Aufklärung und Dokumentation in der Psychiatrie

Der Begriff „Diagnoseaufklärung“ ist weit gefasst und kann sich auf alle medizinischen Befunde erstrecken, die für die Einwilligungsentscheidung relevant sind. Grundsätzlich hat der Arzt den Patienten vollständig über die gestellten Diagnosen zu informieren, auch wenn es sich um eine schwere, tödliche Krankheit handelt oder die Gefahr einer psychischen Beeinträchtigung durch die Kenntnis der Diagnose besteht. Andererseits darf der Arzt den Patienten nicht mit einer unsicheren, nicht erwiesenen Verdachtsdiagnose beschweren, wenn diese für den Laien auf eine schwere, eventuell lebensbedrohende Erkrankung schließen lässt, v. a. wenn der Patient zu psychischen „Überreaktionen“ neigt. Sind derartige Verdachtsdiagnosen in den Krankenunterlagen vermerkt, kann es sogar erforderlich werden, sie der Einsicht des Patienten vorübergehend zu entziehen, bis wieder ein stabiler Zustand erreicht wurde (BGHZ 85, 327 = NJW 1983, 328).

Grundsätzlich sollte daher die Akteneinsicht des Patienten stets im Rahmen eines Arzt-Patienten-Gesprächs erfolgen, um Missverständnisse ausräumen und gefährlichen Angstreaktionen therapeutisch begegnen zu können. Bei schweren Krankheiten mit infauster Prognose braucht der Arzt die Diagnose nicht schonungslos zu eröffnen, falls nicht therapeutische Gründe bzw. ein geplanter Eingriff bestimmte Aufschlüsse gebieten. Im Rahmen seines pflichtgemäßen Ermessens steht es dem Arzt frei, die Ausdrucksweise zu wählen und etwa das Wort „Krebs“ zu vermeiden. Keinesfalls darf der Patient belogen werden, beispielsweise indem eine bösartige Erkrankung als gutartig bezeichnet wird. Die volle Mitteilung der Diagnose (oder der Prognose) ist aber dann geboten, wenn sich nur mit ihrer Hilfe der Patient für eine Therapie gewinnen lässt oder wenn er selbst entsprechende Fragen stellt (etwa auch im Dienste familiärer, wirtschaftlicher, beruflicher oder religiöser Vorsorge).

Der Begriff „therapeutisches Privileg“ für eine nicht alles offenbarende Aufklärung sollte allerdings vermieden werden, da es nicht um ein Vorrecht des Arztes, sondern stets nur um den Schutz des Patienten gehen kann. Die neuere Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nährt zudem erhebliche Zweifel daran, dass die Gerichte, vor dem Hintergrund des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung, zukünftig eine fürsorgliche Zurückhaltung von Informationen gegenüber dem Patienten noch tolerieren werden (BVerfG, NJW 2006, 1116). Die genauen Auswirkungen dieser Entscheidung auf den Umfang der Informationsrechte des Patienten sind noch heftig umstritten, tendenziell ist jedoch von einer Ausweitung der Mitteilungspflichten auszugehen (Hausner et al. 2008b; Schirmer und Hübner 2009).

Dieser Begriff soll deutlich machen, dass nicht nur über die Risiken des Eingriffs aufzuklären ist, sondern auch über Art, Umfang, Durchführung, Verlauf und zu erwartende Folgen der Behandlung ebenso wie über den mutmaßlichen Krankheitsverlauf, wenn der Patient dem Eingriff nicht zustimmt. Stellt der Verzicht auf eine bestimmte Behandlung eine sinnvolle Alternative dar, so ist das Für und Wider detailliert darzustellen, insbesondere bei einem erheblichen Misserfolgsrisiko. Andererseits hat der Arzt eine „Einwirkungspflicht“, wenn der Patient einen medizinisch indizierten Eingriff ablehnt, dies jedoch erkennbar durch unsachliche Motive (Angst, Schock o. Ä.) bedingt ist. In derartigen Fällen soll der Arzt den Patienten mit dem eindringlichen Hinweis auf die unbedingte Notwendigkeit der Behandlung zu einer Sinnesänderung veranlassen, darf den Patienten jedoch nicht täuschen oder Zwang auf ihn ausüben, da eine so erhaltene Einwilligung des Patienten unwirksam wäre.

