Publiziert am: 07.02.2026 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Psychopharmakotherapie und psychiatrische Begleitung in Schwangerschaft und Stillzeit

Verfasst von: Michael Paulzen und Georgios Schoretsanitis

Die Behandlung von psychisch erkrankten Frauen im gebärfähigen Alter, insbesondere aber die Behandlung während der Schwangerschaft oder Stillzeit stellt die Behandler vor große Herausforderungen. Dabei erfordert die medikamentöse Behandlung psychischer Störungen in dieser besonders vulnerablen Zeit Kenntnisse über mögliche Auswirkungen auf die neonatale sowie frühkindliche Entwicklung. Mögliche substanzspezifische Risiken sind bei ihrem Einsatz dem natürlichen Risiko für Schwangerschafts-, Geburts- und neonatale Komplikationen, das mit der jeweiligen (unbehandelten) psychischen Erkrankung verbunden ist, gegenüberzustellen, schließlich ist gegenwärtig weder von der Europäischen Arzneimittelkommission (EMA) noch von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde (FDA) ein Psychopharmakon zum Gebrauch während der Schwangerschaft oder Stillzeit zugelassen. Die Betrachtung der Risikoprofile aller, während dieser Zeit off-label verordneten Psychopharmaka, ist wichtig. Pharmakokinetische Veränderungen während dieser Zeit erfordern eine besondere Fokussierung auf die Arzneimitteltherapiesicherheit und den Behandlungserfolg und können mithilfe von Therapeutischem Drug Monitoring (TDM) kontrolliert werden. Bei jeder Therapieentscheidung handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung unter Würdigung der Gesamtkonstellation. Als zentraler Bestandteil der Pharmakotherapie während Schwangerschaft und Stillzeit gilt die engmaschige Therapieüberwachung.

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Schwangerschaft, Entbindung und psychische Erkrankung
Leitlinienempfehlungen zu psychischen Störungen in Schwangerschaft und Stillzeit
Psychopharmakotherapie während der Schwangerschaft
Psychopharmakotherapie während der Stillzeit
Schlussfolgerung

Schwangerschaft, Entbindung und psychische Erkrankung

Entgegen früherer Auffassung schützt eine Schwangerschaft nicht vor dem erstmaligen bzw. erneuten Auftreten einer psychischen Störung, auch wenn diese Wahrscheinlichkeit im Vergleich zur postpartalen Zeit geringer scheint (Di Florio et al. 2013). Eine regelhafte Beratung einer Patientin zum Thema sichere Kontrazeption sollte deshalb bei psychisch kranken Frauen im gebärfähigen Alter routinemäßig zur Behandlung gehören. Besonders gefährdet, ein schweres postpartales Rezidiv zu erleiden, sind Frauen mit bipolarer Störung in der Vorgeschichte, insbesondere auch dann, wenn eine vorbestehende störungsspezifische Medikation pausiert wird oder nicht an mögliche pharmakokinetische Veränderungen während der Schwangerschaft angepasst wird (Paulzen und Schoretsanitis 2023a; Viguera et al. 2007).

Zur Vermeidung ungeplanter und ungewollter Schwangerschaften und einer möglicherweise unnötigen bzw. ungünstigen Exposition des Embryos sollte eine suffiziente Kontrazeption regelmäßiges Thema in der psychiatrischen Behandlung sein. Eine enge Kooperation mit dem behandelnden Gynäkologen hilft bei der Umsetzung. „Sichere“ Methoden, wie etwa die Verwendung einer „Spirale“ oder einer 3-Monats-Spritze, sind anderen Methoden (v. a. der „Pille“, die ja sehr verlässlich täglich eingenommen werden muss) vorzuziehen. Eine „Kompromisslösung“ könnte die Verwendung eines Verhütungsrings sein, da an diesen nur alle 4 Wochen gedacht werden muss.

Wenn eine Frau erstmals in der Schwangerschaft oder nach der Entbindung erkrankt oder wenn sie bei vorher bestehender Störung in der Schwangerschaft bzw. nach der Entbindung ein Krankheitsrezidiv erleidet, stellt sich die Frage einer Behandlung mit Psychopharmaka. Frauen, die ihre Schwangerschaft planen, kommen mit entsprechenden Fragen zum behandelnden Psychiater. Bezüglich einer Risikobeurteilung zum Einsatz von Psychopharmaka im Umfeld einer Schwangerschaft sind entsprechend verschiedene Problemkonstellationen zu berücksichtigen. Hierbei handelt es sich um

Frauen mit stabiler psychopharmakologischer Behandlung mit Kinderwunsch,
erkrankte Frauen, die unter stabiler psychopharmakologischer Behandlung schwanger werden,
schwangere Frauen, die erstmalig eine psychische Erkrankung entwickeln,
schwangere Frauen mit einem Wiederauftreten bzw. Rückfall einer psychischen Erkrankung.

Dem hippokratischen Grundsatz „primum nihil nocere“ als grundsätzlicher Handlungsmaxime folgend, spätestens aber seit dem Contergan-Skandal in den frühen 1960er-Jahren besteht eine besondere Sensibilität für die Auswirkungen einer Psychopharmakotherapie, die im Umfeld einer bestehenden Schwangerschaft erfolgt. Die Entscheidung für den Einsatz eines (Psycho-)Pharmakons erfordert dabei ein besonders sorgfältiges Abwägen zwischen möglichen krankheitsbedingten Auswirkungen auf das ungeborene Kind bei Nicht-Behandlung und möglichen Auswirkungen einer Exposition des Kindes mit dem entsprechenden (Psycho-)Pharmakon bei dessen Anwendung. Sollte eine bestehende Medikation vor oder während einer Schwangerschaft beendet werden, muss das mögliche Risiko eines Rezidivs der psychischen Erkrankung der Mutter nach dem Absetzen der Medikation in den Entscheidungsprozess einfließen. Insbesondere bei schweren psychischen Erkrankungen sind Gefährdungsaspekte sowohl für die Schwangere als auch für das ungeborene Kind sorgsam in den Entscheidungsprozess mit einzubeziehen.

Vorschnelles Handeln (z. B. abruptes Absetzen oder Umstellen der Medikation) ist in der Regel angesichts der verfügbaren Informationen zu Arzneimitteln nicht angebracht. Auch darf der Kinderwunsch der Frau bzw. des Paares nicht einfach autoritär beiseitegeschoben werden; apodiktische Äußerungen vonseiten der Ärzte bei der Beratung von psychisch kranken Frauen und ihren Partnern („Sie dürfen mit Medikamenten nicht schwanger werden“) lösen nicht das Problem und entsprechen auch nicht dem heutigen Behandlungsleitbild der Einbeziehung autonomer Patienten in den Behandlungsprozess – auch eben nicht im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung.

Ebenso wie andere Frauen können psychisch kranke Frauen einen starken und in der Regel auch „gesunden“ Wunsch nach Gründung einer Familie haben, schließlich kann auch hier ein unerfüllter Kinderwunsch eine erhebliche psychische Belastung mit sich bringen, vielleicht sogar bis hin zur dadurch bedingten Verschlimmerung der Grunderkrankung. Oftmals scheinen Frauen mit psychischen Störungen, die eine Schwangerschaft planen und sich im Vorfeld mit den möglichen Risiken beschäftigen, gegenüber dem gewünschten Kind ein besonders hohes Verantwortungsgefühl zu haben.

Auch wenn grundsätzlich eine stabile Schwangerschaft ohne vorliegende psychische Erkrankung und damit auch ohne Einsatz eines Psychopharmakons wünschenswert wäre, um keine negativen Einflussfaktoren auf das ungeborene Kind zu haben, ist dies zweifellos nicht immer realisierbar. Nicht selten vergehen mit Absetzversuchen, Auftreten von Rezidiven, Neueinstellungen der Medikation und mehrfacher Wiederholung dieses Kreislaufs mehrere für die Patientin und ihre Familie sehr belastende Jahre, was bei der Nutzen-Risiko-Abwägung berücksichtigt werden muss. Klar sollte sein, dass auch im Kontext von Kinderwunsch und Schwangerschaft die üblichen Regeln einer Behandlung bzw. Prophylaxe für rezidivierende psychische Erkrankungen nicht einfach außer Acht gelassen werden dürfen.

Auch wenn die Familienplanung noch kein Thema ist, sollte bei einer Patientin im gebärfähigen Alter bereits bei der Planung der längerfristigen Medikation die Möglichkeit einer späteren Schwangerschaft in die Überlegungen einbezogen werden, um möglichst nicht eines Tages umstellen zu müssen. Dies gilt insbesondere für bipolare Störungen, die im Kontext von Schwangerschaft und Geburt im Vergleich mit anderen psychischen Störungen ein besonders hohes Rezidivrisiko haben und bei denen es ohne wirksame Prophylaxe zu schwersten Krankheitsphasen kommen kann.

Bei den verschiedenen Konstellationen und Entscheidungshintergründen im Zusammenhang mit Kinderwunsch, Schwangerschaft und Entbindung sollte zudem besonderes Augenmerk auf das peripartale Management gerichtet werden. Dazu gehören beispielsweise die Vorplanung der Entbindung und die Optimierung anderer relevanter Aspekte, die zur Verhinderung eines postpartalen Krankheitsrezidivs beitragen könnten (wie etwa Stressreduktion, psychosoziale Unterstützung sowie die konkrete Vorplanung der Medikation prä-, intra- und postpartal). Nachvollziehbarerweise sollen die hier gegebenen Informationen ein allgemeines Verständnis für die Betreuung einer Frau in der speziellen Situation von Schwangerschaft und Stillzeit geben, sie ersetzen aber nicht die weiterführende Information und die sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung in jedem Einzelfall.

Geplante Schwangerschaft bei psychischer Erkrankung

Im Idealfall plant eine Patientin mit psychischer Erkrankung eine Schwangerschaft. Dann wird sich die Patientin wahrscheinlich bei ihrem Psychiater erkundigen, ob im Rahmen der geplanten Schwangerschaft ein vorübergehendes Absetzen der Psychopharmaka möglich und sinnvoll ist. Eine solche Entscheidung bedarf immer einer individuellen Bewertung, wobei neben der allgemeinen Rezidivgefahr unbedingt die Krankheitsanamnese berücksichtigt werden muss (z. B. frühere Erfahrungen mit dem Absetzen einer Medikation, Auslösefaktoren neuer Krankheitsepisoden wie Stress, Hinweise auf Empfindlichkeit bei hormonellen Umstellungen wie etwa ein ausgeprägtes prämenstruelles Syndrom).

Auch wenn sie nur Empfehlungscharakter haben, sind die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und insbesondere der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN) für solche Entscheidungen hilfreich. In den letzten Jahren wurden die Leitlinien für viele Störungsbilder um konkrete Hinweise für den Umgang mit Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch erweitert, auch wenn die Hinweise in Teilen vage bleiben, vgl. Abschn. 2, (Übersichten zum Umgang mit Psychopharmaka finden sich in (Paulzen und Benkert 2023; Paulzen und Schoretsanitis 2023a)).

Es gibt zwei Konstellationen, bei denen eine Umstellung der Medikation auf jeden Fall sehr ernsthaft bedacht werden muss, nämlich zum einen, wenn die Patientin auf Valproinsäure eingestellt ist (s. unten) und zum anderen, wenn eine Polypharmakotherapie erfolgt. In solchen Fällen sollte sehr kritisch geprüft werden, ob in einem vorsichtigen Umstellungsprozess die Reduktion auf eine Monotherapie oder zumindest nur zwei Substanzen möglich ist. Allerdings zeigt die Lebensrealität, dass auch das nicht immer möglich ist und sich dann die Waage der Nutzen-Risiko-Abwägung (Auswirkungen eines Krankheitsrezidivs vs. eventuelle Auswirkungen der Multimedikation) klar in Richtung Fortführung der bewährten Medikation neigt. Letzen Endes muss die Patientin gemeinsam mit ihrem Partner in einem solchen Fall die Entscheidung treffen. Sie benötigt allerdings für diese Entscheidung sachgerechte und aktuelle Informationen. Dabei gehört es zur Verantwortung der behandelnden Ärzte, diese als Entscheidungsbasis zur Verfügung zu stellen.

Bei einer Monotherapie ist die Entscheidung in der Regel relativ einfach: Bei relevantem Rezidivrisiko ist unter Nutzen-Risiko-Abwägung die Weiterbehandlung während der Schwangerschaft eindeutig sinnvoller als das Absetzen der Medikation mit dem hohen Risiko einer erneuten Erkrankung während der Schwangerschaft mit vielfältigen negativen Auswirkungen (z. B. Notwendigkeit einer veränderten Dosierung und/oder Polypharmakotherapie, verstärkter Nikotin- oder Alkoholkonsum, Mangelernährung, Schlafmangel, Auswirkungen produktiv-psychotischer Symptome, erheblicher Stress durch die Erkrankung).

Die niedrigst mögliche Dosis der Erhaltungstherapie (z. B. Konzept der minimalen effektiven Dosierung bei der Behandlung schizophrener Störungen) wird in solchen Fällen folglich weit weniger schädlich für das Kind sein als die Symptome und Auswirkungen, denen es durch die psychische Erkrankung der Mutter und den dadurch resultierenden Stress ausgesetzt wäre (DGPPN 2025). Nicht zu vernachlässigen ist auch die Belastung einer Patientin durch eine erneute Krankheitsepisode und einen dadurch vielleicht erforderlichen Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik in einer Zeit, die sie und ihre Familie sich ganz anders gewünscht hätten. Auch ist mit in den Entscheidungsprozess für oder gegen eine (Fortsetzung der) Medikation die Frage einzubeziehen, ob sich nicht durch ein möglicherweise vermeidbares Rezidiv auch die Gesamtprognose der Patientin verschlechtern kann.

Da es mit den allermeisten Psychopharmaka mittlerweile jahrelange Erfahrungen auch beim Einsatz während einer Schwangerschaft gibt, scheint es auch nicht mehr grundsätzlich nötig zu sein, auf ein sogenanntes Altpräparat umzusteigen, mit dem es vermeintlich mehr Erfahrungen bei Schwangerschaften gibt. Grundsätzlich nämlich sollten Umstellungen nur mit äußerster Zurückhaltung vorgenommen werden, da die individuelle Einstellung auf ein spezifisches Präparat ja oftmals das Ergebnis eines intensiven Entscheidungsprozess war. Nicht die Umstellung auf ein vermeintlich sichereres Präparat sollte die Regel sein, sondern die intensive multidisziplinäre Begleitung einer Schwangerschaft unter bestehender Psychopharmakotherapie. Genauso wichtig wie die intensive Fokussierung auf die Psychopharmakotherapie sollte aber auch der Aspekt eines Alkohol- und Nikotinkonsums im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft sein und die Frauen sollten über entsprechende Therapie- und Unterstützungsangebote zu Lebensstiländerungen informiert werden (vgl. Abschn. 2).

