Zerebrale Vaskulitiden bei Kindern und Jugendlichen

Zerebrale Vaskulitiden sind Entzündungserkrankungen der Gefäße des Gehirns und Rückenmarks (Twilt und Benseler 2016; Smitka et al. 2020), welche 1959 erstmals von Cravioto und Feigin beschrieben worden (Cravioto und Feigin 1959). Diese können isoliert und ohne Beteiligung anderer Systeme auftreten und werden dann als primäre ZNS- Vaskulitiden klassifiziert (Quan et al. 2021). Calabrese et al. haben die primären ZNS-Vaskulitiden für das Erwachsenenalter erstmals systematisch untersucht und für die sogenannte Primary Angiitis of the Central Nervous System (PACNS) Klassifikationskriterien vorgeschlagen (Calabrese und Duna 1995; Hajj-Ali und Calabrese 2014). Diese wurden für das Kindes- und Jugendalter adaptiert (Benseler et al. 2005; Benseler und Schneider 2004).

Die 2021 Chapel Hill Konsensus-Konferenz hat eine einheitliche Nomenklatur der Vaskulitiden entwickelt. Diese gruppiert die PACNS im Kindes- und Erwachsenenalter als „single organ vasculitis“ (Jennette et al. 2013). Die cPACNS wird in 4 spezifische Subtypen unterteilt, welche sich primär durch die Gefäßgröße und den klinischen Verlauf unterscheiden:

Die Großgefäßerkrankungen werden durch die angiografische Darstellung nachgewiesen, wohingegen die Kleingefäßerkrankungen angiografisch nicht nachweisbar sind und eine diagnostische Hirnbiopsie erfordern (Benseler et al. 2005).

Zerebrale Vaskulitiden können im Rahmen von Systemerkrankungen auftreten und werden dann als sekundäre Vaskulitiden klassifiziert. Es ist wichtig, das weite und für die Pädiatrie relevante Spektrum der kindlichen Systemerkrankungen zu evaluieren. Anders als im Erwachsenenalter, in dem arteriosklerotische Gefäßerkrankungen, vasokonstriktive Medikamente oder drogeninduzierte Vaskulopathien und neurodegenerative Erkrankungen die wichtigsten Differenzialdiagnosen darstellen (Cho und Jones 2020; Soun et al. 2019), findet sich im Kindesalter ein anderes Erkrankungsspektrum, welches in Abschn. 7 beschrieben wird.

Die Häufigkeit der primären ZNS-Vaskulitiden im Kindes- und Jugendalter ist nach wie vor unklar. Typischerweise wird die cPACNS als seltene Erkrankung bezeichnet (Rafay et al. 2020). Ein wichtiger Faktor für das Fehlen dieser Häufigkeitsdaten stellt die Heterogenität der Primärdiagnose und die Variabilität der diagnostischen Nomenklatur dar. In zahlreichen Studien wurde nachgewiesen, dass die Großgefäßvaskulitis die bei Weitem häufigste Ursache des kindlichen Schlaganfalls außerhalb der Neonatalperiode ist (McKenna et al. 2020; Rafay et al. 2020; Wintermark et al. 2017; Amlie-Lefond et al. 2009; Fullerton et al. 2016; Gerstl et al. 2019). Die Mehrzahl der Kinder mit progredienter und nicht progredienter cPACNS erhalten daher die Primärdiagnose „Schlaganfall“ (Kefalopoulou et al. 2020; Braun et al. 2009). Die geschätzte jährliche Inzidenz von Schlaganfällen im Kindes- und Jugendalter liegt bei 1–7/100.000, die arteriell-ischämischen Schlaganfälle (AIS) machen >75 % dieser Fälle aus (Mallick und O’Callaghan 2010; Lynch et al. 2001).

