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Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie
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Publiziert am: 20.07.2018 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen: Ernährung und Medikamente

Verfasst von: Thomas Danne und Torben Biester
Die intensivierte Insulintherapie, entweder als Spritzen/Pen-Therapie mit Basis-Bolus-Prinzip oder als Insulinpumpentherapie sind auch in der pädiatrischen Diabetologie die Methoden der Wahl. Zu Beginn einer intensivierten Insulintherapie empfiehlt sich die Verwendung von NPH-Insulin oder langwirksamer Insulinanaloga als Basalinsulin, um die physiologische, circadiane Insulinsekretion und -wirkung möglichst bedarfsgerecht substituieren zu können. Für die Insulingaben zu den Mahlzeiten oder Korrekturen stehen Human- und kurzwirksame Analoginsuline zur Verfügung. Kurzwirksame Analoga werden auch in der Pumpentherapie eingesetzt. Umfangreiche Kenntnisse über die Zusammensetzung von Nahrung sowie die gesunde Ernährung von Kindern und Jugendlichen nach dem Optimix Modell wird vermittelt, da sich die Ernährung nicht von denen ohne Diabetes unterscheidet. Ziel ist eine altersgemäße, sättigende, erfüllende und nährstoffdeckende Nahrung, die ein gesundes und normales Wachstum ermöglichen. Süßigkeiten sind hier im Rahmen der „erlaubten“ Lebensmittel fester Bestandteil im Leben von Heranwachsenden. Erfolgt die Berechnung des Kohlenhydratanteils (KE/BE) in der Nahrung zunächst anhand von Waagen und Kohlenhydrattabellen, neigen die meisten Familien mit zunehmender Erfahrung im Alltag zum Abschätzen des der KE/BEs. In Zukunft könnte eine orale Zusatztherapie mit sogenannten SGLT-Hemmern das therapeutische Spektrum in der Behandlung des Typ 1 Diabetes erweitern.

Insulinpräparate

Die Insulintherapie ist beim Diabetes mellitus Typ 1 der Ersatz des fehlenden körpereigenen Insulins. Sie ist lebenslang erforderlich (Abb. 1). Ihr Erfolg hängt davon ab, inwieweit es gelingt, die physiologische Insulinsekretion zu imitieren. Der Behandlungsstandard bei pädiatrischen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 sollte die intensivierte Insulintherapie sein (Phelan et al. 2018) (Kap. „Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen: Praxis der Insulininjektions- und Pumpentherapie“). Jede Insulintherapie soll im Rahmen einer umfassenden Diabetesbetreuung und mit Unterstützung der Familie durchgeführt werden und für jedes Kind individuell ausgerichtet sein (Neu 2016; Lange et al. 2017). Während in Deutschland 1995 noch fast 60 % der pädiatrischen Patienten mit einfacheren (konventionellen) Therapieschemata (≤3 Injektionen pro Tag) behandelt wurden, verwendeten im Jahr 2017 nahezu 100 % pädiatrischen Patienten intensivierte Therapieverfahren (>3 Injektionen pro Tag). Bei Kindern im Vorschulalter ist die Insulinpumpentherapie die bevorzugte Therapieform (Holl und Grabert 2018).
Abb. 1
Insulintherapie bei Diabetes Typ 1. NPH neutrales Protamin Hagedorn

Tierische Insuline

Humaninsulin und hochgereinigte Schweineinsuline sind im Behandlungsergebnis hinsichtlich der Stoffwechselkontrolle und des Hypoglykämierisikos als gleichwertig einzustufen. Der Einsatz von tierischen Insulinen (aus Rinder- und Schweinepankreata) birgt jedoch u. U. ein höheres Risiko von immunologischen Nebenwirkungen als Humaninsulin und spielt heute keine Rolle mehr (Danne et al. 2014, 2017).

Humaninsulin

Die industrielle Herstellung von Humaninsulin erfolgt heute ausschließlich biosynthetisch durch gentechnologische Verfahren (Synthese durch z. B. E. coli oder Saccharomyces-Stämme).
Die biologische bzw. blutglukosesenkende Aktivität des Insulins wird in internationalen Einheiten (IE) pro Milliliter (IE/ml bzw. U/ml) angegeben. Nach dem internationalen WHO-Standard für reines Humaninsulin entspricht eine internationale Einheit 41,67 μg hochreinem Insulin bzw. 35 μg wasserfrei. Umgekehrt entspricht dann 1 mg Insulin 28 IE.
Jede Fabrikationsmenge musste bisher biologisch getestet werden. Das erfolgte nach international festgelegten Richtlinien im In-vivo-Bioassay. Nach der Definition des „Public Health Committee of the League of Nations“ entspricht eine internationale Einheit Insulin der Menge an Substanz, die notwendig ist, um die Blutglukose eines 2,0–2,5 kg schweren Kaninchens, das 24 h lang gefastet hat, vom Normalwert (118 mg/dl) auf 50 mg/dl in 1 h bzw. auf 40 mg/dl in 2 h zu senken. Die Messung des hypoglykämisierenden Effekts zur Bestimmung der Wirkungsstärke von Insulin ist heute durch die quantitative Bestimmung des Insulingehalts der Insulinzubereitung (z. B. durch Hochleistungsflüssigkeitschromatografie, HPLC) ersetzt worden.

Insulinanaloga

Das subkutan injizierte Normalinsulin weist zum nahrungsbedingten Blutglukoseanstieg einen zu langsamen Wirkungseintritt und eine zu lange Wirkungsdauer auf. Das als Verzögerungsinsulin verwendete NPH-Insulin (s. unten) zeigt ein sehr ausgeprägtes Wirkungsmaximum noch nach 6 h, besitzt aber eine zu kurze blutglukosesenkende Wirkung, wenn es nur einmal täglich injiziert wird. Daher wurden in den letzten Jahren Insulinpräparationen mit schnellerem Wirkungsbeginn und kürzerer Wirkungsdauer für die Prandialinsulinsubstitution sowie Verzögerungsinsuline mit konstant langer Wirkungsdauer für die Basalinsulinsubstitution entwickelt, d. h. die Insulinanaloga mit raschem Wirkungseintritt und die mit langer Wirkungsdauer.
Die Absorption des subkutan injizierten Insulins wird u. a. durch die Selbstassoziation der Insulinmoleküle von Monomeren zu Dimeren, Hexameren und Multihexameren beeinflusst. Mono- und Dimere durchdringen die Kapillarmembran, während der Durchtritt der Hexamere behindert ist. Durch Modifikationen der Aminosäuresequenz des Insulins kann die Bindungsfestigkeit der Moleküle untereinander sowohl vermindert wie verstärkt werden. Nach diesem Prinzip wurden Insulinanaloga mit beschleunigter und verlangsamter Absorption entwickelt. Bei den Insulinanaloga mit raschem Wirkungseintritt (Lispro, Aspart und Glulisine) ist die Selbstassoziation behindert, sodass das Insulin vorwiegend als Mono- und Dimer vorliegt und daher schnell absorbiert wird. Bei dem Insulinanalogon Glargin mit langer Wirkungsdauer ist der Zusammenhalt der Moleküle als Hexamere verstärkt, sodass die Absorption verzögert ist. Insulin Degludec bildet Multihexamere. Bei dem mittellangwirkenden Insulinanalogon Detemir wird die Verzögerungswirkung durch eine Assoziation des Insulinmoleküls an Serumalbumin erzielt.

Sicherheit der Insulinanaloga

Weil es sich bei den Insulinanaloga gegenüber dem Humaninsulin um veränderte Moleküle handelt, sind insbesondere auch in der Laienpresse Sicherheitsbedenken gegen diese „Kunstinsuline“ vorgebracht worden. Dabei muss auch berücksichtigt werden, dass die erste Entwicklung eines schnellwirksamen Insulinanalogons, das Insulin AspB10, Tumoren in Tierstudien bewirkte. Die erhöhte Kanzerogenität von Insulin AspB10 ist jedoch durch eine deutlich verlängerte Bindungszeit am Insulinrezeptor bedingt, die keine der im Handel befindlichen Insulinanaloga aufweist. Auch in der therapeutischen Anwendung zeigten sich bis dato keine eindeutigen Befunde, die für eine erhöhte Mitogenität sprechen.
Insgesamt gibt es gegenwärtig keine wissenschaftlich begründbaren Zweifel an der Sicherheit der im Handel befindlichen Insulinanaloga für ihre Anwendung in der Pädiatrie. Eine diesbezügliche Vigilanz und weitere Studien sind jedoch unbedingt erforderlich. Beim Einsatz von kurz- und langwirksamen Insulinanaloga ist die Zulassung ab bestimmten Altersgrenzen und die Kontraindikation in der Schwangerschaft zu beachten.
Die Therapie mit langwirksamen Insulinanaloga ist bis ca. 30 % teurer als die Therapie mit Humaninsulin.

Biosimilars

Mit dem Insulin Glargin der Firma Lilly, Handelsname „Abasaglar“ ist erstmals ein Biosimilar-Insulin auf dem Markt verfügbar, das mit dem bisherigen Glargin „Lantus“ in seiner Wirkung identisch ist, aber einen komplett neuen Zulassungsprozess durchlaufen hat. Ebenso gibt es mit „Lispro Sanofi“ auch ein schnelles Analogon als Biosimilar. Im Vergleich zu den klassischen chemisch erzeugten Generika-Arzneimitteln, bei denen Präparate nach Ablauf des Produktschutzes einfach von anderen Herstellern vertrieben werden können, müssen biologisch hergestellte Protein-Medikamente dieses Verfahren durchlaufen. Da es sich um sehr große Moleküle handelt, müssen diese neben der molekularen Struktur dem ursprünglichen Präparat auch in der räumlichen, d. h. Sekundär-und Tertiärstrukur (Peptidfaltung) sowie in der Quartärstruktur, d. h. in der Präzipitatbildung z. B. von subkutanen Hexameren identisch sein.

