Clostridium difficile
C. difficile ist ein grampositives, sporenbildendes, obligat anaerobes Bakterium, dessen toxinproduzierende pathogene Stämme die klinische Symptomatik mit wässrigen Diarrhöen, krampfartigen
Bauchschmerzen, Krankheitsgefühl und subfebrilen Temperaturen hervorrufen (CDAD =
Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö
). Als klinisch dramatische Verlaufsform einer Infektion mit
C. difficile imponiert das Krankheitsbild der pseudomembranösen Kolitis, bei dem die genannten Symptome stärker ausgeprägt sind und es zu ulzerösen Läsionen der Darmmukosa und Ausbildung von Pseudomembranen kommt.
Eine Infektion mit
C. difficile tritt in den meisten Fällen in Zusammenhang mit einer vorausgegangenen oder laufenden Antibiotikatherapie auf, wobei grundsätzlich jedes Antibiotikum als Auslöser infrage kommt. Am häufigsten werden jedoch Cephalosporine der dritten Generation und Clindamycin als ursächlich in Verbindung gebracht (Wistrom et al.
2001). Mit der verbesserten Anaerobier-Wirksamkeit neuerer Fluorchinolone trägt jedoch auch diese Antibiotikaklasse vermehrt zur Selektion von
C.-difficile-Klonen mit hochgradiger Fluorchinolonresistenz bei (Dubberke et al.
2014). Außerdem scheinen Fluorchinolone zudem ein Risikofaktor für Rezidive zu sein (Martin et al.
2012).
Pathogenetisch ermöglicht die Störung der physiologischen Darmflora im Rahmen von Antibiotikatherapien die meist exogene Besiedlung mit
C.-difficile-Sporen aus der unbelebten Patientenumgebung. Der Patient wird entweder zum asymptomatischen Träger von
C. difficile oder entwickelt die typischen gastrointestinalen Symptome in variabler Ausprägung (Johnson und Gerding
1998).
Gesunde Erwachsene sind selten (Kern
2010) und in der Mehrzahl der Fälle vorübergehende Träger von
C. difficile (Ozaki et al.
2004). Im Krankenhaus ist aufgrund der ausgeprägten Umgebungsresistenz der
C.-difficile-Sporen von einer erheblichen Umgebungskontamination auszugehen, die Trägerrate unter Krankenhauspatienten liegt entsprechend höher bei 20–40 % (Kern
2010; Martin et al.
2012). Dabei scheint die Epidemiologie im Wandel begriffen, zunehmend werden neben nosokomialen Erkrankungen auch Fälle von ambulant erworbener CDAD beschrieben (Goorhuis et al.
2008; Gupta und Khanna
2014; Pituch
2009).
Sporen von
C. difficile können bis zu 5 Monate auf unbelebten Oberflächen überleben (Fekety et al.
1981), wobei das Ausmaß der Umgebungskontamination wesentlich von der Symptomatik des Patienten abhängt: In einer Studie von McFarland et al. (
1989) waren bei Patienten ohne Nachweis von
C. difficile 8 % der Umgebungsproben auf
C. difficile positiv, bei asymptomatischen Trägern waren es 29 % und bei symptomatisch erkrankten Patienten 49 %. Asymptomatisch besiedelte Patienten spielen bei der nosokomialen Ausbreitung von
C. difficile eine wichtige Rolle. So wurde in der oben genannten Studie bei über der Hälfte – nämlich 61 % – von vormals
C.-difficile-negativen Patienten nach Kontakt mit asymptomatisch besiedelten Patienten
C. difficile im Stuhl nachgewiesen.
Screeninguntersuchungen von Mitpatienten von Erkrankten sind umstritten und werden derzeit nicht empfohlen, zumal die Nachweisraten entsprechend hoch wären.
Da auch apathogene Stämme ohne
Toxin vorkommen, hat der kulturelle Nachweis von
C. difficile allein lediglich eine begrenzte Aussagekraft. Dies gilt auch für den GLDH-Antigentest, der nicht zwischen toxinbildenden und nicht toxigenen Stämmen unterscheidet. Letztlich entscheidend für die Diagnostik ist der Toxinnachweis (ELISA oder PCR) direkt aus dem Stuhl oder aus der Kultur.
Im Falle einer unkomplizierten antibiotikaassoziierten Diarrhö kann eine symptomatische Behandlung bei Absetzung der auslösenden Antibiotikatherapie vertretbar sein. Medikamentös sind in Abhängigkeit von der Krankheitsausprägung Metronidazol oder
Vancomycin Mittel der Wahl (Debast et al.