Probleme bei ungeplanter Schwangerschaft und psychischer Erkrankung

Für jede Frau stellt eine ungeplante Schwangerschaft eine Herausforderung dar; dies wird noch deutlicher bei einer Frau mit einer psychischen Störung. Wie auch sonst bei ungeplanten Schwangerschaften wird sich für die Frau zunächst die Frage stellen, ob sie die Schwangerschaft überhaupt fortführen möchte oder ob ein Schwangerschaftsabbruch für sie die bessere Lösung ist. Bei ungeplanter Schwangerschaft kommen in der Regel bei der Patientin und ihrem Umfeld Ängste auf, dass das Kind durch die eingenommenen Medikamente möglicherweise bereits geschädigt wurde. Oftmals resultiert aus der plötzlichen und unerwarteten Feststellung der Schwangerschaft der Wunsch bzw. Impuls der betroffenen Patientin, ihre Medikamente abzusetzen – weil sie ihrem Kind nicht schaden möchte. Nicht selten wird dieser Wunsch durch die Empfehlung vonseiten des behandelnden Psychiaters zur sofortigen Beendigung bzw. Umstellung der Medikation verstärkt, auch wenn diese Empfehlung sich bei besonnener Betrachtung und differenzierter Nutzen-Risiko-Abwägung, aber v. a. bei Berücksichtigung psychiatrischer Behandlungsprinzipien als nicht sinnvoll erweist. Solche Reaktionen und Entscheidungen haben im Übrigen in den meisten Fällen kaum noch Konsequenzen für die Entwicklung des ungeborenen Kindes, da eine ungeplante Schwangerschaft meist erst um die 8. Schwangerschaftswoche oder später festgestellt wird und dann wesentliche Entwicklungsschritte der Organogenese bereits abgeschlossen sind. Abgesehen davon wird in der Regel auch nicht berücksichtigt, dass für die allermeisten Psychopharmaka (Ausnahme: Valproinsäure, Fluoxetin, Paroxetin, hydantoinhaltige Arzneimittel wie Phenytoin) keine substanziellen Hinweise auf teratogene Auswirkungen vorliegen.

Bei Feststellung einer Schwangerschaft entspricht das unvermittelte Absetzen bzw. Umstellen der Medikation nicht mehr den geltenden Behandlungsleitlinien. Es ist nicht lege artis, die werdende Mutter dadurch der Gefahr einer Destabilisierung ihres psychischen Zustands mit evtl. schweren Auswirkungen für ihre Gesamtprognose auszusetzen.

Arzneimitteltherapie des Vaters

Auch Väter spielen eine wichtige Rolle während der Phase von Schwangerschaft und Stillzeit, sowohl für die Partnerin als auch für das Kind. Dabei betreffen peripartale Angsterkrankungen und Depressionen ungefähr 5 % aller Männer und können sich unter anderem negativ auf die Entwicklung der exponierten Kinder auswirken (Garthus-Niegel und Kittel-Schneider 2023). Hinzu kommt der Umstand, dass auch eine vorbestehende (Psycho-)Pharmakotherapie potenzieller Väter sowohl einen Einfluss auf die Fruchtbarkeit haben kann als auch auf die Entwicklung des Kindes. So wurde im Frühjahr 2024 beispielsweise ein Rote-Hand-Brief veröffentlicht, der auf eine mögliche fruchtschädigende Auswirkung einer Valproatbehandlung hinwies. Grundlage war eine retrospektive Beobachtungsstudie in drei nordeuropäischen Ländern, die Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen bei Kindern zeigte, deren Väter in den drei Monaten vor der Zeugung mit Valproat als Monotherapie behandelt wurden, während Kinder von Vätern, die mit Lamotrigin oder Levetiracetam als Monotherapie behandelt wurden, entsprechende Auffälligkeiten nicht zeigten. Entsprechend sollten männliche Patienten über das potenzielle Risiko informiert werden und die Notwendigkeit erörtert werden, während der Anwendung von Valproat und für drei Monate nach Beendigung der Behandlung eine zuverlässige Empfängnisverhütung für den Mann und seine Partnerin in Betracht zu ziehen. Einschränkend wurde jedoch aufgeführt, dass aufgrund der Limitationen der Studie das Risiko als möglich angesehen werde, jedoch nicht als belegt gilt. So zeigte dann auch eine dänische Registerstudie, die teils auf den gleichen Daten beruhte, bei mehr als 1300 Kindern, deren Väter in den drei Monaten vor der Zeugung Valproat eingenommen hatten, weder ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen noch für kongenitale Fehlbildungen (Christensen et al. 2024). Auch eine aktuelle Übersicht zeigt kein erhöhtes Risiko einer väterlichen Valproat-Exposition und möglicher negativer Auswirkungen auf das gezeugte Kind (Paulzen et al. 2026).

Insgesamt jedoch gibt derzeit wenige gezielte Untersuchungen über etwaige Auswirkungen einer medikamentösen Therapie des Vaters auf das ungeborene Kind. Denkbar sind Einflüsse auf die Spermatogenese oder direkt auf die Spermatozoen. Am ehesten würden diese bei der Konzeption und beim Erhalt der Schwangerschaft in den ersten Wochen zum Tragen kommen. Theoretisch denkbar sind medikamentös bedingte chromosomale oder mutagene Abweichungen. Bislang gibt es jedoch keine Fallberichte, die klinisch manifeste Störungen der Kindsentwicklung durch eine Therapie des Vaters belegen. Allerdings kann die Erkrankung des Vaters insofern von Bedeutung sein, dass für ihn die Schwangerschaft seiner Partnerin und seine bevorstehende Vaterschaft zu einer psychischen Destabilisierung führen können. Sollten dann beide zukünftigen Eltern psychisch krank sein, führt dies zu besonderen Herausforderungen hinsichtlich psychiatrischer und psychosozialer Unterstützung während der Schwangerschaft und der Postpartalzeit.

Auswirkungen der Erkrankung der Mutter auf die Entwicklung des Kindes

Die unzureichend behandelte psychische Erkrankung der Mutter kann Auswirkungen auf das (ungeborene) Kind haben. So treten bei Kindern depressiv erkrankter Mütter, unabhängig von einer eventuell verabreichten Medikation, Geburtskomplikationen häufiger auf, die Reifung des fetalen Herzrhythmus erfolgt verzögert, der neonatale Kortisol- und Noradrenalinspiegel ist oftmals erhöht und das Schlafverhalten ist ebenfalls häufig gestört (Georgousopoulou et al. 2025). Für einen Zusammenhang zwischen pränatalem Stress und späteren psychischen Problemen bei den Kindern (vermittelt u. a. über einen erhöhten Kortisolspiegel in der Schwangerschaft) gibt es mittlerweile eine Reihe von Hinweisen (Collins et al. 2024). Auch scheinen die Erfahrungen und Erlebnisse Schwangerer im Rahmen der COVID-19 Pandemie Einfluss auf die psychische Gesundheit der Kinder zu haben (Nazzari et al. 2024).

In den frühen Lebensjahren ist eine intakte Mutter-Kind-Beziehung von besonderer Bedeutung. Aus diesem Grund sollten lange Krankheitsphasen und stationäre Aufenthalte der Mutter – wenn irgend möglich – vermieden werden. Abhilfe schaffen hier allerdings Behandlungseinheiten in der Form von Mutter-Kind-Stationen, um psychisch erkrankte Mütter und ihre Kinder gemeinsam aufzunehmen, um dadurch eine Trennung zu vermeiden und die Mutter-Kind-Bindung zu stärken. Dies zeigen u. a. Untersuchungen zu den Auswirkungen einer postpartalen Depression auf die Mutter-Kind-Bindung und dadurch indirekt auf die Entwicklung des Kindes. Die Nutzen-Risiko-Abwägung in Bezug auf eine medikamentöse Therapie der Mutter sollte auch diesen Aspekt immer berücksichtigen (Paulzen und Benkert 2023).

Leitlinienempfehlungen zu psychischen Störungen in Schwangerschaft und Stillzeit

Das Hauptziel medizinischer Leitlinien ist die Verbesserung der Patientenversorgung durch die Bereitstellung systematisch entwickelter, evidenzbasierter Empfehlungen für die Entscheidungsfindung in spezifischen klinischen Situationen. Sie dienen dazu, die medizinische Praxis zu vereinheitlichen, die Effizienz und Effektivität der Behandlung zu steigern, den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand abzubilden und damit eine qualitativ hochwertige, zeitgemäße und rationale Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Medizinische Leitlinien ersetzen kein Lehrbuch. Ihr Einsatz kann auf den Gesundheitszustand bestimmter Patientengruppen oder größerer Teile der Bevölkerung Einfluss nehmen. Die Orientierung an klar formulierten Zielen mit Relevanz für Patienten bzw. von Personen mit gelebter Erfahrung („persons with lived experience“) und ggf. deren Angehörigen erleichtert die Eingrenzung von Themen und die Formulierung von klinisch relevanten Fragestellungen, die in der Leitlinie behandelt werden sollen.

Für spezielle Therapiesituationen wie die Schwangerschaft, für die randomisierte Studien u. a. aus ethischen Gründen nicht infrage kommen, werden in den aktuellen Leitlinien zu Schwangerschaft und Stillzeit in der Mehrzahl Empfehlungen nach klinischem Konsens (KKP = Klinischer Konsenspunkt, Expertenkonsens) oder Statements (bei fehlender Evidenz und/oder Forschungsbedarf) formuliert.

Nahezu alle bisher aktualisierten S3-Leitlinien zu den großen psychiatrischen Krankheitsbildern, von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften herausgegeben, beinhalten mittlerweile mehr oder minder ausführliche Empfehlungen zum peripartalen Umgang mit psychischen Erkrankungen. Neben krankheitsübergreifenden allgemeinen Prinzipien (Nutzen-Risiko-Abwägung, Monotherapie, partizipative Entscheidungsfindung, Hinweise zum Umgang mit Patientin und Partner, Dokumentation etc., siehe Box 1, „Allgemeine nicht-pharmakologische Prinzipien während und nach der Schwangerschaft“) sind konkrete Empfehlungen zu einzelnen Medikamenten, spezifischen Psychotherapien und alternativen Strategien zur Behandlung psychischer Störungen in Schwangerschaft und Stillzeit formuliert.

Box 1: Allgemeine nicht-pharmakologische Prinzipien während und nach der Schwangerschaft am Beispiel der S3-Leitlinie Schizophrenie (DGPPN 2025)

Aufklärung der schwangeren Frau und des Umfelds (falls Einwilligung vorliegt) über Nutzen und Risiken einer Behandlung mit Antipsychotika und anderen neuroaktiven Medikamenten in der Schwangerschaft.
Verbesserung sekundärer Faktoren, die einen negativen Einfluss auf die Schwangerschaft und den Fetus haben können (z. B. stressiges Umfeld, Tabakabhängigkeit, andere stoffgebundene Süchte).
Initiierung psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen (wie z. B. Reizabschirmung, Tagesstrukturierung, KVT) und engmaschige psychosoziale Begleitung der schwangeren Frau.
Regelmäßige Überwachung der Nebenwirkungen der Behandlung bei der Mutter und dem ungeborenen Kind in Zusammenarbeit mit Gynäkologie und Endokrinologie (z. B. Gestationsdiabetes) und in Zusammenarbeit mit der Pädiatrie (z. B. hypertrophe oder hypotrophe Kindesentwicklung).
Planung der Geburt in einem Zentrum der Maximalversorgung in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie, Pädiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie.
Nach der Geburt sollte in Fällen, in denen eine stationäre psychiatrische Behandlung für die Frau notwendig ist, versucht werden, die Bindung zwischen Mutter und Kind spezifisch zu fördern (z. B. durch Mutter-Kind-Einheiten).
Im Falle von peripartalen und postpartalen Auffälligkeiten des Kindes sollte gemeinsam mit der Pädiatrie im Rahmen der üblichen Vorsorgeuntersuchungen ein Screening für Entwicklungsverzögerungen erfolgen

Leilinien zu speziellen Krankheitsbildern

Unipolare Depression

In ihrer jüngsten Überarbeitung als sogenannte Living-Guideline fehlen in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Ausführungen zu Schwangerschaft und Stillzeit, sind entsprechend noch nicht aktualisiert (Versorgungsleitlinie 2021). In der Vorgängerversion wurde empfohlen, grundsätzlich bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft und aktueller depressiver Episode oder vorbestehender rezidivierender depressiver Störung eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen. Gemäß der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression sollte daher bei Beginn einer antidepressiven Pharmakotherapie

einer Monotherapie der Vorzug gegeben werden,
die geringste effektive Dosis gewählt werden,
der Einfluss fluktuierender Wirkstoffspiegel Berücksichtigung finden,
ein regelmäßiges Monitoring der Wirkstoffspiegel stattfinden,
ein niedriger wirksamer Wirkstoffspiegel angestrebt werden,
ein abruptes Absetzen der Medikation vermieden werden.

Bipolare Störung

In der „S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen“ (Bauer et al. 2020) wird dem Thema Schwangerschaft und Stillzeit eine hohe Bedeutung eingeräumt. So stellt die psychiatrische Behandlung bipolar erkrankter Patientinnen mit Kinderwunsch, während einer Schwangerschaft und ggf. in der Stillzeit eine besondere Herausforderung dar, weil die Therapie nicht nur im Hinblick auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit für die erkrankte Patientin ausgewählt wird, sondern ebenso anhand ihrer Verträglichkeit für das sich entwickelnde Kind. Dabei ist zu bedenken, dass für einen ungestörten Verlauf der Schwangerschaft (und damit für eine möglichst ungestörte Entwicklung des Kindes) die psychische Stabilität der Mutter von großer Bedeutung ist. Die Auswahl eines jeweiligen Therapieverfahrens solle dabei für jede einzelne Patientin im Rahmen einer individuellen Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen: Eine Bewertung des individuellen Nutzens einer Medikation in der Schwangerschaft beinhaltet dabei u. a. Überlegungen zum Rezidivrisiko (einschließlich der Eigen- und Familienanamnese in Bezug auf post partum-Rückfälle), zu nicht-medikamentösen Behandlungsalternativen, zur Krankheitsschwere und zum bisherigen Ansprechen auf Therapieversuche. In die Einschätzung des Risikos einer Medikation fließt u. a. ein, ob und ggf. in welchem Ausmaß im 1. Trimenon ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko besteht und wie viele Schwangerschaftsverläufe unter dieser Substanz wissenschaftlich dokumentiert und ausgewertet wurden. Des Weiteren spielen eventuelle fetotoxische Effekte oder auch die Schwere neonataler Anpassungsstörungen nach der Geburt eine Rolle.

Bei allen bipolar erkrankten Frauen im gebärfähigen Alter sollten die Themen Kontrazeption und Schwangerschaft im Rahmen der Routinebehandlung und Psychoedukation besprochen werden.