Weltweit wird die ZNS-Vaskulitis primär als Subklassifikation des AIS dokumentiert. Neben der Heterogenität der Primärdiagnose ist die neurologische Nomenklatur der zerebralen Vaskulitis leider weiterhin uneinheitlich. Nach der initialen Klassifikation von Calabrese definierten Chabrier und Sebire die Terminologie der sogenannten transienten zerebralen Arteriopathie (TCA), welche das klinische Bild der nicht progredienten cPACNS umfasst, jedoch den entzündlichen Charakter der Gefäßwanderkrankung weitgehend negiert (Sebire 2006; Chabrier et al. 1998). Zudem wurden andere Patienten als Post-Varizellen-Angiopathie (PVA) klassifiziert, wenn sie in den vorangehenden 12 Monaten an Varizellen erkrankt waren, ohne dass ein Varizellennachweis im Liquor geführt werden musste (Chabrier et al. 2016).

Die interdisziplinäre CASCADE-Gruppe hat versucht, eine einheitliche, auf dem Gefäßbefallsmuster basierende Terminologie für die zerebralen Gefäßerkrankungen zu erreichen, welche sich im Alltag für die Verdachtsdiagnose cPACNS als weiterhin schwierig erweist (Bernard et al. 2012, 2016). Die am häufigsten verwandte Terminologie der CASCADE-Klassifikation ist die „fokale zerebrale Arteriopathie (FCA)“, welche den typischen unilateralen Gefäßbefall der distalen A. carotis interna (ICA) zusammen mit der proximalen A. cerebri anterior (ACA) und A. cerebri media (MCA) beschreibt und die Diagnosen TCA und PVA ersetzt hat (Fearn und Mackay 2020; Slavova et al. 2020).

Anders als für alle anderen Vaskulitiden ist die populationsbasierte Erhebung der Häufigkeit der cPACNS weiterhin schwierig; Forschungskohorten wie die Internationale Pediatric Stroke Study (Rafay et al. 2020; Goeggel Simonetti et al. 2020) und die Interdisziplinäre BrainWorks Kohorte (Elbers et al. 2016) dokumentieren weiterhin die hohe Fallzahl von entzündlichen zerebralen Gefäßerkrankungen.

Die Ursache der primären ZNS-Vaskulitis im Kindes- und Jugendalter ist weiterhin unklar. Genetische Faktoren, wie die Defizienz der Adenosindeaminase 2 (DADA2), sind primär bei Patienten mit vaskulären typischerweise hämorrhagischen Schlaganfällen nachgewiesen worden; die Mehrzahl hat systemische klinische und laborchemische Inflammationsmanifestationen und typischerweise eine Polyarteritis nodosa (PAN) Diagnose (Kap. „Polyarteriitis nodosa, Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom) und andere seltene Vaskulitiden bei Kindern“) (Ganhao et al. 2020; Cooray et al. 2021; Springer et al. 2018; Caorsi et al. 2017). Eine Vielzahl monogenetischer Erkrankungen des Immunsystems ist mit einer ZNS-Vaskulitis assoziiert (Carter-Timofte et al. 2018; Aydin et al. 2015; Moshous et al. 2007; Blincoe et al. 2020). Zudem spielt die Genetik für die Differenzialdiagnose eine wichtige Rolle (Mazzoleni et al. 2021; Maningding und Kermani 2021; Doig et al. 2020; Rigelsky und Moran 2019; Lee et al. 2019a).