Die Risikoaufklärung hat die durch ärztliche Kunst nicht sicher vermeidbaren vorübergehenden oder dauerhaften Folgeschäden eines ärztlichen Eingriffs zu umfassen. Die Risiken brauchen dem Patienten nicht medizinisch exakt und nicht in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt zu werden, es ist jedoch ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums und der ungefähren Größenordnung des Misserfolgsrisikos zu vermitteln. Auf einschneidende mögliche Folgen des Eingriffs, etwa die Gefahr des Todes, des Erblindens oder einer Lähmung, hat der Arzt aufmerksam zu machen, selbst wenn solche Konsequenzen nur sehr selten auftreten. Dabei soll der Arzt aber auch auf die konkrete psychische Situation seines Patienten Rücksicht nehmen. Andererseits führt eine Verharmlosung der Risiken in der Regel zur Unwirksamkeit der Patienteneinwilligung.

Die Wahl der richtigen Behandlungsmethode liegt grundsätzlich beim Arzt. Je weniger dringlich ein medizinischer Eingriff erscheint, desto weiter reicht die ärztliche Aufklärungspflicht. Eine bestimmte therapeutische Maßnahme kann grundsätzlich nicht als dringend indiziert gelten, wenn es eine Alternative zu ihr gibt. Eröffnen sich therapeutische Alternativen, so hat der Arzt auch über entfernt liegende Risiken aufzuklären. Wenn zwei oder mehr therapeutische Wege zur Auswahl stehen, soll der Patient einen eigenen, selbstverantwortlichen Entschluss fassen, den ihm der Arzt nicht von sich aus abnehmen soll. Vielmehr hat der Arzt die Pflicht, dem Kranken die Eingriffsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen zu nennen und das Für und Wider darzulegen, damit der Patient – sachverständig beraten – mitentscheiden kann („informed consent“). Diese Form der partizipativen Entscheidungsfindung ist nicht nur rechtlich geboten, sondern auch medizinisch sinnvoll: Selbstbestimmte Patienten sind zufriedener, arbeiten intensiver mit und erzielen bessere Therapieergebnisse (Härter et al. 2005). Über Behandlungsalternativen ist aufzuklären, wenn die Methode des Arztes nicht die der Wahl ist oder konkret eine echte Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken besteht. Eine Pflicht zur Aufklärung über Behandlungsalternativen entfällt aber, wenn diese im konkreten Falle ausscheiden oder wenn sich ein alternatives Verfahren erst in der Erprobung befindet. Die Aufklärungspflicht reicht umso weiter, je weniger sich der Arzt fachlich allgemein anerkannter Methoden bedient.

Im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie ergeben sich Behandlungsalternativen nicht nur zwischen verschiedenen pharmakologischen Möglichkeiten, sondern u. U. auch zwischen Psychopharmaka und/oder Psychotherapie (z. B. bei Angststörungen oder leichten Depressionen), ggf. auch in Bezug auf Elektrokrampftherapie (EKT), transkranielle Magnetstimulation (TMS) und/oder andere Verfahren als Alternative zu oder in Verbindung mit Psychopharmaka bzw. Psychotherapie. Entsprechendes dürfte auch für die Abwägung zwischen vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung gelten.

Rechtlich wird zwischen Heilversuch und wissenschaftlichem Experiment unterschieden. Gemeinsam ist beiden, dass sie den medizinischen Standard anerkannter Methoden überschreiten (mit dem Ziel, diesen zu verbessern). Der Unterschied besteht darin, dass der Heilversuch durch die Absicht geprägt ist, für einen individuellen Patienten nach gründlicher Abwägung des Für und Wider eine Behandlungschance jenseits des allgemein anerkannten Standards zu finden, während das wissenschaftliche Experiment nicht zuerst oder vorwiegend dem Wohl eines einzelnen Kranken dient, sondern dem Fortschritt der Wissenschaft.

Im Rahmen des vorliegenden Buchkapitels können die entsprechenden Regelungen nicht weiter referiert werden, hierzu wird auf das Arzneimittelgesetz und die einschlägige Spezialliteratur verwiesen. Im Hinblick auf die Behandlungspraxis ist es jedoch wichtig zu wissen, dass der sog. Off-Label-Gebrauch (also die Verwendung eines im Handel befindlichen Arzneimittels für eine nicht zugelassene Indikation bzw. in einer nicht der Zulassung entsprechenden Dosierung, Kombination o. Ä.) im Hinblick auf die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht unter rechtlichen Aspekten einen „Heilversuch“ darstellt (OLG Köln 30.05.1990, Az U 169/87; Wetterling 2004). Dementsprechend benötigt der Arzt zu seiner Legitimation in diesen Fällen prinzipiell in stärkerem Maße als bei einer Standardbehandlung das informierte Einverständnis seines Patienten, d. h. der Patient muss über die Tatsache aufgeklärt werden, dass das Medikament für die beabsichtigte Indikation nicht zugelassen ist, und es müssen ihm die Vor- und Nachteile bzw. Risiken einer derartigen Anwendung deutlich gemacht werden (was selbstverständlich entsprechend zu dokumentieren ist).