Schizophrenie

Die im Jahr 2025 aktualisierte S3-Leitlinie Schizophrenie widmet sich dem Thema Schwangerschaft und Stillzeit sehr ausführlich (DGPPN 2025). Motivation ist der Umstand, dass es bei vielen Frauen die Erstmanifestation der Schizophrenie in einem Alter stattfindet, in dem die Familienplanung eine große Rolle spielt, und in dem durch die Erkrankung und die pharmakologische Behandlung große Unsicherheiten entstehen. Gleichzeitig ist die Rate an ungewollten Schwangerschaften bei Frauen mit einer Schizophrenie im Vergleich zu altersentsprechenden Vergleichspopulationen erhöht und Frauen mit einer Schizophrenie weisen ein höheres Risiko für Geburtskomplikationen, Frühgeburten, thromboembolische Ereignisse, Gestationsdiabetes, Gestationshypertonie und Eklampsie/Präeklampsie auf (DGPPN 2025). Einem klinischen Konsenspunkt der S3-Leitlinie entsprechend soll Frauen mit einer Schizophrenie im reproduktiven Alter Beratung zur Familienplanung, zu Besonderheiten in der Schwangerschaft (insbesondere Medikation), und zu Unterstützungsmaßnahmen angeboten werden. Ausführlicher als alle anderen etablierten Leitlinien widmet sich die S3-Leitlinie Schizophrenie dem Aspekt allgemeiner pharmakologischer Fragestellungen während der Schwangerschaft, siehe Box 2:

Box 2: Allgemeine pharmakologische Prinzipien während der Schwangerschaft (DGPPN 2025)

Ein abruptes Absetzen oder das rasche Absetzen der Antipsychotika bei Feststellung der Schwangerschaft werden aufgrund des hohen Rezidivrisikos nicht empfohlen. Die bestehende Medikation sollte fortgeführt werden, sofern es keinen klaren Hinweis auf eine Teratogenität des Präparats gibt. Es sollten prinzipiell Präparate verwendet werden, die in der Vergangenheit effektiv und verträglich waren.
Substitution von Folsäure (5 mg/Tag) drei Monate vor Empfängnis bis zum Ende der Schwangerschaft.
Falls noch keine Behandlung erfolgt ist oder aktuell besteht, sollte versucht werden, unter engmaschiger Symptomkontrolle sowie psychotherapeutischen und psychosozialen Interventionen die pharmakologische Behandlung bis ins zweite Trimenon zu verzögern. Sollten die Beeinträchtigungen durch die psychotische Erkrankung zu groß sein, kann jedoch auch im ersten Trimenon eine medikamentöse antipsychotische Behandlung initiiert werden. Falls möglich, kann unter engmaschiger Symptomkontrolle in den Wochen vor der Entbindung die Medikation etwas reduziert werden, um das Risiko von peripartalen Komplikationen zu reduzieren.
Generell sollte die niedrigst mögliche Dosierung, mit der eine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden kann, angestrebt werden. Kombinations- oder Augmentationsbehandlungen sollten vermieden werden. Bei der Dosierung sollte der potenziell veränderte Metabolismus während der Schwangerschaft beachtet werden. Hier kann auch eine Dosiserhöhung zur Sicherung der Wirkung indiziert sein. Eine regelmäßige Spiegelbestimmung kann helfen, das Präparat optimal zu dosieren und Nebenwirkungen zu reduzieren

Angststörungen

Die S3-Leitlinie „Behandlung von Angststörungen“ (Bandelow et al. 2021) führt aus, dass während einer Schwangerschaft Panikmanifestationen in den meisten Studien seltener waren. In der Postpartum-Periode hingegen, während des starken Abfalls der Schwangerschaftshormone, waren sie häufiger, und Frauen, die nie schwanger waren, hatten mehr Panikattacken als Frauen mit früheren Schwangerschaften. Hinsichtlich einer Psychopharmakotherapie bei Angststörungen geht die Leitlinie davon aus, dass eine Behandlung mit SSRIs und TZAs in der Schwangerschaft kein erhöhtes Risiko für das Kind darstellt, obwohl geringfügige Anomalien, Frühgeburten und neonatale Komplikationen im Zusammenhang mit diesen Medikamenten berichtet wurden. Ein Zusammenhang zwischen intrauterinem Tod und größeren fetalen Missbildungen mit einer SSRI- oder eine TZA-Exposition während der Schwangerschaft oder Stillzeit habe ebenfalls nicht festgestellt werden können.

Zwangsstörungen

Schwangerschaft, Geburt und Postpartalzeit können gemäß den Ausführungen der S3-Leitlinie Zwangsstörungen (Voderholzer et al. 2024) sowohl mit einem erhöhten Prävalenzrisiko als auch mit höheren Exazerbationsraten und einer Verschlechterung der Symptomatik vorbestehender Zwangsstörung einhergehen. Ursächlich werden insbesondere hormonell bedingte Zyklusschwankungen im Östrogen- und Progesteronstoffwechsel der Frau vermutet. Phänomenologisch imponieren in der Postpartalzeit besonders häufig aggressive Zwangsgedanken, dem neugeborenen Kind absichtlich oder aus Versehen Schaden zufügen zu können. Grundsätzlich gelten der Leitlinie zufolge die allgemeinen Prinzipien zur Anwendung von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit auch bei Patientinnen mit Zwangsstörung. Zum Schutz des Fetus sollte eine vorbestehende psychopharmakologische Therapie auf das unbedingt nötige Maß reduziert bzw. wenn möglich im ersten Trimenon darauf gänzlich verzichtet werden (Voderholzer et al. 2024). Ebenso empfiehlt die Leitlinie Kognitive Verhaltenstherapie als Mittel der ersten Wahl während der Schwangerschaft, da sie die wirksamste Therapie ist und auch um auf Psychopharmaka während der Schwangerschaft zu verzichten. Auch empfiehlt die Leitlinie im Sinne eines Expertenkonsens, dass Patientinnen mit Zwangsstörungen im gebärfähigen Alter vor dem Beginn einer medikamentösen Therapie über die Bedeutung wirksamer Empfängnisverhütung aufgeklärt und beraten werden sollen. Die Gabe von Psychopharmaka bei Patientinnen im gebärfähigen Alter soll dabei einer sorgfältigen Nutzen- und Risikoabwägung folgen.

Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Die gegenwärtig in der Überarbeitung befindliche Leitlinie ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (AWMF 2018) weist lediglich darauf hin, dass der Risikofaktor Nikotinexposition während der Schwangerschaft mit einem zwei- bis vierfach erhöhten Risiko verbunden ist, eine ADHS zu entwickeln. Konkrete allgemeine oder psychopharmakologische Empfehlungen in Schwangerschaft und Stillzeit formuliert die Leitlinie nicht.

Alkoholbezogene Störungen

Die S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen (Kiefer et al. 2021) empfiehlt mit einem Empfehlungsgrad A, dass alle Schwangeren dahingehend beraten werden sollen, dass jeglicher Alkoholkonsum in der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit schädlich für das Ungeborene ist. Schließlich ist bereits in den Mutterschaftsrichtlinien die Beratung aller Schwangeren zur Schädlichkeit jeglichen Alkoholkonsums in Schwangerschaft und Stillzeit indirekt verankert.

Im Hinblick auf die Auswirkungen auf den Feten sollte versucht werden, möglichen Alkoholkonsum von Schwangeren aufzudecken. Da viele Schwangere auch gegenüber Vertrauenspersonen wie ihrem behandelnden Arzt/ ihrer behandelnden Ärztin aus Scham ihren Alkoholkonsum teilweise auch auf Nachfrage hin nicht berichten, bieten sich neben Fragebögen wie dem AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) zum Nachweis von Alkoholkonsum bei Schwangeren laborchemische Untersuchungen an. Aus maternalem Probenmaterial können Ethylglucuronid, EtG, aus dem Urin, Fettsäureethylester, FAEE, aus dem Haar oder Phosphatidylethanol, PEth, aus maternalem Blut bestimmt werden.

Im Falle einer während einer Schwangerschaft notwendig gewordenen pharmakotherapeutischen Entzugsbehandlung sollten im Alkoholentzug bevorzugt Benzodiazepine innerhalb eines stationären und interdisziplinären Settings eingesetzt werden. Zur Prophylaxe neurologischer Probleme des Neugeborenen kann während der Schwangerschaft Cholin (Vitamin B4) angewendet werden.

Grundsätzlich sollen klinischen Konsenspunkten der S3-Leitlinie zufolge schwangeren Frauen, die Alkohol konsumieren, Kurzinterventionen, psychotherapeutische Interventionen, Schadensminderungsmaßnahmen und psychosoziale Interventionen und komplettierend auch Hausbesuche durch Angehörige von Fachberufen im Sozial- und/oder Gesundheitswesen (z. B. Fachkräfte der Sozialen Arbeit, der Pflegeberufe) angeboten werden (Kiefer et al. 2021).

Rauchen und Tabakabhängigkeit

Der S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“ (Batra et al. 2021) zufolge stellt eine pränatale Tabakexposition einen bedeutsamen Vulnerabilitätsfaktor für die Gesundheit des Kindes dar: so ist Tabakrauchen in der Schwangerschaft mit einer deutlich erhöhten Rate von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, Reifungsstörungen bzw. einer verzögerten Entwicklung des Kindes, somatischen Erkrankungen sowie psychischen Störungen in der Kindheit (und im Erwachsenenalter) und dem Auftreten des plötzlichen Kindstods verbunden. Insofern stellen rauchende Schwangere eine der bedeutsamsten Hochrisikogruppen dar. Die genannten Empfehlungen der Leitlinie für rauchende Schwangere basieren auf vorhandenen Leitlinien des National Institute for Care and Excellence des Vereinigten Königreiches auf den Ergebnissen von Cochrane Reviews und Metaanalysen höchsten Evidenzgrades (Batra et al. 2021). Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren und psychologischer Beratung (Kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation, Motivationsstärkung) im Hinblick auf die Erreichung eines Rauchstopps bei Schwangeren gilt dabei als belegt. Eine pharmakologische Unterstützung des Rauchstopps unterliegt in der Schwangerschaft besonders kritischer Prüfung auf Risiken für das Ungeborene. Die Datenlage ist begrenzt, überblickt in den letzten Jahren jedoch eine wachsende Anzahl an Sicherheitsstudien. In der Risikoabwägung zwischen dem Weiterrauchen mit einer Vielzahl anderer schädigender Stoffe im Tabakrauch haben sich aber Vorteile der Tabakabstinenz unter Zuhilfenahme einer Nikotinsubstitution gezeigt. Nikotinersatztherapeutika in der Schwangerschaft werden in den aktuellen Leitlinien des National Institute for Care and Excellence nach Ausschöpfung aller nicht-pharmakologischen Behandlungsoptionen unter sorgfältigster Abwägung von Nutzen und Risiko sowie pränatalmedizinischer Überwachung empfohlen (Batra et al. 2021).

Medikamentenbezogene Störungen

In ihrer 1. Auflage führt die „S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen“ lediglich eine Empfehlung zum Umgang mit Schwangeren bei einer Abhängigkeit von Opioidanalgetika aus. Demnach stelle eine Schwangerschaft bei entsprechender Abhängigkeit eine Indikation zur Substitutionsbehandlung in Absprache mit der Gynäkologin/dem Gynäkologen dar. Die Daten hierzu entstammen der Literatur und den Vorgaben der Richtlinien der Bundesärztekammer von 2017 und des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (G-BA) von 2020 für die Behandlung heroinabhängiger schwangerer Frauen. Im Opioidentzug kann eine starke Wehentätigkeit auftreten, die zu Frühgeburten führen kann (Batra und Havemann-Reinecke 2022).

Psychopharmakotherapie während der Schwangerschaft

Die medikamentöse Therapie psychischer Störungen während der Schwangerschaft erfordert besondere Kenntnisse möglicher Auswirkungen der Psychopharmakotherapie auf den intrauterin exponierten Embryo/Fetus. Mögliche substanzspezifische Risiken sind bei ihrem Einsatz dem natürlichen Risiko für Schwangerschafts-, Geburts- und neonatale Komplikationen, das mit der jeweiligen (unbehandelten) psychischen Erkrankung verbunden ist, gegenüberzustellen. Pharmakokinetische Veränderungen während dieser Zeit erfordern eine besondere Fokussierung auf die Arzneimitteltherapiesicherheit und den Behandlungserfolg und können mithilfe von Therapeutischem Drug Monitoring (TDM) kontrolliert werden. Bei jeder Therapieentscheidung handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung unter Würdigung der Gesamtkonstellation.

Negative Auswirkungen unbehandelter (schwergradiger) psychischer Erkrankungen für Schwangere und Ungeborene (Klys et al. 2007) stehen dabei dem Risiko einer möglichen negativen Einflussnahme durch den Einsatz eines Psychopharmakons gegenüber, denn sowohl eine psychische Grunderkrankung als auch ein zum Einsatz kommendes Psychopharmakon können Auswirkungen auf den Embryo/Fetus haben. Die Brisanz des therapeutischen Dilemmas zeigt sich vor dem Hintergrund, dass Suizide mit 42 % die mit Abstand häufigste Todesursache von Müttern mit psychischen Erkrankungen sind (Cantwell et al. 2011), sodass das Risiko einer psychischen Dekompensation in besonderer Weise berücksichtigt und nicht unterschätzt werden darf.

Viel häufiger als die Gefährdung durch suizidale Handlungen ist die direkte Einflussnahme einer (unbehandelten) psychischen Störung auf den Verlauf und das Outcome einer Schwangerschaft. So konnte eine große Kohortenstudie an mehr als 3000 Schwangerschaften von Patientinnen mit einer diagnostizierten Schizophrenie zeigen, dass Komplikationen wie Gestationsdiabetes, Schwangerschaftshypertonie, urogenitale Infektionen, intrauterine Wachstumsretardierung, Spontanaborte, Frühgeburtlichkeit, Mangelgeburten (small for gestational age) oder ein erniedrigtes Geburtsgewicht signifikant häufiger vorkamen, als dies in einer Vergleichsgruppe nicht erkrankter Frauen der Fall war (Fabre et al. 2021). Bei Frauen mit Depressionen in der Vorgeschichte oder beim Vorliegen von Depressionen während einer Schwangerschaft kommt es zudem zu einer erhöhten Stressbelastung der Frauen und der ungeborenen Kinder. So konnte in mehreren Untersuchungen gezeigt werden, dass die mütterliche Stressbelastung im Rahmen depressiver Störungen zu einer vermehrten Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine führt, was unter anderem über epigenetische Veränderungen Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung und das Verhalten nehmen kann (Osborne et al. 2018; Osborne et al. 2022). Diese direkten negativen Auswirkungen psychischer Erkrankungen rücken die medikamentösen Behandlungsoptionen in besonderem Maße in den Fokus der Aufmerksamkeit.

Dass es gleichzeitig aber auch ein langwieriger Prozess ist, bis ein Pharmakon mit eindeutig teratogenem Potenzial für eine Anwendung an Frauen im gebärfähigen Alter verboten wird, zeigt sich bei Valproat. Obwohl erste Hinweise auf die ausgeprägte Teratogenität beim Menschen mit einem gehäuften Auftreten von Neuralrohrdefekten schon 1982 veröffentlicht wurden (Robert und Guibaud 1982) dauerte es bis zum Jahr 2017, dass zunächst in Frankreich der Einsatz von Valproat bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter ohne effektive Kontrazeption bei der Behandlung bipolarer Störungen verboten wurde (Casassus 2017). Im Jahr 2018 wurde dann vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Rote-Hand-Brief mit verstärkten Sicherheitswarnungen in Bezug auf alldiejenigen Arzneimittel, die Valproat enthalten, veröffentlicht. Bei der Behandlung bipolarer Störungen ist Valproat während der Schwangerschaft kontraindiziert. Zudem ist Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter kontraindiziert, es sei denn, die Bedingungen eines Schwangerschaftsverhütungsprogramms werden eingehalten.

