Symptome und klinische Befunde häufiger respiratorischer Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen

Der Begriff Dyspnoe beschreibt eine erschwerte oder gestörte Atmung. Viele Krankheiten der Atemwege und des Lungenparenchyms, jedoch auch der zentralen Atemregulation gehen damit einher. Subjektiv empfinden Kinder diesen Zustand der gestörten Atemmechanismen als Lufthunger oder Beklemmungsgefühl im Brustkorb. Sie können nicht richtig durchatmen und bekommen bei schweren Störungen Angst zu ersticken. Die Atemform kann dabei in Frequenz, Tiefe oder Rhythmus gestört sein.

Ist die Atemnot durch Verlegung der intrathorakalen Atemwege bedingt, so versucht das Kind durch vermehrten Einsatz von Atemmuskeln und Hilfsmuskeln diesen Widerstand zu überwinden. Dies kann dann an der Erhöhung der Atemfrequenz und -tiefe sichtbar werden. Der elastische sog. Recoil pressure des Lungengewebes reicht als treibende Kraft für die Ausatmung nicht mehr aus, und das normalerweise passive Exspirium wird aktiv. In dieser Situation wird der üblicherweise negative intrapleurale Druck positiv. Gemeinsam mit dem Recoil pressure versucht er, den Atemfluss aufrechtzuhalten. Dafür ist vermehrte Muskelarbeit notwendig, und es wäre falsch, durch Sedierung des Kindes oder Unterdrückung der Muskeltätigkeit eine scheinbare Abnahme der Dyspnoe erzielen zu wollen. Daher ist es wichtig, die Ursache der Dyspnoe zu erfassen und gezielt zu beheben (Tab. 1). Auslöser für die Dyspnoe sind Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt, im CO₂- und O₂-Partialdruck sowie Erregung von Schmerz- oder Thermorezeptoren.

Unter Dyspnoe fallen folgende Störungen der Atmung:

Husten zählt zu den häufigsten Symptomen respiratorischer Krankheiten. Der Husten hat per se keinen Krankheitscharakter. Vielmehr stellt der Hustenreflex einen sehr wichtigen Abwehrmechanismus des Respirationstrakts dar. Seine Aufgabe besteht in der Elimination von Fremdstoffen aller Art, die unbeabsichtigt in die Atemwege gelangen, sowie in der Entfernung von zu reichlich gebildetem Atemwegssekret. Die Entfernung von Sekreten übernehmen die Zilien der Epithelzellen. Bei Störungen der Zilien (z.  B. durch Infekte oder Rauchen) oder bei vermehrter Sekretbildung ist dieser Reinigungsmechanismus überfordert, und die Hustenclearance tritt in Kraft. Ist der Hustenreflex gestört, so kommt es zu Schleimretention, Obstruktion der Atemwege, Atelektasen und nachfolgender Infektion mit Destruktion von Bronchialwand und Lungenparenchym.

Obwohl der Husten auch bewusst unterdrückt oder ausgelöst werden kann, liegt ihm ein komplexes Reflexgeschehen zugrunde. Sensorische Nervenfasern (C-Fasern) aus dem Atemwegsepithel senden auf Stimulation durch Druck, Entzündung oder chemische Irritation Impulse über den N. vagus in den Hirnstamm. Zusätzlich können auch über den N. trigeminus, N. glossopharyngeus und N. phrenicus Hustensignale aus Nase, Pharynx, Perikard und Zwerchfell geleitet werden. Im Hustenzentrum des Hirnstamms wird das Signal erneut über den Vagusnerv und Spinalnerven an den Larynx, die Thoraxmuskulatur, das Zwerchfell und die Bauchwandmuskulatur weitergeleitet. Dieser Reflex führt zum typischen dreiphasigen Hustenmechanismus, wobei auf eine tiefe Inspiration der Verschluss der Glottis folgt und hernach die Glottisöffnung mit explosionsartigem Ausstoß der intrathorakalen Luft durch aktive Kontraktion der exspiratorischen Atemmuskeln. In den großen Atemwegen entsteht dadurch ein hoher Atemfluss, der zentral gelegene Fremdstoffe und Sekrete explosionsartig auswirft. Zugleich jedoch werden das Lungenparenchym und die kleinen Atemwege durch den entstehenden hohen positiven Pleuradruck komprimiert, und Sekrete werden dadurch in die größeren Atemwege gepresst, wo dann die hohen Atemflüsse zum Auswurf führen.