2014). Als weitere Therapieoptionen werden unter anderem Rifaximin und Tigecyclin angegeben (Kern
2010). Mittlerweile gibt es mehrere Arbeiten zur Wirksamkeit der allogenen Stuhltransplantation
mit guten Behandlungsergebnissen bei Rezidiven (Lübbert et al.
2014; Martin et al.
2012; Hagel et al.
2016). Eine adjuvante Therapie mit Probiotika ist eine Option (vor allem
Saccharomyces spp. und
Lactobacillus spp.), wird aber kontrovers beurteilt (Martin et al.
2012). So erscheint die Effektivität einer präventiven Verabreichung von Probiotika im Rahmen einer Antibiotikatherapie fraglich (Goldenberg et al.
2013; Allen et al.
2013; Lübbert et al.
2014). Aufgrund der Heterogenität der Probiotika spielt womöglich die Art des eingesetzten Probiotikums eine entscheidende Rolle für die Wirksamkeit.
Neben den unten erwähnten
Hygienemaßnahmen spielt in der Kontrolle von
C. difficile ein gutes Antibiotikamanagement eine herausragende Rolle (Talpaert et al.
2011; Valiquette et al.
2007).
Enteritissalmonellen
Über 2000 Serotypen der gramnegativen stäbchenförmigen Enteritissalmonellen
sind bekannt, praktische epidemiologische Bedeutung haben davon ca. 20–30. Die Serotypen
Salmonella typhi und
S. paratyphi treten als Erreger systemischer Infektionen in Erscheinung, in deren Verlauf es häufig auch zu Durchfällen kommen kann („Erbsbreistühle“). In Zusammenhang mit gastrointestinalen Infektionen werden hingegen am häufigsten die Serotypen
S. enteritidis und
S. typhimurium gefunden. Innerhalb und außerhalb medizinischer Einrichtungen sind
Salmonellen im Rahmen von lebensmittelbedingten Ausbrüchen bedeutsam (Guallar et al.
2004). Eine direkte oder indirekte Übertragung von Patient zu Patient im Krankenhaus ist ein eher seltenes Ereignis (Melgarejo und DuPont
2012), da zur Übertragung relativ große Keimzahlen erforderlich sind (bis 10
4–10
6 Keime). Vielmehr sind hier kontaminierte Lebensmittel im Fokus, in denen eine relevante Vermehrung der Keime stattfinden kann, zumal eine wochenlange Überlebensfähigkeit der Keime angenommen werden muss (Oyarzabal et al.
2003). Bei der Quellensuche kommen vor allem Geflügel, rohe Eier (auf der Eischale oder im Eiinhalt) und Speisen, die rohe Eier enthalten, infrage. Ferner sind rohes Fleisch oder nicht ausreichend erhitzte Fleischprodukte als Quellen von Ausbrüchen beschrieben worden. Schließlich werden auch Übertragungen durch medizinisches Instrumentarium, vor allem durch Endoskopiezubehör, in der älteren medizinischen Literatur beschrieben (O’Connor et al.
1982; Dwyer et al.
1987; Spach et al.
1993).
Wie bei
C. difficile spielen auch bei den Enteritissalmonellen asymptomatische Träger eine wichtige Rolle in der Infektionsübertragung (Linnemann et al.
1985).
Erkrankte scheiden im Mittel über 3–6 Wochen Enteritissalmonellen aus (Säuglinge gelegentlich auch über Monate bis zu einem Jahr). Eine Ausscheidung über 6 Monate ist nur selten zu beobachten, vorwiegend bei älteren Patienten und Patienten mit Gallenwegserkrankungen oder bei Kindern mit schweren Erkrankungsverläufen. Mit einer Inkubationszeit von wenigen Stunden bis 3 Tagen führt die Salmonelleninfektion
zu den typischen Symptomen von wässrigen, selten blutigen Durchfällen,
Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Seltene Komplikationen sind
Sepsis,
septische Arthritis,
Osteomyelitis und
Meningitis. Unbedingt ist zu beachten, dass bei immunsupprimierten Patienten, alten Menschen und kleinen Kindern auch schon niedrige Infektionsdosen von unter 100 Keimen eine symptomatische Salmonellose auslösen können (Tschäpe
2000). Auch der Krankheitsverlauf kann für verschiedene Patientengruppen unterschiedlich schwer sein, so haben onkologische Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Salmonellensepsis (Melgarejo und DuPont
2012).