Konzentration und Herstellung von Insulinverdünnungen

In der Bundesrepublik Deutschland sind die Insulinpräparate (in Flaschen zum Aufziehen in Spritzen) sowohl in der Konzentration 40 IE Insulin/ml (U40-Insulin) als auch 100 IE Insulin/ml (U100-Insulin) erhältlich. Das steht im Gegensatz zu vielen anderen Ländern, in denen ausschließlich U100-Insulin verwendet wird.
Einzelne Analoginsuline sind auch in Konzentrationen U200 oder U300 erhältlich, dieses jedoch immer in fest verbundenen Einmal-Insulinpens, um Dosisverwechselungen zu vermeiden.
Herstellung von Insulinverdünnungen
Insulinverdünnungen sind nur in den seltensten Fällen notwendig, auch Säuglinge im ersten Lebensjahr lassen sich mithilfe einer fein einzustellenden Insulinpumpe mit U100-Insulinen gut behandeln.
Sollte z. B.im Rahmen einer neonatalen Insulintherapie eine Verdünnung nötig sein, so kann dieses mit steriler Kochsalzlösung 0,9 % geschehen. Aufgrund mangelnder Haltbarkeit muss diese Lösung nach 24 Stunden verworfen werden.
Da eine Diluent-Lösung als US-Import z. B. über eine Apotheke bezogen werden muss und immer mit Zeitverzögerung verbunden ist, hat sich das obige Verfahren als praktikabel bewährt.

Zusätze zu Insulinzubereitungen/pH-Wert

Allen Insulinzubereitungen sind antibakteriell wirksame Substanzen zugesetzt. Die meisten Präparate enthalten m-Kresol und Phenol bzw. beides in geringen Konzentrationen als Konservierungsmittel. Bei Zinkinsulinen darf kein Phenol verwendet werden, da die physikalischen Eigenschaften der Insulinpartikel verändert würden. Daher enthalten diese Präparate Methylparaben (PHB-Ester = Para-Hydroxy-Benzoesäuremethylester) als antimikrobiellen Zusatz. Durch die Desinfizienzien wird eine bakterielle Kontamination beim mehrfachen Durchstechen des Verschlusses der Insulinflaschen vermieden.
Zur Kristallisierung enthalten Zink-Insulin-Suspensionen NaCl, NPH-Insulin dagegen Glyzerol. Manche Insulinzubereitungen enthalten einen Phosphatpuffer. Sie dürfen nicht mit Zink-Insulin-Suspensionen gemischt werden, da Zinkphosphat ausfallen und damit die Verzögerungswirkung beeinträchtigt würde.
Insulin ist bei einem sauren pH-Wert von 2–3 klar löslich. Am isoelektrischen Punkt, d. h. bei einem pH-Wert von 5,4, besitzt Insulin sein Fällungsmaximum. Bei weiterem Anstieg des pH-Wertes geht Insulin wieder in Lösung. Daher sind die meisten der heute angebotenen Insulinzubereitungen neutral. Ihr pH-Wert liegt zwischen 7,0 und 7,3. Nur das langwirksame Insulinanalogon Glargin liegt im sauren Bereich vor, das bei pH-Umschlag im Subkutangewebe dann Präzipitate bildet und so seine Depotwirkung entfaltet.

Absorption des injizierten Insulins

Die Applikation von Insulin in das Interstitium des subkutanen Fettgewebes, wie sie bei Patienten mit Diabetes durchgeführt wird, ist im Vergleich zur Insulinsekretion ins Pfortadersystem bei Stoffwechselgesunden a priori unphysiologisch. Mehr als 50 % des in den Pfortaderkreislauf sezernierten Insulins werden von der Leber extrahiert. Um eine den normalen Verhältnissen entsprechende Insulinkonzentration in der Leber zu erreichen, müssen daher bei Patienten, die Insulin in das subkutane Fettgewebe spritzen, unphysiologisch hohe Insulinspiegel hingenommen werden. Die biologische Halbwertszeit von sezerniertem Insulin beträgt beim Stoffwechselgesunden 4–6 min. Sie hängt fast ausschließlich von der vor allem in Leber und Niere erfolgenden Degradation und Elimination des Insulins ab. Im Vergleich dazu ist die Halbwertszeit subkutan injizierten Normalinsulins etwa um das 10-Fache verlängert. Die Halbwertszeit der verschiedenen Verzögerungsinsuline ist noch viel länger.
Im Gegensatz zum intravasal sezernierten Insulin hängt die biologische Halbwertszeit der subkutan injizierten Insulinpräparate daher in erster Linie von ihrem unterschiedlich lang dauernden Absorptionsprozess ab, erst in zweiter Linie von ihrer Degradation und Elimination.
Die Kenntnis der Faktoren, die die Absorption fördern, ist von großer praktischer Bedeutung für die Insulintherapie. Die Absorptionsgeschwindigkeit im subkutanen Fettgewebe der Bauchregion ist sehr viel größer als die aus der Subkutis des Oberschenkels. Die Injektionsstellen an Oberarm und Gesäß weisen eine mittlere Absorptionsgeschwindigkeit auf.
Die Injektionsstellen sollten wegen ihrer unterschiedlichen Kapillardichte mit entsprechend variabler Absorptionsgeschwindigkeit im Hinblick auf die gewünschte Insulinwirkung ausgewählt werden (z. B. Normalinsulin vor einer Mahlzeit in die Bauchhaut, Verzögerungsinsulin spät abends in den Oberschenkel).
Die Insulinabsorption ist bei Lipodystrophien (Lipome, Lipoatrophien) durch Verminderung der Mikrozirkulation herabgesetzt. Injektionsareale, die Lipodystrophien aufweisen, sind daher für die Insulinapplikation ungeeignet.
Die Absorptionsgeschwindigkeit wird bei Erwärmen der Injektionsstelle durch Verbesserung der Durchblutung beschleunigt. Intensive Sonneneinstrahlung kann z. B. bei Kindern, die am Strand spielen, die Insulinabsorption so sehr beschleunigen, dass eine Hypoglykämie auftritt. Muskelarbeit führt zur Mehrdurchblutung der Injektionsstelle und damit ebenfalls zu einer Beschleunigung der Insulinabsorption.
Bei Kleinkindern und schlanken Schulkindern ist das subkutane Fettgewebe oft dünner als 8 mm. Die Injektionskanülen der Spritzen und Pens sind manchmal länger. Daher besteht die Gefahr der intramuskulären Injektion, die bei sehr dünnen Kanülen nicht schmerzhaft sein muss. Wegen der im Vergleich zur Subkutis deutlich vermehrten Blutversorgung der Muskulatur ist die Resorptionsgeschwindigkeit bei intramuskulär appliziertem Insulin erheblich größer als bei subkutan injiziertem Insulin. Ausgeprägte Blutglukoseschwankungen mit Hypoglykämien können auftreten.

Typisierung der Insulinpräparate

Normalinsulin

Der Wirkungseintritt erfolgt etwa 15–30 min nach subkutaner Injektion. Das Wirkungsmaximum tritt nach 120–150 min auf. Die Wirkungsdauer beträgt 6–8 h. Zur Substitution des physiologischen Insulinbedarfs muss Normalinsulin daher mindestens 4-mal pro Tag injiziert werden.
Das Maximum der Wirkung weist in Abhängigkeit von der Insulindosis dagegen erhebliche Unterschiede auf. Bei niedrigen Dosen (0,05 IE/kg Körpergewicht, KG) liegt es zwischen 1,5 und 3 h, bei mittleren Dosen (0,2 IE/kg KG) zwischen 2 und 5 h, bei hohen Dosen (0,4 IE/kg KG) zwischen 2,5 und 7 h. Auch die Wirkungsdauer nimmt mit steigender Insulindosis zu. Normalinsulin kann intravenös verwendet werden. Dies ist der Fall bei Stoffwechselentgleisungen (diabetische Ketoazidose), bei Operationen. Man verwendet eine intravenöse Normalinsulininfusion während der Initialtherapie nach Diabetes-Typ-1-Manifestation zur Stoffwechselnormalisierung und Bestimmung des Insulinbedarfs.

NPH-Insulin

Verzögerungsinsuline werden heutzutage eingesetzt, um den Basisinsulinbedarf des Körpers abzudecken. Depotstoffe wurden entwickelt, mit deren Hilfe die Absorption von subkutan injiziertem Insulin verzögert werden konnte (Surfen-, Protamin-, Zink-, Lenteinsulin). Mit dem Beginn der Ära der langwirksamen Insulinanaloga ist gegenwärtig nur noch das NPH-Insulin von Bedeutung und steht zur Verfügung. NPH steht dabei für Neutrales Protamin Hagedorn, benannt nach seinem Entwickler Hagedorn. In den Verzögerungsinsulinpräparaten liegt das Insulin in präzipitierter Form, d. h. als Suspension, vor. Es muss daher vor Gebrauch sorgfältig durch Schwenken gemischt werden.
Der Wirkungseintritt der NPH-Insuline wird mit 1–1,5 h, das Wirkungsmaximum mit 4–5 h, die Wirkungsdauer mit 16–22 h angegeben. Wie beim Normalinsulin verschieben sich Wirkungsmaximum und Wirkungsdauer mit zunehmender Insulindosis. Im Alltag zeigt sich hier jedoch eine erheblich kürzere Wirkdauer.
NPH-Insulin kann mit Normalinsulin in jedem Verhältnis stabil gemischt werden. Daher wird eine reiche Palette von Insulinpräparationen angeboten, die NPH- und Normalinsulin in konstanten Mischungen enthalten. Möglich ist auch die freie Mischung von NPH- und Normalinsulin in der Spritze unmittelbar vor der Injektion.

Kombinationsinsuline

Kombinations- bzw. Mischinsuline sind konstante Mischungen aus Normal- und Verzögerungsinsulin. Heute werden von den Firmen präformierte Mischinsuline vertrieben, die aus Mischungen von Normal- und NPH-Insulin in verschiedenen Verhältnissen bestehen. Außerdem gibt es inzwischen auch Kombinationsinsuline aus NPH- und schnellwirkenden Insulinanaloga. Bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1 von Kindern und Jugendlichen sollten die Kombinationsinsuline keine Anwendung finden.