Dieser Hustenmechanismus kann an verschiedenen Stellen gestört sein. Zentral hustendämpfende Medikamente oder Drogen unterdrücken den Hustenreflex. Dies kann manchmal durchaus gewünscht sein, in vielen Situationen sich jedoch sehr nachteilig auswirken, wenn dadurch obstruierende und destruierende Sekrete nicht eliminiert werden. Dies ist besonders bei zystischer Fibrose oder anderen suppurativen Lungenkrankheiten von Bedeutung. Kinder mit verschiedenen Muskelkrankheiten und neurologischen Handicaps leiden häufig am Problem, Sekret effektiv abzuhusten. Durch Stimmbandlähmung, endotrachealen Tubus oder Tracheostoma ist ein vollständiger Verschluss der Glottis gestört, wodurch der notwendige intrapulmonale Druckaufbau nicht möglich ist und eine effektive Sekretelimination sehr erschwert wird. Auch eine Tracheo- oder Bronchomalazie führt zu ähnlichen Problemen. Bei Kindern mit einer angeborenen tracheoösophagealen Fistel bleibt auch nach Verschluss der Fistel eine lokale Tracheomalazie bestehen, welche zu einem typischen bitonalen Husten führt.

Während akuter, über Tage, und subakuter, über einige Wochen gehender Husten vor allem mit viralen oder bakteriellen Infekten verbunden ist, kommen für einen chronischen oder rezidivierenden Husten andere Krankheiten in Betracht. Die wichtigsten Ursachen sind nachfolgend aufgeführt:

Eine genaue Anamnese ist bei der Abklärung von Husten besonders wichtig und hilfreich, da nur dadurch die Notwendigkeit und das Ausmaß für zusätzliche Untersuchungen eingestuft werden können.

Zu den zusätzlichen Untersuchungen zählen:

Da der Husten einen Schutzmechanismus darstellt, ist eine unkritische Dämpfung des Hustens nicht sinnvoll. Vielmehr muss die Grundkrankheit behandelt werden. Nur ein sehr quälender trockener Reizhusten sollte medikamentös durch zentral wirkende Narkotika wie Kodein unterdrückt werden. Bei Krankheiten mit vermehrter Schleimbildung ist der Husten zur Elimination nützlich und notwendig. Kombinationspräparate mit zentral dämpfender und schleimlösender Wirkung sind kontraindiziert. Bei der Verwendung von Expektoranzien und schleimlösenden Substanzen bestehen im Allgemeinen Diskrepanzen zwischen subjektiver Beurteilung durch Patienten und objektiven Parametern der Wirkung. Kontrollierte Studien zur Erfassung von klinischen und physiologischen Parametern fehlen oder konnten keinen überzeugenden Effekt dieser Präparate zeigen. Nachteilige Wirkungen einzelner Schleimverflüssiger sind vor allem bei Säuglingen berichtet worden. Dabei kann es zu vermehrter Flüssigkeitsansammlung in den Atemwegen kommen und u.  U. sogar zu verzögerter Schleimelimination durch Entkoppelung der Zilien vom Schleim. Sehr häufig ist der Husten selbstlimitierend bzw. sistiert mit der Behandlung der Grundkrankheit.

Unter Stridor versteht man ein ziehend-pfeifendes, musikalisches Geräusch, welches vorwiegend im Inspirium zu hören ist. Es entsteht durch Obstruktion und Vibrationen im Larynx oder durch dynamische Kompression des extrathorakalen Anteils der Trachea durch negativen intratrachealen Druck unmittelbar unterhalb einer Obstruktion. Besonders bei Säuglingen tritt aufgrund der Weichheit der Trachea eine solche dynamische Kompression vermehrt auf. Um die Obstruktion im Inspirium zu überwinden, muss der pleurale Druck noch negativer werden (bis zu −40 cm H₂O), was zu Einziehungen des suprasternalen Gewebes, des Sternums und der Rippenknorpeln führt. Dies ist verstärkt beim Säugling durch die erhöhte Compliance des Thorax zu beobachten.