Bislang gibt es für die klassische cPACNS keine genetische Ätiologie. Die Post-Varizellen-Vaskulitis ist ein interessantes Modell für eine infektionsgetriggerte Ätiologie der zerebralen Vaskulitis (Bertamino et al. 2021; Nagel und Bubak 2018; Nagel et al. 2017; Nagel und Gilden 2016). Reaktivierung der Varizellaviren aus dem Nervenwurzelganglion, der axonale Transport zu den proximalen zerebralen Gefäßen und eine Infektion der glatten Gefäßwandmuskulatur sind die Schritte, die zu einer Entzündung der Gefäßwand und Stenose des betroffenen Gefäßes führen (Bertamino et al. 2021; Nagel und Bubak 2018; Nagel et al. 2017; Nagel und Gilden 2016). Die internationale VIPS-Studie (Vascular Effects of Infection in Pediatric Stroke) der Internationalen Pädiatrischen Schlaganfall Studiengruppe (IPSS) untersuchte die Rolle von Infektionen und Entzündungsprozessen bei Kindern und Jugendlichen mit vaskulären Schlaganfällen und wird weiteren Aufschluss über die Relevanz und pathogenetische Rolle von Infektionen in der Ätiologie der zerebralen Vaskulitis geben (Jiang et al. 2021; Sarfo et al. 2020; Kellner et al. 2018; Jordan et al. 2018; Fullerton et al. 2011, 2015, 2016a, b, 2017, 2018; Wintermark et al. 2017; Chen et al. 2017; Wei et al. 2016; Elkind et al. 2016; Press und Wainwright 2015; Wintermark et al. 2014; Goldenberg et al. 2014).

Für die SVcPACNS (small vessel cPACNS) gibt es ebenfalls nur wenige systematische Analysen hinsichtlich der Ätiologie. Die Histologie der SVcPACNS ist durch ein angiozentrisches T-Zell-Infiltrat dominiert. Eine Aktivierung der Endothelzellen und der Nachweis von primär intra- und perimuralen CD8-positiven T-Zellen finden sich in Hirnbiopsien von Kindern und Jugendlichen. Die für die ZNS-Vaskulitis im Erwachsenenalter typischen Fibrinoidnekrosen sind in der SVcPACNS nicht nachweisbar und deuten auf eine andere Ätiologie und Pathogenese hin (Krawczyk et al. 2021). Es gibt einzelne Berichte, die antikörpervermittelte entzündliche Hirnerkrankungen mit dem Bild einer charakteristischen zerebralen Kleingefäßerkrankung assoziieren (Patterson et al. 2019; Sotgiu et al. 2020). Neuronale Antikörper sollten daher immer vor invasiven Hirnbiopsien bestimmt werden. Zudem können sich maligne Erkrankungen als Kleingefäßerkrankungen präsentieren (Lee et al. 2019b; Jin et al. 2019).

Die Symptome der primären ZNS-Vaskulitis sind eine Reflektion der betroffenen Gefäßsegmente (Tab. 1) (Cellucci et al. 2014). Kinder und Jugendliche mit Großgefäßerkrankungen präsentieren sich mit einem akuten Schlaganfall. Typischerweise berichten sie zudem über Kopfschmerzen. Anders als primär embolische/arteriosklerotische Schlaganfälle bei Erwachsenen können diese jedoch stark fluktuieren. Die entzündlichen Gefäßstenosen der cPACNS erlauben eine Variabilität des Blutflusses. Oftmals wechselt die Symptomschwere des vaskulitischen Schlaganfalls initial. Sekundäre Thrombenbildung am entzündeten Endothel führt zu distalen arteriellen Emboli im betroffenen Gefäßbett und zur weiteren Minderung des Blutflusses. Das Risiko von Emboli und damit weiteren Schlaganfällen ist in der Akutphase am höchsten. Die schnelle Diagnose und der zeitnahe Therapiebeginn mit Antikoagulation und hochdosierter Steroidtherapie vermindert das Rezidivrisiko von Schlaganfällen und transitorisch ischämischen Attacken (TIA) (Hori et al. 2019).

Die NPcPACNS (Non-progressive large vessel CNS vasculitis) ist eine monophasische Erkrankung. Die Entzündung der unilateralen proximalen Gefäßabschnitte hat einen unilateralen Schlaganfall zur Folge. Am häufigsten sind die Basalganglien betroffen, welche durch die Perforatorarterien der proximalen A. cerebri media versorgt werden. Die PcPACNS (Progressive large vessel CNS vasculitis) ist eine progrediente Vaskulitis, die sowohl proximal wie auch distale Gefäßsegmente einer oder beider Gehirnhemisphären betrifft. Kinder und Jugendliche präsentieren sich mit fokalen und diffusen neurologischen Defiziten. Neben Schlaganfällen und Kopfschmerzen werden oftmals Konzentrations- und Lernstörungen sowie emotionale Labilität berichtet.