Insulinanaloga mit raschem Wirkungseintritt

Eine raschere Absorption des Insulins kann erreicht werden, wenn die Selbstassoziation der Insulinmoleküle zu Hexameren vermindert wird und die Moleküle im subkutanen Fettgewebe vorwiegend als Mono- oder Dimere vorliegen. Drei rasch wirkende Insulinanaloga stehen heute zur Verfügung: seit 1996 das Lispro (Humalog) der Fa. Lilly, seit 2000 das Aspart (NovoRapid) der Fa. Novo Nordisk und seit 2004 das Glulisine (Apidra) der Fa. Sanofi-Aventis.
Wegen ihres schnellen Wirkungseintritts haben die rasch wirkenden Insulinanaloga heute eine weite Verbreitung gefunden. Bei der intensivierten Insulintherapie werden sie als Prandialinsulin sowohl mit Injektionsspritzen als auch mit Insulinpumpen appliziert.
Seit 2017 wird von NovoNordisk zunächst nur für Erwachsene das schneller wirkende Insulin Faster Aspart (Fiasp) angeboten, indem dem Insulin Aspart Niacinamid und L-Aspartat zur schnelleren Resorption beigegeben sind.

Insulinanaloga mit langer Wirkungsdauer

Zur Verbesserung der Basalinsulinsubstitution bei der intensivierten Insulintherapie wurde ein Insulinanalogon mit einem flachen, gleichmäßigen und langdauernden Wirkungsprofil entwickelt, das Insulin Glargin der Fa. Sanofi-Aventis. Nach klinischer Prüfung und Zulassung ist es seit 2001 als Lantus auf dem Markt. Glargin deckt den Basalinsulinbedarf bis zu 24 h ab und somit länger als andere Verzögerungsinsuline. In neuer Formulierung mit einer Konzentration U300 ist es seit 2015 als Tujeo erhältlich, das eine längere Wirkung und weniger interindividuelle Schwankungen zeigt. Als erstes Biosimilar-Insulin ist Insulin Glargin als Abasaglar auch von der Firma Lilly erhältlich. Ein Insulinanalogon mit mittellanger Wirkungsdauer wurde von der Fa. Novo Nordisk entwickelt. Die Zulassung des Insulinanalogons Detemir erfolgte 2004 unter dem Namen Levemir. Beim Detemir wurde eine Fettsäure an das Ende der B-Kette (Position 28) angekoppelt. Der Verzögerungseffekt entsteht dadurch, dass das lösliche Insulinanalogon nach relativ schneller Absorption im Blut über die Fettsäure an Albumin gebunden wird. Erst nach verzögerter Freisetzung aus der Albuminbindung kann das Analogon über den Insulinrezeptor wirken. Damit ist man mit diesem Verzögerungsprinzip erstmals unabhängig von der Absorption aus der Subkutis. Insulin Detemir hat eine geringere interindividuelle Varianz als NPH-Insulin und kann altersunabhängig bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen nach ähnlichen Titrationsregeln dosiert werden. Bei der Umstellung muss ein individuell sehr unterschiedliches Ansprechen berücksichtigt werden. Nach Erfahrung der Autoren wird zumeist eine Erhöhung der Insulineinheiten um den Faktor 1,4 gegenüber der vorhergehenden Basalinsulindosis bei Kindern und Jugendlichen beobachtet.
Als besonders langwirksames Analogon hat Novo Nordisk das Insulin Degludec entwickelt, das neben einem Aminosäureaustausch eine Fettsäure-Seitenkette (Hexadekansäure) am B-29-Lsyin besitzt. Hierdurch bildet es subkutane Multihexamere, die sehr langsam und gleichmäßig abgegeben werden. Der Wirkeintritt liegt bei 30–90 Minuten mit einer Wirkdauer von deutlich über 24 Stunden ohne ein Wirkmaximum. Hierdurch kann der Injektionszeitpunkt am Tag variabel gewählt werden. Insulin Degludec „Tresiba“ ist derzeit nicht mehr in Deutschland erhältlich.
Die Insulinanaloga mit mittellanger und langer Wirkungsdauer werden bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 in erster Linie als Basalinsulin bei intensivierter Insulintherapie eingesetzt. Die derzeit im Handel befindlichen Insuline, die sich für eine intensivierte Insulintherapie eignen, sind in Abb. 2 zusammengefasst. Insuline, die für die Pädiatrie geeignet sind, zeigt Tab. 1.
Abb. 2
Strukturelle Unterschiede der gegenwärtig in Deutschland zugelassenen kurz- und langwirksamen Insulinanaloga im Vergleich zu Humaninsulin. (Aus Danne et al. 2016)
Tab. 1
Tabelle der Insuline, die für die Pädiatrie geeignet sind
Charakterisierung
Sanofi-Aventis
Lilly
Novo Nordisk
Berlin-Chemie
 
Wirkbeginn
(min)
Wirkdauer
(h)
Ultraschnelle Analoga
5
3–4
  
Fiaspa
 
Schnelle Analoga
10
4
Apidra
Humalog
NovoRapid
Liprolog
Normalinsuline
20
4–6
Insuman Rapid,
Insuman Infusat
Huminsulin Normal
Actrapid
Berlinsulin H Normal
Langwirksame Analoga
60
24
Lantus
Abasaglar
  
 
90
16
  
Levemir
 
 
120
24+
Toujeo (U300)a
   
 
120
24+
  
Tresiba
 
NPH-Insuline
45
12
Insuman Basal
Huminsulin Basal
Protaphane
Berlinsulin H Basal
Mit Ausnahme von Toujeo sind alle genannten Insuline in der Konzentration U100 verfügbar
aNoch nicht für Kinder zugelassen

Mischbarkeit von Insulinpräparaten

Für die Insulinsubstitution bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 hat sich die freie Mischung von Normal- und NPH-Verzögerungsinsulin in der Spritze unmittelbar vor der Injektion z. B. bei Beginn einer Injektionstherapie vielfach bewährt.
Die Insulinanaloga mit raschem Wirkungseintritt (Aspart, Lispro und Glulisin) dürfen mit NPH-haltigen Insulinen nur direkt vor der Injektion gemischt werden. Die langwirkenden Insulinanaloga (Glargin, Detemir) dürfen nicht mit Normalinsulin oder schnellwirkendem Analogon gemischt werden.

Insulinallergie und Insulinresistenz

Insulinallergie und Insulinresistenz sind heute sehr selten auftretende Nebenwirkungen der Insulintherapie bei Kindern und Jugendlichen. Die Necrobiosis lipoidica ist eine seltene, therapieresistente Hautveränderung, die nach jahrelanger Diabetesdauer auftreten kann. Lipodystrophien (Lipome und Lipoatrophien) sind nach Einführung der hochgereinigten Humaninsuline und der Insulinanaloga sehr selten geworden. Ausgeprägte Formen werden heute nicht mehr gesehen.

Insulinallergie

Allergische Hautreaktionen im Bereich der Injektionsstellen können durch Insulin selbst ausgelöst werden, häufiger jedoch durch Depotstoffe (z. B. Zinkchlorid, Zinkazetat, Protaminsulfat), Konservierungsmittel (Kresol, Phenol, Methyl-4-hydroxybenzoat) und Desinfektions- und Reinigungsmittel, die der Säuberung der Haut dienen.
Die Bemühungen der Industrie, möglichst hochgereinigte Insulinpräparate herzustellen, denen insulinähnliche Begleitproteine und exokrine Pankreasproteine fehlen, haben dazu geführt, dass die Häufigkeit allergischer Insulinreaktionen so sehr zurückgegangen ist, dass sie im klinischen Alltag keine Rolle mehr spielen.
Die Immunogenität hängt auch von den Speziesunterschieden der Insuline ab (Rind, Schwein, Mensch). Da heute ausschließlich Humaninsulinpräparate oder Insulinanaloga verwendet werden, treten immunologische Nebenwirkungen praktisch nicht mehr auf. Schließlich kann die Applikationsweise der Injektion eine allergische Reaktion hervorrufen. Solange Insulinpräparate subkutan appliziert werden, muss daher prinzipiell mit lokalen Nebenwirkungen gerechnet werden.
Die Immunantwort des Organismus auf das durch die Insulininjektion zugeführte Antigen erfolgt auf zwei Wegen: Zum einen können streng antigenspezifisch determinierte Lymphozyten gebildet werden, zum anderen humorale, im Blut zirkulierende Antikörper, die den IgG- und IgE-Immunklassen angehören.
Die durch zelluläre Abwehrmechanismen vermittelte lokale Reaktion benötigt bis zu ihrer vollen Ausprägung 24–36 h. Sie wird daher als Reaktion vom Spättyp bezeichnet. Die durch humorale Antikörper verursachte Reaktion kann dagegen bereits nach 30 min auftreten und ist als Reaktion vom Soforttyp gekennzeichnet.

Therapie der Insulinallergie

Die beiden allergischen Reaktionsformen bedürfen in den meisten Fällen keiner Behandlung, da sie trotz fortgesetzter Insulintherapie verschwinden.
Bleibt die Neigung, auf Insulininjektionen mit einer allergischen Hautreaktion zu antworten, bestehen, muss herausgefunden werden, ob andere Ursachen als das Insulinpräparat infrage kommen. Die Insulininjektionstechnik, die verwendeten Desinfektions- und Reinigungsmittel sowie die Sauberkeit des Patienten müssen überprüft werden. Erst wenn sich herausstellt, dass nur das Insulin selbst Ursache der Allergie sein kann, ist es angebracht, mithilfe einer Intrakutantestung ein Insulinpräparat zu finden, bei dem keine Hautreaktionen auftreten, z. B. zinkfreie Präparate etc.
Die Intrakutantestung wird am Rücken vorgenommen. Sofort und 15, 30, 60 min sowie 6, 12 und 24 h nach intrakutaner Insulininjektion wird das Ergebnis des Tests abgelesen. Die Testdosis beträgt bei lokalen Reaktionen vom Spättyp jeweils 0,4 IE Insulin (0,1 ml einer 1:10 verdünnten Insulinlösung), bei Reaktionen vom Soforttyp wegen der Gefahr eines analphylaktischen Schocks jeweils nur 0,04 IE Insulin (0,1 ml einer 1:100 verdünnten Insulinlösung).