Die häufigsten Ursachen für einen Stridor sind:

Ein zusätzlicher exspiratorischer Stridor tritt wesentlich seltener auf und weist auf eine fixierte extrathorakale Stenose oder auf Beteiligung der intrathorakalen Trachea hin.

Verengungen in der Nase (Choanalatresie, Septumdeviation) oder im Pharynx (Adenoid- oder Tonsillarhypertrophie, Abszesse, Makroglossie, Mikrognathie, Zysten) können auch ein Stridorgeräusch erzeugen.

Beim Schnarchen kommt es zu Vibrationen der Uvula, des weichen Gaumens und der Zunge. Geringes Schnarchen muss nicht unbedingt Krankheitscharakter haben und tritt bei Kindern im Zuge von Infekten der oberen Atemwege vermehrt auf. Kommt es jedoch während des Schnarchens auch zu Apnoen, dann muss eine beträchtliche Obstruktion der oberen Atemwege in Betracht gezogen werden. Hypoxie, Hyperkapnie, pulmonale Hypertension und Cor pulmonale, Verhaltensstörungen, Kopfschmerzen und auffallende Tagesmüdigkeit können die Folge sein.

Bei der Beurteilung und Abklärung eines Stridors sind besonders zu berücksichtigen:

Da viele sehr unterschiedliche Ursachen für das Auftreten eines Stridors verantwortlich sein können, sind eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung essenziell, um das weitere Vorgehen besser bestimmen zu können. Der Klangcharakter des Stridors weist schon häufig auf die Höhe der Läsion hin. So kommen ein „Schnüffeln“ aus der Nase, ein „Karcheln“ aus dem Rachen und eine zusätzliche exspiratorische Komponente aus der intrathorakalen Trachea. Durch die kindgerechte flexible Laryngotracheobronchoskopie steht dem pädiatrischen Pneumologen das wichtigste Werkzeug zur Abklärung eines Stridors zur Verfügung. Sehr häufig ist dies die einzig notwendige zusätzliche Untersuchung. Manchmal sind auch Sonografie und bildgebende Verfahren sinnvoll und hilfreich, um die dem Symptom Stridor zugrunde liegende Krankheit diagnostizieren zu können.

Unabhängig von der Ursache bessert sich ein Stridor meist in Bauchlage. Dies ist besonders deutlich bei Kindern mit Pierre-Robin-Sequenz oder mit infantilem Larynx. Wie bei den anderen Symptomen respiratorischer Krankheiten richtet sich die weitere Therapie nach der Grundkrankheit.

Pfeifen und Giemen umschreiben ein kontinuierliches, hochfrequentes, musikalisches Atemgeräusch, welches vor allem im Exspirium gehört werden kann. Im Englischen wird dieses Geräusch mit „wheezing“ umschrieben. Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass Eltern von Kindern mit Asthma bronchiale das hörbare Asthmageräusch in verschiedenen deutschsprachigen Ländern recht unterschiedlich beschreiben. In den neuen deutschen Bundesländern etwa wird dafür das Wort „Fiepen“ verwendet, während in den alten Bundesländern dasselbe Geräusch mit „Pfeifen und Keuchen“ bezeichnet wird. In Österreich wird hingegen die Bezeichnung „Ziehen und Pfeifen“ benutzt. Diese Unterschiede erschweren Vergleiche von Prävalenzen von Asthmasymptomen zwischen den einzelnen Ländern.

Pfeifen und Giemen ist ein sehr häufig auftretendes Symptom bei Kindern und entsteht durch Oszillationen in verengten mittleren und kleinen Atemwegen, manchmal auch durch lokale Verengung eines Hauptbronchus oder der distalen Trachea. Der Klangcharakter dieses Geräusches kann Hinweis auf die Lokalisation geben. Während das typische Wheezing als polyfonisches Geräusch mit vielen unterschiedlichen Tönen aus der Peripherie stammt, imponiert eine Verengung eines zentraleren Abschnittes (Hauptbronchus) monophonisch oder bei noch zentralerer Lokalisation (Trachea) als exspiratorischer Stridor. So bewirkt z.  B. eine Erdnussaspiration bei einem Kleinkind meist ein monophonisches Geräusch, da die Nuss üblicherweise im Hauptbronchus steckt. Dies ist vor allem wichtig zur Abgrenzung gegenüber einer obstruktiven Bronchitis oder einem Asthmaanfall.

