Oligoartikuläre Verlaufsform der juvenilen idiopathischen Arthritis

Im Langzeitverlauf, meist innerhalb der ersten Erkrankungsjahre, kommt es bei bis zu 30 % der Patienten zu einem Befall von 5 und mehr Gelenken, d. h. es entwickelt sich eine extended Oligoarthritis. Prädiktoren hierfür sind ein Befall der oberen Extremität, eine Arthritis an 2–4 Gelenken sowie eine erhöhte BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) zu Erkrankungsbeginn (Guillaume et al. 2000). Die Häufigkeit des Übergangs in eine „extended Oligoarthritis“ hängt auch vom Beginn und Ansprechen der Therapie ab.

Periartikuläre Manifestationen sind Bursitiden (z. B. Baker-Zyste) und Tendovaginitiden. Popliteale Synovialzysten entstehen oft bei einer Gonarthritis mit hoher lokaler Entzündungsaktivität. Sie finden sich typischerweise im medialen Bereich der Fossa poplitea und kommunizieren mit der Bursa gastrocnemia. Baker-Zysten können sich entlang der Muskellogen der Unterschenkelmuskulatur bis in die Wade ausdehnen.

Assoziiert zur Arthritis kann auch eine Tendovaginitis auftreten. Meist wird sie an den unteren Extremitäten, d. h. an den Strecksehnen auf dem Fußrücken, den Sehnen der Mm. tibialis posterior oder peroneus longus et brevis beobachtet. An der oberen Extremität sind die Strecksehnen auf dem Handrücken sowie die Beugesehnen der Finger in der Hohlhand und im Verlauf der Phalangen typischerweise betroffen.

Eine Arthritis führt aufgrund der schmerzhaften Schwellung und Bewegungseinschränkung bereits nach Wochen zu sekundären Veränderungen an der Muskulatur. So kommt es häufig zu einer Hypotrophie der angrenzenden proximalen Muskulatur, d. h. bei Kniegelenkbefall des M. quadriceps femoris, bei Sprunggelenkbefall des M. gastrocnemius. Das Gelenk wird zur Schmerzreduktion in einer Beugeschonhaltung fixiert. Dies führt zu einer Verkürzung des Kapselbandapparats auf der Gelenkbeugeseite. Am Kniegelenk kann eine längerdauernde Fehlhaltung zur Beugekontraktur (Abb. 14), Pseudovalgusstellung und Subluxation des Tibiakopfs nach dorsal führen. Diese Fehlstellungen resultieren in Fehlbelastungen der gesamten Extremität mit kompensatorischer Abduktion und Beugestellung im Hüftgelenk sowie Vorfußbelastung. Eine Verschmächtigung der gesamten Extremität kann die Folge sein.

Auch Wachstumsstörungen sind eine häufige Komplikation bei der OA. Allgemeine Wachstumsstörungen (Kleinwuchs) werden bei der oligoartikulären Verlaufsform sehr selten beobachtet. Häufig sind hingegen lokale Wachstumsstörungen, wie z. B. Beinlängendifferenzen. Am Kniegelenk kommt es durch die Entzündung zu einer Hyperämie der gelenknahen Epiphysenfugen mit beschleunigtem Längenwachstum und Wachstumsvorsprung der betroffenen Seite. Die resultierende Beinlängendifferenz kann eine Kniegelenkfehlstellung verstärken und zu einer Beckenasymmetrie mit konsekutiver Skoliose führen. Auch ein Überwachstum der medialen Femurkondylen ist beschrieben und kann in einem Genu valgum resultieren.

Sind Finger- oder Zehengelenke entzündet, besteht das Risiko eines zunächst beschleunigten Längenwachstums, später durch frühzeitigen Epiphysenschluss einer Reduktion des Wachstums mit Brachydaktylie.

