Anthropologische und phänomenologische Aspekte psychischer Erkrankungen

Übertragen auf die Psychiatrie bedeutet die Korrelation von Subjekt und Welt zunächst, dass psychisches Kranksein weder als ein rein objektives, etwa im Gehirn lokalisierbares Geschehen angesehen noch einem verborgenen „Innenraum“ des Psychischen zugeschrieben wird (Fuchs 2008). Bewusstes Erleben ist intentional bezogen auf die erlebte Welt, und daher zeigen sich auch psychische Störungen im leibräumlichen Erleben ebenso wie im Verhalten des Kranken, in der Zeitlichkeit seines Lebensvollzugs, in seinen Beziehungen zu den anderen, kurz: in seinem gesamten In-der-Welt-Sein. „Der Patient ist krank, das heißt, seine Welt ist krank“ (van den Berg 1972, S. 46). Aufgabe des Psychopathologen ist es zunächst, diese abgewandelte Welterfahrung in möglichster Näherung zu erfassen, nachzuvollziehen und zu beschreiben.

Seit der Einführung operationalisierter und standardisierter Diagnosesysteme (DSM-III-R, ICD-10) hat zwar die Reliabilität psychiatrischer Diagnostik zugenommen, vielfach jedoch um den Preis eines Verlusts differenzierter Psychopathologie (Andreasen 2007) und einer Verkürzung der Anamnese auf die Erfassung von Einzelsymptomen. Weite Bereiche der menschlichen Erfahrung, die sich mit einem Alltagsvokabular kaum beschreiben lassen – etwa Selbsterleben und Identität, subtile Veränderungen der Wahrnehmung oder existenzielle Grunderfahrungen in Psychosen – sind aus den diagnostischen Manualen verschwunden. Eine phänomenologische Diagnostik hingegen sucht über die pure Aufzählung von Einzelsymptomen hinaus das Selbst- und Weltverhältnis des Patienten insgesamt zu erfassen, das mehr ist als die Summe der Symptome. Die Erlebnisse und Krankheitsmerkmale werden nicht isoliert, sondern immer in Bezug zum Subjekt und dem Ganzen des Bewusstseins gesehen, in dem sie auftauchen. Leitende Fragen für die Exploration sind etwa:

Wie werden die Ergebnisse solch detaillierter Explorationen nun weiter verarbeitet? Die subjektive Erfahrung lässt sich ihrer Natur nach nicht in Form von Durchschnitten berechnen. Die statistische Clusterbildung von Symptomen gelangt nie zu einem in sich bedeutungsvollen Ganzen. Die Phänomenologie sucht vielmehr nach dem Grundmuster, in das die einzelnen Merkmale eingebettet sind: etwa die affektive Selbstentfremdung in der Melancholie oder der Autismus in der Schizophrenie. Ziel ist die Herausarbeitung von eidetischen, also prototypischen oder Wesenszügen der Erfahrung durch imaginative Variation, d. h. das Durchspielen verschiedener Erfahrungsbedingungen, um so zum invarianten Wesen der Sache zu gelangen („In welchen Situationen erlebt der Patient diese Emotion?“ „Wie verhält er sich in unterschiedlichen Kontexten?“). Dies kann den Psychopathologen etwa im Fall histrionischer Patienten zum Grundzug der Inauthentizität führen („Scheinen statt Sein“, Jaspers 1965), oder bei Depressiven zu dem von Tellenbach (1983) beschriebenen Typus Melancholicus mit den Wesenszügen der Ordentlichkeit, Gewissenhaftigkeit und Harmoniebedürftigkeit.

Die transzendentale Phänomenologie geht noch über die deskriptiven und typologisierenden Ansätze hinaus, indem sie im Sinne Kants die apriorischen und synthetischen Leistungen des Bewusstseinsprozesses in den Blick nimmt, also den Aufbau von Erfahrung selbst. Dadurch wird es möglich, insbesondere die Phänomene des Wahns, der Ichstörungen, Denkstörungen oder Halluzinationen in den Psychosen, die sie sich einem rein psychologischen Verstehen entziehen, als spezifische Störungen der transzendentalen Organisation von Bewusstsein zu begreifen. Klassische Beispiele der transzendental-phänomenologischen Forschung sind Binswangers Studien über „Melancholie und Manie“ (1960) und den Wahn (1965) sowie Blankenburgs (1971) „Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit“, die Kasuistik einer an Hebephrenie leidenden Patientin. Aus dieser Sicht zeigen sich Depression und Manie nicht mehr nur als affektive Verstimmungen, sondern als spezifische Störungen der Konstitution von Zeitlichkeit (Binswanger 1960; Fuchs 2011). Schizophrene Ich-Störungen wiederum lassen sich als transzendentale Störungen der Intentionalität begreifen, in deren Folge die Abgrenzung von Selbst und Anderem verloren geht (Fuchs 2015a). Solche transzendental-phänomenologischen Analysen bewegen sich heute zunehmend in Konvergenz zu kognitiv-neurowissenschaftlichen Forschungsansätzen, etwa bezüglich neuronaler Korrelate von Störungen der Zeitlichkeit oder des Selbsterlebens (Vogeley und Kupke 2007; Fuchs 2013a; Sestito et al. 2015).