Da der Atemfluss in den kleinen und kleinsten Atemwegen zu gering und der Gesamtquerschnitt im Verhältnis zu den zentralen Atemwegen groß ist, ist anzunehmen, dass das hörbare Wheezing bei Verengung der kleinen Atemwege durch dynamische Kompression der großen Atemwege entsteht. Ursache dafür sind erhöhte pleurale und intrapulmonale Drücke proximal („downstream“) der peripheren Obstruktion, welche von außen auf die Atemwege wirken. Auch das gelegentlich hörbare inspiratorische Wheezing kommt aus den zentralen Atemwegen und entsteht durch obstruierendes Sekret.

Mehrere Ursachen führen zum Auftreten von pfeifenden und giemenden Atemgeräuschen:

Für die Differenzialdiagnose muss untersucht werden, ob die Atemwegsobstruktion reversibel ist. Nach Inhalation eines β₂-Mimetikums kommt es bei einer reversiblen Obstruktion (Asthma, obstruktive Bronchitis) zu einer deutlichen Abnahme des Wheezing, während sich das Geräusch bei einer Fremdkörperaspiration oder einer anderen mechanischen Verengung kaum verändert. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Reversibilität mittels Auskultation festgestellt, bei größeren Kindern durch eine Untersuchung der Lungenfunktion. Bei Persistenz der Probleme oder Nichtansprechen auf eine Therapie muss eine Bronchoskopie zur weiteren Abklärung durchgeführt werden.

Bei der Zyanose kommt es zu einer Blauverfärbung der Haut und/oder der Schleimhäute. Diese entsteht, wenn mehr als 3 g Hämoglobin/100 ml arteriellem Blut nicht mit O₂ gesättigt sind. Aus diesem Grund ist verständlich, dass eine Zyanose bei polyzythämischen Kindern schneller, bei anämischen Kindern erst später sichtbar wird. Bei der peripheren Zyanose ist die Blaufärbung auf die Haut der Extremitäten begrenzt, während eine zentrale Zyanose auch die Zunge und die Schleimhäute betrifft.

Folgende 5 Mechanismen können zu einer Zyanose führen:

Eine Zyanose kann somit ein Symptom einer respiratorischen, kardiologischen oder hämatologischen Krankheit sein, welche alle bei der Abklärung berücksichtigt werden müssen.

Eine Hämoptoe tritt bei Kindern relativ selten auf. Verstanden wird darunter das Aushusten von Blut oder bluthaltigem Sputum. Letzteres ist fast nie gefährlich oder lebensbedrohlich und weist auf eine Infektion der Atemwege hin. Bei massivem oder reinem Blutabhusten ist eine schnelle Abklärung der Ursache unbedingt notwendig. Früher war die häufigste Ursache eine Lungentuberkulose. Heute tritt dies bei Kindern im deutschsprachigen Raum in den Hintergrund, und andere Ursachen sind zu berücksichtigen:

Bei der Abklärung der Ursachen sollte zuerst eine Blutung aus dem Nasen- und Rachenraum und ein Bluterbrechen ausgeschlossen werden. Als weitere Untersuchungen sind Thoraxröntgen, Bronchoskopie und evtl. auch eine Angiografie oder MRT-Angiografie notwendig.

Der Thoraxschmerz kommt häufig bei älteren Kindern, jedoch selten bei jüngeren vor. Generell jedoch tritt er seltener auf als Kopf- oder Bauchschmerz. Primär muss eine organische Ursache ausgeschlossen werden. Manchmal findet sich eine solche Ursache nicht, und ein psychovegetatives oder funktionelles Geschehen wird vermutet. Dies trifft vor allem bei Adoleszenten zu. Sehr häufig sind die Beschwerden benigne und selbstlimitierend.

