte eine Blutgasbestimmung erfolgen. Bei typischem Krankheitsbild und fehlendem Verdacht auf klinische Komplikationen ist ein Röntgenbild der Lunge nicht notwendig; wechselnde Dys- und Atelektasen können zu einem stetig wechselnden (Röntgen-)bild führen.

Die Therapie der Bronchiolitis und der obstruktiven Bronchitis erfolgt symptomatisch – das einzige zuverlässige Medikament zur Behandlung der Hypoxämie ist Sauerstoff. Beta-2-Mimetika oder Anticholinergika konnten in vielen Studien keinen Therapieeffekt zeigen. Auch die Inhalation von Epinephrin oder systemische Applikation von Kortikosteroiden hat keinen relevanten therapiemodulierenden Effekt und wird deshalb nicht empfohlen. Die Inhalation von isotoner Kochsalzlösung kann die Mucusmobilisation verbessern. Initiale Studien, die eine Verbesserung unter dem Einsatz hypertoner Kochsalzlösung zur Inhalation zeigen konnten, haben sich in Folgestudien nicht eindeutig bestätigt, sodass dies nicht mehr primär empfohlen wird.

Die Sauerstoffapplikation erfolgt je mittels low-flow-Sauerstoff, high-flow-Sauerstoff oder bei weiterhin nicht ausreichender Oxygenierung über CPAP-Atemunterstützung – eine invasive Beatmung ist nur bei einem kleinen Teil der Patienten und meist beim Vorliegen von Risikofaktoren wie Lungenerkrankungen aufgrund von Frühgeburtlichkeit, kardiologischen oder neuromuskulären Vorerkrankungen notwendig (siehe Kap. „Tracheobronchitis und Bronchiolitis bei Kindern und Jugendlichen“). Die RSV-Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten kann auch parenteral mit Ribavirin behandelt werden (30 mg/kg KG in 3 Dosen am 1. Tag, 15 mg/kg KG/Tag an den folgenden Tagen – analog zu Fallserien bei Erwachsenen). Der monoklonale Antikörper Palivizumab ist zur Therapie nicht geeignet, für Nirvesimab liegen diesbezüglich keine Daten vor, ein Therapieerfolg ist ebenfalls nicht zu erwarten. Eine antibiotische Behandlung ist nur bei eindeutiger bakterieller Superinfektion indiziert. Klinisch relevant ist, dass in der Rekonvaleszenz die Oxygenierung, insbesondere im Schlaf, noch über viele Tage grenzwertig niedrig sein kann (O₂-Sättigung ~ 90 %), ohne dass dies bei sonst gutem Allgemeinzustand eine weitere Sauerstoff-Supplementation und damit Hospitalisation rechtfertigt.

Die Hospitalisierungsrate bei reifen Neugeborenen liegt im ersten Lebensjahr je nach Saison bei 0,5–2 %, für Intensivstationsbehandlung bei etwa 0,1 %. Im Krankenhaus haben sich Verlauf und Prognose der RSV-Infektion in den vergangenen Jahren durch die angemessene Anwendung intensivmedizinischer Techniken deutlich verbessert. Die Mortalität bei nicht vorerkrankten hospitalisierten Patienten beträgt unter 1 %, diejenige von Patienten mit Vorerkrankungen (Herzfehler, bronchopulmonale Dysplasie) etwa 1,5 %. 97% der weltweiten Todesfälle treten in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen auf.

Die obstruktive Bronchitis in den ersten 2 Lebensjahren hat für sich genommen keinen prädiktiven Wert für die Entstehung eines Asthma bronchiale. Assoziationsstudien weisen allerdings auf ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von frühkindlichem Asthma hin für Säuglinge mit schwerer RSV-Infektion in den ersten Lebensmonaten.