Einen anderen Weg phänomenologischer Forschung beschritt die ebenfalls von L. Binswanger begründete Daseinsanalyse, die sich auch als eine hermeneutische Phänomenologie der Lebensgeschichte verstehen lässt (Binswanger 1955; Boss 1954; Kuhn 1963; vgl. im Überblick Holzhey-Kunz 2008). Wesentliche Einflüsse stammen von Diltheys hermeneutischer Lebensphilosophie, von Heideggers Fundamentalontologie in Sein und Zeit (1925), aber auch aus der Freudschen Psychoanalyse.

Eine modifizierte daseinsanalytische Konzeption besteht darin, psychisch Kranken nicht einen grundlegenden Weltentwurf, wohl aber eine besondere Empfindlichkeit oder „Hellhörigkeit“ für die Widersprüche der menschlichen Existenz zuzuschreiben, wie dies Holzhey-Kunz (1994, 2002) unternommen hat. Dieses „Leiden am Dasein“ kann sich sehr unterschiedlich manifestieren, denn die Widersprüche etwa zwischen Autonomie und Abhängigkeit, Freiheit und Sicherheit, Selbstrealisierung und Schuld, Lebensdrang und Todesgewissheit werden nicht von allen Menschen in gleicher Weise erfahren. Psychisch Kranke sind aber durch eine spezifische „existenzielle Vulnerabilität“ charakterisiert (Fuchs 2013b), die sie unter Umständen selbst alltäglich erscheinende Konflikt- oder Verlustsituationen als Grenzsituationen im Sinne Jaspers’ (1919) erfahren lässt: Die Widersprüche des Daseins lassen sich dann nicht mehr verleugnen und werden zu Anlässen für schwere psychische Krisen oder Erkrankungen. Aus der unbewussten Vermeidung solcher Gefahrensituationen resultieren neurotische Daseins- und Persönlichkeitsstile, etwa

Psychische Dekompensationen und Erkrankungen resultieren dann aus Situationen, in denen die Betroffenen der Konfrontation mit den für sie prekären Grundbedingungen der Existenz nicht mehr ausweichen können. Im hermeneutischen Verständnis für diese individuellen Grenzsituationen liegt aber auch das therapeutische Potenzial des existenziellen Zugangs. Mehr als in den anderen phänomenologischen Ansätzen gelangt in der Daseinsanalyse der Mensch in seiner Grundsituation, seiner Freiheit, seiner Endlichkeit, in den biografischen und gesellschaftlichen Bedingungen seiner Existenz in den Blick. Damit kennzeichnet die Daseinsanalyse ebenso wie die mit ihr verwandten Richtungen der Existenzanalyse (Frankl 1959; Yalom 1989; Längle 2008) meist eine größere Nähe zum individuellen Patienten und zur Psychotherapie.

Eine anthropologische Betrachtungsweise der Depression kann zunächst von der Leiblichkeit und Räumlichkeit depressiven Erlebens ausgehen (Fuchs 2000b, 2014; Micali 2013), in der sich die grundlegende Polarität von Leib-Sein und Körper-Haben (Abschn. 2) in besonderer Weise manifestiert. In der schweren Depression fungiert der Leib nicht mehr als selbstverständliches, fluides und offenes Medium der Beziehung zur Welt, sondern wird als schwerer, unbeweglicher und rigider Körper erlebt, der allen nach außen gerichteten Impulsen und Intentionen Widerstand entgegensetzt.