Typischer Ausgangspunkt für den Thoraxschmerz sind muskuläre oder skelettäre Probleme, manchmal jedoch auch Krankheiten der Lunge, der Pleura und des Zwerchfells sowie des Herzens, der Gefäße oder des Ösophagus. Auch abdominale Krankheiten können als Thoraxschmerzen imponieren. Mögliche Ursachen sind:

Eine gründliche Anamnese lässt schon viele Ursachen ausschließen und hilft gezielt, nur die notwendigen Abklärungsschritte einzuleiten. Folgende Fragen sollten gestellt werden:

Häufig ist zur Abklärung und zur Therapie des Thoraxschmerzes eine Zusammenarbeit von pädiatrischem Pneumologen, Kardiologen, Orthopäden und Psychosomatiker notwendig.

Bei vielen Atemwegskrankheiten spielt die Vererbung eine wichtige Rolle. Bei Verdacht auf Asthma bronchiale sollte man nach atopischen Krankheiten in der Familie, also nach Ekzem, Neurodermitis, Heuschnupfen oder Asthma bronchiale fragen. Ferner bei autosomal-rezessiv vererbten Krankheiten wie der zystischen Fibrose, der ziliären Dyskinesie oder bei autosomal-dominanten Leiden wie familiären Lungenfibrosen oder α₁-Antitrypsin-Mangel nach Betroffenen in der näheren oder weiteren Familie.

Das Hauptaugenmerk der Anamnese richtet sich natürlich auf die Atemwege. Dabei beginnt man mit den hauptsächlichen Symptomen und Beschwerden oder dem Grund des Arztbesuches.

Ausmaß und Dauer der hauptsächlichen Atemwegssymptome sollten genau beschrieben werden. Wichtig sind ferner das zeitliche Auftreten (Tag – Nacht), die Auslöser und die Art des Auftretens (plötzlich oder langsam zunehmend). Das Lebensalter beim Beginn der Symptomatik gibt ebenfalls Hinweise auf die Art der Krankheit. Beginnen die Symptome bereits früh nach der Geburt, weist dies auf eine angeborene Missbildung oder auf eine vererbte Krankheit hin. Bei Infekten ist die Frage nach der Ansteckungsquelle wichtig (Familie, Schule, Kindergarten…).

Auch die Dauer der klinischen Beschwerden ist zur Definition von Bedeutung: Dauert die Erkrankung unter 3 Wochen spricht man von einer akuten Krankheit. Treten diese akuten Phasen mehrmals im Jahr mit symptomfreien Intervallen auf, nennt man die Krankheit rezidivierend. Bei einer Dauer von über 3 Monaten liegt eine chronische Krankheit vor.

Bei der Umweltanamnese wird nicht nur nach Infekten gefragt, sondern auch nach dem Kontakt mit schädlichen inhalierten Stoffen wie organische Substanzen (u. a. Industrie und Verkehr), Passivrauchexposition und Holzöfen oder Gas. Ferner sind felltragende Haustiere, Pflanzen im und um das Haus wichtig. Bei der Frage nach den Wohnverhältnissen spielen Luftfeuchtigkeit und Staubgehalt im Schlafzimmer eine Rolle. Diese Fragen sind vor allem bei den exogen allergischen Alveolitiden und beim Asthma bronchiale wichtig.

Durch Auflegen der Hände auf beide Brustkorbhälften kann man die Symmetrie der Atembewegungen prüfen. Ein subkutanes Knistern lässt ein Hautemphysem vermuten, das man von außen evtl. noch nicht sieht. Oft lässt sich auch ein Pleurareiben palpieren.

Die Perkussion dient einerseits der Abgrenzung der Lunge gegenüber Nachbarorganen (Festlegung der unteren Lungengrenzen = abgrenzende Perkussion in In- und Exspiration), andererseits zum Vergleich des Luftgehalts verschiedener Lungenabschnitte (vergleichende Perkussion).

Bei der vergleichenden Perkussion untersucht man zwei einander entsprechende Stellen der beiden Thoraxhälften. Man unterscheidet dabei einen sonoren, einen hypersonoren und gedämpften Klopfschall.

Eine Dämpfung entsteht, wenn sich kein lufthaltiges Gewebe mehr unter der Thoraxwand befindet (Pleuraerguss, Pleuraschwarte), ein hypersonorer Klopfschall bei Pneumothorax oder Lungenüberblähung.

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Perkussion technisch außerordentlich schwierig durchzuführen und hat deshalb nicht die gleiche Bedeutung wie beim älteren Kind.

Die Auskultation ist immer noch der wichtigste Teil der physikalischen Untersuchung.