Systematische Untersuchungen bezüglich einer Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft fehlen meist. Daten aus Zulassungsstudien sind nicht auf Schwangere übertragbar, kontrollierte klinische Studien sind ethisch oft nicht vertretbar, sodass Erkenntnisse meist aus Case Reports, retrospektiven oder prospektiven Kohortenstudien, Beobachtungsstudien, Reviews, Metaanalysen und nur selten aus randomisierten Studien gewonnen werden können. Therapeutische Referenzbereiche für angewandte Psychopharmaka und zugehörige Dosierungsempfehlungen fehlen in aller Regel. Die Verantwortung einer Pharmakotherapie liegt entsprechend beim behandelnden Arzt. Die typische Arzneimittelinformationen lautet: „Substanz XY sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist dringend erforderlich …“ Entsprechend kommt es meist zu einem reflexartigen Absetzen oder einer Dosisreduktion in der Schwangerschaft und die Gefahren der unbehandelten Erkrankung für Mutter und Kind werden oft übersehen (Paulzen et al. 2015).

Grundregeln der Pränataltoxikologie

Verschiedene Einflussgrößen bedingen das Risiko einer intrauterinen Schädigung des Embryos oder Feten durch ein Arzneimittel. Hierzu zählen

die verabreichte Dosis bzw. die Konzentration des Arzneimittels im Blut,
der individuelle (pharmakokinetische) Genotyp des Embryos/Feten,
das Entwicklungsstadium zum Zeitpunkt der Exposition mit dem Arzneimittel sowie
der Wirkmechanismus des potenziell embryotoxischen Stoffs.

Dabei kann eine Schädigung verschiedene Verlaufsformen nehmen. Diese reicht von einer normalen Entwicklung durch entsprechende Reparaturvorgänge über Wachstumshemmung, Fehlbildungsentstehung bis hin zum intrauterinen Fruchttod (Schaefer et al. 2017). Diese sogenannten Grundregeln der Pränataltoxikologie gehen auf die Arbeiten von James G. Wilson zurück (Wilson 1977). Prinzipiell bestehen demnach in der Pränataltoxikologie die gleichen Dosis-Wirkungs-Beziehungen wie in der allgemeinen Pharmakologie und Toxikologie. Mit Ausnahme von Thalidomid/Contergan® schädigen niedrige Wirkstoffkonzentrationen unterhalb eines Schwellenwertes weder Embryo noch Mutter (Abb. 1).

Das Bild zeigt ein Flächendiagramm, das die Beziehung zwischen der Dosierung eines Wirkstoffs und der prozentualen Schädigung von Embryonen darstellt. Die X-Achse repräsentiert die ansteigende Dosierung oder den Wirkstoffspiegel, während die Y-Achse den Prozentsatz der geschädigten Embryonen pro Muttertier zeigt. Das Diagramm ist in verschiedene Bereiche unterteilt: nicht toxischer Bereich, teratogener Bereich, embryolethaler Bereich und maternal toxischer Bereich. Der gesamte Bereich wird als embryotoxischer Bereich bezeichnet.

Abb. 1

Dosis-/Konzentrations-Wirkungsbeziehung in der Pränataltoxikologie. Nach Überschreiten eines kritischen Schwellenwertes treten emryotoxische bzw. teratogene Effekte auf. Ursprünglich Angabe geschädigter Nachkommen (in %) im Tierversuch. (Modifiziert nach Schaefer et al. 2017; Wilson 1977)

Zudem bestimmt die genetische Ausstattung des Embryos seine Empfindlichkeit gegenüber medikamentösen Einflüssen. So wird beim fetalen Hydantoinsyndrom, FHS, ein Mangel des mikrosomalen Enzyms Epoxidhydrolase als verantwortlich angesehen. Durch die Anreicherung teratogener Arenoxid-Metaboliten kommt es zu einer Störung der Zellfunktion, ein Zelltod kann die Folge sein (Schaefer et al. 2017). Der Grad der Empfindlichkeit gegenüber toxischen Einflüssen ist darüber hinaus vom Entwicklungsstadium des Fetus abhängig. Die höchste Empfindlichkeit besteht während der Organogense (Abb. 2), in der unterschiedliche embryotoxische Einflüsse über relativ wenige molekulare Mechanismen auf die morphologische Entwicklung des Embryos wirken (Wilson 1977).

Das Bild zeigt ein X-Y-Diagramm, das den Grad der Empfindlichkeit während der pränatalen Entwicklungsphase darstellt. Die X-Achse repräsentiert den Zeitraum von der Konzeption bis zur Geburt, während die Y-Achse den Grad der Empfindlichkeit anzeigt. Der Graph zeigt einen Anstieg der Empfindlichkeit, der seinen Höhepunkt während der Organogenese erreicht, gefolgt von einem Abfall während der Histogenese und der funktionellen Reifung. Wichtige Phasen wie Implantation und Geburt sind markiert. Ein blauer Pfeil unterhalb des Diagramms kennzeichnet die pränatale Entwicklungsphase.

Abb. 2

Die Empfindlichkeit des Nachkommen gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab. (Eigene Darstellung nach Schaefer et al. 2017)

Mögliche Folgen einer Psychopharmakotherapie sind Teratogenität (z. B. strukturelle Malformationen), direkte toxische Wirkungen auf den Fetus (z. B. intrauterine Wachstumsretardierung), Perinatalsyndrome (z. B. Frühgeburtlichkeit, Adaptationsschwierigkeiten) sowie neurobehaviorale Auswirkungen (z. B. postnatale Entwicklungs- und Verhaltensstörungen) (Paulzen und Schoretsanitis 2023a).

Die Plazenta ist dabei von herausragender Bedeutung für den Transfer eines Arzneimittels aus dem mütterlichen Blut über das mesenchymale Gewebe in den fetalen Kreislauf. Die Arzneimittelkinetik durch die Plazentaschranke ist sehr variabel (Eshkoli et al. 2011) und wird stark von den jeweiligen physiko-chemischen Eigenschaften des Arzneimittels bestimmt. Als wichtige pharmakokinetische Faktoren bestimmen u. a. die Proteinbindung, das Verteilungsvolumen, der renale Plasmafluss und die glomeruläre Filtrationsrate den Arzneimittelübertritt in den Fetus. Da nahezu alle Psychopharmaka plazentagängig sind, besteht insbesondere im 1. Trimenon ein besonders hohes Risiko und eine Psychopharmakotherapie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn das mit der psychischen Störung assoziierte Risiko für Mutter und Fetus das mit einer medikamentösen Behandlung verbundene Risiko übersteigt. Auf jeden Fall sollte in der Schwangerschaft ein guter Informationsaustausch zwischen Psychiatern, Gynäkologen und Pädiatern sichergestellt werden. Zudem sollte die Entbindung im Umfeld eines Krankenhauses mit interdisziplinär vernetzten Strukturen erfolgen. Eine mittlerweile umfangreiche Literatur weist darauf hin, dass Serum- bzw. Plasmaspiegel Schwangerer in hohem Maße mit den Arzneimittelkonzentrationen im fetalen Kreislauf korrelieren. Somit erweist sich grundsätzlich die Messung von Arzneimittelkonzentrationen im Rahmen eines Therapeutischen Drug Monitorings (TDM) als ein besonders wertvolles Werkzeug bei der risikokontrollierten pharmakologischen Behandlung von Frauen während der Schwangerschaft (Paulzen und Schoretsanitis 2023a). Auch stellt das Konzentrationsverhältnis eines Psychopharmakons zwischen Nabelschnurblut und Fruchtwasser relativ zum mütterlichen Plasma (Übertrittsratio, siehe Tab. 1) einen geläufigen Index zur Abschätzung der fetalen Exposition gegenüber einem Psychopharmakon dar (Paulzen und Benkert 2023; Paulzen und Schoretsanitis 2023a; Paulzen et al. 2018, 2019b). Dabei gilt, dass Substanzen mit niedrigeren Übertrittsratios entsprechen nur in geringerem Umfang in das Nabelschnurblut sowie Fruchtwasser übergehen. Arzneimittelkonzentrationen im mütterlichen Blut können somit bei bekannten Übertrittsratios als Surrogat der fetalen Exposition gelten.

Tab. 1

Pharmakokinetische Veränderungen während der Schwangerschaft

Pharmakokinetische Phase	Veränderung in Schwangerschaft	Folge
Absorption	Erhöhung des Magen pH Abnahme gastrointestinaler Motilität	Veränderung von Absorption und Bioverfügbarkeit
Distribution	Erhöhung von Verteilungsvolumen und kardialem Auswurfvolumen Verminderung der Plasmaeiweißbindung z. B. an Albumin Zunahme Fettgewebe	Verminderung der Wirkstoffkonzentrationen Vergrößerung Verteilungsvolumen für lipophile Substanzen
Metabolismus	Veränderung der Aktivität von Phase-I- und Phase-II Enzymen	Veränderung des Metabolismus, vor allem von CYP P450 metabolisierten Pharmaka
Exkretion	Steigerung der renalen Clearance	Niedrigere Steady-State-Konzentrationen Gesteigerte Elimination von renal ausgeschiedenen Pharmaka

Pharmakokinetische Veränderungen in Schwangerschaft

Mit dem Eintritt einer Schwangerschaft kommt es zu einer Vielzahl pharmakokinetischer Veränderungen, die alle Phasen der Pharmakokinetik betreffen. Es kommt zu Veränderungen der Resorption. Eine Zunahme des Wassergehalts im Körper und eine Abnahme des Albumingehaltes verändert das Verteilungsverhalten diverser Pharmaka. Eine Veränderung der hepatischen Clearance kann durch eine Zunahme des hepatischen Blutflusses bedingt sein, die zusammen mit einer erniedrigten Proteinbindung zu einem verstärkten Abbau verschiedener Substanzen beitragen kann. Zudem ist die Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Herzzeitvolumen und Auswurfvolumen verbunden, was zu einem deutlichen Anstieg des Plasmavolumens im Schwangerschaftsverlauf führt. Dadurch sind die Medikamentenkonzentrationen reduziert. Auch nimmt während der Schwangerschaft das Plasmavolumen zu und die Albumin- und Alpha-1-saures-Glykoprotein-Konzentrationen sinken. Dies kann zu höheren freien Konzentrationen einiger Antidepressiva wie SSRI führen. Wesentliche Veränderungen pharmakokinetisch relevanter Parameter zeigt Tab. 1.

Die Aktivität der Leberenzyme kann zu- oder abnehmen, wobei die Mehrheit der Cytochrom-P450-Isoenzyme (CYP) und Glukuronyltransferasen (UGT) durch verstärkt produzierte Geschlechtshormone induziert werden (Abb. 3). Durch die Plazenta werden diverse metabolisierende Enzyme exprimiert, die im Zusammenspiel mit einer veränderten Enzymaktivität hepatischer Cytochrome zusätzlich zu einer beschleunigten Clearance beitragen.

Die Abbildung zeigt zwei Diagramme und eine schematische Darstellung einer Schwangerschaft. Diagramm A veranschaulicht die Veränderung der Leberenzymaktivität während der Schwangerschaft, mit Linien für verschiedene Enzyme wie CYP3A4 und CYP2D6, die von nicht schwanger bis zum dritten Trimester ansteigen. Diagramm B zeigt die Veränderung der Nierenfunktion, wobei die glomeruläre Filtrationsrate und der renale Blutfluss von nicht schwanger bis zum dritten Trimester dargestellt sind. Rechts ist eine schematische Darstellung eines Fötus im Mutterleib zu sehen.

Abb. 3

Veränderung pharmakokinetisch relevanter Parameter wie Leberenzymaktivität (A.) und Nierenfunktion (B.). (Eigene Darstellung nach Westin et al. 2018a)

So steigt beispielsweise die Lamotrigin-Clearance im Laufe der Schwangerschaft um bis zu 330 % durch eine Zunahme der Aktivität der UGT-1A4, deren Aktivität sich nach der Geburt rasch normalisiert. Daher sind Plasmaspiegelkontrollen und ggf. Dosisanpassungen (in der Regel um bis zu 250 % der Ausgangsdosierung) notwendig. Auch die Carbamazepin-Clearance steigt im Verlauf einer Schwangerschaft an. Quetiapin, das hauptsächlich über CYP 3A4 verstoffwechselt wird, unterliegt einer erheblichen Zunahme der Clearance, sodass sich gegen Ende einer Schwangerschaft regelhaft deutlich niedrigere Wirkstoffkonzentrationen im Blut zeigen. Um einem Rückfall vorzubeugen, sind auch hier Wirkstoffkonzentrationsbestimmungen und Dosisanpassungen sinnvoll. In einer Übersichtsarbeit konnte berechnet werden, dass diejenigen Antipsychotika, die vornehmlich über CYP 3A4 metabolisiert werden, im dritten Trimenon teilweise um mehr als 75 % niedrigere Wirkstoffkonzentrationen aufweisen als vor dem Eintritt der Schwangerschaft. Vornehmlich über CYP 1A2 verstoffwechselte Antipsychotika hingegen zeigten nur moderate Veränderungen der Wirkstoffkonzentrationen, vgl. Tab. 2 (Westin et al. 2018b).

Tab. 2

Veränderungen der Wirkstoffkonzentrationen ausgewählter Antipsychotika. Der Ausgangswert von 100 % gilt als Baseline, die Berechnung ist modellbasiert. Rechts Darstellung der Metaboliserungswege, wobei der farblich hinterlegte Weg dem jeweiligen Hauptmetabolisierungsweg entspricht. Besonders ausgeprägte pharmakokinetische Veränderungen zeigen sich bei Substraten von CYP 3A4 (Westin et al. 2018b)

Eine Tabelle zeigt die prozentuale Veränderung der Wirkstoffkonzentration von sechs Medikamenten (Aripiprazol, Clozapin, Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon) über drei Trimester. Die Tabelle enthält auch Informationen zur Beteiligung der Niere und verschiedener Cytochrom-Enzyme (1A2, 2A6, 2C8, 2C19, 2D6, 3A4) an der Metabolisierung. Grüne Markierungen und schwarze Punkte heben spezifische Enzyme hervor, die an der Metabolisierung beteiligt sind, wobei die grüne Farbmarkierung den Hauptmetabolisierungsweg zeigt.

Viele gängige Antidepressiva zeigen eine Verminderung dosiskorrigierter Wirkstoffkonzentrationen im Verlauf einer Schwangerschaft. Berechnet wird hierbei der Quotient aus Wirkstoffkonzentration im Blut und verabreichter Tagesdosierung [C/D]. Für Citalopram betrug die Abnahme der C/D im dritten Trimenon im Vergleich zur Baseline (gepoolte Daten vor der Schwangerschaft bzw. post partum) 30 %. Bei Nortriptylin betrug der Unterschied 50 %, bei Fluoxetin 14 %. Patienten, die mit Sertralin behandelt wurden, zeigten im 3. Trimenon eine höhere C/D (plus 38 %), während sich bei Venlafaxin kein Unterschied zeigte (Schoretsanitis et al. 2020a).

Durch eine Steigerung des renalen Blutflusses und Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate nimmt die Ausscheidung von Pharmaka mit einer hohen renalen Clearance zu (z. B. Lithium). Durch den Anstieg der freien Fraktion bei stark proteingebundenen Substanzen kommt es zusätzlich zu einer Zunahme der Filtration. Die erheblichen pharmakokinetischen Veränderungen in Schwangerschaft und Stillzeit begründen den sinnvollen Einsatz von Therapeutischem Drug Monitoring, einerseits zur Therapiekontrolle, andererseits als ein Instrument zur Expositions- und Risikokalkulation.