Für die Prävention von nosokomialen Infektionen mit RSV spielt insbesondere die Händedesinfektion eine zentrale Bedeutung (Kap. „Epidemiologie und Prävention von nosokomialen Infektionen in der Pädiatrie“). Zu berücksichtigen ist dabei, dass RSV auch auf unbelebtem Material (z. B. Stethoskop-Membranen) für mehrere Stunden infektionsfähig verbleiben kann. Neuerdings steht ein monoklonaler preF-Protein-Antikörper (Nirsevimab) zur Prophylaxe von RSV-Infektionen zur Verfügung, der auf Grund einer stark verlängerten Halbwertszeit nur einmalig pro Saison injiziert werden muss. Nirsevimab ist zugelassen zur Prävention von RSV-Erkrankungen der unteren Atemwege bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern in ihrer 1. RSV-Saison, bei Grunderkrankungen besteht auch eine Zulassung für die 2. RSV-Saison. Seit Juni 2024 empfiehlt die STIKO allen Neugeborenen und Säuglingen eine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab zur Verhinderung schwerer RSV-bedingter Erkrankungen in ihrer 1. RSV-Saison.

Neben der Passivimmunisierung Neugeborener besteht seit 2023 in der EU auch die Zulassung für einen bivalenten nicht adjuvantierter RSV-Aktiv-Impfstoff zur Impfung von Schwangeren in der 24. bis 36. Schwangerschaftswoche (Abrysvo), der als Antigen rekombinante stabilisierte RSV-Präfusions-F-Antigene enthält. Abrysvo soll einen passiven diaplazentaren Immunschutz des Neugeborenen erreichen. Vergleichende Studiendaten zur Effektivität der Aktivimpfung Schwangerer vs. der Passivimpfung im Neugeborenenalter liegen noch nicht vor.

Humane Metapneumoviren wurden 2001 bei der Aufarbeitung von eingefrorenen Nasopharynxsekreten von Kindern erstmalig beschrieben, für deren Erkrankung (Bronchiolitis beziehungsweise obstruktive Bronchitis) bis dahin kein Erreger hatte nachgewiesen werden können. Es wird angenommen, dass nah verwandte Vorläufer des Erregers mindestens seit Anfang der 60er-Jahre des letzten Jahrhunderts in der menschlichen Bevölkerung zirkulieren.

Metapneumoviren treten in Winter-Epidemien auf. Im Säuglings- und Kleinkindesalter sind sie durchschnittlich für etwa 5 % der Hospitalisierungen aufgrund von akuten Atemwegsinfektionen verantwortlich. Die Durchseuchung erfolgt etwas später als bei RSV. Mit 4 Jahren haben alle Kinder – serologisch nachweisbar – mindestens eine Infektion durchgemacht.

Humane Metapneumoviren gehören zur Familie der Paramyxoviren und ähneln mit ihrem nicht-segmentierten RNA-Genom und Aufbau RSV. Es können die Typen A und B unterschieden werden, die in zahlreiche Subgenotypen differenzieren.

Die Infektion und akute Erkrankung entspricht – soweit bekannt – den Wegen und Mechanismen des RSV. Lediglich die Dauer der nachfolgenden bronchialen Hyperreagibilität ist kürzer. Umstritten ist, ob Erkrankungen, bei denen Koinfektionen von Metapneumovirus mit den differenzialdiagnostisch gelisteten Viren vorliegen, schwerer als singuläre Infektionen ablaufen.

Wesentliche Erkrankungsformen sind die Bronchiolitis/-obstruktive Bronchitis, gefolgt von Laryngotracheitis und grippeähnlichen Erkrankungen.

(Multiplex-)PCR zur Diagnostik von frühkindlichen Atemwegserkrankungen. Antigen-Nachweisverfahren sind ebenfalls verfügbar.

RS-, Influenza-, Parainfluenza- und Adenoviren sowie alle weiteren Atemwegsviren sind zu differenzieren.

Die Therapie erfolgt symptomatisch. Die Effektivität der in Einzelfällen beschriebenen Applikation von Ribavirin und i.v.Immunglobulinen ist umstritten und wird nicht empfohlen.

Der durchschnittliche klinische Verlauf ist etwas leichter als bei RSV. Die langfristige Prognose hinsichtlich der Entstehung von Asthma erscheint ebenfalls günstiger.

Impfstoffe liegen zurzeit nicht vor.

Humane Coronaviren (HCoV) sind weltweit verbreitete Erreger von akuten und in der Regel leicht verlaufenden Atemwegsinfektionen mit einer hohen Durchseuchung.

Coronaviren können ganzjährig auftreten mit einer Häufung in den Wintermonaten. Die Verbreitung erfolgt hauptsächlich über respiratorische Sekrete, Tröpfchen, Aerosole bzw. über Schmierinfektion. Die Immunität ist nur von kurzer Dauer und sorgt so für wiederkehrende Infektionen. Bei dem kürzlich beschriebenen MERS-CoV handelt es sich um einen zoonotischen Erreger.