Eine chronische, nichtgranulomatöse Uveitis, die den vorderen Bereich der mittleren Augenhaut (Uvea) mit Iris und Ziliarkörper befällt, ist in der Regel die einzige extraartikuläre Manifestation bei der OA. Ausführlich wird auf das Krankheitsbild der Uveitis im Kap. „Uveitis bei Kindern und Jugendlichen“ eingegangen. Etwa jedes fünfte Kind mit OA entwickelt eine Uveitis (15–40 %). Damit haben diese Kinder unter allen JIA-Patienten das höchste Risiko für eine Uveitis. Kinder mit extended OA sind häufiger betroffen (in 20–40 % der Fälle) als Patienten mit persistierender Form (Heiligenhaus et al. 2018). Junges Alter bei Beginn der Arthritis, das Vorhandensein antinukleärer Antikörper und eine erhöhte BSG (Haasnoot et al. 2015) bzw. eine hohe Krankheitsaktivität sind mit dem Auftreten einer Uveitis assoziiert. Das mittlere Alter bei Uveitisbeginn beträgt 5 Jahre, die Patienten sind zu 75 % Mädchen. In etwa 10 % der Fälle entwickelt sich die Uveitis vor der Gelenkmanifestation, bei etwa 50 % gleichzeitig oder innerhalb der ersten 6 Monate nach Arthritisbeginn. Das Risiko für eine Uveitis ist in den ersten 2 Erkrankungsjahren am höchsten. 90 % der Betroffenen entwickeln innerhalb der ersten 4 Jahre nach Arthritisbeginn eine Augenbeteiligung, ein gewisses Risiko bleibt jedoch auch danach bestehen (Heiligenhaus et al. 2007).

Die Uveitis betrifft in drei Viertel der Fälle beide Augen. Manchmal besteht eine diskrete konjunktivale Rötung. Lichtscheu oder Kopfschmerzen werden von den Kindern aufgrund ihres jungen Alters meist nicht berichtet. Die Symptomarmut führt nicht selten zu einer verspäteten Diagnose der Uveitis. Daher sollte bei allen Kindern mit OA sofort bei Feststellung der Diagnose (bzw. innerhalb von 2 Wochen) sowie in den ersten 4 Krankheitsjahren mindestens alle 3 Monate eine ophthalmologische Konsultation mit Spaltlampenuntersuchung veranlasst werden. Die Häufigkeit der augenärztlichen Kontrolluntersuchungen bei Patienten mit bereits diagnostizierter Uveitis hängt vom individuellen Uveitisverlauf, dem Grad der Entzündung und/oder uveitisbedingten Komplikationen ab (Heiligenhaus et al. 2007, 2018).

Arthritis und Uveitis verlaufen häufig nicht zeitlich parallel. Selbst Jahre nach Remission der Gelenksymptomatik können noch Uveitisschübe auftreten. Die häufigsten Komplikationen der Uveitis sind Katarakt, posteriore Synechien (Verklebungen zwischen Irisrückfläche und Linsenvorderfläche) und bandförmige Hornhautdegenerationen. Etwa ein Drittel der Betroffenen entwickelt innerhalb der ersten Erkrankungsjahre derartige Folgeschäden (Heiligenhaus et al. 2019). Diese führen bei 10–20 % der Patienten zu einem dauerhaften, relevanten Visusverlust (≤0,4). Höchster Risikofaktor für Uveitiskomplikationen im Krankheitsverlauf sind bereits bei Erstdiagnose bestehende Komplikationen. Das unterstreicht die Wichtigkeit eines Screenings auf Uveitis bei Kindern mit OA.