Übertritt von Psychopharmaka in den fetalen Kreislauf

Serum- bzw. Plasmakonzentrationen (oder -spiegel) eines Psychopharmakons korrelieren in hohem Maße mit den Wirkstoffkonzentrationen im Fetus/Embryo. Therapeutisches Drug Monitoring (TDM), also die Messung der Wirkstoffkonzentration eines Psychopharmakons und eine entsprechende Dosisanpassung stellt bei richtiger Anwendung und Interpretation ein wichtiges Werkzeug der Arzneimittelsicherheit insbesondere im Rahmen der pharmakokinetischen Veränderungen in der Schwangerschaft, die als spezifische Indikation für ein Therapeutisches Drug Monitoring gilt (Hiemke et al. 2018).

Von zentraler Bedeutung für den Übertritt eines Pharmakons in den fetalen Kreislauf ist die Funktion der Plazenta. Allerdings variiert die Pharmakokinetik eines Pharmakons durch die Plazentaschranke sehr stark und hängt jeweils von den physikochemischen Eigenschaften des Pharmakons ab. Unter anderen wird die Pharmakokinetik eines Pharmakons durch die Plazentaschranke bzw. der Übertritt eines Pharmakons in den fetalen Kreislauf durch die Molekülmasse, die Proteinbindung, den renale Plasmafluss und die glomeruläre Filtrationsrate beeinflusst (Schoretsanitis et al. 2021).

In der Gruppe der anfallssuppressiven Medikamente beobachtet man die höchsten Übertrittsratios in Fruchtwasser und Nabelschnurblut für Levetiracetam und Oxcarbazepin (Schmidt et al. 2023), siehe Tab. 3.

Tab. 3

Übertrittsratios von Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer und anfallssuppressive Medikamente in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch (die Werte werden als Durchschnittswerte mit Spannweiten oder Standardabweichungen aufgeführt). (Eigene Darstellung nach Schmidt et al. 2023; Schoretsanitis et al. 2024)

Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer/Anfallssuppressive Medikamente
Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer
	Fruchtwasser	Nabelschnur	Muttermilch
Lithium	1,61	1,08 (0,63–1.53)	0,49 (0,24–0,7)
Carbamazepin	0,77 (0,03–0,85)	0,73 (0,04–4)	0,48 (0,06–1,46)
Lamotrigin	0,82 (0,31–1,69)	0,64 (0,19–3,06)	0,59 (0,15–1,22)
Valproat	0,11 (0,03–1,02)	1,45 (0,64–4.64)	0,04 (0,01–0,22)
Sonstige anfallssuppressive Medikamente
	Fruchtwasser	Nabelschnur	Muttermilch
Brivaracetam	–	1,10	0,71 (0,68–0,74)
Clonazepam	–	0,55 (0,52–0,59)	0,37
Ethosuximid	1,11	1,04 (1,04–1,04)	0,86 (0,79–1)
Gabapentin	–	–	0,99 (0,7–1,3)
Lacosamid	–	1,03	0,47 (0,11–0,83)
Levetiracetam	3,56 (1,27–5,85)	1,14 (0,55–2,17)	1,09 (0,46–1,79)
Oxcarbazepin	–	1,59 (0,11–4,33)	3,5 (0,5–7)
Perampanel	–	–	0,1
Phenobarbital	–	0,92 (0,33–1,63)	0,36 (0,13–1,54)
Phenytoin	0,39 (0,175–0,6)	0,66 (0,16–2,12)	0,24 (0,06–0,53
Pregabalin	–	–	0,77 (0,49–0,95)
Primidon	1,12 (0,63–1,31)	1,08 (0,25–3,43)	0,90 (0,44–2,28)
Topiramat	–	0,99 (0,79–1,25)	0,97 (0,62–2,43)
Vigabatrin	–	0,66 (0,1–1,21)	0,46 (0,41–0,50)
Zonisamid	–	0,97 (0,63–1,67)	0,77 (0,45–0,93)

Bei einigen der am häufigsten verordneten Antidepressiva, z. B. Venlafaxin und Citalopram, wurden Übertrittsratios von 2–3 berechnet, wobei die intrauterine fetale Entwicklung bei in diesen Fällen unter mindestens doppelt so hohen Wirkstoffkonzentrationen im fetalen Kreislauf im Vergleich zum mütterlichen Kreislauf stattfindet. Für die Interpretation der Übertrittsratios in einem klinischen Kontext könnte die Halbwertszeit auch entscheidend sein. So verfügt bspw. Bupropion trotz einem relativ hohen Übertritt in den kindlichen Kreislauf über ein relativ niedriges Risiko für neonatale Absetzsyndrome (Gastaldon et al. 2023), was möglicherweise durch die kurze Halbwertszeit von Bupropion erklärt werden könnte.

Die Datenlage zum Übertritt von Antipsychotika ins Fruchtwasser und ins Nabelschnurblut ist eingeschränkt. Nichtdestotrotz verfügen praktisch alle bislang untersuchten Antipsychotika über Übertrittsratios von durchschnittlich unter 1, siehe Tab. 5, sodass von einer sehr unterschiedlichen Durchgängigkeit durch die Plazentaschranke und einem ggfs. Rücktransport durch p-Glykoprotein ausgegangen werden muss (Schoretsanitis et al. 2020b). Daten zum Übertritt von Medikamenten zur Behandlung der ADHS liegen nicht vor.

Substanzklassen in der Übersicht

Bei der medikamentösen Behandlung psychischer Störungen in Schwangerschaft und Stillzeit muss grundsätzlich der Arzneimitteltherapiesicherheit die höchste Priorität eingeräumt werden. Weil die Auswirkungen einer Arzneimitteltherapie auf die Entwicklung des ungeborenen Kindes nicht immer direkt nachweisbar sind, sollten Psychopharmaka mit bekanntem oder unklarem teratogenem Potenzial von vorneherein vermieden werden und die zum Einsatz kommenden Arzneimittel mit vorbekannt guter Verträglichkeit für das ungeborene Kind dennoch mit den niedrigst möglichen Dosierungen bzw. Wirkstoffkonzentrationen angewendet werden. Dies gilt umso mehr, als dass strukturelle oder funktionelle Auswirkungen einer Arzneimitteltherapie mitunter zu lebenslangen Folgen führen können. Die medikamentöse Behandlung erfolgt immer symptomorientiert. Neben einer sorgsam ausgewählten Psychopharmakotherapie haben die begleitende Psychotherapie und die Entlastung der Mutter durch angemessene Hilfen im sozialen Umfeld überdies einen besonders hohen Stellenwert (Paulzen und Benkert 2023).

Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer und anfallssuppressive Medikamente

Klassische Referenzsubstanz der Stimmungsstabilisatoren oder Mood Stabilizer ist Lithium, ebenfalls zur Klasse der Stimmungsstabilisatoren gehören die anfallssuppressiven Medikamente, ASM, (auch Antikonvulsiva oder Antiepileptika genannt) Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin. Mit einem Nabelschnur-Mutterblut-Verhältnis, das regelmäßig um 1 liegt, sind Lithium-Ionen voll plazentagängig (Schmidt et al. 2023). Ein erster Bericht zu einer möglichen teratogenen Wirkung von Lithium erschien 1973 auf der Basis des Lithium-Babyregisters. Von insgesamt 118 Kindern, über die retrospektive Informationen zur Lithium Einnahme der Mutter während des ersten Trimesters der Schwangerschaft vorlagen, zeigten neun Kinder Missbildungen. Ein möglicher Reporting-Bias führte dazu, dass die gesammelten Daten das Risiko eher über- als unterschätzen (Schou et al. 1973). Mit spezifischen Herzschäden bei 1/1000 bis 1/100 exponierten Kindern ist das Risiko geringer als ursprünglich angenommen. In einer aktuellen Studie wiesen 16 von 663 Kindern (2,41 %), deren Mütter in der Schwangerschaft Lithium erhielten, eine kardiale Malformation auf im Vergleich zu 1,1 % in der Gruppe nichtexponierter Kinder. Das Risiko steigt mit zunehmender Dosierung von Lithium an. Bei Tagesdosierungen (TD) ≤ 600 mg lag das relative Risiko bei 1,11 (95 % Konfidenzintervall, KI, 0,46–2,64) und bei einer TD von 601–900 mg bei 1,60 (95 % KI, 0,67–3,80). Bei Dosierungen über 900 mg Lithium pro Tag war das Risiko mit einem adjustierten relativen Risiko von 3,22 (1,47–7,02) signifikant erhöht (Patorno et al. 2017). Bei einer Behandlung Schwangerer mit Lithium im 3. Trimenon können hohe Lithium-Serumspiegel zu erheblichen Beeinträchtigungen des Neugeborenen durch Herzrhythmusstörungen, EKG-Veränderungen und Diabetes insipidus führen (Paulzen und Benkert 2023).

Zu langfristigen Verhaltens- und Entwicklungseffekten in der Folge einer bei Lithium-Einnahme während der Schwangerschaft liegen nur sehr wenige Erkenntnisse vor. Hinweise auf Entwicklungseinbußen gibt es bislang nicht. Eine Untersuchung an 15 in-utero Lithium-exponierten Kindern zeigte keine Hinweise auf Veränderungen von Wachstum, kognitiven Funktionen oder Verhaltenseffekten (Van Der Lugt et al. 2012). Eine Untersuchung von 20 in-utero Lithium-exponierten Kindern, bei denen sich zwischen dem 4. und 5. Lebensjahr hinsichtlich ihres Intelligenzquotienten keine Auffälligkeiten zeigten, scheint den Befund zu bestätigen (Forsberg et al. 2018).

Grundsätzlich gilt, dass eine bestehende Lithium-Therapie bei hoher Rezidivgefahr nicht beendet werden sollte. Falls Lithium verabreicht wird, sollte es in mehreren Einzeldosen (3–4 pro Tag) verabreicht werden. Plasmaspiegel sollten im niedrigsten noch wirksamen Bereich liegen. Wegen einer steigenden renalen Clearance im Verlauf einer Schwangerschaft sollten gegen Ende häufigere Spiegelkontrollen und ggf. Dosisanpassungen erfolgen, da dosiskorrigierte Lithium-Spiegel im letzten Trimenon signifikant niedriger sind als im 1. Trimenon (Westin et al. 2017).

Anfallssuppressive Medikamente spielen nicht nur bei der Behandlung der Epilepsie eine bedeutende Rolle. Während Epilepsie nach der Migräne die häufigste chronische neurologische Erkrankung in Deutschland ist und ein breites Spektrum von ASM zum Einsatz kommt, werden einzelne Substanzen der pharmakologischen Gruppe der ASM vor allem bei bipolaren Störungen eingesetzt. Etwa die Hälfte der Betroffenen, die an einer Epilepsie erkrankt sind, sind Frauen, von denen sich etwa ein Drittel im gebärfähigen Alter befindet.

Das Risiko für Fehlbildungen bei Kindern epilepsiekranker Frauen, die während der Schwangerschaft Anfallssuppressiva einnahmen, ist 2- bis 3-fach erhöht und liegt bei 4–8 % gegenüber 2,3 % in der Normalbevölkerung. Da aber eine Epilepsie mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko assoziiert sein könnte, ist unklar, inwiefern diese Daten auf Patientinnen mit psychischen Störungen übertragen werden können. Das teratogene Risiko ist nicht nur substanz-, sondern auch dosis- bzw. plasmaspiegelassoziiert.

Eine Spina bifida stellt nur eine mögliche Folge einer intrauterinen Exposition mit Valproat dar. Als fetales Valproinsäure Syndrom bezeichnet man ein komplexes Fehlbildungssyndrom, das nach intrauteriner Exposition mit Valproinsäure auftreten kann. Neben einem 20-fach erhöhten Risiko für Spina bifida und andere Neuralrohrdefekte spielen vor allem Sprachentwicklungsstörungen, Lernstörungen und Verhaltensauffälligkeiten eine bedeutende Rolle. Eine Übersichtsarbeit berichtet von insgesamt 5206 Schwangeren, die mit Antikonvulsiva behandelt wurden. Hier zeigten sich Fehlbildungsraten bei Valproat-Behandlung von 6,7 %, bei Carbamazepin von 2,6 % und bei einer Lamotrigin-Einnahme von 2,3 %, während in der Kontrollgruppe die Fehlbildungsrate bei 2,51 % lag. Unter den untersuchten Antikonvulsiva lag die Rate an Malformationen (Spina bifida und kardiale Fehlbildungen) für Valproat mit 10,93 % deutlich über den Raten für Lamotrigin mit 2,31 % und für Levetiracetam mit 1,77 % (Bromley et al. 2017).

Neben den beschriebenen Fehlbildungen rückten in letzter Zeit insbesondere Sprachentwicklungsstörungen, Lernstörungen und Verhaltensauffälligkeiten sowie autistische Symptome nach intrauteriner Exposition in den Fokus (Tomson et al. 2016). In der prospektiven Beobachtungsstudie „NEAD (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs)“ zeigten intrauterin Valproat-exponierte Kinder im Alter von 6 Jahren einen niedrigeren Intelligenzquotienten als Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft zur Epilepsie-Behandlung Carbamazepin, Lamotrigin oder Phenytoin eingenommen hatten. Es konnte ein Zusammenhang zwischen der Valproat-Dosierung und dem erniedrigten IQ gezeigt werden. Ein Cochrane Review, das Daten aus 22 prospektiven und 6 Kohortenstudien auswertete, zeigte, dass eine intrauterine Valproat-Exposition die Schulausbildung wie auch die spätere Berufsausbildung negativ beeinträchtigte. Vergleichbare kognitive Einschränkungen zeigten sich nach intrauteriner Exposition von Carbamazepin oder Lamotrigin hingegen nicht (Bromley et al. 2014).

Das Risiko für Neuralrohrverschlussstörungen bei Carbamazepin-Einnahme während des 1. Trimenons liegt bei 1–2 %. Verschlussstörungen im Urogenitaltrakt (Hypospadie) treten möglicherweise ebenso vermehrt auf. Während der Schwangerschaft sollten deshalb neben Ultraschalluntersuchungen vor allem Kontrollen von α-Fetoprotein (α-FP) durchgeführt werden. Auch bei Carbamazepin scheint das Malformationsrisiko dosisabhängig zu sein. Unter Carbamazepin-Exposition fanden sich in erhöhtem Maße Entwicklungsverzögerungen, kraniofaziale Anomalien, Fingernagelhypoplasien und Wachstumsretardierungen. Neuere Bewertungen lassen vermuten, dass das teratogene Risiko im Wesentlichen auf Neuralrohrverschlussstörungen begrenzt ist. So scheint unter intensiver pränataler Diagnostik und Gabe von Folsäure das Risiko kalkulierbar.

Auch für Topiramat besteht im 1. Trimenon ein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen (z. B. kraniofaziale Defekte, Lippenspalte, Gaumenspalte, Hypospadien) und ein geringeres Geburtsgewicht. In einer Kohortenstudie zeigte sich eine Assoziation zwischen höheren Tagesdosierungen, wie sie bei Epilepsien verabreicht werden, und Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten.

Gemäß den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen (Bauer et al. 2020) sollte Lamotrigin zur Behandlung einer bipolaren Depression und als Phasenprophylaxe bei Schwangeren erwogen werden. Zwar besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, jedoch liegen hinsichtlich orofazialer Missbildungen widersprüchliche Ergebnisse vor. Frühere Studien zeigten ein 10,4-fach erhöhtes Risiko. Eine neuere Untersuchung weist auf eine geringere Missbildungsrate hin. In Anbetracht des häufigen Einsatzes der Substanz bei Schwangeren in den letzten Jahrzehnten wird das Risiko für diese Fehlbildung als relativ gering eingestuft. Insbesondere in Dosierungen von weniger als 300 mg/d scheint Lamotrigin mit dem geringsten Fehlbildungsrisiko verbunden zu sein (2,0 %). Bei höheren Dosierungen steigt das Fehlbildungsrisiko auf bis zu 4,5 %.