Coronaviren sind relativ große behüllte RNA-haltige Viren (Plusstrang-RNA). Aus der Lipidhülle ragen die S-Proteine und bilden als Trimere die typischen keulenförmigen, nach außen gerichteten Spikes. Es sind 7 verschiedene humanpathogene Coronaviren (HCoV) beschrieben: HCoV 229 und OC43 sind als Verursacher von leicht verlaufenden oberen Atemwegsinfektionen seit den1960er-Jahren bekannt. In der Folge der HCoV-SARS-Epidemie (SARS, schweres akutes respiratorisches Syndrom) im Jahr 2003, wurden das HCoV NL63 und HKU1 beschrieben. SARS-CoV ist seit 2004 nicht mehr in der menschlichen Population aufgetreten. Weiteres Mitglied ist das MERS-CoV (middle east respiratory syndrome), das erstmalig 2012 auf der arabischen Halbinsel aufgetreten ist. Importierte Fälle wurden in Europa, Nordafrika und Asien beobachtet. Anfang 2020 wurde ein neues SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2) beschrieben, das sich in den folgenden Jahren pandemisch ausbreitete (Abschn. 7).

Die Coronaviren können den Respirations- als auch den Gastrointestinaltrakt infizieren. Die Inkubationszeit beträgt im Schnitt 3–4 Tage.

Die saisonalen HCoV verursachen primär leicht verlaufende Atemwegsinfektionen mit Rhinitis und nasaler Obstruktion (HCoV 229E, OC43, NL63 und HKU1). Teilweise können sie unter dem Bild eines Pseudokrupp verlaufen oder Fieberkrämpfe hervorrufen. Sie können bei bis zu 2–8 % der hospitalisierten Kinder mit ambulant erworbener Pneumonie nachgewiesen werden. Die Rolle bei gastrointestinalen Infektion ist unklar. Das SARS-CoV verursachte schwer verlaufende Pneumonien mit einer Letalität von ca. 10 %, das MERS-CoV verursacht ebenfalls schwer verlaufende atypische Lungenentzündungen mit hoher Letalität, besonders bei Menschen mit Vorerkrankungen.

(Multiplex-)PCR zur Diagnostik von frühkindlichen akuten Atemwegserkrankungen.

RS-, HMP-, Influenza-, Parainfluenza-, Entero- und Adenoviren sowie atypische bakterielle Erreger sind zu differenzieren.

Die Therapie erfolgt symptomatisch, eine spezifische antivirale Therapie ist nicht verfügbar.

Die Prognose der leicht verlaufenden oberen Atemwegsinfektionen ist in der Regel sehr gut. Ausnahme bilden schwer verlaufende Infektionen mit dem MERS-CoV.

Impfstoffe liegen zurzeit nicht vor.

SARS-CoV-2 ist ein neuer Erreger akuter und teilweise schwer bis tödlich verlaufender Atemwegsinfektionen, welche als Coronavirus disease 2019 (COVID-19) zusammengefasst werden. Neben akuten respiratorischen Infektionen, die im Kindesalter typischerweise leicht verlaufen, kann es in der Folge einer akuten SARS-CoV-2-Infektion zu dem hyperinflammatorischen Krankheitsbild pediatric inflammatory multisystemic syndrome (PIMS) bzw. „Multisystem Inflammatory Syndrome in Children“ (MIS-C) kommen. Chronisch anhaltende Symptome nach SARS-CoV-2-Infektion werden als Long-COVID bzw. Post-COVID-Syndrom bezeichnet.