Krampfanfälle sind das charakteristische Erstsymptom der SVcPACNS. Viele Patienten präsentieren sich im prolongierten Status epilepticus. Anamnestisch werden ebenfalls häufig diffuse neurologische Defizite und psychiatrische Symptome beschrieben. Patienten mit primär arterieller SVcPACNS werden oftmals aufgrund der Mitbeteiligung der meningealen Gefäße und des aufgrund der Entzündung erhöhten intrakranialen Drucks mit Verdacht auf eine infektiöse Meningitis diagnostiziert. Kinder und Jugendliche mit einer primär venösen SVcPACNS entwickeln oftmals über Monate eine therapierefraktäre Epilepsie und zeigen ebenfalls schwere diffuse neurologische Defizite. Die Symptome der SVcPACNS korrespondieren nicht mit einem spezifischen zerebralen Gefäßbett. Typischerweise erhalten Patienten häufig die Diagnose einer Enzephalitis. Die SVcPACNS kann zudem das klinische und radiologische Bild einer Raumforderung haben (Suthiphosuwan et al. 2020). Biopsien dieser „entzündlichen Tumoren“ zeigen das klassische Bild einer SVcPACNS.

Die Verdachtsdiagnose cPACNS wird im Alltag aufgrund der zwei Hauptsymptome gestellt. Schlaganfälle bei vormals gesunden Kindern und Jugendlichen erfordern eine rasche diagnostische Evaluation für das Vorliegen einer zerebralen Großgefäßvaskulitis. Die wechselnde Symptomschwere bei Erstvorstellung ist typisch für die ZNS-Vaskulitis. Laboruntersuchungen dienen in erster Linie dem Ausschluss einer prothrombotischen Erkrankung, Entzündungsmarker sind in der Mehrzahl der Patienten normal oder nur minimal erhöht (Cellucci und Benseler 2010; Quan et al. 2021; Smitka et al. 2020). Der von-Willebrand-Faktor (Synonym: Faktor-VIII-assoziiertes Antigen) ist ein Endothelzellprotein, welches bei der Mehrheit der Patienten mit cPACNS erhöht ist (Cellucci et al. 2012). Liquoruntersuchungen dienen dem Ausschluss einer infektiösen Ätiologie, wie beispielsweise einer intrazerebralen Varizellenreaktivierung. Die MRT-Angiografie mit T1-post-Gadolinium-Kontrastsequenzen bestätigt die Diagnose Vaskulitis.

Die NPcPACNS ist eine monophasische Erkrankung. In der Akutphase sind die zerebralen Gefäßwände aktiv entzündet, die resultierende Stenose kann weiter zunehmen und zudem kann es zur sekundären arteriellen Thrombenbildung mit Embolisation im betroffenen Gefäßgebiet kommen. Patienten müssen in der Akutphase zügig behandelt und engmaschig überwacht werden. Todesfälle treten nahezu ausschließlich in der Akutphase auf, die Mortalität wird mit 3 % beziffert (Beslow et al. 2018; Malik et al. 2012). Im Intervall von 8–12 Wochen reduziert sich das Risiko von Schlaganfällen. Typischerweise treten im Verlauf keine weiteren Gefäßwandentzündungen auf, die Erkrankung bleibt monophasisch und erfordert keine Langzeitbehandlung neben der antithrombotischen Therapie.

Die PcPACNS hingegen ist eine progrediente Vaskulitis, die eine aggressive Initialtherapie und eine Langzeitbehandlung erfordert. Unbehandelt treten kontinuierlich weitere Gefäßwandentzündungen auf, die sich klinisch als fokale und diffuse Defizite präsentieren (Kefalopoulou et al. 2020). In einzelnen Fallserien wird die PcPACNS mit einer bis zu 18 % hohen Mortalitätsrate assoziiert (Malik et al. 2012). Nach erfolgreicher Kombinationsbehandlung und Erreichen einer Remission ist das Rezidivrisiko jedoch minimal.