Im mikrobiologischen Labor werden
Salmonellen aus Stuhl, Rektalabstrichen (Nachweis erst ab 10
3 Keimen/g Stuhl) und Erbrochenem nachgewiesen. Bei Hinweisen auf einen lebensmittelbedingten Ausbruch müssen selbstverständlich auch verdächtige Lebensmittel untersucht werden.
Bei einem gastroenteritischen Verlauf einer Salmonellose ist eine symptomatische Therapie zu bevorzugen, da eine Antibiotikatherapie die Ausscheidung verlängern kann. Patienten mit schweren Grunderkrankungen, Immunsupprimierte und Neugeborene sollten aber in jedem Fall antibiotisch behandelt werden. Auch bei Beschäftigten in Lebensmittelbetrieben kann eine Antibiotikatherapie sinnvoll sein. In diesen Fällen sind Cotrimoxazol oder Ampicillin Mittel der Wahl. Zur Behandlung von Dauerausscheidern (d. h. 10 Wochen nach Krankheitsbeginn sind immer noch
Salmonellen im Stuhl nachweisbar) werden in der Regel Chinolone eingesetzt.
Shigellen
Diese gramnegativen Stäbchen, die zu den
Enterobakterien gezählt werden, spielen als Erreger einer sporadisch oder epidemisch auftretenden nosokomialen Gastroenteritis eine weitaus geringere Rolle als
Salmonellen, obwohl die Infektionsdosis mit etwa 100 Keimen sehr gering ist. In Deutschland handelt es sich bei Shigellosen hauptsächlich um Infektionen mit
Shigella sonnei und
Shigella flexneri, die aber fast ausnahmslos von Reisenden importiert werden. Weitere Serogruppen sind
Shigella dysenteriae und
Shigella boydii.
Shigellen werden – anders als
Salmonellen – hauptsächlich durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Trotzdem sind Berichte über nosokomiale Ausbrüche sehr rar (Melgarejo und DuPont
2012). Der klinische Verlauf variiert zwischen milden Formen (wässrige Durchfälle) und dem Vollbild der Shigellen
- bzw. Bakterienruhr
mit
Fieber und blutig-eitrigen Diarrhöen. Shigellen besitzen ein Endotoxin, das zur entzündlichen Reizung der Darmschleimhaut beiträgt. Das Krankheitsbild wird allerdings hauptsächlich durch die enteroinvasiven Eigenschaften der Shigellen verursacht.
Shigella dysenteriae Typ 1 bildet zusätzlich ein Exotoxin, das Shiga-Toxin 1, das zu schweren toxischen Krankheitsbildern führen kann.
Eine Shigellose wird durch den Keimnachweis aus frischem Stuhl oder aus frisch entnommenen Rektalabstrichen diagnostiziert. Eine Ausscheidung wird bis 1–4 Wochen nach der akuten Erkrankung beobachtet. Dauerausscheider kommen praktisch nicht vor.
Anders als Salmonellosen müssen Shigellosen in jedem Fall antibiotisch therapiert werden. Mittel der Wahl sind Chinolone oder Cotrimoxazol (
Antibiogramm beachten).
Campylobacter jejuni/coli
Campylobacter jejuni ist ein gramnegatives Bakterium mit stäbchenförmig spiraliger Gestalt. Es ist verantwortlich für den Großteil aller Fälle einer Gastroenteritis mit Erregern der Gattung Campylobacter (weitere Erreger sind C. coli, C. cinaedi, C. fennelliae).
Obwohl die Infektionsdosis mit ca. 500 Erregern niedrig ist, spielt
C. jejuni als nosokomialer Infektionserreger eine geringe Rolle. Dies mag unter anderem auch darin begründet sein, dass asymptomatische Träger den Erreger nicht zu streuen scheinen (Farr
2004). Die Hauptquelle für
Campylobacter-Gastroenteritiden sind Lebensmittel, vor allem nicht ausreichend erhitztes Geflügelfleisch, nicht pasteurisierte Milch und rohes Hackfleisch.
Die klinische Symptomatik zeichnet sich aus durch
Fieber, Bauchkrämpfe und Durchfälle, die mitunter auch blutig sein können. Die Erreger werden über 2–4 Wochen ausgeschieden, eine Langzeitausscheidung kommt in der Regel nur bei immunsupprimierten Patienten vor. Die Diagnose erfolgt aus frischem Stuhl. Wie bei der Salmonellose ist auch bei einer
Campylobacter-Gastroenteritis eine antibiotische Therapie nur bei schweren Verläufen angezeigt.