Insulinresistenz bei Diabetes mellitus Typ 1

Bei erwachsenen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 wurde eine Insulinresistenz angenommen, wenn täglich mehr als 200 IE Insulin benötigt werden. Heute spricht man bereits von Insulinresistenz, wenn der Insulintagesbedarf an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen 100 IE überschreitet. Diese Definition kann nicht für Kinder und Jugendliche gelten, da ein gewisses Maß an Insulinresistenz in der Pubertät aufgrund des Wachstums und Geschlechtshormon-Exzesses physiologisch besteht (bis zu ca. 1,5 IE/kg KG und Tag) und insbesondere sportlich aktive, männliche Jugendliche durchaus auch bei guter Stoffwechseleinstellung über diese Grenze kommen.
Bei Kindern und Jugendlichen liegt dann eine Insulinresistenz vor, wenn täglich mehr als 2,5 IE Insulin pro kg Körpergewicht injiziert werden müssen. Eine Insulinresistenz tritt bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 extrem selten auf.
Wenn der Insulintagesbedarf bei einem Kind 1,5 und bei einem Jugendlichen 2,0 IE/kg KG überschreitet, sollte nach der Ursache der Überinsulinierung gefahndet werden. Eine durch Insulinantikörper bedingte verminderte Insulinansprechbarkeit spielt klinisch keine Rolle. Zahlreiche Untersuchungen der Konzentration und Avidität von Insulinantikörpern vor allem gegen Rinder- und Schweineinsulin zeigten, dass die Insulinwirksamkeit der verabreichten Insulinpräparate nicht beeinträchtigt wurde. Als Ursachen für einen erhöhten Insulintagesbedarf könnten infrage kommen:
  • insulinantagonistische Hormone (z. B. Sexualhormone, Kortikoide, eher Wachstumshormon),
  • Ernährungsfehler,
  • Lipohypertrophien als Injektionsareale
  • Hyperlipoproteinämien,
  • Exsikkose und
  • akute und chronische Infekte.
Am häufigsten liegt bei einem extrem hohen Insulintagesbedarf bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 eine iatrogen oder patientenverursachte Überinsulinierung vor.

Veränderungen der Haut und Subkutis

Bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1, die eine zufriedenstellende Stoffwechseleinstellung aufweisen, ist die Prävalenz von Haut- und Schleimhautinfektionen nicht erhöht. Nur bei sehr schlechter Stoffwechseleinstellung können gehäuft Hautinfektionen mit pyogenen Keimen und Pilzen auftreten (z. B. Follikulitiden, Furunkel, Candidiasis, Intertrigo). Von diesen unspezifischen Hautinfektionen müssen diabetesspezifische Haut- und Unterhautveränderungen abgegrenzt werden (z. B. Necrobiosis lipoidica, Lipodystrophie).

Lipohypertrophien

Immer wieder (am besten bei jedem Kontakt) müssen die Kinder und Jugendlichen und ihre Eltern darauf hingewiesen werden, dass die Insulininjektionsstellen gewechselt werden müssen. Der Abstand der Injektionsstellen voneinander sollte mindestens 1,5–2,0 cm betragen.
An Orten gehäufter Insulininjektionen können Veränderungen des subkutanen Fettgewebes auftreten, die als Lipohypertrophien („Lipome“) bezeichnet werden. Hierbei handelt es sich um die direkte Folge der anabolen Wirkung von Insulin, die zu einer Hypertrophie und Hyperplasie von Adipozyten führt.
Problematisch sind die Injektionen oder Katheteranlagen in diesen Bereichen, da die Insulinwirkung insgesamt deutlich herabgesetzt und die intraindividuelle Schwankung der Wirkung deutlich erhöht ist. Die Inspektion der Insulinspritz-/Katheterstellen sollte daher essenzieller Bestandteil jedes Kontaktes sein. Bei ausgeprägten Schwankungen empfiehlt sich ein kategorischer Wechsel der Injektionsstellen.
Nicht wenige Kinder injizieren mit Vorliebe in einen eng begrenzten Hautbezirk von 1–2 cm2. Ein solcher Bezirk wird im Laufe der Zeit weniger schmerzempfindlich.
Die einzige Therapie der Lipome besteht in einer Meidung dieser Areale, die zu einem Rückgang der subkutanen Gewebsvermehrung führt. Manual-therapeutische Maßnahmen oder topische Behandlung mit Cremes sind obsolet.
Cave
Die durch Lipohypertrophien verursachte Verminderung der Insulinwirkung kann zu einer Insulinüberdosierung führen. Bei Injektion der erhöhten Insulindosis in lipomfreie Bezirke können dann schwere Hypoglykämien die Folge sein.
Die Therapie der Lipohypertrophien ist einfach. Sie besteht darin, dass auf andere Injektionsareale ausgewichen wird und die veränderten Stellen in Ruhe gelassen werden. Allerdings dauert es oft Monate, bis Lipome vollständig verschwunden sind.

Lipoatrophien

Bei Atrophien des Fettgewebes, die zu tiefen Mulden führen können, spricht man von Lipoatrophien.
Die Genese der Lipoatrophien scheint auch immunologisch bedingt zu sein. Lipoatrophien sind bei Jungen seltener als bei Mädchen, bei Erwachsenen seltener als bei Jugendlichen. Sie führen manchmal zu kosmetischen Problemen.
Gibt es bei einigen Patienten eine Spontanremission, werden bei anderen Patienten diese Areale stets mehr und können sogar zu einem Mangel an Injektionsstellen führen. Zielführende Therapie gibt es bislang nicht.
Die Einführung hochgereinigter Humaninsulinpräparate hat die Häufigkeit und Ausprägung der Lipodystrophien deutlich vermindert. Trotzdem sollten die Injektionsstellen regelmäßig inspiziert werden, damit Lipodystrophien als Ursache verminderter Insulinabsorption und Insulinwirkung identifiziert werden können (Abb. 3).
Abb. 3
Lipoatrophie

Necrobiosis lipoidica

Unabhängig von der Dauer des Diabetes mellitus Typ 1 und ohne eindeutigen Bezug zur Stoffwechseleinstellung treten bei Jugendlichen Läsionen der Haut auf, die als Necrobiosis lipoidica bezeichnet werden. Die Prävalenz wird mit 0,3 % angegeben, Mädchen sind 4- bis 5-mal häufiger betroffen als Jungen. Die Ätiopathogenese ist vollkommen unklar.
Bei der Necrobiosis lipoidica handelt es sich um eine atrophische Dermatitis, die meist im Bereich des Schienbeins auftritt, häufig auch beidseitig. Aus kleinen rundlichen, rötlich gefärbten Papeln entwickeln sich größere scharf begrenzte Plaques mit einem Durchmesser zwischen 2 und 6 cm. Das Zentrum der Plaques ist durchsichtig, sodass Fettgewebe gelblich durchscheint. Die Haut glänzt spiegelartig und ist von Teleangiektasien durchzogen. In etwa einem Drittel der Fälle kommt es zu Ulzerationen, meist durch Traumata oder mechanische Manipulationen. Eine erfolgreiche spezifische Therapie dieser lästigen, kosmetisch unangenehmen Komplikation ist nicht bekannt. Wichtig ist der Schutz vor Traumatisierungen der betroffenen Hautareale (keine Biopsien!).

Bedeutung der Ernährung für die Insulintherapie

Die Behandlungsstrategie ging lange Zeit davon aus, dass der Stoffwechseldefekt des absoluten Insulinmangels eine Reglementierung vieler Bereiche des Lebens und z. B. einen völligen Verzicht auf Süßigkeiten erforderlich macht. Moderne Therapievorstellungen (wie bereits in den 1930er-Jahren von Karl Stolte postuliert) basieren darauf, dass Kinder mit Diabetes eigentlich gesunde Kinder sind, die einen Insulinmangel haben. Mit auf die Nahrungsaufnahme abgestimmter Insulinzufuhr sollen sie so weit wie möglich wie gesunde Kinder leben können. Kinder und Jugendliche mit Diabetes und ihre Eltern müssen allerdings auch in der Lage sein, vor jeder Mahlzeit den Kohlenhydratgehalt und die Blutglukosewirksamkeit der Nahrungsmittel abzuschätzen, um die Insulindosis sachgerecht an die geplante Nahrungszufuhr anzupassen. Ohne Abschätzung insbesondere des Kohlenhydratgehalts der Nahrungsmittel ist die intensivierte Insulinbehandlung nicht erfolgreich umzusetzen.
Die heute gültigen Ernährungsempfehlungen für Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 unterscheiden sich nicht von denen, die für Gleichaltrige ohne Diabetes gelten. Sie haben den gleichen Bedarf an Energie und Nährstoffen wie alle anderen Kinder und Jugendlichen in ihrem Alter. Norm- und Richtwerte, wie z. B. Tabellen (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) mit Angaben zur altersbezogenen Kalorienzufuhr, können nur als Orientierungshilfe dienen.
Die älteste und einfachste Orientierungsgröße zur Ermittlung des Kalorienbedarfs von Kindern stammt von White und wird nach folgender Formel berechnet:
Alter in Jahren × 100 + 1000 = Kalorienbedarf (kcal) pro Tag
Es gibt für Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 keine „Diabetesdiät“, sondern eine Ernährung, die möglichst gut abgestimmt ist mit:
  • ihrer aktuellen Wachstumsphase,
  • ihrem persönlichen Energiebedarf,
  • ihrer körperlichen Aktivität,
  • den Gewohnheiten ihrer Familie und
  • den individuellen Vorlieben jedes einzelnen Kindes.
Das Erheben einer detaillierten, qualitativen Ernährungsanamnese ist der Grundstein für folgende Schulungen.
Der individuelle Ernährungsplan, der gemeinsam mit der Familie erstellt wird, soll dem Patienten und seinen Eltern einen Beispielrahmen vorgeben, mit dem sie die Nahrungsaufnahme und Insulinzufuhr so aufeinander abstimmen können, dass möglichst günstige Stoffwechselwerte erreicht werden. Dabei steht die Regelung von Menge und Art der Kohlenhydrate im Vordergrund (Smart et al. 2018).