Die arterielle und venöse SVcPACNS sind ebenfalls progrediente Vaskulitiden. Das Leitsymptom sind Krampfanfälle, welche bei vormals gesunden Kindern und Jugendlichen jeden Alters auftreten können und typischerweise mit diffusen Defiziten wie neu auftretenden Lernstörungen und Verhaltensänderungen gepaart sind. Die Laboruntersuchung zeigt typischerweise erhöhte Entzündungsmarker, im Liquor finden sich eine Pleozytose, erhöhte Proteinkonzentrationen und ein erhöhter Öffnungsdruck (Sinclair et al. 2013). Die MRT-Untersuchung unterstützt die Verdachtsdiagnose SVcPACNS, leider sind die Befunde jedoch mit anderen entzündlichen und demyelinisierenden Erkrankungen überlappend (Verhey et al. 2013). Eine diagnostische Hirnbiopsie sichert die Diagnose (Krawczyk et al. 2021; Lanthier et al. 2001; Benseler et al. 2005).

Ähnlich wie die PcPACNS erfordert die SVcPACNS eine Kombination von Immuntherapie und Langzeitbehandlung. Unbehandelt schreitet die Erkrankung fort und Patienten entwickeln neue fokale und diffuse Defizite. Nach wie vor werden SVcPACNS-Diagnosen erst bei Autopsien gestellt (Lanthier et al. 2001; Chimelli 2017; Katsetos et al. 2014). Nach erfolgreicher Behandlung und dem Erreichen einer Remission ist das Rezidivrisiko gering.

Das MRT und die MR-Angiografie sind der bei Weitem wichtigste diagnostische Test für Patienten mit cPACNS (Appenzeller et al. 2008; Steinlin 2012; Moharir et al. 2013; Aviv et al. 2006). Neben der Abschätzung des Ausmaßes und der Schwere der Gefäßstenosen kommt der Kontrastmitteldarstellung der Gefäßwand eine wichtige Rolle zu (Kuker 2007; Kuker et al. 2008): Übereinstimmend mit den extrakranialen Vaskulitiden kann die Gadoliniumanreicherung als Maß der Entzündungsaktivität gedeutet werden (Krawczyk et al. 2021; Padrick et al. 2020). Das Monitoring der Großgefäßerkrankungen wird so ermöglicht (Ohno et al. 2016; Gollion et al. 2021; Arnett et al. 2021). CT-Angiografien können das MRA ergänzen, geben aber keinen Aufschluss über die Gefäßwandaktivität. Parenchymveränderungen können ebenfalls Aufschluss geben: Die NPcPACNS resultiert in ischämischen, unilateralen und auf ein spezifisches Gefäßbett beschränkten Läsionen, die T2/FLAIR-positiv und diffusionsrestringiert sind. Am häufigsten ist das Versorgungsgebiet der A. cerebri media betroffen (Aviv et al. 2006). Kinder und Jugendliche mit PcPACNS können unilaterale oder bilaterale Läsionen haben, welche ebenfalls durch spezifische vaskuläre Territorien gekennzeichnet sind.

Im Gegensatz dazu sind Läsionen bei SVcPACNS primär entzündlich, nicht diffusionsrestringiert und können in der Akutphase Kontrastmittel anreichern. Diese können sich in der weißen und/oder grauen Substanz finden und sowohl uni- wie auch bilateral auftreten. Sogenannte tumefactive, singuläre Läsionen finden sich ebenfalls bei SVcPACNS-Patienten, zudem sind die Nn. optici und das Rückenmark häufig betroffen. MRT-Läsionen sind nicht spezifisch für die SVcPACNS, sie finden sich ebenfalls in demyelinisierenden Erkrankungen wie der multiplen Sklerose und anderen Neuroinflammationserkrankungen (Verhey et al. 2013). Gefäß-Doppleruntersuchungen können bei einzelnen Patienten zur Verlaufsbeobachtung dienen. Weitergehende Diagnostik wie PET-Scan und fMRT müssen für die cPACNS systematisch untersucht werden (Mishima et al. 2021).