Je früher und effektiver eine Uveitis-Behandlung einsetzt, desto besser ist in der Regel die Prognose (Tappeiner et al. 2016; Heiligenhaus et al. 2018). Im akuten Schub der Uveitis werden als initiale Therapie hochpotente corticosteroidhaltige Augentropfen (beispielsweise Prednisolon 1 %) angewendet (Evidenzgrad Ia). Die Lokalbehandlung wird häufig durch Mydriatika zur Prävention hinterer Synechien ergänzt. Bei ausgeprägter Entzündungsaktivität und visusbedrohenden Komplikationen werden Glucocorticoide auch systemisch gegeben, z. B. als Corticosteroid-Pulstherapie, bzw. bei drohenden schweren Komplikationen periokulär injiziert (Evidenzgrad IIIa). Bei Therapieresistenz erfolgt eine immunmodulierende Behandlung mit Methotrexat. Die Wirksamkeit von Methotrexat wurde in prospektiven Fallserien belegt. Obschon randomisierte plazebokontrollierte Studien fehlen, ist Methotrexat derzeit das DMARD (disease modifying antirheumatic drug) der ersten Wahl zur Therapie der Uveitis bei JIA. Azathioprin und Ciclosporin A gelten als Reservemedikamente (Heiligenhaus et al. 2018). Bei fehlender Reizfreiheit, Reaktivierung der Uveitis oder Neuauftreten von Uveitiskomplikationen unter einer MTX-Therapie wird der (zusätzliche) Einsatz eines monoklonalen Anti-TNF-Antikörpers (Adalimumab) empfohlen (Heiligenhaus et al. 2018). Wirksamkeit und Verträglichkeit von Adalimumab bei der JIA-assoziierten Uveitis wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie belegt (Ramanan et al. 2014, 2017), was zur Zulassung der Substanz für die Behandlung der nichtinfektiösen anterioren Uveitis ab einem Alter von 2 Jahren führte.

Bei fehlender Wirksamkeit oder (sekundärem) Therapieversagen stehen mit Golimumab und Infliximab Behandlungsalternativen zur Verfügung. Tocilizumab, Abatacept und Rituximab können weitere Therapieoptionen sein, allerdings beschränkt sich die Evidenz bisher auf Fallserien. Vor einer Therapie-Deeskalation von DMARDs sollte ein reizfreies Intervall von mindestens 2 Jahren bestehen (Heiligenhaus et al. 2018)

Die Uveitis bleibt nicht selten, und zwar bei bis zu 50 % der Betroffenen, bis ins Erwachsenenalter aktiv (Kotaniemi et al. 2005; Skarin et al. 2009). Generell hat sich deren Prognose aber gebessert, die Rate der Erblindungen (Visus ≤0,1) infolge Uveitis liegt inzwischen <5 % (Bolt et al. 2008).

Wegweisende Laborbefunde für die OA gibt es nicht. Im akuten Stadium der Erkrankung besteht typischerweise eine (allerdings oft nur geringe) Erhöhung der BSG und des C-reaktiven Proteins (CrP). Die Medianwerte von BSG und CrP liegen bei kinderrheumatologischer Erstvorstellung von Patienten mit OA bei 20 mm/h bzw. <5 mg/l (Hyrich et al. 2010; Oen et al. 2010). Eine leicht ausgeprägte hypochrome Anämie, Leukozytose und Thrombozytose weisen auf eine hohe Krankheitsaktivität hin. Die Eisenspiegel sind dann meist erniedrigt, Ferritin ist jedoch aufgrund der Entzündungsaktivität erhöht. In der Elektrophorese findet man eine Erhöhung der Akut-Phase-Proteine und Gammaglobuline, vorwiegend der IgG-Fraktion. Ein IgA-Mangel ist gehäuft mit einer Oligoarthritis assoziiert. Rheumafaktoren werden bei Kindern mit OA per definitionem nicht nachgewiesen. Antikörper gegen citrullinierte Peptide (cyclic citrullinated peptide, CCP) werden selten nachgewiesen und sind von geringem diagnostischem Wert (Ferucci et al. 2005).

Charakteristisch für die OA sind antinukleäre Antikörper, die bei bis zu 70 % der Patienten nachgewiesen werden können. Diese zeigen oft ein homogenes oder gesprenkeltes Muster, die Titer liegen in der Regel im Bereich von 1:160 bis 1:640. Die Tests werden meist auf HEp-2-Zellen durchgeführt. Patienten, bei denen ANAs nachgewiesen werden können, unterscheiden sich klinisch von ANA-negativen: Sie sind zu Erkrankungsbeginn jünger als ANA-negative mit Oligoarthritis. Sie weisen häufiger eine Uveitis und asymmetrische Arthritis, seltener eine Hüftgelenkbeteiligung und im Verlauf kumulativ weniger entzündete Gelenke als ANA-negative auf (Ravelli et al. 2011).