Zusammensetzung der Nahrung

Kohlenhydrate

Der Kohlenhydratanteil in der Nahrung sollte mehr als 50 % der insgesamt aufgenommenen Energie ausmachen. Bevorzugt werden sollten komplexe, nicht raffinierte, ballaststoffreiche Kohlenhydrate. Da die Blutglukosewirkung von Nahrungsmitteln nicht nur von dem enthaltenen Anteil an Kohlenhydraten, sondern auch von Faktoren, wie Art der Kohlenhydrate (glykämischer Index), Fettgehalt, Ballaststoffanteil, Magenfüllung etc. beeinflusst wird, ist eine grammgenaue Berechnung von Kohlenhydraten ernährungsphysiologisch nicht begründbar.
Glykämischer Index
Der glykämische Index beschreibt die Wirkung der Kohlenhydrate auf den Anstieg des Blutzuckers, verglichen mit Traubenzucker.
Lebensmittel
Glykämischer Index
Traubenzucker
100
Baguette
95
Pommes frites
75
Feines Vollkornbrot
70
Ananas
60
Vollkornbrot mit ganzen Körnern
50
Apfel
38
Joghurt
27
Die Aufgabe von Nahrungsmittelaustauschtabellen besteht darin, die Vielfalt verfügbarer Nahrungsmittel mit ihrem unterschiedlichen Gehalt an Eiweiß, Fett und Kohlenhydraten in ein berechenbares System zu bringen.
Die in Deutschland lange Zeit verwendete Broteinheit (BE) wurde zunächst als diejenige Menge eines Lebensmittels definiert, die auf den Stoffwechsel des Menschen mit Diabetes die gleiche Wirkung ausübt wie 12 g D-Glukose, später als die Menge von insgesamt 12 g an Monosacchariden, verdaulichen Oligo- und Polysacchariden sowie Sorbit und Xylit, wobei verdauliche Poly- und Oligosaccharide als Monosaccharide zu berechnen sind.
Nach dieser Definition entsprach 1 BE der Kohlenhydrat-, aber auch Zuckeralkoholmenge, die 12 g Glukose kalorisch äquivalent sind. Diese starre Festlegung implizierte, dass Nahrungsmittel mit identischem Kohlenhydrat- bzw. Kaloriengehalt auch die gleichen Blutglukosereaktionen nach einer Mahlzeit verursachen. Diese Annahme wurde mit Recht zunehmend infrage gestellt. Die in der Bundesrepublik gültige 12-g-Broteinheit (BE) wurde daher aufgegeben, es hat sich die leichter zu berechnende Kohlenhydrateinheit (KE) mit 10 g Kohlenhydraten durchgesetzt (wie die in der DDR übliche 10-g-Kohlenhydrateinheit [KHE]).
Die analytische Erfassung der verwertbaren Kohlenhydrate sowohl auf indirektem (Differenzmethode) als auch direktem Wege liefert heute gut übereinstimmende und reproduzierbare Ergebnisse. Die biologische Schwankungsbreite der einzelnen Kohlenhydratträger liegt jedoch im Schnitt bei 20–30 %, sodass eine starre Festlegung von Kohlenhydrataustauscheinheiten auf 10 bzw. 12 g Kohlenhydrate nicht mehr gerechtfertigt erscheint.
Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind daher nicht als Berechnungseinheiten, sondern als Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung von insulinbehandelten Diabetespatienten anzusehen. Lebensmittelportionen, die 10–12 g verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Nach praktischer Erfahrung entsprechen solche Lebensmittelportionen praktikablen Größen. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen.
In Deutschland werden von den verschiedenen Diabetesteams unterschiedliche Kohlenhydrataustauschtabellen empfohlen. Eine weitverbreitete Kohlenhydrataustauschtabelle orientiert sich an „10 Gramm KH“. Sie wird in der Pädiatrie häufig verwendet, weil sie durch farbige Fotos von Nahrungsmittelportionen, die 10 g Kohlenhydrate enthalten, Kindern eine greifbare Vorstellung von Nahrungsmittelmengen vermittelt. Außerdem findet man als Ausdruck einer allerdings sehr liberalen Ernährungsauffassung auch Mengenangaben über Schokolade, Schokoriegel, Pralinen, Bonbons, Fruchtgummi, Lakritz, Eis, Fast Food und Sushi.
Eine grammgenaue Zubereitung kohlenhydrathaltiger Nahrungsmittel (z. B. Abschneiden von Ecken einer Brotscheibe oder eines Apfels) ist unsinnig und führt zu überflüssigen Beeinträchtigungen des täglichen Lebens. Wird zu Beginn des Diabetes oft mit der Waage gearbeitet, kommen Familien und Patienten im Laufe der Zeit zu einem Schätzen der Kohlenhydrate.

Fett

Die Fettzufuhr sollte bei Kindern ab 4 Jahren und Jugendlichen nicht höher als 35 % der Gesamtenergiezufuhr sein. Die Aufnahme gesättigter Fettsäuren tierischen Ursprungs (Vollmilch, Käse, Butter, Schmalz) und transungesättigter Fettsäuren (Kekse, Kuchen, Schokolade) sollte wegen des kardiovaskulären Risikos möglichst gering sein. Besonders empfehlenswert sind dagegen mehrfach ungesättigte Fettsäuren des Omega-3-Typs (Fisch) und einfach ungesättigte Fettsäuren (Oliven, Sesam, Rapsöl, Nüsse). Eine Beratung hinsichtlich des wünschenswerten Fettanteils in der Ernährung und der Qualität erfolgt wie auch die Information über die Kohlenhydrataufnahme im Rahmen der Erstschulung. Für die Ernährung normalgewichtiger Kinder reichen einfache Regeln zum sparsamen Umgang mit sichtbaren und versteckten Fetten aus. Der Fettgehalt der Nahrung kann berechnet werden, dieses ist z. B. bei der Verwendung fett- und proteinreicher Mahlzeiten am Abend sinnvoll, hierfür ist die Nutzung sog. „Fett-Protein-Einheiten“ möglich (1 FPE = 100 kcal aus Fett und Eiweiß in der Nahrung, mit Insulin wie 1 KE über längeren Zeitraum abdecken). Die Verwendung spezieller fettreduzierter Lebensmittel ist bei normalgewichtigen Kindern nicht notwendig.

Protein

Der Proteinbedarf liegt bei Kindern und Jugendlichen abhängig von Alter und Geschlecht zwischen 1,2 und 0,8 g pro kg KG und Tag. Das entspricht etwa 10–15 % der zugeführten Gesamtenergie.

Zucker, Süßstoffe und Zuckeraustauschstoffe

Die Aufnahme von Zucker sollte wie bei der Allgemeinbevölkerung 10 % der täglichen Kalorienaufnahme nicht übersteigen. Die tatsächliche Zuckeraufnahme ist nicht nur bei Kindern und Jugendlichen ohne Diabetes wesentlich höher. Sofern Zucker nicht pur, sondern in Nahrungsmitteln oder Mahlzeiten mit Fett, Eiweiß oder Ballaststoffen gemischt verzehrt wird, ist bei passender Insulingabe kein zu hoher Anstieg der Blutglukose zu erwarten. Der Verzehr größerer Mengen hoch konzentrierter Zuckerwaren oder zuckerhaltiger Getränke und der plötzliche starke Blutglukoseanstieg stellen auch heute noch eine nicht befriedigende Situation für alle Beteiligten dar. Süßstoffe sind Stoffe mit sehr hoher Süßkraft. Die in Deutschland zugelassenen Süßstoffe sind Acesulfam K, Aspartam, Aspartam-Acesulfam-Salz, Cyclamat, Neohesperedin DC, Saccharin, Sucralose und Thaumatin. Süßstoffe werden künstlich hergestellt und enthalten keine Kohlenhydrate, haben also keinen Einfluss auf den Blutglukosespiegel. Süßstoffe können, müssen aber nicht zwangsläufig in der Ernährung eines Kindes mit Diabetes eingesetzt werden. Bewährt haben sich süßstoffgesüßte Limonaden oder Cola-Getränke („light“, „zero“). Zuckeraustauschstoffe werden in vielen sog. Diätprodukten verwendet. Es sind kalorienhaltige süße Substanzen wie z. B. Fruchtzucker, der langsam zu Traubenzucker umgewandelt wird und den Blutglukosespiegel nur wenig beeinflusst. Auch Zuckeralkohole (Isomalt, Lactit, Maltit, Mannit, Sorbit, Xylit) enthalten Energie, lassen die Blutglukose aber kaum ansteigen. Jedoch können bereits kleine Mengen Zuckeraustauschstoffe zu Blähungen und Durchfall führen.
Neu ist das „natürliche“ Süßungsmittel Stevia. Hier werden Glykoside mit hoher Süßkraft aus der Stevia-Pflanze zum Süßen verwendet. Da diese Substanz aber in hohen Dosen auch einen bitteren Beigeschmack hat, enthalten „mit Stevia gesüßte“ Produkte oftmals trotzdem kohlenhydrathaltige Süße.
Generell ist es nicht notwendig, Zuckeraustauschstoffe und Spezialprodukte für Patienten mit Diabetes mellitus zu verwenden. Eine Ausnahme bilden zahnfreundliche Bonbons, Lutscher oder Kaugummis, die in kleinen Mengen zwischendurch gegessen werden können, ohne dass sie als KE angerechnet werden müssen.