SARS-CoV-2 hat sich seit 2020 pandemisch ausgebreitet und steht Anfang 2024 am Übergang zum endemischen Vorkommen. Seit Beginn der Pandemie sind SARS-CoV-2-Infektionen in Infektionswellen aufgetreten, bislang ist es noch nicht zu einer eindeutigen Saisonalität gekommen. Nach den ersten COVID-19-Fällen durch die Wildtypvariante Hu-1 im Januar 2020 kam es im Weiteren v. a. zu Veränderungen im viralen Spike-Protein, die bei Vorliegen bestimmter Kriterien als sog. „variants of concern“ (VOCs) bezeichnet werden und über teilweise deutlich veränderte Erregereigenschaften verfügen. Die in Deutschland 2021 dominanten VOCs Alpha und Delta waren durch eine gesteigerte Infektiösität und damit höhere Transmissionsrate, sowie für Delta eine gesteigerte Virulenz gekennzeichnet. Zu der dramatischsten epidemiologischen Veränderung der COVID-19-Pandemie kam es Ende 2021 durch die VOC Omikron, die neben der nochmals gesteigerten Kontagiösität zusätzlich eine ausgeprägte Immunevasion besitzt. Im Rahmen der Omikron-Welle kam es mit über 300.000 bestätigten Infektionen pro Tag in Deutschland zu den höchsten Inzidenzen der gesamten Pandemie – im ersten Halbjahr 2022 hat sich mindestens jedes zweite Kind im Alter von 5–14 Jahren in Deutschland innerhalb des ersten Halbjahres 2022 mit SARS-CoV-2 infiziert. Aktuell zirkulieren weitere Sublinien von Omikron, die klinisch keine wesentlichen Unterschiede der Manifestation zeigen.

(Abschn. 6).

Die Übertragung von SARS-CoV-2 erfolgt aerogen, Flimmerepithelien der oberen Atemwege sind die primären Zielzellen des Erregers. Das Eindringen in Zielzellen erfolgt durch Bindung des viralen Spike-Proteins an den Zielrezeptor ACE2. Neben dem Respirationstrakt ist der Rezeptor auch auf zahlreichen extrapulmonalen Organen zu finden. So ist das Virus auch im Gastrointestinaltrakt nachweisbar, wo über den Stuhl eine wochenlange Ausscheidung erfolgen kann. Eine produktive Infektion des zentralen Nervengewebes scheint nach derzeitigem Kenntnisstand unwahrscheinlich.

Infektionen mit SARS-CoV-2 verlaufen bei Kindern in der Regel asymptomatisch oder unter dem Bild einer leicht verlaufenden respiratorischen Virusinfektion der oberen Atemwege. Häufige Symptome sind Fieber (oft > 39 °C, meist für wenige Tage), Zeichen eines oberen oder unteren Luftwegsinfekts (u. a. Rhinorrhoe, Pseudokrupp, Pharyngitis, Husten), gastrointestinale Beschwerden (Bauchschmerzen, Erbrechen) und neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Fieberkrämpfe, Geruchsstörungen, Geschmacksstörungen). Eine schwere Lungenbeteiligung im Sinne einer hypoxämischen viralen Pneumonie ist ausgesprochen selten und tritt in der Regel nur beim Vorliegen von Risikofaktoren auf. Zu diesen zählen insbesondere chronische neurologische Vorerkrankungen, chronische schwere Lungenerkrankungen, syndromale und andere genetische Erkrankungen (inkl. Trisomie 21) sowie Immundefekte.

Eine Besonderheit bei Kindern stellt das PIMS/MIS-C dar, das als seltene schwere hyperinflammatorische Erkrankung zwei bis acht Wochen nach primärem Immunkontakt mit SARS-CoV-2 auftritt. Die Erkrankung ist durch Fieber und rasch fortschreitende Multiorganbeteiligung einschließlich kardialer Dysfunktion sowie Schock gekennzeichnet. Klinisch und laborchemisch ähnelt das PIMS dem Kawasaki-Syndrom, dem toxischen Schock-Syndrom und dem Makrophagen-Aktivierungssyndrom. Neben kardiovaskulären Symptomen (Schock, Tachykardie, Myokarditis, Arrhythmien, Koronaraneurysmen) können gastrointestinale Symptome, mukokutane Zeichen (polymorpher Ausschlag, Erdbeerzunge, Lacklippen), eine Konjunktivitis, und seltener neurologische Symptome (Enzephalopathie, Krampfanfälle, Koma, Meningoenzephalitis) auftreten. Das Risiko von PIMS/MIS-C ist klar variantenabhängig; es lag in Deutschland mit der Wuhan- und Alpha-Variante bei etwa 1:4000, sank unter Delta auf etwas ~ 1:40,000–1:80,000 und tritt unter Omikron nicht mehr oder nur noch sporadisch auf.