Eine weitere Analyse geht von der Zeitlichkeit depressiven Erlebens aus, die v. a. durch die schwere Antriebshemmung geprägt ist: Das Erlahmen aller in die Zukunft gerichteten Energien und Triebkräfte führt zu einer generellen Stockung der Lebensbewegung, die Straus (1960) und v. Gebsattel (1954) als eine „Hemmung des vitalen Werdens“ auffassten. Nach Straus kommt in der Melancholie die Eigenzeit des Patienten ins Stocken; gleichzeitig läuft aber die äußere Weltzeit weiter und vergeht, ohne dass der Kranke noch aktiv in sie eingreifen könnte. Damit verschließt sich ihm die Zukunft, sie enthält keine neuen Möglichkeiten mehr, sondern hat nur noch den Charakter des sicheren Verhängnisses. Auf der anderen Seite lässt die Hemmung der in die Zukunft gerichteten Lebensbewegung auch nicht zu, das Erlebte und Geschehene hinter sich zu lassen. Das Vergangene bleibt als Versäumnis und Verfehlung, als ständig wachsende Schuld im Bewusstsein. „Je mehr sich die Hemmung verstärkt, das Tempo der inneren Zeit verlangsamt, um so deutlicher wird die determinierende Gewalt der Vergangenheit erlebt“ (Straus 1960, S. 137). Sicheres Verhängnis auf der einen Seite, untilgbare Schuld und irreversibler Verlust auf der anderen Seite beherrschen somit das Zeiterleben.

Die depressive Erkrankung radikalisiert diese Entkoppelung von gemeinsamen Zeitabläufen; vergebliche Versuche, das Versäumte doch noch auszugleichen, verstärken nur das Erleben des Zurückbleibens. Die Desynchronisierung erreicht ihren Gipfel im depressiven Wahnerleben: Im Schuld-, Verarmungs- oder Kleinheitswahn wird die Rückkehr zu einer gemeinsamen intersubjektiven Zeit für die Patienten unvorstellbar, die Determination durch die Vergangenheit total. Zugleich macht der Wahn eine Verständigung mit anderen unmöglich, denn er bedeutet den Verlust der „exzentrischen Position“ (Abschn. 2), die den Überstieg in die Perspektive der anderen und damit eine Selbstrelativierung noch erlauben würde (Fuchs 2001, 2013c).

Die umfassende anthropologische Melancholie-Konzeption Tellenbachs (1983) verknüpft die Thematik der Zeitlichkeit mit der besonderen existenziellen Vulnerabilität des zur Depression disponierten „Typus Melancholicus“. Diese Persönlichkeitsstruktur ist nach Tellenbach durch eine rigide Ordnungstendenz, Gewissenhaftigkeit und Eingebundenheit in soziale Normen charakterisiert – eine Konstellation, die sich rollentheoretisch als Überidentifikation mit der sozialen Rolle interpretieren lässt (Kraus 1977), oder auch als übermäßiges Angewiesensein auf soziale Synchronisierung (Fuchs 2001). Damit aber wird der Typus Melancholicus spezifisch vulnerabel für Situationen, die ein Abweichen von der üblichen Norm und Ordnung erfordern würden, oder die seine soziale Eingebundenheit in Frage stellen. In solchen Situationen gerät er nach Tellenbach in den Widerspruch zwischen der „Inkludenz“, der Eingeschlossenheit in seine starren Ordnungen, und der „Remanenz“, dem schuldhaften Zurückbleiben hinter dem Anspruch eben dieser Ordnungen. Dieser für den Typus Melancholicus unlösbare Widerspruch führt zur Dekompensation, erkennbar zunächst am Affekt der Verzweiflung. Sie wird zum Anlass für den Einbruch in eine tiefere, vitale Störungsebene, auf der sie sich zur Depression verselbstständigt und als solche nicht mehr nur aus psychologischen Motiven verständlich ist. Die auslösende Situation mündet damit in eine entkoppelte Form der Zeitlichkeit, die auch den Sinnzusammenhang mit der bisherigen Lebensentwicklung unterbricht.

Diese integrative Konzeption verknüpft lebensgeschichtliche, existenzielle und biologische Aspekte und erlaubt eine übergreifende Betrachtung von prämorbider Struktur, auslösender Situation und Psychopathologie der Erkrankung selbst. Besondere Aktualität gewinnt diese Konzeption auch im Kontext der Überlegungen des Soziologen Alain Ehrenberg (2004) zum „erschöpften Selbst“ in den beschleunigten postindustriellen Gesellschaften. Sie eröffnet aber auch Möglichkeiten zu einer Resynchronisierungstherapie, welche die „Auszeit“ einer meist stationären Behandlung zur schrittweisen Wiedergewinnung der eigenen Gestaltungsmöglichkeiten und Anpassung an die sozialen Zeitordnungen nützt (Fuchs 2014). Darüber hinaus gibt die spezifische Vulnerabilität des Typus Melancholicus Anlass zu psychotherapeutischen Ansätzen, die seine eingeengte Existenzweise im Sinne einer erhöhten Rollenflexibilität und Eigenständigkeit gegenüber gesellschaftlichem Anpassungsdruck zu erweitern suchen (Kraus 1997). Dabei werden psychopharmakologische, auf die biologische Vulnerabilität der Patienten gerichtete Therapien keineswegs überflüssig, die Ansätze sind vielmehr als einander ergänzend zu betrachten.