Von den Richtlinien zu den lebensmittelbezogenen Ratschlägen

Das Forschungsinstitut für Kinderernährung in Dortmund (http://www.fke-do.de) hat das Ernährungskonzept der „optimierten Mischkost“ entwickelt. Die optimierte Mischkost ist zum einen an den aktuellen Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr ausgerichtet und erfüllt zum anderen praktische Kriterien. Die praxisnahen Ratschläge haben auch für Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 Gültigkeit.
So sollten über den Tag drei Haupt- und zwei Zwischenmahlzeiten eingenommen werden, wobei z. B. bei den kleineren Zwischenmahlzeiten der Fett- und Zuckeranteil etwas erhöht sein darf.
Zum reichlichen Trinken sind grundsätzlich Wasser oder andere kalorienfreie Getränke empfohlen.
In Tab. 2 sind durchschnittliche Werte für die Trink- und Verzehrmengen für die verschiedenen Altersgruppen von 1–18 Jahren angegeben. Außerdem können die Angaben zur altersbezogenen Kalorienzufuhr zur Ermittlung der Tages-KE-Menge genutzt werden. Als Faustregel entspricht eine „gut belegte“ KE etwa 100 kcal.
Tab. 2
Altersgemäße Lebensmittelverteilung in der optimierten Mischkost. (Mod. nach Forschungsinstitut für Kinderernährung, FKE 2015)
Alter (Jahre)
 
4–6
7–9
10–12
13–14
(w/m)
15–18
(w/m)
Energie
kcal/Tag
1450
1800
2150
2200/2700
2500/3100
Kohlenhydrate
g/Tag
150
180
220
220/270
250/310
Empfohlene Lebensmittel (>90 % der Gesamtenergie)
Reichlich:
Getränke
ml/Tag
800
900
1000
1200/1300
1400/1500
Brot, Getreide (-flocken)
g/Tag
170
200
250
250/300
280/350
Kartoffelna
g/Tag
180
220
270
270/300
300/350
Gemüse
g/Tag
200
220
250
260/300
300/350
Obst
g/Tag
200
220
250
260/300
300/350
Mäßig:
Milch, Milchprodukteb
ml/Tag
350
400
420
425/450
450/500
Fleisch, Wurst
g/Tag
40
50
60
65/75
75/85
Eier
Stück/Woche
2
2
2–3
2–3/2–3
2–3/2–3
Fisch
g/Woche
50
75
90
100/100
100/100
Sparsam:
Öl, Margarine, Butter
g/Tag
25
30
35
35/40
40/45
Geduldete Lebensmittel (<10 % der Gesamtenergie)
Beispiel s. unten
max. kcal/Tag
150
180
220
220/270
250/310
aoder Nudeln, Reis u. a. Getreide
b100 ml Milch entsprechen im Kalziumgehalt ca. 15 g Schnittkäse oder 30 g Weichkäse
Beispiel je 100 kcal = 1 Kugel Eiscreme, 45 g Obstkuchen, 4 Butterkekse, 4 TL Zucker, 20 g Schokolade, 2 EL Marmelade, 30 g Fruchtgummi, 10 Stück Chips

Spezielle „Diabetikerlebensmittel“

Unter dem Etikett „Diabetikerlebensmittel“ wurden eine Fülle unnötiger, meist teurer Lebensmittel angeboten. Mit der 16. Änderung der Diätverordnung aus 10/2010 und dem Ablauf einer nachfolgenden Zweijahresfrist sind derartige Produkte nicht mehr im deutschen Handel erhältlich.

Alkoholische Getränke

Ein generelles Alkoholverbot ist aus psychologischen und stoffwechselphysiologischen Gründen nicht gerechtfertigt. Jugendliche müssen jedoch wissen, welche alkoholhaltigen Getränke sie in Maßen zu sich nehmen dürfen und welche es zu meiden gilt. Alkohol ist ein nicht zu unterschätzender Energieträger: 1 g Alkohol liefert 7,1 kcal bzw. 29,5 kJ. Außerdem hemmt Alkohol die Glukoneogenese in der Leber. Alkoholgenuss kann somit zu Hypoglykämien führen, wenn nicht gleichzeitig Kohlenhydrate verzehrt werden. Spirituosen dürfen daher nie ohne Kohlenhydrataufnahme getrunken werden. Da alkoholische Getränke meist schnell resorbierbare Kohlenhydrate enthalten (Glukose und Fruktose in Wein, Maltose in Bier), können sie, in größeren Mengen genossen, auch zu ausgeprägten Hyperglykämien führen. Eine generelle Insulinanpassung beim Alkoholkonsum ist nicht empfohlen, eine Schulung auf individueller Basis sollte hier stattfinden.

Die Fett-Protein-Einheit (FPE)

In bestimmten Situationen kann es nach Verzehr einer fett- und eiweißreichen Mahlzeit zu einem verspäteten Blutzuckeranstieg kommen. Dies geschieht trotz einer korrekt berechneten Insulinsubstitution, die auf Grund der Kohlenhydratmenge der Nahrung kalkuliert wird. Fett und Eiweiß beeinflussen die Blutglukosekonzentration auf unterschiedliche Art:
  • verzögerte Magenentleerung nach fetthaltiger Mahlzeit
  • das Auftreten einer Hyperglukagonämie beim relativen Insulinmangel (durch eine zu geringe Insulinmenge)
  • Umwandlung von Eiweiß zu glukoplastischen Aminosäuren
Als Ergänzung zur KE empfehlen wir daher für bestimmte Patientengruppen gegenwärtig die Fett-Protein-Einheit (FPE) (Abb. 4), die von Pańkowska und Błazik (2010) entwickelt und u. a. in einer Studie mit Salami-Pizza (Kordonouri et al. 2012) für den Alltag adaptiert wurde. Eine FPE steht für 100 kcal eines Lebensmittels aus dem Fett- und Eiweißanteil. Die Anwendung der Fett-Protein-Einheit zur Kalkulation der prandialen Insulinmenge bietet sich insbesondere bei der Insulinpumpentherapie an, da hier die Möglichkeit unterschiedlicher Formen der Bolusgaben existiert (KE = Normalbolusanteil, FPE = verzögerter Bolusanteil). Dabei kommt der gleiche Insulinsensitivitätsfaktor (E pro KE bzw. FPE) für die jeweilige Tagesszeit zur Anwendung. Die Dauer der verzögerten Bolusgabe richtet sich nach der Menge der FPE.
Abb. 4
Berechnung des verzögerten Insulinbolus bei der Insulinpumpentherapie mit FPE. (Adaptiert nach Pańkowska und Błazik 2010)
Die zusätzliche Berechnung und Berücksichtigung der Fett-Protein-Einheit ist häufig erforderlich bei eiweiß- und fettreichen Mahlzeiten, z. B. Pizza, Grill-Mahlzeiten, überbackenen Speisen oder einseitiger Lebensmittelauswahl oder Mahlzeitenzusammensetzung.

Körperliche Bewegung und Sport

Die Intensität körperlicher Bewegung kann die Ernährung von Kindern und Jugendlichen beeinflussen. Bei körperlicher Aktivität ist in der Regel die Insulinsensitivität des Körpers deutlich erhöht, was die Hypoglykämiegefahr erhöht.
Das Verfahren, zum Sport immer zusätzliche Kohlenhydrate zu geben, ist aufgrund der allgemeinen Gewichtsentwicklung der Kinder zugunsten einer Insulinreduktion verlassen worden. Findet der Sport in zeitlichen Zusammenhang mit einer Mahlzeit statt, so sollte die Insulindosis zu dieser Mahlzeit um ca. 20–50 % reduziert werden. Dieses ist natürlich abhängig von der Intensität und Dauer des Sportes.
Beispiel
  • Beispiel 1: Eine geplante Schulstunde Ballsport 1 h nach einer Zwischenmahlzeit, für die Analoginsulin gespritzt oder als Bolus gegeben wird; Reduktion der Insulindosis um 50 %.
  • Beispiel 2: Eine geplante Schulstunde Ballsport 1 h nach einer Zwischenmahlzeit, für die am Morgen zu Hause Normalinsulin mit gespritzt wurde: Reduktion der Gesamtdosis um 30 %.
  • Eine präventive „Sport-KE“ ist empfohlen bei der Durchführung von Sport ohne Mahlzeit und Werten <160 mg/dl.
  • Bei Ausdauersport können eher zusätzliche Kohlenhydratgaben nötig werden.
  • Als Anhaltspunkt für die Beratungspraxis sollte ein Schulkind für eine halbe Stunde intensive Bewegung etwa eine KE extra rechnen. Nach den individuellen Erfahrungen muss diese Faustregel auf den individuellen Bedarf angepasst werden.
Bei hochkompetitiven Wettkämpfen (Finale) kann der Blutzuckerwert kurzfristig durch eine Stressrektion des Körpers erhöht sein. Solche Werte sollten nicht gleich korrigiert, sondern primär kontrolliert werden (siehe auch Kap. „Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen: Praxis der Insulininjektions- und Pumpentherapie“).

Ernährung bei akuten Erkrankungen

Die Insulinsubstitution sollte bei akuten Infektionskrankheiten zunächst unverändert oder leicht reduziert beibehalten werden. Der Insulinbedarf kann aber insbesondere bei febrilen Erkrankungen auch ansteigen, sodass trotz verminderter Nahrungszufuhr dieselbe Insulindosis oder sogar mehr appliziert werden muss. Nach Beendigung des Infektes geht der erhöhte Insulinbedarf häufig wieder zurück, manchmal bleibt er jedoch auch bestehen. Im Rahmen eines milden postenteritischen Syndroms kann es nach Magen-Darm-Infektionen auch zu einer verminderten Kohlenhydratresorption mit entsprechend vermindertem Insulinbedarf kommen. Schwarzer Tee mit Traubenzucker (2 Teelöffel pro 100 ccm) oder Softgetränke (hoher Zuckergehalt) sind geeignete Nahrungsmittel, um bei Übelkeit, Erbrechen löffelweise eine drohende Hypoglykämie zu behandeln. Neben regelmäßigen Blutglukosebestimmungen sollte auch die Ketonämie getestet und die Flüssigkeitsaufnahme und Insulindosierung angepasst werden.