Die intrauterine und postnatale Exposition von Lamotrigin wurde in 19 Mutter-Kind-Paaren untersucht. Die Schwangeren erhielten durchgehend in der Schwangerschaft Tagesdosierungen von 50 bis 650 mg Lamotrigin. Zum Zeitpunkt der Entbindung zeigte sich eine hohe Korrelation zwischen der mütterlichen Serumkonzentration und der Lamotrigin-Konzentration im Nabelschnurblut bzw. im Fruchtwasser (Paulzen et al. 2019b). Die im Rahmen von TDM bestimmten Lamotriginkonzentrationen im mütterlichen Blut erlauben somit, die intrauterine Exposition des Fetus abzuschätzen.

Ein breiter Konsens besteht dahingehend, dass Valproat, Topiramat, Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin bei Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter nicht angewendet werden sollte (Angus-Leppan et al. 2024; Braillon 2024; Veroniki et al. 2017).

Eine Übersicht der Übertrittsratios von Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer und anfallssuppressive Medikamente in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch zeigt Tab. 3.

Antidepressiva

Grundsätzlich sollte die Indikation zur Behandlung mit einem Antidepressivum in der Schwangerschaft unter Abwägung der Auswirkungen einer Nichtbehandlung besonders eng gestellt werden. Frauen oder Paare mit Kinderwunsch, Schwangere und deren Partner sind dabei ausführlich über die möglichen Risiken aufzuklären und sollten schriftlich in die Off-label-Behandlung (wegen fehlender Zulassung der Substanzen während einer Schwangerschaft) einwilligen. Genauso wie bei nicht schwangeren Patientinnen sollte bei leichten bis mittelgradigen Depressionen von einer medikamentösen Behandlung abgesehen und auf psychotherapeutische Verfahren zurückgegriffen werden. Ebenso sollte in jedem Fall der individuelle Nutzen einem möglichen Schaden gegenübergestellt werden, wenn ggf. auch schon bei mittelschweren depressiven Syndromen eine antidepressive Pharmakotherapie in Erwägung gezogen werden sollte. Werden in der klinischen Situation die Risiken der Depression für die Mutter (z. B. Suizidalität, psychotische Symptome) höher als die potenziellen Risiken für das Kind eingestuft, ist eine Indikation für Antidepressiva gegeben.

Auch wenn die Nationale VersorgungsLeitlinie, NVL, Unipolare Depression jedenfalls in der neuesten Auflage als sog. Living Guideline aus dem Jahr 2022 noch keine expliziten Empfehlungen zum Thema Schwangerschaft formuliert, so sollte gemäß der vorherigen Auflage (Härter et al. 2015) bei Beginn einer antidepressiven Pharmakotherapie im Rahmen einer Schwangerschaft einer Monotherapie der Vorzug gegeben werden, die geringste effektive Dosis gewählt werden, der Einfluss fluktuierender Wirkstoffspiegel Berücksichtigung finden, ein regelmäßiges Monitoring der Wirkstoffspiegel stattfinden, ein niedriger wirksamer Wirkstoffspiegel angestrebt werden und ein abruptes Absetzen der Medikation vermieden werden. Eine mütterliche Behandlung mit einem Selektiven Serotonin Rückaufnahmehemmer, SSRI, scheint für die Gesamtgruppe nicht grundsätzlich mit einem signifikant erhöhten Risiko für Herzfehlbildungen oder anderer Fehlbildungen einherzugehen. Vorsicht ist geboten bei Paroxetin und Fluoxetin, während Sertralin und Citalopram, wahrscheinlich auch Escitalopram, insgesamt als die günstigsten SSRI angesehen werden können. Diese Einschätzung scheint ebenfalls für Selektive Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer, SSNRI, zu gelten, wie sich in einer jüngst erschienenen Metaanalyse zeigte. Verglichen wurde hierbei das Risiko kardialer Malformationen zwischen exponierten Gruppen mit SSNRI, SSRI und einer Gruppe ohne Antidepressivum, bei der aber die klinische Indikation zur Gabe eines Antidepressivums aufgrund einer bestehenden depressiven Symptomatik bestand. Ein vermeintlich höheres Risiko kardialer Malformationen beim Einsatz von SSNRI zeigte sich nicht mehr im direkten Vergleich mit SSRI-exponierten Kindern sowie gegenüber den Fällen, bei denen eine klinische Indikation für ein Antidepressivum bestand, dieses jedoch nicht verabreicht wurde, sodass insgesamt weder von einem erhöhten grundsätzlichen Risiko für kongenitale Malformationen noch von einem spezifisch erhöhten Risiko für kardiale Malformationen unter SSNRI auszugehen ist (Lou et al. 2022).

Dass der Einsatz von SSRI mit einer verkürzten Schwangerschaftsdauer, einem geringeren Geburtsgewicht sowie einem niedrigeren Apgar-Wert verbunden ist, scheint mittlerweile anhand vieler Übersichtsarbeiten gut belegt, auch wenn die beobachteten Auffälligkeiten wahrscheinlich nicht monokausal auf den Einsatz von SSRI zurückzuführen sind. Dieser Befund bestätigte sich zuletzt auch noch einmal in einer großen Metaanalyse mit einem Chancenverhältnis, Odds-Ratio, (OR) von 1,9 für die Frühgeburtlichkeit und einer OR von 1,7 für einen niedrigeren Apgar-Wert (Vlenterie et al. 2021). Dabei zeigte in der Gruppe schwangerer Frauen mit SSRI-Einnahme das Risiko einer Frühgeburtlichkeit moderat auf 10,5 % erhöht gegenüber 9,4 % bei Frauen ohne Diagnose einer Depression und ohne SSRI-Einnahme. In einer Vergleichskohorte depressiver Frauen ohne SSRI-Einnahme lag der Anteil der Frühgeburtlichkeit ebenfalls bei 10,5 %. Der Unterschied hinsichtlich eines erniedrigten Apgar-Wertes lag bei SSRI-exponierten Kindern ebenso wie bei Kindern unbehandelter depressiver Mütter bei 2,7 % und damit 1,1 % höher als bei Kindern gesunder Frauen, bei denen 1,1 % einen erniedrigten Apgar-Wert aufwiesen. Damit ist für beide Teilaspekte zwar ein Unterschied feststellbar, dieser scheint insgesamt aber von geringer klinischer Relevanz zu sein (Vlenterie et al. 2021).

Bezüglich langfristiger Verhaltens- und Entwicklungseffekte zeigte zuletzt eine sehr große Übersichtsarbeit mit 145.000 Antidepressiva-exponierten Kindern und mehr als 3 Mio. nicht-exponierten Kindern unter Anwendung differenzierter Kontrollbedingungen, dass letztlich kein Unterschied nachweisbar war. Insbesondere beim Vergleich von exponierten mit nicht-exponierten Geschwistern zeigten sich keine Unterschiede bezüglich der Auftretenswahrscheinlichkeit von Autismus Spektrum Störungen (ASD), Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), bestimmter Lernstörungen oder Verhaltensstörungen (Suarez et al. 2022).

Die wahrscheinlich aussagekräftigsten Studiendesigns zu den Effekten von Antidepressiva in der Schwangerschaft bieten Geschwisterstudien. In einem kürzlich erschienenen Review, das Studien untersuchte, in denen Antidepressiva-exponierte und nicht-exponierte Geschwisterkinder miteinander verglichen wurden, zeigten sich bezüglich der Auftretenswahrscheinlichkeit von ASD oder ADHS keine Unterschiede, sodass die Autoren schlussfolgern, dass die Exposition nicht grundsätzlich mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Entwicklungsstörungen verbunden ist (Besag und Vasey 2023).

Übersicht: Empfehlungen zum Einsatz von Antidepressiva in der Schwangerschaft

Sertralin oder Citalopram, wahrscheinlich auch Escitalopram, scheinen nicht mit einem erhöhten Risiko für strukturelle Malformationen assoziiert zu sein und sollten beim Einsatz von Antidepressiva in der Schwangerschaft als First-line-Therapie erwogen werden.

Falls während einer Schwangerschaft ein Antidepressivum neu gegeben werden muss, sind aus der Gruppe der SSRI Paroxetin und Fluoxetin zu vermeiden.

Eine Behandlung mit SSRI geht möglicherweise mit einem leicht erhöhten Risiko von bestimmten Fehlbildungen einher; sie bleiben allerdings insgesamt sehr selten. Aufgrund methodischer Probleme kann nicht sicher unterschieden werden, ob das möglicherweise bestehende teratogene Risiko auf die psychische Grunderkrankung oder auf die SSRI-Behandlung zurückgeführt werden muss.

Eine Übersicht der Übertrittsratios von Antidepressiva in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch zeigt Tab. 4.

Tab. 4

Übertrittsratios von Antidepressiva in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch (die Werte werden als Durchschnittswerte mit Spannweiten oder Standardabweichungen aufgeführt). (Eigene Darstellung nach Schoretsanitis et al. 2021)

Antidepressiva & Lithium
	Fruchtwasser	Nabelschnur	Milch
Amitriptylin	–	–	0,95 (0,56–1,42)
Bupropion	0,78 (0,37–1,66)	1,14 (0,30–5,08)	1,95 (0,63–5,79)
Citalopram	2,03 (0,35–6,97)	0,86 (0,42–1,66)	2,05 (0,78–7,23)
Clomipramin	–	0,74 (0,36–1,48)	1,08 (0,89–1,26)
Desipramin	–	–	1,22
Desvenlafaxin	–	–	1,86 (1,40–2,47)
Doxepin	–	–	1,00 (0,27–1,44)
Duloxetin	–	1,08 (0,12–2,70)	0,40 (0,12–1,29)
Escitalopram	0,18	0,73 (0,50–0,96)	2,19 (1,68–3,00)
Fluoxetin	0,11 (0,02–0,20)	0,76 (0,14–1,48)	0,53 (0,08–2,23)
Fluvoxamin	0,10	0,52 (0,08–0,78)	0,98 (0,29–1,57)
Imipramin	–	–	1,10 (0,69–1,38)
Lithium	1,61	1,08 (0,63–1,53)	0,49 (0,24–0,7)
Moclobemid	–	–	0,72
Mianserin	–	–	2,22 (0,80–3,64)
Mirtazapin	–	–	1,08 (0,56–1,51)
Nortriptylin		2,97 (0,25–26,43)	1,62
Paroxetin	0,13 (0,05–0,21)	0,40 (0,15–0,91)	0,63 (0,05–2,37)
Reboxetin	–	–	0,06 (0,05–0,08)
Sertralin	0,34 (0,02–0,88)	0.44 (0.14–1.2)	1,62 (0,22–3,00)
Trazodon	–	–	0,14 ± 0,04
Venlafaxin	2,77 (0,43–4,70)	0,98 (0,18–2,08)	2,59 (0,85–4,85)

Antipsychotika

Grundsätzlich sollte eine schwangere Frau, die antipsychotisch behandelt wird, sowohl psychiatrisch als auch gynäkologisch sowie neonatologisch engmaschig betreut werden und eine Entbindung sollte im Umfeld eines Großkrankenhauses mit interdisziplinär vernetzten Strukturen erfolgen.

Gemäß den Empfehlungen der aktualisierten S3-Leitlinie Schizophrenie aus dem Jahr 2025 sollten bei an Schizophrenie erkrankten schwangeren Frauen nichtpharmakologische als auch und pharmakologischen Maßnahmen angeboten werden, wobei Olanzapin, Risperidon, Haloperidol und Quetiapin präferenziell benannt werden. Allerdings erscheint Risperidon ebenso wie Olanzapin nicht mehr grundsätzlich als unproblematisch (DGPPN 2025). Grundsätzlich wird von einem abrupten oder raschen Absetzen einer bestehenden Behandlung abgeraten und die Gabe von Folsäure (5 mg Tagesdosis) bis zur Entbindung wird empfohlen. Um mögliche Effekte auf die Organogenese zu minimieren, wird empfohlen, die pharmakologische Behandlung bis ins 2. Trimenon hinauszuzögern (DGPPN 2025).

Alle Antipsychotika passieren die Plazenta und treten in den kindlichen Kreislauf über. Niedrigste Konzentrationen im kindlichen Kreislauf (Nabelschnurblut) wurden für Quetiapin nachgewiesen (Paulzen et al. 2018), dies konnte in einem Review bestätigt werden (Zheng et al. 2022). Risperidon, Olanzapin und Haloperidol gehen in aufsteigender Reihenfolge stärker in den kindlichen Kreislauf über, vgl. Tab. 5.

Tab. 5

Übertrittsratios von Antipsychotika in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch (die Werte werden als Durchschnittswerte mit Spannweiten oder Standardabweichungen aufgeführt). (Eigene Darstellung nach Schoretsanitis et al. 2020b)

Antipsychotika
	Fruchtwasser	Nabelschnur	Milch
Amisulprid	–	–	14,42 (11,86–19,5)
Aripiprazol	–	0,48 (0,24–0,64)	0,29 (0,19–0,47)
Chlorpromazin	–	–	1,21 (0,39–3,84)
Chlorprotixen	–	–	1,93 (0,37–2,58)
Clozapin	0,56 (0,31–0,82)	0,49 (0,39–0,58)10	3,19 (2,79–4,32)
Flupentixol	–	–	1,02 (0,5–1,62)
Flupentixol Depot	–	–	1,11 (0,93–1,29)
Haloperidol	–	–	3,11 (0,59–6,67)
Olanzapin	–	0,71 ± 0,42	0,47 (0,1–0,94)
Olanzapin Depot	–	0,53 (0,5–0,58)	–
Paliperidon Depot	–	0,53 (0,49–0,57)	–
Perphenazin	–	–	0,85 (0,65–1,05)
Quetiapin	0,59 (0,09–1,7)	0,24 (0,13–0,32)	0,45 (0,13–1,67)
Risperidon	–	0,49	0,41 (0,17–1,0)
Ziprasidon	–	–	0,06
Zuclopenthixol	–	–	0,39 (0,13–2,2)
Zuclopenthixol Depot	–	–	0,27