Die Diagnose der cPACNS erfordert ein interdisziplinäres Team. Ein wichtiger erster Schritt sind die Differenzialdiagnosen der cPACNS (Smitka et al. 2020; Rice und Scolding 2020): Sekundäre Vaskulitiden stellen die wichtigste Differenzialdiagnose dar. Diese können im Rahmen von systemischen Entzündungserkrankungen, wie beispielsweise systemischen Vaskulitiden (Scolding 2021; Splendiani et al. 2012), Lupus (Devinsky et al. 1988; Thirunavukkarasu et al. 2021) und anderen rheumatischen Systemerkrankungen (Twilt und Benseler 2016) sowie entzündlichen Darmerkrankungen auftreten. Zudem können Infektionen (Ford-Jones et al. 1998; Starke 1999) und Medikamente zu einer zerebralen Gefäßentzündung führen. Seltene Ursachen, wie monogenetische Erkrankungen einschließlich Autoinflammationserkrankungen, immune Dysregulationen, die hämophagozytische Lymphohistiozytose (Blincoe et al. 2020) und metabolische Erkrankungen müssen ebenfalls bedacht werden. Die nichtvaskulitischen, entzündlichen Hirnerkrankungen sind die wichtigste Differenzialdiagnose der SVcPACNS. Hier sind die autoimmune Enzephalitis (Cellucci et al. 2020; Wells et al. 2018; Graus et al. 2016; Dale et al. 2014), die demyelinisierenden Erkrankungen (Haralur und Mechtler 2020; Jewells und Latchaw 2020) und seltene T-Zell-vermittelte oder primär granulomatöse Entzündungserkrankungen des ZNS von großer Bedeutung. Monogenetische, ZNS zentrische Erkrankungen wie die Akut Nekrotisierende Enzephalitis (ANE) werden zunehmend diagnostiziert (Paktinat et al. 2021; Lazarte-Rantes et al. 2021; Ahmadabadi et al. 2020).

Nichtentzündliche Vaskulopathien wie die Moyamoya-Erkrankung, Dissektionen und die fibromuskuläre Dysplasie sind eine wichtige Erwägung bei Verdacht auf eine zerebrale Großgefäßvaskulitis (Touze et al. 2019; Ozcan et al. 2016; Kirton et al. 2013). Malignome sind insbesondere bei solitären Läsionen zu bedenken, allerdings finden sich auch angiozentrische Prozesse bei Leukämien und Lymphomen. Das im Erwachsenenalter gehäuft beschriebene reversible vasokonstriktive Syndrom (früher als benigne PACNS bezeichnet) ist im Kindesalter sehr selten (Maningding und Kermani 2021), genetische Kanalopathien sollten bei rezidivierenden reversiblen Stenosen bedacht werden.

Die immunsuppressive Behandlung der cPACNS ist subtypspezifisch, im Alltag werden international die evidenzbasierten BrainWorks-Protokolle eingesetzt (Benseler 2021). Diese werden kontinuierlich evaluiert; neue Evidenzen werden integriert (Beelen et al. 2019; Hutchinson et al. 2010; Quan et al. 2021; Cooray et al. 2021; Fearn und Mackay 2020; Walsh et al. 2017; Sen et al. 2010; Batthish et al. 2012; Steinlin et al. 2017). Für die antithrombotische Therapie sind verschiedene Gesichtspunkte zu berücksichtigen:

In der Akutphase erhalten Patienten mit NPcPACNS und PcPACNS typischerweise eine Heparintherapie, um neue sekundäre Gefäßwandthromben und Schlaganfallrezidive aufgrund des Low-flows im betroffenen Gebiet zu verhindern (Lyle et al. 2011). Für die subakute und chronische Phase wird der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern für 2 Jahre empfohlen (Powers et al. 2019). Eine Ausnahme stellen Kinder und Jugendliche dar, die aufgrund der hochgradigen Gefäßstenosierungen ein persistierendes Risiko von Fibrinthromben tragen. Hier sollte primär an eine langfristige Antikoagulation gedacht werden (Powers et al. 2019; Lyle et al. 2011). Kinder und Jugendliche mit SVcPACNS werden typischerweise für die Dauer der immunsuppressiven Therapie zusätzlich mit niedrig dosierten Thrombozytenaggregationshemmern behandelt.