Parameter zur Beurteilung der Qualität der Ernährung

Subjektive Zeichen dafür, dass Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 richtig ernährt werden, sind Angaben der Patienten, dass sie satt werden und dass die Wünsche und Erwartungen, die sie an die Nahrung stellen, befriedigt werden. Objektive Hinweise für eine gesunde Ernährung sind eine normale, pernzentilengerechte Größen- und Gewichtszunahme und ein normaler Body-Mass-Index (BMI).

Weitere Medikamente zur Beeinflussung des Glukosestoffwechsels bei pädiatrischem Diabetes

Metformin

Beim Typ-2-Diabetes im Jugendalter ist Metformin außerhalb der akuten Entgleisung das Medikament der ersten Wahl, da es neben den Insulinen gegenwärtig das einzig zugelassene Antidiabetikum in der Pädiatrie ist. Von Studien bei Erwachsenen weiß man, dass es den Sulfonylharnstoffen bei gleicher Stoffwechselkontrolle bezüglich der Gewichtsentwicklung überlegen ist. Dies hat sich auch bei Jugendlichen bestätigt.
Der exakte Wirkmechanismus ist nicht bis ins letzte geklärt, jedoch senkt Metformin die hepatische Glukoneogenese und hat somit seinen blutzuckersenken Effekt über eine fehlende Erhöhung des Blutglukosespiegels durch hepatische Glukogenese bei Vorliegen eines Insulinmangels. Daher ist auch das Hypoglykämierisiko minimal. Metformin führt zu einer Reduktion der freien Fettsäuren und der Lipidoxidationsrate. Die Einnahme von Metformin oder Sulfonylharnstoffen senkt darüber hinaus eine erhöhte Aminotransferase (ALAT). Zu Nebenwirkungen und Kontraindikationen entsprechend der Leitlinien siehe Tab. 3 und die folgende Übersicht (die Daten stammen von Erwachsenen). Ist die Metformin-Monotherapie bei Typ-2-Diabetes nicht erfolgreich, wird eine Therapieerweiterung um Insulin empfohlen. Bei Vorliegen einer Kontraindikation oder einer persistierenden Metformin-Unverträglichkeit wird ebenfalls die Therapie mit Insulin empfohlen.
Tab. 3
Nebenwirkungen von Metformin
Nebenwirkungen von Metformin
Kommentar
Übelkeit/Magendruck
Blähungen
Durchfälle
Metallischer Mundgeschmack
Auftreten vor allem zu Beginn einer Metformin-Behandlung
Am häufigsten sind Appetitlosigkeit und Magendruck
Die Nebenwirkungen persistieren bei ca. 5 % der Patienten bzw. führen zum Absetzen der Medikation
Laktatazidose
Inzidenz unter Metformin beträgt 0–0,084 Fälle/1000 Patientenjahre
Mortalitätsrisiko von ca. 30 %.
Nahezu alle beschriebenen Fälle traten bei Patienten mit eindeutigen Kontraindikationen (vor allem Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz) auf
Immer wieder wird der Einsatz von Metformin auch bei ausgewählten Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes (Übergewicht, hohe Insulindosis, hohes HbA1c) diskutiert. Hier konnte jedoch kein nachhaltiger positiver Effekt auf die Stoffwechseleinstellung belegt werden, obwohl in Studien die Insulindosis signifikant gesenkt werden kann (Libman et al. 2015).
Kontraindikationen von Metformin
Bei nicht ausreichender Einstellung einer Typ-2-Therapie mit Metformin ist diese um Insulin zu ergänzen. Der Beginn der Insulintherapie (basale/prandiale Unterstützung) richtet sich primär nach den Phasen der Hyperglykämie. Bei nächtlichen hohen Werten sollte eine abendliche Basaltherapie begonnen werden, bei postprandialen Hyperglykämien sollte ein schnellwirksames Insulinanalogon zu den Mahlzeiten gewählt werden. Um die Phasen der Hyperglykämie sicher zu diagnostizieren, bietet sich die Anlage eines diagnostischen Glukosesensorsystems (z. B. iPro2) an, da dieses ohne Schulung getragen werden kann.

GLP-1-Analoga

Die Medikamente aus der Gruppe der Inkretine sind im Kindes- und Jugendalter noch nicht zugelassen. GLP1-Analoga verhalten sich im Körper wie das in neuroendokrinen Zellen des Darmes gebildete Glucagon-like peptide 1 (GLP-1), wird allerdings nicht wie diese über die Dipeptidylpeptidase 4 abgebaut und hat somit einen deutlich länger anhaltenden Effekt. Dieser besteht in einer glukoseabhängigen vermehrten Sekretion von Insulin aus dem Pankreas, aber auch in einer verzögerten Magenentleerung sowie einer Stärkung des Sättigungsgefühls und Unterdrückung der Glukagonsekretion. Durch diesen Wirkmechanismus besteht neben der Begünstigung einer Gewichtsabnahme somit ein blutzuckersenkender Effekt.
Inkretin-Mimetika imitieren GLP-1-Wirkungen und zeigen bei Typ-2-Diabetes eine gute Wirksamkeit, indem sie über den Inkretin-Glukagon-Stoffwechsel Einfluss auf die Blutglukoseregulation nehmen. Langwirksame GLP-1-Analoga beeinflussen insbesondere die Nüchternglukose, während kurzwirksame GLP-1-Analoga mehr auf die postprandialen Werte wirken. Beide haben durch ihren Wirkmechanismus kaum eine Hypoglykämiegefahr.
Als Nebenwirkungen sind vor allem Bauchschmerzen, Völlegefühl und Diarrhö zu nennen, die dosisabhängig auftreten können. Bei Erwachsenen sind GLP1-Analoga Bestandteil der Leitlinien zum Typ-2-Diabetes, auch für die Gewichtsreduktion ist ein Präparat in höherer Dosis zugelassen. Erste Studien bei übergewichtigen Jugendlichen zeigen eine Verträglichkeit ähnlich wie bei Erwachsenen. Ein ganz anderer Aspekt betrifft mögliche betazellprotektive Wirkungen der GLP-1-Analoga. Insofern wird diese Substanzgruppe auch als Teil einer Kombinationsbehandlung im Rahmen der tertiären Prävention zur Präservation der C-Peptid-Residualfunktion diskutiert.

Repaglinid

Glinide sind insulinotrope Medikamente, die im Gegensatz zu Sulfonylharnstoffen deutlich schneller im Wirkbeginn und kürzer in der Halbwertzeit sind. Durch eine Öffnung von Calciumkanälen kommt es nach einem Einstrom in die Zellen zu einer vermehrten Ausschüttung von vesikulär gespeichertem Insulin, daher sind Glinide supportiv für den kurzfristigen Exzess hoher endogener Insulinmengen, z. B im Rahmen einer Mahlzeit.
Einen Stellenwert haben Glinide daher in der Therapie z. B. des MODY3, der so auch lange Zeit oral behandelt werden kann. Kurz vor den Mahlzeiten wird die benötigte Menge als Tablette eingenommen. Trotz der Insulinotropie ist das Risiko von Hypoglykämien deutlich geringer als bei Sulfonylharnstoffen. Da Repaglinid primär nicht erstattungsfähig ist, sollte vor der Therapie eine Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden.

Sulfonylharnstoffe bei neonatalem Diabetes

Wie bereits Ergebnisse zahlreicher Publikationen zeigen, kann bei einigen Patienten mit permanentem neonatalem Diabetes und Kir6.2-Mutation durch Sulfonylharnstoffgabe (oder andere KATP-Blocker) eine Wiederherstellung der Insulinsekretion mit oraler Therapie erreicht werden (Hattersley et al. 2018). Bei Diagnose eines solchen Falles kann Kontakt mit dem ISPAD-Centre for Rare Diabetes (http://www.diabetesgenes.org) oder einem Endo-ERN (European Reference Network on Rare Endocrine Conditions) Zentrum aufgenommen werden, um das jeweils aktuelle Protokoll für den Versuch einer Umstellung auf Sulfonylharnstoffe zu erhalten. Gegenwärtigen Erfahrungen nach sind dafür hohe Dosen von Sulfonylharnstoffen erforderlich (0,2–1,0 mg/kg KG und Tag Glibenclamid). Erfolgversprechend sind besonders Versuche bei Patienten mit einem Tagesinsulinbedarf von unter 30 E pro Tag ohne Vorliegen schwerer neurologischer Ausfälle oder Epilepsie. Bei der Umstellung sollte die Glibenclamid-Dosis täglich (bei Umstellung in der Klinik) oder wöchentlich (bei ambulanter Umstellung) um 0,2 mg/kg KG in zwei Dosen bis zu einer Dosis von 1 mg/kg KG pro Tag gesteigert werden. Die Insulingabe wird während der Umstellung als prandiale Insulintherapie durchgeführt. Langwirksame Insuline sollten für die Umstellungsphase abgesetzt werden bzw. sollte bei einer Insulinpumpenbehandlung eine Reduktion der Basalrate zunächst um mindestens 50 % erfolgen. Präprandiale Werte von <130 mg/dl (7 mmol/l) sollten zu einer deutlichen Reduktion der präprandialen Insulindosis und zur Beibehaltung der Glibenclamid-Dosierung führen. Präprandiale Werte von >130 mg/dl (7 mmol/l) haben eine weitere Steigerung der Glibenclamid-Dosis zur Folge. Bevor solche Umstellungsversuche unternommen werden, ist jedoch die Kontaktaufnahme mit einem erfahrenen Zentrum dringend anzuraten.
Die Insulintherapie des neonatalen Diabetes ist außerordentlich schwierig. Bereits geringe Insulindosen können erhebliche Blutglukoseabfälle bewirken. Wie man aus der Beobachtung von Kindern mit Nesidioblastose weiß, ist das Gehirn in dieser Lebensphase durch Hypoglykämien besonders gefährdet. Daher drohen bei schwerer Hypoglykämie irreversible Zerebralschäden.
Cave
Ziel der Therapie des neonatalen Diabetes darf daher nicht eine nahezu normoglykämische Stoffwechseleinstellung sein, sondern das Gedeihen des Kindes möglichst ohne schwere Hypoglykämien.
Nach der Diagnosestellung erfolgt zunächst die kontinuierliche i.v. Insulinsubstitution mit ausreichender Rehydratation. Nach erfolgtem Nahrungsaufbau sollte das Neugeborene möglichst bald auf eine s.c. Insulintherapie umgestellt werden. Der Insulintagesbedarf beträgt in der Regel 0,2–1,0 IE/kg KG. In dieser Altersgruppe hat sich die Gabe von kurzwirkenden Insulinanaloga wegen ihrer besseren Steuerbarkeit besonders bewährt. Wegen der ausgeprägten Stoffwechselschwankungen besteht beim neonatalen Diabetes eine dringende Indikation zur Durchführung einer Insulinpumpentherapie.