Mittlerweile sind die Erfahrungen auch mit Antipsychotika der zweiten Generation (SGA) sehr umfassend. Eine Studie mit über 9000 Schwangerschaften zeigte für Aripiprazol (n = 1756), Olanzapin (n = 1394), Quetiapin (n = 4221) und Ziprasidon (n = 697) kein erhöhtes Malformationsrisiko. Auch wenn insgesamt kein Gruppeneffekt für SGA hinsichtlich einer möglicherweise erhöhten Fehlbildungsrate nachgewiesen wurde, zeigte sich aber bei Kindern mit intrauteriner Exposition mit Risperidon (n = 1566) mit einem relativen Risiko, RR, von 1,26 (95 % Konfidenzintervall, KI, 1,02–1,56) eine erhöhte Rate unspezifischer Fehlbildungen, die nicht auf das Herz-Kreislauf-System (auch hier RR 1,26, KI 0,88–1,81) beschränkt war. Das (unkorrigierte) absolute Risiko für das Auftreten einer kardialen Malformation unter Risperidon lag bei 18,5 pro 1000 Kinder gegenüber 11,6 pro 1000 Kinder bei Nicht-Exposition (Huybrechts et al. 2016). In einer Kohortenstudie bezüglich des Auftretens von Autismus Spektrum Störungen, ASD, ADHS, Frühgeburtlichkeit oder einem geringen Geburtsgewicht bzw. -größe zeigte sich für Antipsychotika kein erhöhtes Risiko, auch nicht bei einem entsprechenden Geschwistervergleich. Risikobehaftet für das Auftreten von ASD oder ADHS war hingegen der bloße Umstand, an einer psychischen Erkrankung zu leiden (Wang et al. 2021). Eine weitere große Kohortenstudie untersuchte Zusammenhänge zwischen einer intrauterinen Antipsychotikaexposition mit FGA (Erstgenerationsantipsychotika) bzw. SGA (Zweitgenerationsantipsychotika) und dem Auftreten von neuropsychiatrischen Entwicklungsstörungen. Hierzu zählten Entwicklungsstörungen als Gruppe, sowie einzelne Störungen wie ASD, ADHS, Lernschwierigkeiten, Sprach- und Sprechstörungen sowie Koordinationsstörungen. Für keine der untersuchten Antipsychotikagruppen konnte ein Gruppeneffekt ausgemacht werden. Im Bereich der SGA zeigte sich für Olanzapin, Quetiapin und Risperidon keine erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit irgendeiner Entwicklungsstörung, während sich für Aripiprazol für die Gruppe aller Entwicklungsstörungen ein signifikanter Unterscheid mit einer Hazard Ratio, HR, von 1,36 zeigte (Straub et al. 2022). Schließlich wurde in einer Kohortenstudie das Risiko des Auftretens kongenitaler Malformationen von SGA im Vergleich mit FGA bzw. einer Nicht-Exposition untersucht. Auch hierbei zeigte sich kein Gruppeneffekt bezüglich einer Assoziation irgendeines SGA mit dem Auftreten kongenitaler Malformationen sowohl hinsichtlich der Nicht-Exposition als auch hinsichtlich eines Vergleichs mit FGA. Interessanterweise allerdings imponierte in dieser Untersuchung Olanzapin als besonders risikobehaftet mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten kongenitaler Malformationen mit einer OR von 2,12 und einem besonders erhöhten Risiko für das Auftreten muskuloskelettaler Fehlbildungen mit einer OR von 3,71 (Ellfolk et al. 2021). In einem aktuellen Review, das 42 Studien zum Einsatz von Clozapin bei Schwangeren untersuchte, zeigten sich keine Hinweise auf ein erhöhtes Potenzial für teratogene Effekte, Spontanaborte, Totgeburten oder Geburtskomplikationen (Beex-Oosterhuis et al. 2021). Gleichwohl ist insgesamt bei Clozapin besondere Vorsicht geboten auch vor dem Hintergrund möglicher Agranulozytosen beim Kind, sowohl bei einer Behandlung im letzten Trimenon als auch für den Fall, dass ein Stillen unter Clozapin erwogen wird.

Weil eine Schwangerschaft zu erheblichen Veränderungen der Pharmakokinetik von Psychopharmaka führt, ist in der Regel davon auszugehen, dass Arzneimittelkonzentrationen im Verlauf einer bestehenden Schwangerschaft abnehmen. Dies ist belegt für Quetiapin, das im Wesentlichen über CYP3A4 verstoffwechselt wird. Diese Veränderungen betreffen auch andere CYP3A4-Substrate wie Aripiprazol und Haloperidol und mithilfe von Therapeutischem Drug Monitoring kann während der Schwangerschaft die patientenindividuelle Psychopharmakotherapie optimiert und das Risiko für das ungeborene Kind kalkulierbarer gemacht werden.

Quetiapin scheint während einer Schwangerschaft nicht nur aufgrund seiner geringen Übertrittsratio in den kindlichen Kreislauf die beste Wahl darzustellen. Allerdings sind aufgrund eines beschleunigten Metabolismus in der Schwangerschaft unbedingt eine regelmäßige Wirkstoffkonzentrationsmessung und ggfs. eine Dosisanpassung notwendig.

Tab. 5 zeigt die Übertrittsratios von Antipsychotika in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch.

Medikamente zur Behandlung von Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen

Pharmakoepidemiologische Daten weisen darauf, dass die Verordnung von Medikamenten zur Behandlung von Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) bei schwangeren Frauen in den letzten Jahren kontinuierlich zunahm (Louik et al. 2015). Aktuellen Erkenntnissen zufolge scheint eine intrauterine Exposition mit Methylphenidat und Amfetaminderivaten nicht mit einem erhöhten Risiko struktureller Fehlbildungen assoziiert zu sein (Kittel-Schneider et al. 2021). Im Vergleich zu Amphetamin bzw. Amphetaminderivaten verfügt Methylphenidat über ein günstigeres Profil bzgl. des Risikos plazentarer Dysfunktionen sowie von Fehl- und Frühgeburten (Kittel-Schneider et al. 2021). Ferner zeigten Methylphenidat und Atomoxetin in einer Meta-Analyse von 10 Studien mit insgesamt 16.621.481 Frauen, von denen bei 30.830 eine ADHS diagnostiziert war, keinen Einfluss auf die Häufigkeiten von Fehlgeburten. Auch kam es nicht zu einem Anstieg von Geburtsfehlern infolge einer intrauterinen Exposition mit Methylphenidat oder Atomoxetin (Di Giacomo et al. 2024). Hinsichtlich langfristiger Verhaltens- und Entwicklungseffekte bei einer Exposition mit Medikamenten zur Behandlung einer ADHS berichtete eine US amerikanische Registerstudie an über einer Million Kindern davon, dass es keine Hinweise auf visuelle und auditive Schädigungen, Entwicklungsstörungen inkl. Autismus-Spektrum-Störungen und ADHS sowie auf Anfallsleiden oder Wachstumseinbußen infolge der intrauterinen Exposition mit Methylphenidat, Amphetamin (inkl. Dex- und Lisdexamfetamin), Modafinil, Atomoxetin oder Clonidin bei Kindern gab, deren Mütter während der Schwangerschaft behandelt wurden im Vergleich zu Kindern, deren Mütter die ADHS Medikamente vor der Schwangerschaft absetzten (Bang Madsen et al. 2023). Übereinstimmend hierzu berichtete eine neuere Studie von keinem statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen einer Methylphenidat- oder Amphetaminexposition während der zweiten Schwangerschaftshälfte und dem Risiko von Entwicklungsstörungen mit der Ausnahme einer möglichen Assoziation einer ADHS Störung beim Nachwuchs und der intrauterinen Exposition mit Methylphenidat (Suarez et al. 2024). Dieser Befund war jedoch nicht mehr signifikant, nachdem die Autoren für die Rolle der mütterlichen ADHS Diagnose korrigierten (Suarez et al. 2024). Zusammengefasst, lässt die aktuelle Datenlage annehmen, dass die Behandlung mit ADHS Medikamenten während der Schwangerschaft nicht mit einem erhöhten Risiko für Fehlbildungen oder Entwicklungsstörungen bei den Kindern einhergeht. Erkenntnisse darüber, wie stark Medikamente zur Behandlung einer ADHS in das Fruchtwasser oder die Nabelschnur übertreten, liegen nicht vor. Lediglich gibt es Informationen zur Penetration von Dexamfetamin und Methylphenidat in die Mutterlich (Tab. 6).

Tab. 6

Übertrittsratios von Medikamenten zur Behandlung einer Aufmerksamkeit und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in Fruchtwasser, Nabelschnurblut und in Muttermilch (die Werte werden als Durchschnittswerte mit Spannweiten oder Standardabweichungen aufgeführt)

Medikamente zur Behandlung einer Aufmerksamkeit und Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
	Fruchtwasser	Nabelschnur	Milch
Dexamfetamin	–	–	3,45 (1,90–5,30)
Methylphenidat	–	–	1,90 (1,10–2,70)

Psychopharmakotherapie während der Stillzeit

Stillen fördert die emotionale Mutter-Kind-Bindung sowie die kindliche kognitive Entwicklung. Die klinische Beurteilung gestillter Kinder durch erfahrene Hebammen, Gynäkologen oder Kinderärzte ist ein wichtiger Baustein eines engmaschigen klinischen Monitorings im Falle einer Gabe von Psychopharmaka in der Stillzeit. Eine zusätzliche Sicherheit ergibt sich durch die Anwendung von TDM in der Form, dass auch Wirkstoffkonzentrationen in der Muttermilch bestimmt werden können. In den aktuellen Leitlinien zum Therapeutischen Drug Monitoring der AGNP, Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie, wird gerade bei Stillenden explizit zur TDM-Durchführung geraten als Teil der interdisziplinären Überwachung und der möglichst risikoarmen Behandlung (Hiemke et al. 2018). Ob man sich für den Einsatz eines Psychopharmakons während der Stillzeit entscheidet, hängt allerdings von der Art der psychischen Erkrankung und dem individuellen Schweregrad sowie von den in Frage kommenden Substanzen ab.

Während die Datenlage für in-utero-Expositionen mit Psychopharmaka recht umfangreich ist, beruhen Empfehlungen für den Einsatz von Psychopharmaka während der Stillzeit meist auf Einzelfallberichten oder allenfalls Fallserien. Auch während der Stillzeit liegt die Verantwortung für eine Pharmakotherapie bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, doch auch hier ist der Blick in die zugehörigen Fachinformationen oft nicht hilfreich, lauten die dortigen Ausführungen meist: „Substanz XY sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist dringend erforderlich … da keine ausreichende Erfahrung für die Stillzeit vorliegt, sollte abgestillt werden.“ Entsprechend kommt es in vielen Fällen zu einem reflexartigen Absetzen oder einer Dosisreduktion in der Schwangerschaft, während vom Stillen eher grundsätzlich abgeraten wird. Sollte bei einer sich postpartal manifestierenden Erkrankung ein Psychopharmakon zum Einsatz kommen, wird meist ein Abstillen empfohlen, oder es wird unter Verzicht auf ein indiziertes Psychopharmakon das Stillen fortgesetzt. Es zeigt sich, dass die Frage nach dem Einsatz von Psychopharmaka in der Stillzeit mit einem hohen Maß an Unsicherheit verbunden ist. Diese wird oftmals ärztlicherseits – auch durch die Interaktion vieler unterschiedlicher Fachdisziplinen (Gynäkologie, Pädiatrie, Neurologie, Psychiatrie) – sogar noch verstärkt.

Sowohl die nationale Stillkommission (NSK) als auch die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) gehen davon aus, dass ausschließliches Stillen in den ersten 6 Monaten für die Mehrheit der gesunden, reif geborenen Säuglinge ausreichend ist. Gleichwohl rät die NSK, diese Empfehlung nicht schematisch anzuwenden. Wann ein Säugling zusätzlich Beikost benötige, ergebe sich individuell, je nach Gedeihen und Essfähigkeit des Kindes. Doch immer gelte der Grundsatz, Beikost nicht vor Beginn des fünften und nicht später als zu Beginn des 7. Lebensmonats einzuführen. Auch nach Einführung der Beikost solle weitergestillt werden, d. h. das Einführen von Beikost sei nicht mit dem Abstillen gleichzusetzen. Klare Übersichten über Empfehlungen zum Einsatz von Psychopharmaka gibt es nicht. Während in Deutschland keine einheitliche Risikoklassifikation besteht, existieren in den USA die sogenannten „Pregnancy and Lactation Labeling Rules“ (PLLR), die 2015 durch die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA (Federal Drug Administration) anstelle der vormals bestehenden „Pregnancy Letter Categories“ A, B, C, D und X herausgegeben wurden. Ergänzend existieren die sogenannten Dr. Hale’s Lactation Risk Categories des US-amerikanischen Pädiaters Thomas W. Hale, siehe Tab. 7.

Tab. 7

Dr. Hale’s Lactation Risk Categories. Die Kategorien L2 und L3 unterscheiden sich nicht in ihrer Bezeichnung, wohl aber hinsichtlich ihrer Bewertungsgrundlage. (Abbildung aus Paulzen und Schoretsanitis 2023b)

Kategorie	Bezeichnung	Bewertungsgrundlage
L1	„verträglich“ compatible	In die Kategorie L1 fallen Medikamente, die von einer großen Zahl stillender Mütter eingenommen wurden, ohne dass eine Zunahme der unerwünschten Wirkungen bei den Säuglingen beobachtet wurde. In kontrollierten Studien konnten keine Risiken für gestillte Kinder nachgewiesen werden
L2	„wahrscheinlich verträglich“ probably compatible	Medikamente der Kategorie L2 wurden nur an einer begrenzten Anzahl von stillenden Frauen untersucht, ohne dass es zu einem Anstieg der unerwünschten Wirkungen auf den Säugling gekommen ist und/oder es gibt kaum Hinweise auf ein nachgewiesenes Risiko, das sich aus der Anwendung dieser Medikamente bei einer stillenden Frau ergeben könnte
L3	„wahrscheinlich verträglich“ probably compatible	Zu den Medikamenten der Kategorie L3 gibt es keine kontrollierten Studien bei stillenden Frauen. Ein Risiko unerwünschter Wirkungen auf einen gestillten Säugling ist jedoch möglich, oder kontrollierte Studien zeigen nur minimale, nicht bedrohliche unerwünschte Wirkungen. Medikamente dieser Kategorie sollten nur dann eingesetzt werden, wenn der potenzielle Nutzen die möglichen Risiken für den Säugling rechtfertigt
L4	„potentiell gefährlich“ potentially hazardous	Die Kategorie L4 umfasst Medikamente, die nachweislich ein Risiko für einen gestillten Säugling oder die Muttermilchproduktion darstellen, deren Nutzen für die stillende Mutter jedoch trotz des Risikos für den Säugling akzeptabel sein kann
L5	„gefährlich“ hazardous	Für die Medikamente der Kategorie L5 haben Studien an stillenden Müttern gezeigt, dass ein erhebliches und dokumentiertes Risiko für den Säugling besteht oder dass die Medikamente ein hohes Risiko haben, dem gestillten Kind zu schaden. Die Risiken der Anwendung dieser Medikamente überwiegen den möglichen Nutzen des Stillens

Zur Abschätzung der kindlichen Exposition in der Stillzeit sind drei Kriterien maßgeblich: das Konzentrationsverhältnis eines Arzneimittels in der Milch relativ zum Plasma (Milch zu Plasma Ratio; M/P), die absolute Kindsdosis (Absolute Infant Dose; AID) und die relative Kindsdosis (Relative Infant Dose; RID). Über diese drei Kenngrößen lässt sich das Risiko einer Arzneimittelanwendung bei Stillenden quantitativ kalkulieren (Abb. 4).

Die Abbildung zeigt drei mathematische Formeln zur Berechnung von Dosisverhältnissen. Die erste Formel beschreibt die Milch-zu-Plasma-Ratio (M/P) als \( \frac{C_{\text{Milch}}}{C_{\text{Plasma}}} \). Die zweite Formel gibt die Absolute Kindsdosis (AID) an, berechnet als \( C_{\text{Milch}} \times V_{\text{Milch}} \). Die dritte Formel beschreibt die Relative Kindsdosis (RID) als das Verhältnis der Absoluten Kindsdosis (AID) zur Absoluten mütterlichen Dosis, ausgedrückt in \(\mu g/kg/Tag\).