Eine Spezifizierung der ANA gelingt meist nicht, Antikörper gegen definierte nukleoläre Antigene oder gegen Doppelstrang-DNS sind bei oligoartikulären Verlaufsformen selten und sollten v.a. bei jugendlichen Mädchen an eine Kollagenose denken lassen.

Ein individuelles Behandlungskonzept mit Krankengymnastik, Ergotherapie und physikalischen Maßnahmen von Beginn der Erkrankung an ist entscheidend für eine günstige funktionelle Prognose und sollte in Kombination mit der medikamentösen Therapie durch speziell geschulte bzw. spezialisierte Physiotherapeuten/Ergotherapeuten bei Bedarf erfolgen, um die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern. Anleitungen zu individuellen, täglich durchzuführenden Übungsprogrammen im häuslichen Umfeld sollen in das Therapiekonzept integriert werden (Oommen et al. 2019)

Im akut-entzündlichen Stadium wird intensiv mit Kälte behandelt. Die Kryotherapie führt zur Linderung der entzündlichen Schwellungen, aber auch der Schmerzen und der Bewegungseinschränkungen. Sie sollte bei akuter Entzündung wiederholt am Tag (z. B. alle 3–4 h) angewandt werden. Krankengymnastik ist ebenfalls wichtig. Die betroffenen Gelenke werden innerhalb des schmerzfreien Bewegungsumfangs, unter Abnahme der Eigenschwere unter vorsichtigem Zug bewegt. Verkürzte Muskelgruppen werden vorsichtig gedehnt, hypotrophe im Verlauf aktiviert. Auf einen effektiven Gelenkschutz durch Gelenkentlastung (z. B. durch Therapieroller) und Benutzung gelenkentlastender Hilfsmittel wie abfedernde Schuhe oder weiche Einlagen ist im akuten Stadium ebenfalls zu achten (Spamer et al. 2001, 2012).

Besonders wichtig ist die korrigierende Behandlung von Gelenkfehlstellungen, die durch langdauernde Entzündungen und schmerzbedingte Schonhaltung entstehen können. Speziell angefertigte Hilfsmittel bei Achsenabweichungen oder Wachstumsverzögerung können zur Vermeidung von Fehlbelastungen, Stabilisierung der Gelenke (z. B. Hand-, Finger-, Fußorthesen) und zur Normalisierung der Bewegungsmuster empfohlen und ärztlich verordnet werden (Oommen et al. 2019). Hier sind insbesondere die Handfunktionsschiene zur Korrektur der Ulnardeviation, die Knielagerungsschiene zur Korrektur der Kniegelenkbeugekontraktur und Fingerorthesen zur Korrektur der Schwanenhals- oder Knopflochdeformität zu nennen.

Bei Verspannungen der Muskulatur können eine Wärmebehandlung sowie Hydrotherapie eine Schmerzlinderung bewirken. Eine Elektrotherapie als Iontophorese oder Phonophorese ist bei Enthesopathien sinnvoll. Sie sollte jedoch nicht im Stadium einer floriden Arthritis eingesetzt werden, da die methodenbedingte Überwärmung des Gelenkes eine Entzündung aktivieren kann.

Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen gehören obligat von Beginn der Erkrankung an zu einem effektiven Konzept der Entzündungsbehandlung.

Im akuten Stadium der Gelenkentzündung erfolgen Kryotherapie, Gelenkentlastung sowie eine intensive Physiotherapie mit Elternanleitung, um normale Gelenkfunktion und Muskelkraft wiederherzustellen. Bei Fehlstellungen erfolgt frühzeitig eine Hilfsmittelversorgung. Schulungsmaßnahmen der Eltern bzw. Patienten sind wichtig für die regelmäßige häusliche, eigenständige Physiotherapie.