SGLT-Inhibitoren

Als ein neuer Therapieansatz auch für den Typ-1-Diabetes werden aktuell Medikamente diskutiert, die die renale Glukosurie fördern (Sodium-Glukose-Cotransproter 2, SGLT-2). Medikamente dieses Typs sind aktuell fester Bestandteil in den Leitlinien zur Typ-2-Behandlung bei Erwachsenen, der Nutzen beim Typ 1 steht noch nicht fest. Große Studien haben eine deutliche kardiovaskuläre Outcome-Verbesserung unter dieser Therapie bei multimorbiden Patienten mit Typ-2-Diabetes gezeigt.
Der SGLT-2 wird fast vollständig in der Bürstensaummembran der proximalen Nierentubuluszellen in den Segmenten S1 und S2 exprimiert und ist verantwortlich für 90 % der gesamten renalen Glukosereabsorption. Für den Wirkmechanismus dieser Medikamente ist eine unbeeinträchtigte glomeruläre Filtration notwendig.
Präliminäre klinische Daten weisen auf einen Benefit mit SGLT-2-Inhibitoren bzw. eines dualen SGLT-1- und -2-Inhibitors als Zusatzbehandlung mit Insulin auch bei erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes hin (Dandona et al. 2017; Garg et al. 2017). Erste Studien mit Empagliflozin, Dapagliflozin oder Sotaglifozin einmal täglich demonstrierten eine signifikante Verbesserung bezüglich Stoffwechseleinstellung (HbA1-Senkung um 0,4 %, Besserung der CGM-Profile), Gewicht und Hüftumfang. Diese Substanzklasse repräsentiert somit einen möglichen Ansatz für eine Kombinationstherapie auch bei pädiatrischem Typ-1-Diabetes. Durch den insulinunabhängigen Wirkungsmechanismus wird die erhöhte Blutglukose ohne medikamentenbedingte Hypoglykämiegefahr gesenkt. Außerdem bietet die Substanzklasse mögliche Schutzeffekte hinsichtlich der Nephropathie. Bekanntlich kann eine renale Hyperfiltration eine Rolle bei der Entwicklung der diabetesbedingten Nephropathie spielen. Es gibt Hinweise im Tiermodell, dass SGLT-2-Inhibitoren renoprotektive Effekte haben könnten, z. B. durch Beeinflussung des tubuloglomerulären Feedbacks (TGF). Mögliche Nebenwirkungen dieser Therapie sind häufigere Harnwegsinfektionen und Genitalmykosen. Sowohl bei Typ-1- wie auch bei Typ-2-Diabetes sind mehrere Fälle einer sog. euglykämischen Ketoazidose beschrieben worden, was zu einer entsprechenden Warnung der Aufsichtsbehörden geführt hat. Insofern müssen Patienten bei einer (gegenwärtig für Typ-1-Diabetes noch „off-label“) durchgeführten SGTL-2-Inhibitor-Behandlung besonders auf die Zeichen einer Ketoazidose auch bei nicht wesentlich erhöhter Blutglukose und die Notwendigkeit einer Ketonbestimmung – bevorzugt im Blut zur raschen und exakten Erfassung – aufmerksam gemacht werden.

Zellbasierte Therapie

Die großen Fortschritte der Diabetesbehandlung der letzten Jahre verbesserten die Prognose auch von Patienten mit sehr labilem Typ-1-Diabetes mellitus. Sie ist somit heute wesentlich besser als diejenige anderer Krankheiten, welche durch eine Transplantation behandelt werden. Trotzdem sind Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen und schwere, rezidivierende Hypoglykämien ein großes Problem bei einem nicht zu unterschätzenden Prozentsatz aller Patienten. Bei dieser Indikation müssen die Risiken einer lebenslangen Immunsuppression und des operativen Eingriffs gegen den potenziellen Nutzen (Vermeidung von lebensgefährlichen Hypoglykämien und Fortschreiten der mikro- und makrovaskulären Folgekomplikationen des Diabetes mellitus aufgrund einer schlechten Blutzuckerkontrolle) sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Wegen des ausgeprägten Spenderorganmangels und der Abnahme der Inselzelltransplantatfunktion über die Zeit kam es zu einem Paradigmenwechsel bei der Inselzelltransplantation: Das Hauptziel, das mit der Inselzelltransplantation verfolgt wird, ist nicht mehr unbedingt eine Insulinunabhängigkeit, sondern eine gute Blutzuckerkontrolle und Vermeidung von schweren Hypoglykämien (Shapiro et al. 2016). Dieses Ziel konnte bei 80–90 % aller Patienten, die eine Inselzelltransplantation erhielten, erfüllt werden, auch wenn geringe Dosen von Insulin injiziert werden müssen. Der größte Hauptnachteil der Pankreastransplantation ist die hohe Rate von Komplikationen (Thrombose, Lecks, Infektionen etc.) (Dean et al. 2017).
Literatur
Dandona P, Mathieu C, Phillip M, Hansen L, Griffen SC, Tschöpe D, Thorén F, Xu J, Langkilde AM, DEPICT-1 Investigators (2017) Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 1 diabetes (DEPICT-1): 24 week results from a multicentre, double-blind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 5(11):864–876CrossRef
Danne T, Kordonouri O, Lange K (2014) Diabetes bei Kindern und Jugendlichen, 7. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio
Danne T, Kordonouri O, Lange K (2016) Kompendium pädiatrische Diabetologie, 2. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/TokioCrossRef
Danne T, Biester T, Kapitzke K, Jacobsen SH, Jacobsen LV, Petri KC, Hale PM, Kordonouri O (2017) Liraglutide in an adolescent population with obesity: a randomized, double-blind, placebo-controlled 5-week trial to assess safety, tolerability, and pharmacokinetics of liraglutide in adolescents aged 12–17 years. J Pediatr 181:146–153.e3. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jpeds.​2016.​10.​076CrossRefPubMed
Dean PG, Kukla A, Stegall MD et al (2017) Pancreas transplantation. BMJ. 357:j1321. https://​doi.​org/​10.​1136/​bmj.​j1321CrossRefPubMed
Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) (Hrsg) (2015) optimiX – Empfehlungen für das Mittagessen in Kindertagesstätten und Ganztagsschulen. Broschüre 4, FKE, Dortmund. http://​www.​fke-do.​de
Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR, Pozzilli P, Gesty-Palmer D, Lapuerta P, Simó R, Danne T, McGuire DK, Kushner JA, Peters A, Strumph P (2017) Effects of sotagliflozin added to insulin in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 377(24):2337–2348CrossRef
Grüßer M, Jörgens V, Kronsbein P (2013) Zehn Gramm KH = ... Kirchheim Verlag, Mainz
Hattersley AT, Greeley SAW, Polak M, Rubio-Cabezas O, Njølstad PR, Mlynarski W, Castano L, Carlsson A, Raile K, Chi DV, Ellard S, Craig ME (2018) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines (2018) The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 19(Suppl 27):47–63. https://​doi.​org/​10.​1111/​pedi.​12772
Holl RW, Grabert M (2018) Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes. In: DDG, diabetesDE (Hrsg) Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz
Kordonouri O, Hartmann R, Remus K, Bläsig S, Sadeghian E, Danne T (2012) Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin bolus calculation in children with pump therapy. Pediatr Diabetes 13:540–544CrossRef
Lange K, Saßmann H, von Schütz W et al (2017) Jugendliche mit Diabetes – Ein Schulungsprogramm, Bd 3. Kirchheim-Verlag, Mainz
Libman IM, Miller KM, DiMeglio LA, Bethin KE, Katz ML, Shah A, Simmons JH, Haller MJ, Raman S, Tamborlane WV, Coffey JK, Saenz AM, Beck RW, Nadeau KJ, T1D Exchange Clinic Network Metformin RCT Study Group (2015) Effect of metformin added to insulin on glycemic control among overweight/obese adolescents with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 314(21):2241–2250. https://​doi.​org/​10.​1001/​jama.​2015.​16174CrossRefPubMed
Neu A, Bürger-Büsing J, Danne T et al (2016) Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kinders- und Jugendalter. Diabetologie und Stoffwechsel (11):35–117, Sonderdruck, AWMF-Registernummer 057-016
Pańkowska E, Błazik M (2010) Bolus calculator with nutrition database software, a new concept of prandial insulin programming for pump users. J Diabetes Sci Technol 4(3):571–576CrossRef
Phelan H, Lange K, Cengiz E, Gallego P, Majaliwa E, Pelicand J, Smart C, Hofer SE (2018) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes 19(Suppl 27):75–338. http://​www.​ispad.​org
Shapiro AM, Pokrywczynska M, Ricordi C (2016) Clinical pancreatic islet transplantation. Nat Rev Endocrinol. https://​doi.​org/​10.​1038/​nrendo.​2016.​178.​#
Smart CE, Annan F, Higgins LA, Jelleryd E, Lopez M, Acerini CL (2018) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 19(Suppl 27):136–154. https://​doi.​org/​10.​1111/​pedi.​12738

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