Abb. 4

Wichtige Kenngrößen zur Expositionsabschätzung beim Stillen unter Psychopharmakotherapie. C = Konzentration eines Pharmakons, Angabe meist in [ng/ml]; V = Volumen in ml (Paulzen et al. 2019a; Paulzen und Schoretsanitis 2023b)

Als besonders aussagekräftige Kenngröße gilt die Absolute Kindsdosis, AID. Diese erlaubt im Rahmen von Konzentrationsbestimmungen eines in der Muttermilch enthaltenen Pharmakons multipliziert mit der Trinkmenge (Grundregel: Säuglinge nehmen etwa 150 mg Milch pro kg Körpergewicht zu sich) die Berechnung der Gesamtdosis des eingenommenen Pharmakons. Die Quantifizierung eines auf das Kind übertragenen Psychopharmakons erlaubt zwar noch keine grundsätzliche Bewertung des damit einhergehenden Risikos, gemäß der Grundregel der Toxikologie, wonach die Höhe der Konzentration aber die Toxizität bedingt, erlaubt die Bestimmung der AID aber diesbezüglich wichtige Erkenntnisse.

Da die meisten Psychopharmaka aufgrund ihrer Lipophilie in die Muttermilch übergehen und auf diese Weise vom gestillten Kind aufgenommen werden (Koren et al. 2006), besteht eine erhöhte Gefahr der Substanzakkumulation bei besonders lipophilen Substanzen (z. B. Diazepam). Ein Akkumulationsgefahr besteht zudem bei Arzneimitteln mit langer Halbwertszeit wie Fluoxetin, Aripiprazol oder ebenfalls Diazepam. Nicht nur bei Frühgeborenen sind die Leber- und Nierenfunktionen noch eingeschränkt, weshalb die aufgenommenen Psychopharmaka langsamer verstoffwechselt werden und somit ebenfalls die Gefahr einer Akkumulation besteht, die mit Symptomen wie Trinkfaulheit, Hypotonie und letztlich Sedierung einhergehen können.

Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer und anfallssuppressive Medikamente

Studien zu Wirkstoffkonzentrationsmessungen von Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizern und anfallssuppressiven Medikamenten in der Muttermilch als Möglichkeit, die Exposition gestillter Kinder zu berechnen, sind insgesamt rar. Eine größere Untersuchung existiert allerdings für Valproat. Hier wurde bei 16 Patientinnen die Valproat-Konzentrationen in der Muttermilch bestimmt. Die Konzentrationen lagen zwischen 0,4 und 3,9 μg/ml. Die M/P Ratios variierten zwischen 1,3 und 9,6 (von Unruh et al. 1984).

Bei supratherapeutischen Lithium-Plasmakonzentrationen droht das Auftreten einer Lithium-Intoxikation, die durch gastrointestinale, neurologische sowie kardiologische Symptome gekennzeichnet ist und potenziell letal verlaufen kann (Okusa und Crystal 1994). Bei einer M/P-Ratio von 0,55 erreichen die Plasma-Konzentrationen von Lithium beim Säugling während des Stillens je nach Quelle Werte zwischen 10 % und 42 % der bei der Mutter gemessenen Wirkstoffkonzentrationen (Rowe et al. 2013). Ein Monitoring auf Dehydratation, Lethargie und Trinkfaulheit ist unerlässlich. Die American Academy of Pediatrics empfiehlt nach wie vor, bei bestehender Lithium-Therapie der Mutter nicht zu stillen. Neuere Untersuchungen bewerten Stillen dagegen als grundsätzlich möglich, dies sollte aber ausgewählten Patientengruppen vorbehalten bleiben. Es wird in diesem Fall empfohlen, die Plasmakonzentrationen niedrig zu halten und Spitzenkonzentrationen zu vermeiden, sodass die Verabreichung von Lithium in mehreren Einzeldosen über den Tag verteilt erfolgen sollte (Paulzen und Benkert 2023; Paulzen et al. 2019a).

Aufgrund der teratogenen Effekte ist von der Anwendung von Valproat, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Topiramat in der Stillzeit abzuraten, vgl. Abschn. „Stimmungsstabilisatoren/Mood Stabilizer und anfallssuppressive Medikamente“. Eine der höchsten Übertritts- bzw. Penetrationsratios in die Muttermilch unter Anfallssuppressiva wurde für Levetiracetam berechnet (1,09) (Schmidt et al. 2023). Die Messung der Levetiracetam-Konzentrationen bei stillenden Frauen könnte angesichts der in einer kleinen Kohorte von Levetiracetam-exponierten vollständig gestillten Säuglingen wertvoll sein (Dinavitser et al. 2022). Da eine beobachtete Schläfrigkeit kurz nach der Umstellung der Levetiracetam-exponierten Säuglinge auf Teilstillen abklang, ist ein konzentrationsabhängiger Mechanismus zu vermuten, obwohl die Daten zur Penetrationsrate in dieser Kohorte nicht separat angegeben wurden (Dinavitser et al. 2022). Bei allen anderen ASM lagen die Übertrittsratios in die Muttermilch unter 1 mit der Ausnahme von Oxcarbazepin (3,5), allerdings waren hier wesentliche methodologische Defizite zu beobachten, wodurch die Interpretation dieser Werte deutlich erschwert wird (Schmidt et al. 2023).

Antidepressiva

Grundsätzlich gilt, dass Stillen bei der Einnahme von Antidepressiva nur unter engmaschiger Kontrolle des Kindes und mit der niedrigsten möglichen therapeutischen Dosis erfolgen sollte. Eine Kenntnis der M/P-Ratio (Abb. 4) erlaubt eine Abschätzung des kindlichen Expositionsrisikos. Das Kind sollte hierbei engmaschig hinsichtlich etwaiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen überwacht werden. Auch hier gilt, dass TDM von Psychopharmaka in der Muttermilch es erlaubt, die Gesamtmenge eines Psychopharmakons, das ein Säugling im Rahmen des Stillens zu sich nimmt, zu berechnen.

Vorliegende Studien weisen darauf hin, dass Serotonin Rückaufnahmeinhibitoren, SSRI, meist nur in relativ geringem Maß in die Muttermilch übergehen (Schoretsanitis et al. 2019). Für einige SSRI liegen die Milch zu Plasma (M/P) Ratios unter eins (M/P: Paroxetin 0,63; Fluoxetin 0,48). Der aktive Metabolit von Fluoxetin, Norfluoxetin, kann aufgrund seiner langen Halbwertszeit im Kind akkumulieren. Im Tierversuch zeigten sich zudem Hinweise auf Knochenmineralisationsdefizite bei Fluoxetin-Exposition in utero und beim Stillen, weshalb auf Fluoxetin – wie schon während der Schwangerschaft – verzichtet werden sollte. Citalopram (M/P: 1,65) und Escitalopram (M/P: 2,2) oder auch Sertralin (M/P: 1,3) gehen insgesamt möglicherweise in einem höheren Maß in die Muttermilch über, gemessene Wirkstoffkonzentrationen in der Muttermilch liegen aber meist in einem niedrigen absoluten Konzentrationsbereich.

Im Falle von trizyklischen Antidepressiva, TZA, zeigt sich die Auswirkung einer mütterlichen Substanzeinnahme meist durch die pharmakodynamischen Eigenschaften der jeweiligen Substanz. So wurden beispielsweise bei einem gestillten Säugling einer mit Amitriptylin behandelten Mutter eine ausgeprägte Trinkfaulheit und starke Sedierung beobachtet, obwohl die Mutter lediglich eine Tagesdosis von 10 mg Amitriptylin zur Schlafförderung erhielt (Uguz 2017). Aufgrund der starken antihistaminergen Eigenschaften von Amitriptylin ist die Auswirkung auf das Kind grundsätzlich denkbar, da insbesondere in niedrigen Dosierungen von Amitriptylin die sedierenden Eigenschaften überwiegen.

Bei Antidepressiva, die zur Klasse der Selektiven Noradrenalin und Serotonin Rückaufnahmeinhibitoren, SSNRI, gehören (z. B. Venlafaxin, Duloxetin oder Milnacipran) sind oftmals noradrenerge Nebenwirkungen beschrieben wie Unruhe und Tachykardien, während bei Bupropion, einem Antidepressivum aus der Klasse der Noradrenalin- und Dopaminrückaufnahmeinhibitoren, bei relativ hohen M/P Ratios einerseits kindliche Krampfanfälle beobachtet wurden und andererseits aufgrund der dopaminsteigernden Eigenschaften eine Abnahme der Milchproduktion resultieren kann.

Insgesamt existieren wenige Daten, um die Einnahme während der Stillzeit grundsätzlich als unproblematisch erscheinen zu lassen. Nach derzeitigem Kenntnisstand erscheint aber eine Therapie mit Sertralin, Citalopram bzw. Escitalopram aus der Gruppe der SSRI unter sorgsamer Beobachtung des kindlichen Verhaltens und der kindlichen Entwicklung gut kontrollierbar.

Stillen unter Antidepressiva sollte unter engmaschiger Kontrolle des Kindes und der niedrigsten möglichen therapeutischen Dosis erfolgen. Eine Kenntnis der M/P-Ratio erlaubt dabei eine Abschätzung des kindlichen Expositionsrisikos und das Kind sollte engmaschig auf etwaige unerwünschte Wirkungen kontrolliert werden. TDM von Psychopharmaka in der Muttermilch erlaubt die Bestimmung der Gesamtmenge eines Psychopharmakons, die ein Säugling im Rahmen des Stillens zu sich nimmt.

Antipsychotika

In einer systematischen Übersichtsarbeit über das Verteilungsverhalten verschiedener Antipsychotika zwischen mütterlichem Serum und Muttermilch konnte gezeigt werden, dass die Milch zu Plasma Ratio stark variiert. Bei geringen Fallzahlen zeigte sich vor allem für Amisulprid eine sehr hohe Konzentration in der Muttermilch. Auch Haloperidol und Clozapin zeigten relativ zur Plasmakonzentration hohe Übertrittsratios in die Muttermilch. Andere Zweitgenerationsantipsychotika zeigten bei teilweise größeren Fallzahlen insgesamt deutlich geringere Konzentrationen in der Muttermilch und verfügen entsprechend über sehr viel niedrigere Milch zu Plasma-Ratios (Schoretsanitis et al. 2020b). Auch das Penetrationsrisiko von Olanzapin in die Muttermilch scheint verhältnismäßig gering zu sein, sodass von einer niedrigen relativen Kindsdosis auszugehen ist (Paulzen und Benkert 2023). Daher erweist sich auch Olanzapin als grundsätzlich geeignet für den Einsatz in der Stillzeit unter fachärztlicher Begleitung (Klinger et al. 2013).

Quetiapin gilt in der Stillzeit als das Antipsychotikum der Wahl, ebenso empfohlen wird Olanzapin. Haloperidol, Risperidon und Zuclopenthixol gelten unter enger medizinischer Überwachung als einsetzbar. Aripiprazol scheint ebenso nur in geringem Maße in die Muttermilch überzugehen. Allerdings nimmt unter Aripiprazol die Milchproduktion ab. Auf Asenapin, Clozapin, Paliperidon und Ziprasidon sollte nach derzeitigem Kenntnisstand verzichtet werden.

Unabhängig vom Penetrationsrisiko sollte beim Einsatz von Clozapin an das Risiko Agranulozytosen gedacht werden, welche sich mit grippeähnlichen Symptomen beim Säugling zeigen können.

Medikamente zur Behandlung von Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen

Leidglich eine sehr kleine Zahl von Studien beschäftigt sich mit dem Einsatz von Medikamenten zur Behandlung von Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen (Ilett et al. 2007; Spigset et al. 2007). Demnach geht Dexamfetamin wahrscheinlich wegen der längeren Halbwertszeit stärker als Methylphenidat in die Muttermilch über. Daher könnte eine Behandlung mit Methylphenidat vor allem beim Vermeiden einer über den Tag verteilten Tagesdosis und damit einem insgesamt niedrigeren Expositionspotenzial besser verträglich sein.

Schlussfolgerung

Die Behandlung psychischer Erkrankungen bei Frauen während der Schwangerschaft und Stillzeit stellt eine besondere Herausforderung dar, welche eine intensive und interdisziplinäre Betreuung voraussetzt, die sowohl die körperliche als auch die psychische Gesundheit von Mutter und Kind in den Fokus rückt. Substanzen mit ausgewiesenem Teratogenitätspotenzial müssen vermieden werden. Die Entscheidung für oder gegen eine Psychopharmakotherapie muss daher stets individuell getroffen werden unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufs, einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Analyse und der Erkenntnis, dass auch eine unbehandelte psychische Erkrankung ein Risiko für Mutter und Kind darstellt. Im Falle einer Psychopharmakotherapie ist eine engmaschige Betreuung notwendig. Allerdings ermöglicht die Bestimmung von Arzneistoffkonzentrationen im mütterlichen Serum, in der Muttermilch und – falls notwendig – im kindlichen Blut eine präzise Steuerung der Psychopharmakotherapie und trägt so maßgeblich zur Qualitätssicherung bei.

In der Schwangerschaft erlaubt TDM eine mittelbare Abschätzung der intrauterinen Exposition des Kindes, da mütterliche und kindliche Wirkstoffspiegel oft eng miteinander korrelieren. Obwohl keine klaren Grenzwerte existieren, die eine Therapie als risikofrei oder -behaftet einordnen, kann durch eine optimierte Dosierung das Expositionsrisiko kontrolliert werden. Dennoch bleiben konzentrationsunabhängige, individuelle Risiken der Substanzen bestehen.

In der Stillzeit ermöglicht TDM eine gezielte Überwachung der Pharmakotherapie, um die Sicherheit des Säuglings zu gewährleisten. Trotz der guten Verträglichkeit vieler Psychopharmaka ist eine aufmerksame Beobachtung der kindlichen Entwicklung unerlässlich. Klinische Auffälligkeiten beim Neugeborenen sollten Anlass geben, den kausalen Zusammenhang mit der mütterlichen Medikation zu prüfen – etwa durch eine Stillpause oder die Bestimmung des kindlichen Serumspiegels. Aktuell gibt es keine generelle Kontraindikation für den Einsatz von Psychopharmaka in der Stillzeit bei reifen und gesunden Neugeborenen. Die meisten Berichte über negative Auswirkungen basieren auf Einzelfällen, bei denen oft eine multiprofessionelle Begleitung fehlte. Bei engmaschiger Überwachung des Mutter-Kind-Paares überwiegt in der Regel der Nutzen des Stillens gegenüber dem potenziellen Risiko durch die Exposition mit Psychopharmaka. Dennoch muss das Risiko einer möglichen Dekompensation der Mutter und die daraus resultierenden Auswirkungen auf die Mutter-Kind-Bindung explizit in den Entscheidungsprozess einbezogen werden.

Fazit: Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit erfordert eine individuelle, evidenzbasierte und interdisziplinäre Herangehensweise. Nur durch eine enge Zusammenarbeit von Gynäkologen, Psychiatern, Kinderärzten und anderen Fachdisziplinen kann eine optimale Versorgung von Mutter und Kind sichergestellt werden.

Verschiedene Informationsquellen wie Reprotox (www.reprotox.de), Embryotox (www.embryotox.de) oder LactMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922) bieten umfassende weitergehende Informationen und Beratungsmöglichkeiten.

Erklärung zu konkurrierenden Interessen

Der/die Autor(en) hat/haben keine Interessenkonflikte zu erklären, die für den Inhalt dieses Manuskripts relevant sind.

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