Die Diagnose einer akuten SARS-CoV-2-Infektion kann über einen Antigen-Schnelltest (in der Regel Detektion von Nukleokapsid (N)-Protein) oder den Nukleinsäurenachweis mittels qRT-PCR erfolgen. Als Untersuchungsmaterialien dienen Abstriche oder Sekrete aus dem Nasen-/Rachenraum, oder den unteren Atemwegen, auch aus Speichel kann eine PCR-Diagnostik erfolgen. Serologisch kann eine abgelaufene Infektion über den Nachweis von Antikörpern gegen das Spike-Protein (anti-S) oder Nukleokapsid-Protein (anti-N) nachgewiesen werden. S-Antikörper treten nach Infektion und Impfung auf. N-Antikörper, die eine kürzere Halbwertszeit besitzen, sind nur nach SARS-CoV-2-Infektion nachweisbar.

Da die Symptome in der Regel dem eines unspezifischen viralen Infekts entsprechen, müssen andere virale Atemwegserreger in Betracht gezogen werden.

In der Regel sind bei akuter SARS-CoV-2-Infektion im Kindesalter symptomatische Therapiemaßnahmen ausreichend. Bei schweren Krankheitsverläufen stehen antivirale Substanzen und immunmodulative Medikamente zur Verfügung. Bei hohem Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf kann in den ersten 5–7 Tagen der Erkrankung das parenteral verfügbare Remdesivir eingesetzt werden, das ab dem Alter von 28 Lebenstagen und einem Körpergewicht von mindestens 3 kg zugelassen sind. Das oral verfügbare Präparat Nirmatrelvir/Ritonavir (N/r) ist im Kindesalter (< 18 Jahren und < 40 kg Körpergewicht) weiterhin nicht zugelassen, kann bei Kindern also nur als individueller Heilversuch angewandt werden. Zu beachten ist hier das hohe Wechselwirkungspotenzial über die CYP3A4-Inhibition durch Ritonavir. Als immunmodulative Substanz ist ab dem Alter von 12 Jahren Dexamethason für die Behandlung der COVID-19 zugelassen. Zusätzlich sollte bei schweren Verläufen und älteren Kindern bzw. Jugendlichen mit bestehenden Pubertätszeichen eine Antikoagulation, vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin, durchgeführt werden. Eine prophylaktische antimikrobielle Therapie zur Vermeidung bakterieller Superinfektionen wird nicht empfohlen.

Das Therapieziel des PIMS/MIS-C ist neben der Stabilisierung der Vitalparameter die möglichst schnelle Kontrolle der Hyperinflammation über eine Kombinationstherapie aus Glukokortikoiden und hoch dosierten i.v.Immunglobulinen. Zusätzlich sollte eine Plättchenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure, sowie in der Akutphase der Erkrankung eine Antikoagulation mit Heparin durchgeführt werden.

Bei Kindern verläuft die Erkrankung mit sehr wenigen Ausnahmen benigne und selbstlimitierend, nach schweren Krankheitsverläufen können pulmonale Residualsymptome noch länger bestehen, zeigen aber auch eine günstige Prognose. Selten kann es nach SARS-CoV-2-Infektion zu anhaltenden Symptomen wie Fatigue oder Belastungsintoleranz (postexertionelle Malaise) kommen, welche die Funktionsfähigkeit im Alltag stark beeinträchtigen können und als Post-COVID-Syndrom bezeichnet werden. Der Verlauf nach PCS ist variabel, eine Chronifizierung ist möglich. Nach PIMS/MIS-C ist die Prognose nach frühzeitig begonnener Therapie sehr gut, auch Koronarbeteiligungen bilden sich in den meisten Fällen innerhalb eines Jahres zurück.

Ab dem Alter von 6 Monaten stehen Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 zur Verfügung, die nach gegenwärtiger STIKO-Empfehlung für Kinder und Jugendliche empfohlen sind, welche ein erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf oder ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Die detaillierten Empfehlungen sind unter https://www.stiko.de (oder direkter link https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/COVID-Impfen/FAQ_Liste_Impfung_Kinder_Jugendliche.html) einsehbar. Zur Impfung empfohlen sind alle zugelassenen mRNA- und Protein-basierten Impfstoffe mit einer jeweils von der WHO empfohlenen Variantenanpassung.