Die Immunsuppression von Patienten mit NPcPACNS umfasst eine dreimonatige orale hochdosierte Glucocorticoidbehandlung (Steinlin et al. 2017; Benseler 2021). Die Therapie wird beendet, wenn sich im MRA keine Progression zeigt. Steroide können das Risiko von Schlaganfallrezidiven vermindern und verbessern das vaskuläre Remodelling und Langzeit-Outcome (Steinlin et al. 2017; Elbers et al. 2016). Sollte es zu einer Progression der Gefäßentzündung kommen, werden diese Patienten als progredient reklassifiziert und erhalten eine Kombinationsimmuntherapie (McKenna et al. 2020). Die Induktionsbehandlung kombiniert monatliche Dosen von i.v. Cyclophosphamid mit hochdosierten Steroiden für 6 Monate gefolgt von oralem MycofenolatMofetil (MMF) und niedrig dosierten Steroiden für weitere 18 Monate (Benseler 2021).

Das gleiche Protokoll wird für Kinder und Jugendliche mit SVcPACNS angewandt (Benseler 2021; Hutchinson et al. 2010). Zudem kann bei Patienten mit milden Symptomen auf die Induktionsbehandlung mit Cyclophosphamid verzichtet und stattdessen MMF zusammen mit hochdosierten Steroiden von Anfang an eingesetzt werden (Sen et al. 2010; Walsh et al. 2017). Nicht alle Kinder und Jugendliche sprechen auf die BrainWorks-Kombinationsimmuntherapie an. Frühe Rezidive treten typischerweise nach dem Wechsel von Induktions- auf Erhaltungstherapie auf. Hier können TNF-Inhibitoren erfolgreich zum Einsatz kommen (Batthish et al. 2012). Grundsätzlich ist es wichtig bei Nichtansprechen oder frühem Rezidiv nach einer sich entwickelnden Systemerkrankung zu suchen. So können sich genetische Erkrankungen wie die hämophagozytische Lymphohistiozytose atypisch als isolierte ZNS-Inflammationserkrankung präsentieren (Blincoe et al. 2020; Moshous et al. 2007).

Die Langzeitprognose der primären ZNS-Vaskulitiden ist ebenfalls subtypspezifisch. Bei Patienten mit NPcPACNS sind der Langzeitverlauf und insbesondere die motorischen Defizite primär vom Ausmaß des initialen Schlaganfalls und der Rezidive in der Akutphase bestimmt (Gerstl et al. 2019). Zudem sind emotionale Langzeitfolgen bei vielen Patienten nachweisbar (Li et al. 2021). Patienten mit PcPANCS haben eine vergleichbare Langzeitprognose wie NPcPACNS, zusätzlich können jedoch kognitive Langzeitprobleme nachweisbar sein. Kinder und Jugendliche mit SVcPACNS haben ein oftmals dramatisches kognitives Defizit (Deschamps et al. 2019). Insbesondere Patienten mit refraktären Krampfanfällen tragen das höchste Risiko einer Langzeitbehinderung.

Die Langzeitbetreuung von Kindern und Jugendlichen mit cPACNS erfordert ein interdisziplinäres Konzept. Die Erkrankung geht mit einer dramatischen Belastung der Patienten und deren Familien einher (Liu et al. 2018). Partnerschaft mit Zentren, die einen PACNS Schwerpunkt haben, sind von großer Bedeutung.