Escherichia coli
Das gramnegative Stäbchenbakterium E. coli ist ein Darmbakterium, das regelhaft auch bei Gesunden nachgewiesen werden kann. Verschiedene Subtypen von E. coli sind als Verursacher intestinaler Infektionen bekannt: Enterotoxische E.-coli-Stämme (ETEC) sind die häufigsten Erreger einer Reisediarrhö („Montezumas Rache“). Neben ETEC, deren Enterotoxine krankheitsverursachend sind, sind auch enteropathogene (EPEC), enteroinvasive (EIEC) und vor allem enterohämorrhagische (EHEC) E.-coli-Stämme als Humanpathogene von Bedeutung.
Die Häufigkeit von
E. coli als nosokomialer Infektionserreger ist nicht genau bekannt, da diese Erreger im Rahmen nosokomialer Gastroenteritiden nicht routinemäßig gesucht werden. Sie wird insgesamt aber eher gering eingeschätzt. Allerdings gibt es nicht wenige Beschreibungen von Ausbrüchen nosokomialer Gastroenteritiden, die auf
E. coli zurückgingen (Farr
2004).
Von besonderer Bedeutung sind die enterohämorrhagischen
E. coli (EHEC)
. Der Serotyp O157H7 ist der weltweit am häufigsten isolierte Serotyp mit der Fähigkeit zur Bildung eines Shiga-like-Toxins bzw. Verotoxins, das unter anderem für die Entstehung eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) verantwortlich gemacht wird. Toxinbildende Stämme können jedoch auch von Patienten mit milden gastroenteritischen Symptomen isoliert werden. Beschreibungen nosokomialer Ausbrüche gibt es nicht, allerdings wurde schon über mehrere Epidemien in Altenheimen und Übertragungen auf medizinisches Personal bzw. Übertragungen zwischen Patienten berichtet (Carter et al.
1987; Coia
1998; Ryan et al.
1986; Weightman und Kirby
2000).
Hauptreservoir für EHEC sind Rinder, Ziegen, Schafe und Wildwiederkäuer (Hirsche, Rehe). Vehikel für eine Infektion beim Menschen sind die entsprechenden Fleischprodukte, aber auch rohe und unpasteurisierte Milch. Durch die niedrige Infektionsdosis von 100 Keimen ist eine direkte oder indirekte Übertragung von Mensch zu Mensch, vor allem im familiären Bereich und in Pflegeeinrichtungen, möglich. Auch direkte Tier-Mensch-Übertragungen wurden beschrieben (z. B. Streichelzoo).
Die Symptomatik der Erkrankung ist geprägt durch wässrige Durchfälle (bis hin zu shigellenruhrähnlichen Bildern) mit Übelkeit, Erbrechen und Abdominalschmerzen. Etwa 1–3 Wochen nach akuter Erkrankung (sehr selten länger) wird EHEC im Stuhl ausgeschieden. Symptomlose Ausscheider können bei der Übertragung von EHEC-Infektionen eine Rolle spielen.
Eine antibiotische Therapie ist nicht indiziert, da sie nicht nur zu einer Verlängerung der EHEC-Ausscheidung, sondern auch zur Stimulierung der Toxinproduktion führen kann.
Yersinia enterocolitica
Die nach ihren Oberflächenantigenen benannten Serotypen O3, O8, O9 und O27 von
Yersinia enterocolitica sind wichtige Erreger ambulant erworbener Gastroenteritiden (Lee et al.
1991). Etwa 50 weitere Serotypen sind nicht pathogen, werden aber regelmäßig aus
Stuhlproben isoliert. Demnach ist eine Serotypisierung notwendig, um
Y. enterocolitica als Gastroenteritiserreger zu identifizieren (Jarvis
1992). Als Quellen von Gastroenteritisausbrüchen mit
Y. enterocolitica wurden Schweinefleisch, unpasteurisierte Milch und kontaminierte Sprossen beschrieben.
Nosokomiale Infektionen sind kaum bekannt, eine Übertragung von Patient zu Patient findet praktisch nicht statt (Cannon und Linnemann
1992), Ausbruchsberichte sind spärlich (Ratnam et al.
1982; Toivanen et al.
1973). Eine Therapie mit Cephalosporinen der dritten Generation wird für Neugeborene, Immunsupprimierte und Patienten mit extraintestinaler Symptomatik empfohlen. Die Ausscheidung des Erregers beträgt etwa 2–3 Wochen, kann jedoch bei nicht therapierten Patienten auch bis zu 3 Monaten betragen.